15.11: Trastornos de la personalidad

Objetivos de aprendizaje

• Describir la naturaleza de los trastornos de personalidad y en qué se diferencian de otros trastornos
• Enumerar y distinguir entre los tres grupos de trastornos de la personalidad
• Identificar las características básicas del trastorno límite de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad, y los factores que son importantes en la etiología de ambos

El término personalidad se refiere vagamente a la forma estable, consistente y distintiva de pensar, sentir, actuar y relacionarse con el mundo. Las personas con trastornos de personalidad exhiben un estilo de personalidad que difiere notablemente de las expectativas de su cultura, es omnipresente e inflexible, comienza en la adolescencia o la edad adulta temprana, y causa angustia o deterioro (APA, 2013). Generalmente, los individuos con estos trastornos exhiben estilos de personalidad duraderos que son extremadamente preocupantes y a menudo crean problemas para ellos y aquellos con quienes entran en contacto. Sus estilos de personalidad desadaptativos con frecuencia los ponen en conflicto con los demás, interrumpen su capacidad para desarrollar y mantener relaciones sociales, y les impiden lograr metas realistas en la vida.

El DSM-5 reconoce los trastornos de la\(10\) personalidad, organizados en\(3\) diferentes conglomerados. Los trastornos del grupo A incluyen trastorno de personalidad paranoide, trastorno esquizoide de la personalidad y trastorno esquizotípico de la personalidad. Las personas con estos trastornos muestran un estilo de personalidad que es extraño o excéntrico. Los trastornos del grupo B incluyen el trastorno de personalidad antisocial, el trastorno histriónico de la personalidad, el trastorno narcisista de la personalidad y el trastorno límite de la personalidad. Las personas con estos trastornos suelen ser impulsivas, demasiado dramáticas, altamente emocionales y erráticas. Los trastornos del grupo C incluyen el trastorno de personalidad por evitación, el trastorno de personalidad dependiente y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (que no es lo mismo que el trastorno obsesivo-compulsivo). Las personas con estos trastornos a menudo parecen estar nerviosas y temerosas. El Cuadro 15.2 proporciona una descripción de cada uno de los trastornos de personalidad del DSM-5:

