8.3: Regulación de Seguros

Objetivos de aprendizaje

En esta sección detallamos lo siguiente:

• Por qué se regula el seguro y el objetivo de la regulación
• Cómo se estructura la autoridad reguladora
• Los requisitos de licencia de las aseguradoras
• Normativa de solvencia específica
• Las características de la regulación de tarifas, el control de las actividades de los agentes, el ajuste de reclamos y las prácticas de suscripción
• Argumentos en el debate sobre regulación estatal versus federal

El seguro solo entrega pago futuro en caso de pérdida. Por lo tanto, durante mucho tiempo se ha regulado activamente. La naturaleza del producto requiere una fuerte regulación para asegurar la solvencia de las aseguradoras cuando se presentan las reclamaciones. Este es el panorama general de la regulación de los seguros en pocas palabras. No obstante, dentro de este importante objetivo general se encuentran muchas áreas y temas que se regulan como pasos provisionales para lograr el objetivo principal de la disponibilidad de fondos para pagar las reclamaciones. La mayor parte de la regulación ha estado a nivel estatal desde hace muchos años. También se ha planteado la posibilidad de participación federal, sobre todo desde la aprobación de la Ley de Modernización de Servicios Financieros Gramm-Leach-Bliley (GLBA) en 1999 y actividades posteriores como la carta facultativa federal de aseguradoras (discutida en el recuadro “El Estado del Seguro Estatal Reglamentación—Un Debate Continuado”). En agosto de 2004, el Representante Michael Oxley, presidente del Comité de Servicios Financieros de la Cámara de Representantes, y el Representante Richard Baker, presidente del Subcomité de Mercados de Capitales, Seguros y Empresas Patrocinadas por el Gobierno, publicaron un borrador del Proyecto de Modernización y Regulación Ley de Transparencia (SMART). Esta propuesta también es considerada como el borrador de la hoja de ruta de la reforma regulatoria de seguros, y ha agregado combustible al debate de la regulación estatal versus federal de seguros. El debate ha tomado muchas formas, incluido un sistema de fletamento dual (federal/estatal), similar al sistema de doble regulación de la industria bancaria que permitiría a las empresas elegir entre el sistema estatal y una estructura regulatoria nacional.

Bajo el actual esquema de regulación estatal de seguros, las legislaturas estatales aprueban leyes de seguros que forman la base para la regulación de seguros. Las formas comunes de leyes regulatorias de seguros se enumeran en la Tabla 8.4. Para garantizar el buen funcionamiento de los mercados de seguros y la solvencia de las aseguradoras, las leyes de seguros se refieren no solo a las operaciones e inversiones de las aseguradoras sino también a los requisitos de licencia para aseguradoras, agentes, corredores y ajustadores de siniestros y con tarifas y formularios de pólizas y protección al consumidor. Las leyes establecen estándares de solvencia financiera, incluyendo métodos para establecer reservas y los tipos de inversiones permitidas. En las leyes estatales se prevén disposiciones para la liquidación o rehabilitación de cualquier compañía de seguros en grave dificultad financiera. Debido a que la solvencia se considera afectada por los precios de los productos (establecimiento de tasas), la regulación de tarifas es una parte importante de la regulación de los seguros. Las prácticas comerciales, incluyendo la comercialización y el ajuste de siniestros, también forman parte de la ley. La legislación también crea métodos para que ciertos tipos de seguros estén fácilmente disponibles a precios asequibles (es decir, subsidiados). Además, la tributación de las aseguradoras a nivel estatal se detalla en el código de seguros para cada estado.

Tabla 8.4 Tipos Comunes de Leyes Regulatorias de Seguros

Requisitos de licencia Estándares de solvencia Disposiciones de liquidación/rehabilitación Restricciones de calificación (precios) Requisitos de práctica comercial Programas de subsidio Fiscalidad

Cada estado tiene un departamento de seguros para administrar las leyes de seguros; se le conoce como comisionado (o superintendente) de seguros. En algunos estados, el comisionado de seguros también actúa como otro funcionario del gobierno estatal, como tesorero estatal, auditor estatal, o director de banca. En la mayoría de los estados, sin embargo, actuar como comisionado de seguros es responsabilidad exclusiva de la persona. En algunos estados se nombra al comisionado; en otros, es electo. La mayoría de los departamentos de seguros tienen relativamente pocos empleados, pero varios son grandes, como los de Texas, California, Illinois, Florida y Nueva York. Los departamentos pequeños generalmente no están equipados para proporcionar una regulación efectiva de una industria tan poderosa.

Como se indicó anteriormente, la parte más importante de la regulación es garantizar la solvencia de las aseguradoras. En este objetivo, coadyuvan los esfuerzos regulatorios en materia de protección al consumidor en términos de tarifas y formas de política. Por supuesto, los reguladores protegen a los asegurados del fraude, los agentes sin escrúpulos y los delitos de cuello blanco. Los reguladores también hacen esfuerzos para que la cobertura esté disponible a precios asequibles al tiempo que salvaguardan la solvencia de las aseguradoras. La regulación es un acto de equilibrio y no es fácil. Debido a que los seguros están regulados por los estados, la falta de uniformidad en las leyes y la regulación es de gran preocupación. Por ello, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) se ocupa de la creación de leyes modelo para su adopción por los estados para fomentar la uniformidad. A pesar del gran esfuerzo por crear uniformidad, los grupos de interés en cada estado son capaces de modificar las leyes modelo NAIC, por lo que las que finalmente se adoptan pueden no ser uniformes en todos los estados. El laberinto resultante de regulaciones se considera una barrera para el ingreso de nuevas aseguradoras. Se trata de un texto introductorio, por lo que la regulación de seguros se discutirá solo brevemente aquí. Para el estudiante interesado, el sitio web NAIC (http://www.naic.org) es un gran lugar para explorar el estado actual de la regulación de seguros. El departamento de seguros de cada estado también tiene su propio sitio web.

