13.1: Perspectivas sociológicas sobre la salud y la atención de la salud
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Objetivo de aprendizaje
- Enumerar los supuestos de las perspectivas funcionalistas, conflictivas e interaccionistas simbólicas sobre la salud y la medicina.
Antes de discutir estas perspectivas, primero debemos definir tres conceptos clave: salud, medicina y cuidado de la salud, que se encuentran en el centro de sus explicaciones y de la discusión de este capítulo. La salud se refiere a la extensión del bienestar físico, mental y social de una persona. Como sugiere esta definición, la salud es un concepto multidimensional. Si bien las tres dimensiones de salud que acabamos de enumerar a menudo se afectan entre sí, es posible que alguien tenga buena salud física y mala salud mental, o viceversa. La medicina se refiere a la institución social que busca prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades y promover la salud en sus diversas dimensiones. Esta institución social en Estados Unidos es vasta, por decirlo suavemente, e involucra a más de 11 millones de personas (médicos, enfermeras, dentistas, terapeutas, técnicos de registros médicos, y muchas otras ocupaciones). Por último, la atención a la salud se refiere a la prestación de servicios médicos para prevenir, diagnosticar y tratar problemas de salud.
Con estas definiciones en mente, pasamos ahora a las explicaciones sociológicas de la salud y la atención de la salud. Como es habitual, las grandes perspectivas sociológicas que hemos discutido a lo largo de este libro ofrecen diferentes tipos de explicaciones, pero en conjunto nos brindan una comprensión más integral de lo que cualquier enfoque puede hacer por sí mismo. El Cuadro 13.1 “Teoría Instantánea” resume lo que dicen.
Cuadro 13.1 Instantánea de teoría
| Perspectiva teórica | Supuestos principales |
|---|---|
| Funcionalismo | La buena salud y la atención médica efectiva son esenciales para el buen funcionamiento de la sociedad. Los pacientes deben desempeñar el “papel enfermo” para ser percibidos como legítimamente enfermos y quedar exentos de sus obligaciones normales. La relación médico-paciente es jerárquica: El médico proporciona instrucciones, y el paciente necesita seguirlas. |
| Teoría del conflicto | La desigualdad social caracteriza la calidad de la salud y la calidad de la atención de salud. Las personas de entornos sociales desfavorecidos tienen más probabilidades de enfermarse y recibir atención médica inadecuada. En parte para aumentar sus ingresos, los médicos han tratado de controlar la práctica de la medicina y definir los problemas sociales como problemas médicos. |
| Interaccionismo simbólico | La salud y la enfermedad son construcciones sociales: Las condiciones físicas y mentales tienen poca o ninguna realidad objetiva sino que en cambio se consideran condiciones sanas o enfermas sólo si son definidas como tales por una sociedad. Los médicos “manejan la situación” para mostrar su autoridad y conocimiento médico. |
El enfoque funcionalista
Tal como lo concibió Talcott Parsons (1951), la perspectiva funcionalista enfatiza que la buena salud y la atención médica efectiva son esenciales para la capacidad de funcionamiento de una sociedad. La mala salud perjudica nuestra capacidad de desempeñar nuestro papel en la sociedad, y si demasiadas personas no son saludables, el funcionamiento y la estabilidad de la sociedad se ven afectados. Esto fue especialmente cierto para la muerte prematura, dijo Parsons, porque impide que los individuos lleven a cabo plenamente todos sus roles sociales y así representa un “pobre retorno” a la sociedad por los diversos costos del embarazo, parto, cuidado infantil, y socialización del individuo que termina muriendo temprano. La mala atención médica también es disfuncional para la sociedad, ya que las personas que están enfermas enfrentan mayores dificultades para volverse saludables y las personas que están sanas tienen más probabilidades de enfermarse.
Para que una persona sea considerada legítimamente enferma, dijo Parsons, se deben cumplir varias expectativas. Se refirió a estas expectativas como el papel enfermo. En primer lugar, no se debe percibir a las personas enfermas como causantes de su propio problema de salud. Si comemos alimentos ricos en grasas, nos volvemos obesos y tenemos un ataque al corazón, evocamos menos simpatía que si hubiéramos practicado una buena nutrición y mantenido un peso adecuado. Si alguien conduce borracho y choca contra un árbol, hay mucha menos simpatía que si el conductor hubiera estado sobrio y se hubiera derrapado de la carretera en un clima helado.