Cuadro 15.2 Trastornos de la personalidad del DSM-5

Trastorno de personalidad DSM-5	Descripción	Cluster
Paranoide	alberga una desconfianza y desconfianza generalizadas e injustificables hacia los demás; reacio a confiar o acercarse a otros; lee significados degradantes o amenazantes ocultos en comentarios o eventos benignos; se ofende fácilmente y guarda rencor; no se debe a esquizofrenia u otros trastornos psicóticos	A
Esquizoide	carece de interés y deseo de formar relaciones con los demás; distante y muestra frialdad emocional y desapego; indiferente a la aprobación o crítica a los demás; carece de amigos cercanos o confidentes; no por esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, no un trastorno del espectro autista	A
Esquizotípico	exhibe excentricidades en el pensamiento, la percepción, la emoción, el habla y el comportamiento; muestra desconfianza o paranoia; tiene experiencias perceptivas inusuales; el habla suele ser idiosincrásico; muestra emociones inapropiadas; carece de amigos o confidentes; no debido a esquizofrenia u otro trastorno psicótico, o al autismo trastorno del espectro	A
Antisocial	viola continuamente los derechos de los demás; historia de tendencias antisociales anteriores a los 15 años; a menudo miente, pelea, y tiene problemas con la ley; impulsivo y no piensa en el futuro; puede ser engañoso y manipulador para obtener ganancias o placer; irresponsable y muchas veces no logra retener un trabajo o pagar deudas financieras; carece de sentimientos por los demás y remordimiento por fechorías	B
Histriónico	excesivamente sobredramático, emocional y teatral; se siente incómodo cuando no es el centro de la atención de los demás; el comportamiento suele ser inapropiadamente seductor o provocativo; el habla es altamente emocional pero a menudo vago y difuso; las emociones son superficiales y a menudo cambian rápidamente; puede alienar a los amigos con demandas de atención constante	B
Narcisista	sentido sobreinflado e injustificado de importancia personal y preocupado por fantasías de éxito; cree que tiene derecho a un trato especial por parte de los demás; muestra actitudes y comportamientos arrogantes; se aprovecha de los demás; carece de empatía	B
Borderline	inestable en la autoimagen, el estado de ánimo y el comportamiento; no puede tolerar estar solo y experimenta sentimientos crónicos de vacío; relaciones inestables e intensas con los demás; el comportamiento es impulsivo, impredecible y, a veces, autodañino; muestra ira inapropiada e intensa; hace gestos suicidas	B
Evitante	socialmente inhibida y sobresensible a la evaluación negativa; evita ocupaciones que impliquen contacto interpersonal por miedo a la crítica o al rechazo; evita las relaciones con los demás a menos que se garantice que sean aceptadas incondicionalmente; se siente inadecuado y se ve a sí mismo como socialmente inepto y poco atractivo; reacios a tomar riesgos o participar en nuevas actividades si pueden resultar vergonzosos	C
Dependiente	permite que otros se hagan cargo y dirijan su vida; es sumisa, ceñida y teme la separación; no puede tomar decisiones sin consejo y tranquilidad de los demás; carece de confianza en sí misma; no puede hacer las cosas por su cuenta; se siente incómoda o indefensa cuando está sola	C
Obsesivo-Compulsivo	necesidad generalizada de perfeccionismo que interfiere con la capacidad de completar tareas; preocupado por los detalles, reglas, orden y horarios; excesivamente dedicado al trabajo a costa del ocio y las amistades; rígido, inflexible y terco; insiste en que las cosas se hagan a su manera; miserablemente con el dinero	C

Un poco más\(9\%\) de la población estadounidense sufre de un trastorno de personalidad, siendo los trastornos esquizoides y evitativos de la personalidad los más frecuentes (Lezenweger, Lane, Loranger, & Kessler, 2007). Dos de estos trastornos de personalidad, el trastorno límite de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad, son considerados por muchos como especialmente problemáticos.

Trastorno límite de la personalidad

El “límite” en el trastorno límite de la personalidad se acuñó originalmente a fines de la década de 1930 en un esfuerzo por describir a los pacientes que parecían ansiosos, pero que eran propensos a breves experiencias psicóticas, es decir, pacientes que se pensaba que estaban literalmente en el límite entre la ansiedad y la psicosis (Freeman, Stone, Martin, & Reinecke, 2005). Hoy en día, el trastorno límite de la personalidad tiene un significado completamente diferente. El trastorno límite de la personalidad se caracteriza principalmente por la inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y el estado de ánimo, así como por una marcada impulsividad (APA, 2013). Las personas con trastorno límite de la personalidad no pueden tolerar la idea de estar solas y harán esfuerzos frenéticos (incluyendo hacer gestos suicidas y participar en la automutilación) para evitar el abandono o la separación (ya sea real o imaginaria). Sus relaciones son intensas e inestables; por ejemplo, un amante puede ser idealizado temprano en una relación, pero luego vilipendiada a la menor señal de que parece que ya no muestra interés. Estos individuos tienen una visión inestable de sí mismos y, por lo tanto, podrían mostrar repentinamente un cambio en las actitudes personales, los intereses, los planes de carrera y la elección de amigos. Por ejemplo, un estudiante de derecho puede, a pesar de haber invertido decenas de miles de dólares para obtener un título de abogado y a pesar de haber tenido un buen desempeño en el programa, considerar abandonar los estudios y seguir una carrera en otro campo. Las personas con trastorno límite de la personalidad pueden ser altamente impulsivas y pueden participar en comportamientos imprudentes y autodestructivos, como el juego excesivo, gastar dinero de manera irresponsable, abuso de sustancias, tener relaciones sexuales inseguras y conducir imprudentemente. A veces muestran una ira intensa e inapropiada que tienen dificultades para controlar, y pueden ser malhumoradas, sarcásticas, amargas y verbalmente abusivas.