El comisionado estatal de seguros está facultado para hacer lo siguiente:

• Otorgar, denegar o suspender licencias tanto de aseguradoras como de agentes de seguros
• Exigir un informe anual de las aseguradoras ( estados financieros)
• Examinar las operaciones comerciales de las aseguradoras
• Actuar como liquidador o rehabilitador de aseguradoras insolventes
• Investigar denuncias
• Orientar investigaciones
• Decidir si otorgar la totalidad, parte o ninguna de las solicitudes de una aseguradora de tasas más altas
• Proponen nueva legislación al Poder Legislativo
• Aprobar o rechazar el contrato de seguro nuevo o modificado propuesto por una aseguradora
• Promulgar regulaciones que interpreten las leyes de seguros

Requisitos de licencia

Una aseguradora debe contar con licencia de cada estado en el que realice negocios. Este requisito es para efectos de ejercer el control. Las empresas fletadas en un estado son conocidas como aseguradoras nacionales. Las aseguradoras extranjeras son las formadas en otro estado; las aseguradoras foráneas son las organizadas en otro país. El comisionado tiene más control sobre las empresas nacionales que sobre las extranjeras y extranjeras (generalmente tiene menos control sobre las aseguradoras que no tienen licencia en el estado).

Una aseguradora obtiene licencias en su estado de domicilio y en cada estado adicional donde planea realizar negocios de seguros. Tener una licencia implica que la aseguradora cumple con requisitos regulatorios específicos diseñados para proteger al consumidor. También implica que la aseguradora tiene mayores oportunidades de negocio que las aseguradoras sin licencia. Una aseguradora extranjera puede realizar negocios por correo directo en un estado sin licencia de ese estado. El asegurador se considera no admitido y no está sujeto a regulación. Las aseguradoras no admitidas o sin licencia también se denominan aseguradoras de líneas de excedentes y excedentes. Proporcionan cobertura que no está disponible de aseguradoras con licencia. Es decir, a las aseguradoras sin licencia se les permite vender seguros solo si ninguna compañía autorizada está dispuesta a proporcionar la cobertura. Las personas que poseen “licencias” especiales como agentes o corredores de líneas excedentes brindan acceso a aseguradoras no admitidas.

Una licencia puede ser denegada bajo ciertas circunstancias. Si la dirección es incompetente o poco ética, o carente de habilidad gerencial, el comisionado de seguros tiene prohibido emitir una licencia. Debido a que los financieros sin escrúpulos han encontrado a las aseguradoras perspectivas fructíferas para la manipulación de acciones y el ordeño de activos, algunas leyes estatales prohíben la concesión de licencias a cualquier compañía que haya estado asociada de alguna manera con una persona cuyas actividades comerciales el comisionado de seguros cree que son caracterizado por la mala fe. Por ejemplo, el caso Equity Funding, en el que se crearon millones de dólares en seguros de vida ficticios y se vendieron a reaseguradoras, muestra cómo una aseguradora puede ser un vehículo para el fraude a una escala gigantesca. Raymond Dirks y Leonard Gross, El escándalo de Great Wall Street (Nuevo York: McGraw-Hill Book Company, 1974). Un ejemplo más reciente es la historia de Martin Frankel, quien malversó más de 200 millones de dólares en la década de 1990 de pequeñas compañías de seguros en Arkansas, Mississippi, Missouri, Oklahoma y Tennessee. Tres ejecutivos de seguros en Arkansas fueron acusados en relación con el caso. “Tres ejecutivos acusados en el caso Frankel”, Best's Review, febrero de 2002.

Requerimientos Financieros

Para calificar para una licencia, una aseguradora debe cumplir con ciertos requisitos financieros. Las aseguradoras de acciones deben tener una cantidad específica de capital y superávit (es decir, patrimonio neto), y las mutuas deben tener una cantidad mínima de superávit (las mutuas, en las que los asegurados son los dueños, no tienen acciones y por lo tanto no muestran “capital” en sus balances). Los montos dependen de la línea de seguro y de la ley estatal. Por lo general, una aseguradora de múltiples líneas debe tener más capital (y/o superávit) que una compañía que ofrezca solo una línea de seguro.La teoría detrás de este requisito es que una compañía que ofrece todas las líneas de seguro puede tener mayores variaciones de experiencia que una compañía dedicada a solo una o una pocas líneas y por lo tanto debería tener un mayor colchón de protección para los asegurados. Parece razonable creer, sin embargo, que puede ser el caso contrario; la mala experiencia en una línea puede ser compensada por una buena experiencia en otra línea. Las aseguradoras también deben mantener ciertos niveles de capital y excedentes para tener su licencia. Históricamente, estos requisitos se han establecido en valores simples en dólares. Durante la década de 1990, los requisitos de capital basado en el riesgo fueron implementados por los estados.