Segundo, los enfermos deben querer ponerse bien. Si no quieren mejorar o, peor aún, son percibidos como fingiendo su enfermedad o simulando después de volverse más saludables, ya no son considerados legítimamente enfermos por las personas que los conocen o, de manera más general, por la propia sociedad.
Tercero, se espera que las personas enfermas tengan su enfermedad confirmada por un médico u otro profesional de la salud y que sigan las instrucciones del profesional para que se recuperen. Si una persona enferma no lo hace, vuelve a perder el derecho a desempeñar el papel de enfermo.
Talcott Parsons escribió que para que una persona sea percibida como legítimamente enferma, se deben cumplir varias expectativas, llamadas el papel enfermo. Estas expectativas incluyen la percepción de que la persona no le causó su propio problema de salud.
Nathalie Babineau-Griffith — manta de abuela — CC BY-NC-ND 2.0.
Si se cumplen todas estas expectativas, dijo Parsons, los enfermos son tratados como enfermos por su familia, sus amigos, y otras personas que conocen, y quedan exentos de sus obligaciones normales con todas estas personas. A veces incluso se les dice que se queden en la cama cuando quieren permanecer activos.
Los médicos también tienen un papel que desempeñar, dijo Parsons. En primer lugar, tienen que diagnosticar la enfermedad de la persona, decidir cómo tratarla y ayudar a que la persona se recupere. Para ello, necesitan la cooperación del paciente, quien deberá responder con precisión las preguntas del médico y seguir las instrucciones del médico. Parsons vio así la relación médico-paciente como jerárquica: el médico da las órdenes (o, más exactamente, brinda consejos e instrucciones), y el paciente las sigue.
Parsons ciertamente tenía razón al enfatizar la importancia de la buena salud de los individuos para la salud de la sociedad, pero su perspectiva ha sido criticada por varias razones. En primer lugar, su idea del papel enfermo se aplica más a la enfermedad aguda (a corto plazo) que a la enfermedad crónica (de larga duración). Si bien gran parte de su discusión implica que una persona ingresa temporalmente a un rol enfermo y lo deja poco después de seguir una atención médica adecuada, las personas con enfermedades crónicas pueden quedar encerradas en un papel enfermizo por mucho tiempo o incluso permanentemente. Segundo, la discusión de Parsons ignora el hecho, mencionado anteriormente, de que nuestros antecedentes sociales afectan la probabilidad de enfermarse y la calidad de la atención médica que recibimos. Tercero, Parsons escribió aprobando la jerarquía implícita en la relación médico-paciente. Muchos expertos dicen hoy que los pacientes necesitan reducir esta jerarquía haciendo más preguntas a sus médicos y tomando un papel más activo en el mantenimiento de su salud. En la medida en que los médicos no siempre brindan la mejor atención médica, la jerarquía que Parsons favoreció es, al menos en parte, la culpable.
El enfoque del conflicto
El enfoque conflictivo enfatiza la desigualdad en la calidad de la salud y en la prestación de servicios de salud (Weitz, 2013). Como se señaló anteriormente, la calidad de la salud y la atención médica difiere mucho en todo el mundo y dentro de Estados Unidos. Las desigualdades de la sociedad a lo largo de la clase social, la raza y la etnia, y las líneas de género se reproducen en nuestra salud y atención médica. Las personas de entornos sociales desfavorecidos tienen más probabilidades de enfermarse, y una vez que se enferman, la inadecuada atención de la salud hace que sea más difícil que se recuperen. Como veremos, la evidencia de disparidades en salud y atención médica es vasta y dramática.
El enfoque conflictivo también critica los esfuerzos de los médicos a lo largo de las décadas para controlar la práctica de la medicina y definir diversos problemas sociales como médicos. La motivación de los médicos para hacerlo ha sido buena y mala. Por el lado bueno, han creído que son los profesionales más calificados para diagnosticar problemas y para tratar a las personas que tienen estos problemas. En el lado negativo, también han reconocido que su situación financiera mejorará si logran caracterizar los problemas sociales como problemas médicos y monopolizar el tratamiento de estos problemas. Una vez que estos problemas se “medicalizan”, se descuida sus posibles raíces sociales y, por lo tanto, sus posibles soluciones.