Se estima que la prevalencia del trastorno límite de la personalidad en la población estadounidense es de alrededor\(1.4\%\) (Lezenweger et al., 2007), pero las tasas son más altas entre quienes utilizan servicios de salud mental; aproximadamente\(10\%\) de pacientes ambulatorios de salud mental y\(20\%\) de pacientes hospitalizados psiquiátricos cumplen con los criterios para el diagnóstico (APA, 2013). Además, el trastorno límite de la personalidad es comórbido con los trastornos de ansiedad, estado de ánimo y consumo de sustancias (Lezenweger et al., 2007).

Bases biológicas para el trastorno límite de la personalidad

Los factores genéticos parecen ser importantes en el desarrollo del trastorno límite de la personalidad. Por ejemplo, los rasgos centrales de la personalidad que caracterizan a este trastorno, como la impulsividad y la inestabilidad emocional, muestran un alto grado de heredabilidad (Livesley, 2008). Además, se ha encontrado que las tasas de trastorno límite de la personalidad entre familiares de personas con este trastorno son tan altas como\(24.9\%\) (White, Gunderson, Zanarani, & Hudson, 2003). Los individuos con trastorno límite de la personalidad reportan haber sufrido abuso físico, sexual y/o emocional infantil a tasas mucho mayores que las observadas en la población general (Afifi et al., 2010), lo que indica que los factores ambientales también son cruciales. Estos hallazgos sugieren que el trastorno límite de la personalidad puede estar determinado por una interacción entre factores genéticos y experiencias ambientales adversas. Consistente con esta hipótesis, un estudio encontró que las tasas más altas de trastorno límite de la personalidad se encontraron entre individuos con un temperamento límite (caracterizado por alta búsqueda de novedad y alta evitación de daños) y aquellos que experimentaron abuso y/o negligencia infantil (Joyce et al., 2003).

Trastorno de personalidad antisocial

La mayoría de los seres humanos viven de acuerdo con una brújula moral, un sentido del bien y del mal. La mayoría de los individuos aprenden a una edad muy temprana que hay ciertas cosas que no se deben hacer. Aprendemos que no debemos mentir ni hacer trampa. Se nos enseña que está mal tomar cosas que no nos pertenecen, y que es incorrecto explotar a los demás para beneficio personal. También aprendemos la importancia de estar a la altura de nuestras responsabilidades, de hacer lo que decimos que haremos. Las personas con trastorno de personalidad antisocial, sin embargo, no parecen tener una brújula moral. Estos individuos actúan como si no tuvieran sentido ni se preocuparan por el bien o el mal. No en vano, estas personas representan un problema grave para los demás y para la sociedad en general.

Según el DSM-5, el individuo con trastorno de personalidad antisocial no muestra ninguna consideración por los derechos o sentimientos ajenos. Esta falta de respeto se exhibe de varias maneras y puede incluir realizar repetidamente actos ilegales, mentir o estafar a otros, impulsividad e imprudencia, irritabilidad y agresividad hacia los demás, y no actuar de manera responsable (por ejemplo, dejar deudas impagadas) (APA, 2013). Las personas con este trastorno no tienen remordimiento por sus fechorías; estas personas lastimarán, manipularán, explotarán y abusarán de los demás y no sentirán culpa alguna. Los signos de este trastorno pueden surgir temprano en la vida; sin embargo, una persona debe tener al menos 18 años de edad para ser diagnosticada con trastorno de personalidad antisocial.