Cumplimiento contable

Las compañías de seguros están obligadas a presentar estados financieros uniformes a los reguladores. Estos estados se basan en la contabilidad legal frente al sistema de contabilidad generalmente aceptado (GAP), que es el sistema aceptable de contabilidad para las empresas que cotizan en bolsa. La contabilidad estatutaria (SAP) es el sistema de reporte de seguros que permite a las empresas contabilizar de manera diferente las pérdidas devengadas. Los grupos de trabajo de NAIC modifican los requisitos de información financiera a menudo. En 2002, a raíz de una serie de escándalos financieros corporativos, incluidos los que afectaron a Enron, Arthur Andersen y WorldCom, se adoptó la Ley Sarbanes-Oxley (SOX) de 2002. Se considera que es el cambio más significativo a la ley federal de valores en Estados Unidos en la historia reciente. Manda que las empresas implementen mejores controles internos y agrega sanciones penales y civiles por violaciones de valores. SOX pide la independencia del auditor y una mayor divulgación con respecto a la compensación ejecutiva, el uso de información privilegiada y los estados financieros. Este acto ha logrado mejorar la gobernanza corporativa.Andrew Balls, “Greenspan elogia la ley de gobierno corporativo”, Financial Times, 16 de mayo de 2005, http://www.ft.com/cms/s/0/e7dc1c70-c568-11d9-87fd-00000e2511c8.html?nclick_check=1 (consultado 6 de marzo de 2009). Las aseguradoras de acciones que cotizan en bolsa (como se explica en “6: La Solución de Seguros y las Instituciones”) están obligadas a cumplir con SOX. Como consecuencia de los problemas contables en AIG en 2005, se han presentado propuestas para modificar la regla modelo de auditoría del NAIC para exigir que las grandes mutualistas y otras aseguradoras que no están actualmente bajo la ley cumplan también. Además, los temas descubiertos en la investigación de las transacciones de reaseguro finito de AIG llevaron a considerar nuevas reglas para dichos productos de seguros no tradicionales.Jim Connolly, “AIG Mess Spurring Move to Apretar las Reglas de Aseguradora”, National Underwriter Online News Service, 17 de mayo de 2005, www.PropertyAndCasualtyInsurancenews.com/cms/nupc/breaking%20news/2005/05/16-Connolly- JC*searchfor=AIG %20Mess%20Spurring%20Move %20a%20Aprieta%20Asegurador%20Reglas (consultado el 6 de marzo de 2009). Las reglas requerirán la inclusión de algún nivel de transferencia de riesgo en dichas transacciones para contrarrestar los trucos contables que sirvieron únicamente para mejorar los resultados de una firma. Como puede ver el estudiante, surgen nuevas leyes y regulaciones a raíz de acciones indebidas por parte de las empresas. Una mejor transparencia beneficia a todos los actores del mercado, incluidos los asegurados.

Normativa de Solvencia

La regulación de las aseguradoras es lo más importante en el área de salvaguardar el pago futuro de las pérdidas. La regulación de solvencia puede ayudar pero, a pesar de los mejores esfuerzos de los ejecutivos y reguladores de seguros, algunas aseguradoras fracasan. Cuando una aseguradora se vuelve insolvente, puede ser colocada ya sea en rehabilitación o liquidación. En cualquier caso, los asegurados que tengan reclamaciones contra la compañía por pérdidas cubiertas por sus pólizas o por un reembolso de primas no devengadas —primas cobradas antes del periodo de la póliza— pueden tener que esperar mucho tiempo mientras giran las ruedas de los procesos legales. Incluso después de una larga espera, los activos de la aseguradora pueden cubrir solo una fracción del monto adeudado a los propietarios de pólizas. En conjunto, este problema no es grande; sólo alrededor del 1 por ciento de las aseguradoras se vuelven insolventes cada año.

Requerimientos de Inversión

La solvencia de una aseguradora depende en parte del monto y la calidad de sus activos, y de cómo la liquidez de los activos coincide con las necesidades de liquidez para pagar pérdidas. Debido a que la mala política de inversión provocó el fracaso de muchas empresas en el pasado, las inversiones están cuidadosamente reguladas. Los códigos de seguro de los estados detallan con considerable detalle qué inversiones están permitidas y cuáles están prohibidas. Las aseguradoras de vida tienen regulaciones de inversión más estrictas que las aseguradoras de propiedad/accidentes porque algunos de los contratos que realizan las aseguradoras de vida cubren un período de tiempo más largo, incluso de por vida o más.

Capital basado en el riesgo

Para la regulación de solvencia, los departamentos de seguros de los estados y el NAIC están investigando la inversión y reserva de las aseguradoras. Durante la década de 1990, los requisitos de capital basado en el riesgo fueron implementados por los estados. Recuerde que el capital refleja el exceso de valor que una empresa tiene en los activos sobre los pasivos. Representa un colchón financiero frente a tiempos difíciles. El capital basado en el riesgo describe activos, como las acciones mantenidas como inversiones, con valores que pueden variar ampliamente a lo largo del tiempo; es decir, implican más riesgo que ciertos otros activos. Para dar cuenta de las variaciones en los riesgos entre los diferentes activos, los comisionados de seguros, a través de sus legisladores estatales, han comenzado a exigir a las firmas que posean capital suficiente para producir un nivel aceptable en relación con el perfil de riesgo de la mezcla de activos de la aseguradora.Ver discusión de leyes de capital basadas en el riesgo en http://www.naic.org. El requerimiento y las fórmulas están cambiando continuamente a medida que el NAIC continúa estudiando el entorno cambiante. La fórmula básica anterior a 1996, la fórmula Life RBC, comprendía cuatro componentes relacionados con diferentes categorías de riesgo: riesgo de activos (C-1), riesgo de seguro (C-2), riesgo de tasa de interés (C-3) y riesgo de negocios (C-4). Cada una de las cuatro categorías de riesgo es una cifra en dólares que representa un monto mínimo de capital requerido para cubrir el riesgo correspondiente. La fórmula final es la siguiente:RBC Capital Autorizado = (C − 4) + Raíz cuadrada de [(C − 1 + C − 3) ² + (C − 2) ²] .Los requisitos son una parte muy importante de la regulación de solvencia. El NAIC y muchos estados también establecieron un sistema de alerta temprana para detectar posibles insolvencias. La detección de posibles insolvencias es un área de investigación fructífera. Se invita al estudiante interesado a leer la Revista de Regulación de Seguros y La Revista de Riesgo y Seguros para artículos en esta área.Para algunos ejemplos, ver Eti G. Baranoff, Tom Sager, y Tom Shively, “El modelado semiparamétrico como herramienta gerencial para la solvencia, ” Journal of Risk and Insurance, septiembre de 2000; y Eti G. Baranoff, Tom Sager, y Bob Witt, “Segmentación de la industria y motivos predictores para el análisis de solvencia de la industria de seguros de vida/salud”, Journal of Risk and Insurance, marzo de 1999.