Varios ejemplos ilustran la crítica de la teoría del conflicto. La medicina alternativa es cada vez más popular, pero también lo han criticado el establecimiento médico. Los médicos pueden sentir honestamente que las alternativas médicas son inadecuadas, ineficaces o incluso peligrosas, pero también reconocen que el uso de estas alternativas es económicamente perjudicial para sus propias prácticas. Los trastornos alimentarios también ilustran las críticas de la teoría del conflicto. Muchas de las mujeres y niñas que tienen trastornos alimentarios reciben ayuda de un médico, un psiquiatra, un psicólogo u otro profesional de la salud. Aunque esta atención suele ser muy útil, la definición de los trastornos alimentarios como un problema médico proporciona, sin embargo, una buena fuente de ingresos para los profesionales que la tratan y oscurece sus raíces culturales en el estándar de belleza de la sociedad para las mujeres (Whitehead & Kurz, 2008).
La atención obstétrica proporciona otro ejemplo. En la mayor parte de la historia humana, las parteras o su equivalente fueron las personas que ayudaron a las embarazadas a dar a luz a sus bebés. En el siglo XIX, los médicos afirmaron estar mejor capacitados que las parteras y ganaron legislación que les otorgaba autoridad para dar a luz bebés. Es posible que honestamente hayan sentido que las parteras no estaban adecuadamente capacitadas, pero también reconocieron plenamente que la atención obstétrica sería bastante lucrativa (Ehrenreich & English, 2005).
Según la teoría del conflicto, los médicos a menudo han buscado definir diversos problemas sociales como problemas médicos. Un ejemplo es el desarrollo del diagnóstico de TDAH, o trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
birgerking — Lo que realmente hago... ADD/ADHD — CC BY 2.0.
En un último ejemplo, muchos niños hiperactivos ahora son diagnosticados con TDAH, o trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Hace una generación o más, habrían sido considerados meramente como excesivamente activos. Después de que se desarrolló Ritalin, un medicamento que reduce la hiperactividad, su comportamiento llegó a considerarse un problema médico y se aplicó cada vez más el diagnóstico de TDAH, y decenas de miles de niños acudieron a consultorios médicos y se les administró Ritalin o medicamentos similares. La definición de su comportamiento como problema médico fue muy lucrativa para los médicos y para la compañía que desarrolló Ritalin, y también oscureció las posibles raíces de su comportamiento en una paternidad inadecuada, escuelas estultificadoras, o incluso socialización de género, ya que la mayoría de los niños hiperactivos son niños (Conrad, 2008; Rao & Seaton, 2010).
Los críticos dicen que la evaluación de la salud y la medicina del enfoque de conflicto es demasiado dura y su crítica a la motivación de los médicos es demasiado cínica. La medicina científica ha mejorado mucho la salud de las personas en todo el mundo. Si bien los médicos ciertamente están motivados, ya que muchas personas lo están, por consideraciones económicas, sus esfuerzos por extender su alcance a áreas anteriormente no médicas también provienen de creencias honestas de que la salud y la vida de las personas mejorarán si estos esfuerzos tienen éxito. Ciertamente hay algo de verdad en esta crítica al enfoque conflictivo, pero la evidencia de desigualdad en salud y medicina y de los aspectos negativos de la motivación del establecimiento médico para extender su alcance sigue siendo convincente.
El enfoque simbólico interaccionista
El enfoque simbólico interaccionista enfatiza que la salud y la enfermedad son construcciones sociales. Esto significa que diversas condiciones físicas y mentales tienen poca o ninguna realidad objetiva sino que en cambio se consideran condiciones saludables o enfermas solo si son definidas como tales por una sociedad y sus miembros (Buckser, 2009; Lorber & Moore, 2002). El ejemplo del TDAH que se acaba de discutir también ilustra las preocupaciones de la teoría simbólica interaccionista, ya que un comportamiento que antes no se consideraba una enfermedad llegó a definirse como uno después del desarrollo de Ritalin. En otro ejemplo que se discutió por primera vez en el capítulo 7 “Alcohol y otras drogas”, a finales del siglo XIX el consumo de opio era bastante común en Estados Unidos, ya que los derivados del opio se incluían en todo tipo de productos de venta libre. El consumo de opio no se consideró un problema importante de salud ni legal. Eso cambió a finales de siglo, ya que los prejuicios contra los chinoamericanos llevaron a la prohibición de las guaridas de opio (similares a las barras actuales) que frecuentaban, y los llamados a la prohibición del opio llevaron a una legislación federal a principios del siglo XX que prohibía la mayoría de los productos de opio excepto por prescripción (Musto, 2002).