Las personas con trastorno de personalidad antisocial parecen ver el mundo como autoservicio y poco amable. Parecen pensar que deben usar cualquier medio necesario para salir adelante en la vida. Tienden a ver a los demás no como seres vivos, pensantes, sintientes, sino más bien como peones para ser utilizados o abusados para un propósito específico. A menudo tienen un sentido exagerado de sí mismos y pueden parecer extremadamente arrogantes. Frecuentemente muestran encanto superficial; por ejemplo, sin realmente significarlo podrían decir exactamente lo que piensan que otra persona quiere escuchar. Carecen de empatía: son incapaces de entender el punto de vista emocional de los demás. Las personas con este trastorno pueden involucrarse en empresas ilegales, mostrar crueldad hacia los demás, dejar sus trabajos sin planes de obtener otro trabajo, tener múltiples parejas sexuales, meterse repetidamente en peleas con otros y mostrar un desprecio imprudente hacia ellos mismos y los demás (por ejemplo, arrestos repetidos por conducir en estado de ebriedad) (APA, 2013).

El DSM-5 ha incluido un modelo alternativo para conceptualizar los trastornos de la personalidad a partir de los rasgos identificados en el Modelo de Cinco Factores de la personalidad. Este modelo aborda el nivel de funcionamiento de la personalidad como las deficiencias en el funcionamiento de uno mismo (identidad o autodirección) e interpersonal (empatía o intimidad). En el caso del trastorno antisocial de la personalidad, el DSM-5 identifica los rasgos predominantes del antagonismo (como el desprecio por las necesidades de los demás, la conducta manipuladora o engañosa) y la desinhibición (caracterizada por impulsividad, irresponsabilidad y asunción de riesgos) (Harwood, Schade, Krueger, Wright, & Markon, 2012). También se incluye un especificador de psicopatología que enfatiza rasgos como la búsqueda de atención y la baja ansiedad (falta de preocupación por las consecuencias negativas por conductas riesgosas o dañinas) (Crego & Widiger, 2014).

Factores de riesgo para el trastorno antisocial de la personalidad

El trastorno de personalidad antisocial se observa en aproximadamente\(3.6\%\) de la población; el trastorno es mucho más común entre los hombres, con una\(3\)\(1\) proporción de hombres a mujeres, y es más probable que ocurra en hombres que son más jóvenes, viudos, separados, divorciados, de menor nivel socioeconómico, que viven en áreas urbanas, y que viven en el oeste de Estados Unidos (Compton, Conway, Stinson, Colliver, & Grant, 2005). En comparación con los hombres con trastorno de personalidad antisocial, las mujeres con el trastorno tienen más probabilidades de haber experimentado negligencia emocional y abuso sexual durante la infancia, y es más probable que hayan tenido padres que abusaron de sustancias y que se dedicaron a comportamientos antisociales ellos mismos (Alegria et al., 2013).

El Cuadro 15.3 a continuación muestra algunas de las diferencias en los tipos específicos de comportamientos antisociales que presentan hombres y mujeres con trastorno de personalidad antisocial (Alegria et al., 2013).

Tabla 15.3 Diferencias de género en el trastorno antisocial de la personalidad

Los hombres con trastorno de personalidad antisocial son más propensos que las mujeres con trastorno de personalidad antisocial a

Las mujeres con trastorno de personalidad antisocial son más propensas que los hombres con personalidad antisocial a

hacer cosas que podrían lastimarse fácilmente a sí mismos oa otros recibir tres o más multas de tránsito por conducción imprudente tener su licencia de conducir suspendida destruir la propiedad de otros iniciar un incendio a propósito ganar dinero ilegalmente hacer cualquier cosa que pueda llevar a la detención golpear a alguien lo suficientemente fuerte como para lesionarlo lastimar a un animal a propósito

huir de casa durante la noche frecuentemente faltar a la escuela o al trabajo mentir frecuentemente falsificar la firma de alguien meterse en una pelea que llega a golpes con una pareja íntima vivir con otros además de la familia durante al menos un mes acosar, amenazar o chantajear a alguien