Requerimientos de Reserva

Los requisitos de inversión discutidos anteriormente se refieren a la naturaleza y calidad de los activos de las aseguradoras. El valor de los activos que debe poseer una aseguradora está influenciado por los requisitos de capital y superávit y la regulación de las reservas. Las reservas son pasivos de aseguradoras que representan obligaciones financieras futuras para los asegurados. Las reservas constituyen el grueso de los pasivos de las compañías aseguradoras. Consulta más sobre cómo calcular las reservas en “7: Operaciones de Seguros”.

Asociaciones de Fondos de Garantías

Todos los estados cuentan con asociaciones estatales de fondos de garantía tanto para seguros de propiedad/accidentes como de vida/salud. Las asociaciones de fondos de garantía estatales son piscinas de depósitos de seguridad compuestas por contribuciones involuntarias de compañías de seguros solventes reguladas por el estado que hacen negocios en sus respectivos estados para garantizar que los asegurados no soporten la totalidad de la carga de las pérdidas cuando una aseguradora se convierte en insolvente. La asociación garante evalúa a cada empresa con base en el porcentaje de su volumen de primas para cubrir las obligaciones con los asegurados, como se discutirá más adelante en este capítulo.Nueva York es el único estado que financia el fondo de garantía previo a pérdidas de aseguradoras insolventes. La mayoría de las asociaciones de garantía limitan el máximo que reembolsarán a cualquier asegurado individual, y la mayoría también brindan cobertura solo a residentes del estado.

Política y Regulación de Tarifas

Los comisionados estatales de seguros tienen amplio poder para aprobar formularios de pólizas y controlar las tarifas de los seguros. La forma de política y la regulación de tarifas forma parte de la actividad regulatoria, y es un tema de debate abierto. La mayoría de los estados consideran que las tasas de propiedad/siniestros no están adecuadamente reguladas por las fuerzas Por lo tanto, las tarifas están reguladas para coberturas de auto, propiedad y responsabilidad civil y compensación laboral. Las tarifas mínimas para los seguros de vida individuales y los contratos de anualidad se regulan indirectamente a través de límites impuestos a los supuestos utilizados para establecer reservas. Las fuerzas competitivas son los únicos determinantes de las tarifas máximas de vida individual, anualidad individual y seguro de vida/salud grupal. Las tarifas para el seguro de salud individual están reguladas en algunos estados. Los índices de discapacidad y accidentes individuales están controlados en algunos estados por su negativa a aprobar formularios de pólizas en los que no se espera que al menos un nivel objetivo de primas sea devuelto al asegurado como beneficios.

Un tipo de regulación de la tasa de propiedad/siniestralidad es el enfoque de aprobación previa. En los estados que utilicen el método de aprobación previa, una aseguradora o su buró de calificación (como la Oficina de Servicios de Seguros [ISO] discutida anteriormente) deberá presentar sus nuevas tarifas y hacerlas aprobadas por el comisionado antes de utilizarlas. Otro enfoque llamado archivo y uso permite que una aseguradora comience a usar una nueva tasa tan pronto como se presente ante el comisionado. El comisionado puede desaprobar la nueva tasa si se determina que no es deseable dentro de un plazo determinado, generalmente treinta días. Algunos estados han adoptado leyes de calificación de competencia abierta. La competencia abierta no requiere ninguna presentación de tasas por parte de una aseguradora porque el supuesto subyacente es que la competencia en el mercado es un regulador suficiente de las tasas. Aunque los resultados son mixtos, los estudios de los efectos de diferentes tipos de regulación tarifaria generalmente no encuentran diferencias significativas en los precios pagados por los consumidores bajo diferentes sistemas para un mismo servicio.

Control de Actividades del Agente

Las leyes de seguros también prohíben ciertas actividades por parte de agentes y corredores, como la torsión, el reembolso, las prácticas desleales y la apropiación indebida de fondos pertenecientes a aseguradoras o asegurados. Torcer (también llamado batido) está induciendo a un asegurado a cancelar un contrato y comprar otro tergiversando los hechos o proporcionando comparaciones incompletas de pólizas. Una comparación injusta o engañosa de dos contratos puede ser un flaco favor si hace que el asegurado deje caer una póliza que tenía por algún tiempo para comprar otra que no es mejor, o quizás no tan buena. Por otro lado, a veces cambiar las políticas es lo mejor para el asegurado, y los reemplazos justificados son legales. Las regulaciones torcidas, por lo tanto, pueden incluir el requisito de que el cambio de póliza resultante sea beneficioso para el asegurado.

El reembolso consiste en proporcionar valor (sustancial) como incentivo para adquirir un seguro; por ejemplo, el agente o corredor comparte su comisión con el asegurado. El descuento está prohibido porque:

• Se considera competencia desleal entre agentes.
• Algunos consumidores conocedores comprarían una nueva póliza cada año cuando las comisiones del primer año son mayores que las comisiones de renovación (las tasas de lapso más altas aumentan el costo a largo plazo).
• Los consumidores más sofisticados podrían negociar reembolsos más grandes que los menos informados, y esto sería injusto.John S. Moyse, “Legalized Rebating—A Marketing View”, Journal of the American Society of CLU 40, núm. 5 (1986): 57.
• Los agentes pueden ser alentados a participar en comportamientos poco éticos vendiendo nuevas políticas sobre políticas de renovación debido a las mayores comisiones del primer año.