En un ejemplo más actual, ahora se está intentando redefinir la obesidad en Estados Unidos. La obesidad es un riesgo conocido para la salud, pero un movimiento de “orgullo gordo” o “aceptación de grasa” compuesto principalmente por individuos pesados está argumentando que los riesgos para la salud de la obesidad son exagerados y llamando la atención sobre la discriminación de la sociedad contra las personas con sobrepeso. Aunque tal discriminación es ciertamente desafortunada, los críticos dicen que el movimiento va demasiado lejos al tratar de minimizar los riesgos de obesidad (Diamond, 2011).
El enfoque simbólico interaccionista también ha proporcionado importantes estudios sobre la interacción entre pacientes y profesionales de la salud. Conscientemente o no, los médicos “manejan la situación” para mostrar su autoridad y conocimiento médico. Los pacientes generalmente tienen que esperar mucho tiempo para que aparezca el médico, y el médico suele llevar una bata blanca de laboratorio; el médico también suele ser abordado como “Doctor”, mientras que a los pacientes a menudo se les llama por su nombre de pila. Los médicos suelen utilizar términos médicos complejos para describir la enfermedad de un paciente en lugar de los términos más simples utilizados por los laicos y los propios pacientes.
El manejo de la situación es quizás especialmente importante durante un examen ginecológico, como se discutió por primera vez en el Capítulo 12 “El trabajo y la economía”. Cuando el médico es un hombre, esta situación está plagada de potencial vergüenza e inquietud porque un hombre está examinando y tocando la zona genital de una mujer. En estas circunstancias, el médico debe actuar de manera puramente profesional. Debe indicar ningún interés personal en el cuerpo de la mujer y en su lugar debe tratar el examen de manera no diferente a cualquier otro tipo de examen. Para seguir “desex” la situación y reducir cualquier inquietud potencial, una enfermera suele estar presente durante el examen.
Los críticos critican el enfoque simbólico interaccionista por implicar que ninguna enfermedad tiene una realidad objetiva. Existen muchos padecimientos de salud graves y ponen a las personas en riesgo por su salud independientemente de lo que ellos o su sociedad piensen. Los críticos también dicen que el enfoque descuida los efectos de la desigualdad social para la salud y la enfermedad. A pesar de estas posibles fallas, el enfoque simbólico interaccionista nos recuerda que la salud y la enfermedad sí tienen una realidad tanto subjetiva como objetiva.
Claves para llevar
- Una comprensión sociológica enfatiza la influencia de los antecedentes sociales de las personas en la calidad de su salud y atención médica. La cultura y la estructura social de una sociedad también afectan la salud y el cuidado de la salud.
- El enfoque funcionalista enfatiza que la buena salud y la atención efectiva de la salud son esenciales para la capacidad de funcionamiento de una sociedad, y considera jerárquica la relación médico-paciente.
- El enfoque conflictivo enfatiza la desigualdad en la calidad de la salud y en la calidad de la atención de salud.
- El enfoque interaccionista enfatiza que la salud y la enfermedad son construcciones sociales; las condiciones físicas y mentales tienen poca o ninguna realidad objetiva sino que en cambio se consideran condiciones sanas o enfermas sólo si son definidas como tales por una sociedad y sus integrantes.
Para su revisión
- ¿Qué enfoque —funcionalista, conflictivo o interaccionista simbólico— es el que más le gusta en cuanto a cómo entiende la salud y la atención médica? Explica tu respuesta.
- Piense en la última vez que visitó a un médico u otro profesional de la salud. ¿De qué manera esta persona se encontró como una figura de autoridad poseedora de conocimientos médicos? Al formular tu respuesta, piensa en la vestimenta de la persona, la posición corporal y el lenguaje corporal, y otros aspectos de la comunicación no verbal.