Estudios familiares, gemelos y adopción sugieren que tanto factores genéticos como ambientales influyen en el desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad, así como el comportamiento antisocial general (criminalidad, violencia, agresividad) (Baker, Bezdjian, & Raine, 2006). Las dimensiones de personalidad y temperamento que están relacionadas con este trastorno, incluyendo la intrepidez, la antisocialidad impulsiva y la insensibilidad, tienen una influencia genética sustancial (Livesley & Jang, 2008). Los estudios de adopción demuestran claramente que el desarrollo del comportamiento antisocial está determinado por la interacción de factores genéticos y circunstancias ambientales adversas (Rhee & Waldman, 2002). Por ejemplo, una investigación encontró que los adoptados de padres biológicos con trastorno de personalidad antisocial tenían más probabilidades de exhibir comportamientos antisociales adolescentes y adultos si se criaban en entornos familiares adoptivos adversos (por ejemplo, los padres adoptivos tenían problemas conyugales, estaban divorciados, consumían drogas, y tenían problemas legales) que si fueran criados en un ambiente adoptivo más normal (Cadoret, Yates, Ed, Woodworth, & Stewart, 1995).

Investigadores que están interesados en la importancia del ambiente en el desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad han dirigido su atención a factores como la comunidad, la estructura y funcionamiento de la familia, y los grupos de pares. Cada uno de estos factores influye en la probabilidad de comportamiento antisocial. Una investigación longitudinal de más jóvenes del\(800\) área de Seattle midió factores de riesgo de violencia en\(10\)\(14\),\(16\), y\(18\) años de edad (Herrenkohl et al., 2000). Los factores de riesgo examinados incluyeron aquellos que involucran a la familia, compañeros y comunidad. Una parte de los hallazgos de este estudio se proporcionan en la siguiente figura:

Figura 15.20 Los estudios longitudinales han ayudado a identificar factores de riesgo para predecir comportamientos violentos.

Aquellos con tendencias antisociales no parecen experimentar las emociones como lo hacen la mayoría de las demás personas. Estos individuos no logran mostrar miedo en respuesta a señales ambientales que señalan castigo, dolor o estimulación nociva. Por ejemplo, muestran menos conductancia cutánea (sudoración en las manos) en anticipación de una descarga eléctrica que las personas sin tendencias antisociales (Hare, 1965). La conductancia de la piel es controlada por el sistema nervioso simpático y se utiliza para evaluar el funcionamiento del sistema nervioso autónomo. Cuando el sistema nervioso simpático está activo, las personas se excitan y se ponen ansiosas, y aumenta la actividad de las glándulas sudoríparas. Así, el aumento de la actividad de las glándulas sudoríparas, tal como se evalúa a través de la conductancia cutánea, se toma como un signo de excitación o ansiedad. Para aquellos con trastorno de personalidad antisocial, la falta de conductancia cutánea puede indicar la presencia de características como déficits emocionales e impulsividad que subyacen a la propensión al comportamiento antisocial y a las relaciones sociales negativas (Fung et al., 2005).

Otro ejemplo que muestra que aquellos con trastorno de personalidad antisocial no responden a las señales ambientales proviene de un estudio reciente de Stuppy-Sullivan y Baskin-Sommers (2019). Los investigadores estudiaron los factores cognitivos y de recompensa asociados con la disfunción del trastorno de personalidad antisocial en 119 varones encarcelados. A cada sujeto se le administraron tres tareas dirigidas a diferentes aspectos de cognición y recompensa. Las recompensas de gran magnitud tendieron a perjudicar la percepción en aquellos con trastorno antisocial de la personalidad, empeoraron la función ejecutiva cuando estaban conscientemente conscientes de las altas recompensas y empeoraron la inhibición cuando las tareas ponían gran demanda en la memoria de trabajo.