Algunas aseguradoras se ajustan a las leyes de rebaja ofreciendo a sus agentes y corredores dos o más series de contratos con las mismas provisiones pero con tasas que reflejan diferentes niveles de comisiones. Las “series personales” de una aseguradora en particular, por ejemplo, pueden incluir un nivel normal de comisiones. Su “serie ejecutiva”, sin embargo, puede pagar al agente o corredor una comisión más baja y ofrecer una tasa más baja a posibles asegurados. En situaciones competitivas, es probable que el agente o corredor proponga la “serie ejecutiva” para obtener una ventaja de precio. El Tribunal Supremo de Florida resolvió en 1986 que la ley antirrebate era inconstitucional. Esta decisión tuvo el potencial de aumentar la presión sobre otros estados para reconsiderar la práctica, pero desde entonces se ha producido muy poca actividad sobre el tema. La Proposición 103 de California (aprobada en 1988), sin embargo, incluye una disposición para abandonar las leyes antirreembolso del estado. En el acuerdo para resolver sus obligaciones de reversión de la Proposición 103 con el departamento de seguros del estado de California, las aseguradoras pagaron rebajas a sus clientes de 1989. “Cuatro aseguradoras más de California se liquidan con los rebajos de la Prop. 103”, National Underwriter, Property & Casualty/Risk & Benefits Management Edition, 18 de marzo de 1996. El artículo explica: “La Prop. 103 reembolsos se determinan aplicando una fórmula contenida en el reglamento administrativo RH-291 en la que se insertan los datos financieros verificables de una empresa. El propósito de la normatividad es determinar los montos de reembolso para no entrar en conflicto con la sentencia de la Suprema Corte de California en Calfarm v. Deukmejian, según la cual los reembolsos no pueden privar a una aseguradora de una tasa justa de rendimiento. Después de que la Corte Suprema de California ratificara la normativa en 1994, las compañías de seguros apelaron ante la Corte Suprema de Estados Unidos, que en febrero de 1995 se negó a revisar el caso. El comisionado Quackenbush volvió a adoptar el reglamento en marzo de 1995”.

A finales de 2004, el NAIC adoptó una enmienda de divulgación de tasas a la ley modelo de licencia para productores con el fin de mejorar la transparencia de los acuerdos de honorarios de productores. Estos cambios fueron en respuesta a la investigación de actividades de corredores por parte de la Fiscalía General del Estado de Nueva York (mencionada en “7: Operaciones de Seguros”), que resultó en una acción civil contra Marsh & McLennan. A la firma se le acusó de amañar ofertas y tomar pagos de incentivos para dirigir negocios a aseguradoras que formaban parte de la conspiración. Desde la aprobación de la modificación, los tres principales corredores de seguros se han establecido con sus reguladores estatales y acordaron detener la práctica de cobrar honorarios de contingencia. La mayoría de los periódicos de seguros y negocios informaron ampliamente sobre la creación de un fondo de restitución de $850 millones para asegurados por Marsh & McLennan como parte del acuerdo. Muchos corredores también cambiaron sus modelos de negocio.Steven Brostoff, “Hearing Bares Insurers' Charter Split”, National Underwriter Online News Service, 12 de junio de 2002. Por ejemplo, Willis Group Holdings Ltd. abolió las tarifas de contingencia basadas en ganancias y ofreció una divulgación completa de toda la compensación obtenida de los aseguradores por todas las actividades relacionadas con la colocación del negocio. También introdujo una declaración de derechos del cliente en la que se establecían sus responsabilidades como defensor del cliente y se establecieron controles internos.

Prácticas desleales

La práctica desleal es un término general que se puede aplicar a muchas actividades indeseables de agentes, ajustadores de siniestros y aseguradoras (incluyendo anuncios engañosos). Las prácticas desleales pueden dar lugar a multas, remoción de licencias y, en casos extremos, a laudos de daños punitivos por parte de los tribunales. La apropiación indebida de fondos se refiere a situaciones en las que el agente conserva fondos (principalmente primas) pertenecientes a la empresa, al asegurado o a un beneficiario. Por ejemplo, supongamos que un asegurado murió por accidente; su póliza de seguro de vida de mil dólares tenía un piloto de doble indemnización. Para impresionar al beneficiario con el valor de este jinete, la aseguradora envió por correo dos cheques por un monto de $1,000 cada uno al agente para su entrega. El agente le dio un cheque al beneficiario y luego indujo al beneficiario a refrendar el segundo cheque al agente, alegando que su emisión fue errónea, por lo que tuvo que ser cobrado y el dinero devuelto a la aseguradora. El departamento de seguros recuperó los $1,000, los pagó al beneficiario y revocó la licencia del agente.

Control de Ajuste de Reclamaciones

Todo asegurado tiene contacto con el sistema de comercialización de una aseguradora, la mayoría de las veces a través de un agente. La regulación de los agentes, por lo tanto, tiene un impacto significativo en la mayoría de los asegurados. Sólo quienes hacen reclamos sobre sus pólizas, sin embargo, tienen contacto con ajustadores de siniestros. Este es el momento en que un asegurado puede ser vulnerable y necesitar atención regulatoria.

Los comisionados de seguros controlan las prácticas de ajuste de siniestros principalmente a través de quejas de Cualquier asegurado que considere que la aseguradora manejó indebidamente o negó una reclamación puede comunicarse con la oficina del comisionado de seguros con detalles de la transacción. La oficina del comisionado investigará la denuncia. Desafortunadamente para el asegurado, la oficina del comisionado no puede exigir a una aseguradora que pague una reclamación, aunque una carta de la oficina del comisionado que el asegurado está “en la derecha” puede ser persuasiva. La forma más común de castigo por irregularidades es o bien una amonestación o multa contra la aseguradora. Algunas oficinas de comisionados realizan un seguimiento del número de denuncias presentadas contra aseguradoras que operan en el estado y publican esta información de manera estandarizada (por ejemplo, por cada 100.000 dólares de volumen de primas).

Control de prácticas de suscripción

Hemos discutido las formas en que se regulan las prácticas de precios de las aseguradoras. Estrechamente ligada a la creación de tasas está la función de suscripción de una aseguradora. A lo largo de los años, las aseguradoras han utilizado una variedad de factores en sus decisiones de suscripción. Algunos de estos se han convertido en tabú desde el punto de vista de las políticas públicas. Su uso puede considerarse discriminación injusta. La oficina del comisionado de seguros tiene cierta autoridad para regular contra prácticas de suscripción inapropiadas. Consulte la casilla “El seguro y su privacidad, ¿quién sabe?” para una discusión sobre el conflicto entre las necesidades de suscripción y la privacidad. Además, el tema del uso del puntaje crediticio en la suscripción se discutió en el recuadro “Keeping Score—Is It Fair to Use Credit Rating in Underwriting?” en “7: Operaciones de Seguros”. Las discusiones en las casillas son solo ejemplos de la amplia gama de temas de suscripción bajo supervisión regulatoria. Para más números, visite el sitio web de NAIC en http://www.NAIC.org.

Impacto de la Ley Gramm-Leach-Bliley en la Regulación de Seguros

La Ley de Modernización de Servicios Financieros Gramm-Leach-Bliley (GLBA) de 1999 permitió a las instituciones financieras consolidar sus servicios, trayendo cambios drásticos para los seguros como parte de sus disposiciones. Desde la aprobación de la GLBA el 12 de noviembre de 1999, los reguladores de seguros han estado trabajando para mantener la regulación estatal al tiempo que cumplen con los nuevos requisitos que establece la ley. Uno de los resultados es el debate actual sobre el debate facultativo sobre el fletamento de las aseguradoras federales (véase el recuadro “El Estado de la Regulación Estatal de Seguros — Un Debate Continuado”). Las aseguradoras de ambos lados, la vida y la propiedad/casualidad, han presionado por diferentes formas de crear compañías de seguros fletadas a nivel federal.Irene Weber, “No sale a pesar de Gramm-Leach-Bliley”, Best's Review, mayo de 2002. Muchas aseguradoras hoy en día son actores globales. La mentalidad regional de la regulación estatal parece no ajustarse a las necesidades de los actores internacionales. Por lo tanto, estas aseguradoras están presionando por las cartas federales.

Después de la promulgación de la GLBA, el NAIC emitió una declaración de intenciones para garantizar la preservación de la regulación estatal dentro de los requisitos previos de GLBA. En esta declaración, los comisionados señalaron: “Impulsados por la mejora de la tecnología y la globalización, los mercados financieros mundiales están experimentando rápidos cambios. Con el fin de proteger y atender a los consumidores de seguros más sofisticados pero también más expuestos del futuro, los reguladores de seguros se comprometen a modernizar la regulación de seguros para satisfacer las realidades de un mercado de servicios financieros cada vez más dinámico e internacionalmente competitivo” (ver http://www.naic.org). Entre los compromisos de cambio de NAIC se encuentran los siguientes:

• Modificación de las leyes estatales para incluir estatutos de antiafiliación, leyes de licencia, estatutos de desmutualización (discutidos más adelante en este capítulo) y diversas protecciones esenciales al consumidor, incluidas las disposiciones sobre ventas y privacidad.
• Agilizar y estandarizar el procedimiento de concesión de licencias para productores. Una de las disposiciones de Gramm-Leach-Bliley requiere que las jurisdicciones estadounidenses adopten leyes uniformes o recíprocas de licencias de agente y corretaje antes de noviembre de 2002 (tres años después de la promulgación de la ley). Si no se cumple este requisito, se creará una Asociación Nacional de Agentes Registrados y Corredores. “NCOIL to Congress: Smart Act Unwarranted”, Albany, Nueva York, 11 de septiembre de 2004. Al aprovechar el trabajo ya realizado en la Base de Datos de Productores y la Red de Información al Productor y al utilizar la Red de Información Regulatoria de Seguros (IRIN), el NAIC ya ha logrado cumplir con los requisitos al tener suficientes legislaturas estatales aprobar proyectos de ley que permitan la reciprocidad entre los estados.
• Sobre la base de iniciativas ya en curso relativas a las empresas nacionales, como la revisión de la información financiera, el análisis y examen financieros, y el perfeccionamiento del enfoque basado en el riesgo para examinar las operaciones de seguros de las sociedades financieras de cartera.
• Implementar la regulación funcional y compartir información regulatoria para fomentar la ejecución de acuerdos de intercambio de información entre los estados individuales y cada uno de los reguladores funcionales federales clave.

Como resultado de GLBA, cuarenta y un estados promulgaron leyes recíprocas de licencias de productores, ocho estados promulgaron leyes uniformes de aprobación de productos de seguros y veinticuatro estados han promulgado la desregulación de la tasa de seguros de accidentes de propiedad según lo informado por la Conferencia Nacional de Legisladores de Seguros (NCOIL) E.E. E. Mazier, “Planes de fletamento: todos tienen mucho en común”, Asegurador Nacional , Property & Casualty/Risk & Benefits Management Edition, 28 de enero de 2002. Además, el NAIC comenzó a trabajar en el concepto de velocidad de comercialización de agilizar la introducción de nuevos productos de seguros en el mercado (un proceso que había consumido demasiado tiempo). La idea es desarrollar estándares uniformes basados en el estado para la presentación de formularios de pólizas y tarifas sin pérdida de flexibilidad. Otras áreas de mejora son la reingeniería regulatoria, un movimiento que promueve la uniformidad legislativa, y la reforma de la conducta del mercado, que crea un proceso para responder a las cambiantes condiciones del mercado, especialmente en relación con el comercio electrónico.

El debate sobre la regulación federal versus estatal de seguros se ha intensificado como resultado de la recesión económica 2008—2009. Como se señala en el recuadro “El Estado de la Regulación de Seguros: Un Debate Continuado”, la Ley Nacional de Protección al Consumidor de Seguros y Modernización Regulatoria es la propuesta más vigente a partir de marzo Se anticipa que el trabajo en los cambios regulatorios llevará años, pero las compañías de seguros se encuentran en mercados nacionales y globales, y se encuentran en desventaja en comparación con las industrias reguladas federalmente como la banca y los valores. La necesidad de obtener la aprobación de productos de cincuenta estados le cuesta demasiado tiempo a la industria aseguradora. Por el contrario, las firmas de valores traen nuevos productos al mercado en noventa días, y los bancos lo hacen casi de inmediato.

El seguro y su privacidad, ¿quién sabe?

Tu aseguradora sabe cosas de ti que probablemente tu mejor amigo no sepa Si tienes cobertura para propietarios, salud y auto, tu proveedor de seguros sabe cuánto dinero ganas, si pagas tus facturas a tiempo, cuánto valen tus activos, qué medicamentos estás tomando y cuáles enfermedades embarazosas que has contraído. Sus números de identificación personal, como su número de Seguro Social y su número de licencia de conducir, también están en esos archivos. Si pagas tus primas en línea, tu compañía de seguros también tiene un registro de tu número de cuenta bancaria.

Las compañías de seguros no pueden funcionar sin esta información personal. Los suscriptores deben conocer su historial para determinar su nivel de cobertura, grupo de agrupación de riesgos y clasificación de tarifas. Los ajustadores, particularmente en las líneas de compensación para trabajadores y automóviles, necesitan sus números de identificación para recopilar información de proveedores externos para que puedan resolver sus reclamos de inmediato. Y para mantenerse competitivas, las aseguradoras deben ser capaces de desarrollar nuevos productos y comercializarlos a las personas que puedan estar interesadas, ¿quizás una cobertura especial de “enfermedades embarazosas”?

Pero, ¿esta información es segura? Muchos consumidores que confían en sus agentes de seguros con información personal se preocupan de que se ponga en manos del gobierno, de un ladrón de identidad o, lo peor de todo, de un telemercadeo. Las compañías de seguros se preocupan por cómo equilibrar la protección de la privacidad de sus clientes con el mantenimiento de la suficiente apertura para realizar sus operaciones comerciales diarias para esos mismos clientes.

Dos piezas de legislación federal abordan el tema. La Ley de Portabilidad y Rendición de Cuentas del Seguro Médico (HIPAA) de 1996 autorizó al Departamento de Salud y Servicios Humanos a establecer estándares mínimos para la protección de la información de salud y otorgó a los estados el derecho de imponer estándares más estrictos. La Ley de Modernización de los Servicios Financieros de 1999, mejor conocida como la Ley Gramm-Leach-Bliley (GLBA), otorgó a los consumidores un mayor control sobre la distribución de su información financiera personal.

El seguro es un negocio regulado por el estado, por lo que las regulaciones específicas de seguros caen dentro de la autoridad de los comisionados estatales de seguros. Hasta el momento, treinta y seis estados más el Distrito de Columbia siguen un modelo desarrollado por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (ver la ley modelo y actualizaciones sobre la actividad estatal en www.naic.org/1privacy). Un componente importante del modelo de NAIC es la provisión opt-in para la información de salud, que los reguladores consideran más sensible que la información financiera. A diferencia de la disposición de exclusión voluntaria de GLBA, que otorga a las aseguradoras el derecho de compartir su información financiera con personas externas a menos que específicamente les diga que no lo hagan, la provisión opcional de NAIC significa que las aseguradoras no pueden compartir su historial médico a menos que específicamente les permita hacerlo.

Pero el sistema está lejos de ser hermético. Bajo las disposiciones de GLBA, las aseguradoras no necesitan tu permiso para compartir tus datos con sus afiliadas, y en estos días de mega conglomeraciones, una compañía de seguros puede tener muchos afiliados. Incluso se permite a las aseguradoras revelar, sin su permiso, información financiera protegida (no identificativa) a terceros con quienes tengan un acuerdo de comercialización.

Por su parte, las aseguradoras temen que nuevas restricciones al intercambio de información afecten su capacidad para proporcionar cotizaciones oportunas y liquidaciones de reclamos. Otra preocupación importante es la capacidad de un corredor de comprar una póliza para encontrar la mejor tarifa y cobertura para su cliente. Y aunque los consumidores pueden quejarse del papeleo involucrado en la exclusión voluntaria, las compañías de seguros han tenido que desarrollar e implementar políticas de privacidad, capacitar a todo el personal que maneja información personal y establecer nuevos departamentos para manejar los deseos de exclusión voluntaria de decenas de millones de clientes. Se estima que el cumplimiento de GBLA podría costar a la industria de seguros tanto como $2 mil millones.

Cualquier legislación federal o estatal de privacidad debe proteger el derecho de los consumidores a controlar lo que sucede con sus datos personales, pero también debe preservar la capacidad de las aseguradoras para operar sus negocios. ¿Dónde se debe dibujar la línea?

Preguntas para Discusión

1. ¿Qué tan preocupado está por la privacidad? ¿Eres más protector sobre tu salud o tu información financiera?
2. Cuando las empresas tienen que gastar dinero para cumplir con la ley, generalmente es el consumidor quien termina pagando. ¿Aceptarías primas ligeramente más altas para cubrir los costos de mantener privada tu información personal?
3. ¿Por qué el aumento de las disposiciones de privacidad dificultaría que los corredores brinden a sus clientes el mejor servicio?

Fuentes: Asociación Nacional de Comisionados de Seguros, “NAIC Privacy of Consumer Financial and Health Information”, www.naic.org/1privacy; American Civil Liberties Union, “Defending Financial Privacy”, http://www.aclu.org /privacidad/privacyMain. cfm; American Insurance Association, “ Temas de la industria: privacidad”, www.AIADC.org/IndustryIssues/privacy.asp; Steven Brostoff, “Las apuestas son altas en la batalla por la privacidad de los datos de salud”, National Underwriter Property & Casualty/Risk & Benefits Management Edition, 27 de mayo de 2002; Mark E. Ruquet, “ La privacidad sigue siendo un tema candente para los agentes”, National Underwriter Property & Casualty/Risk & Benefits Management Edition, 27 de mayo de 2002; Lori Chordas, “Secret Identity”, Best's Review, junio de 2002; Arthur D. Postal “Reglas de privacidad: ¿un éxito?” National Underwriter Property & Casualty/ Risk & Benefits Management Edition, 10 de marzo de 2005, consultado el 6 de marzo de 2009, www.PropertyAndCasualtyInsurancenews.com/cms/nupc/weekly%20Issues/issues/2005/10/ P10Bank_Privacy=searchfor=Privacy %20Reglas: %20A%20Éxito.

El Estado del Reglamento Estatal de Seguros: un debate continuo

¿Le sorprendió saber que las compañías de seguros, muchas de ellas firmas de miles de millones de dólares que realizan negocios en todo el país e incluso en todo el mundo, están reguladas por estados y no por el gobierno federal? El sistema regulatorio estatal fue establecido por el Congreso hace más de cincuenta años, cuando la mayoría de las aseguradoras eran locales o regionales, sus “buenos vecinos”. Las regulaciones de cada estado crecieron de manera más o menos independiente, con base en su propia mezcla de población, condiciones climáticas e industria, hasta que finalmente fueron bastante diferentes entre sí. Durante mucho tiempo, sin embargo, no importaba: los agentes de Florida rara vez vendían seguros contra huracanes a agricultores de Nebraska, entonces, ¿qué diferencia hizo si las reglas fueran diferentes?

En estos días, sin embargo, una compañía de seguros con sede en Florida podría vender pólizas de seguros y anualidades a agricultores de Nebraska, camarones de Louisiana y surfistas de California. Pero tendría que presentar las políticas para su aprobación de cada estado involucrado, un curso complicado que puede llevar más de un año. En tanto, Enorme Banco Nacional pasa por un único proceso de aprobación federal para vender sus productos de inversión, y voilà: permiso para comercializar en los cincuenta estados. El consumidor, que no tiene la oportunidad de comparar precios y beneficios, es el último perdedor.

Para las aseguradoras de vida en particular, muchos de los productos que se venden son vehículos de inversión. Eso pone a las aseguradoras de vida en competencia directa con bancos y firmas de valores, que están fletadas federalmente y pueden llevar sus productos al mercado más rápidamente, y a menudo a un precio competitivo, también, porque no tienen que reformatear para cumplir con diferentes requisitos en diferentes estados.

La entrada equitativa al mercado, los procesos de revisión más rápidos y la regulación uniforme de las tasas son los principales objetivos para los muchos grupos de seguros que piden fletamento federal como opción para las compañías de seguros, como lo ha sido para la industria bancaria desde hace 140 años. En diciembre de 2001, el senador Charles E. Schumer presentó un proyecto de ley, la Ley Nacional de Chartering y Supervisión de Seguros, que utiliza como modelo el doble sistema regulatorio estado-federal de la industria bancaria. Bajo este proyecto de ley, las compañías de seguros podrían elegir entre regulación estatal y federal. Al mes de febrero siguiente, el representante John J. LaFalce introdujo la Ley de Modernización de la Industria de Seguros y Protección al Consumidor, que también crearía una carta federal opcional para las empresas pero mantendría a los estados a cargo de supervisar las tarifas de los seguros. (A marzo de 2009, ninguno de los dos proyectos había sido programado para votación). En 2004 se introdujo la Ley de Modernización y Transparencia Regulatoria del Estado (SMART) como el marco conceptual de las normas nacionales de seguros federales (conocida también como la Hoja de Ruta Oxley-Baker) y también invocó un debate importante.

La recesión económica 2008-2009 ha renovado el interés por el fletamento federal opcional y la participación federal en la regulación de seguros entre los miembros del Congreso. La Ley Nacional de Protección al Consumidor del Seguro y Modernización Regulatoria, propuesta por los Representantes Mellisa Bean y Ed Royce, contempla un sistema regulatorio nacional y supervisión de las aseguradoras, agencias y productores registrados a nivel nacional; los estados retendrían la responsabilidad sobre el estado- entidades con licencia. El proyecto también establecería fondos de garantía separados para las aseguradoras reguladas por el gobierno federal y crearía oficinas federales de seguros en cada estado. Un crítico vocal de la propuesta es la Asociación Nacional de Agentes Profesionales de Seguros, quien asegura que el proyecto de ley promueve la desregulación de naturaleza similar al tipo de regulación fallida de otras instituciones financieras que provocó la recesión económica. Agents for Change, una organización comercial que representa tanto a agentes de vida/salud como a agentes de propiedad/accidentes, aplaude el proyecto de ley como un paso progresivo que ayudaría a las aseguradoras a abordar las necesidades actuales de los consumidores.

El rescate de AIG por parte del gobierno federal en el otoño de 2008 escaló la plática sobre la reforma regulatoria de la industria aseguradora. Además, se habla de un rol activo a nivel nacional versus global. Independientemente de la forma del cambio, todos los observadores hablan de alguna reforma con la nueva administración del presidente Obama y la composición del Congreso. Se habla seria sobre una oficina de información de seguros dentro de Hacienda y un mayor papel federal en la regulación de seguros y en soluciones a temas de riesgo sistémico.

Algunos grupos dudan en absoluto de la sabiduría de la participación federal y exhortan a una reforma al sistema estatal, argumentando que la regulación estatal está más en sintonía con las necesidades del consumidor local. La regulación federal, sostienen, se limitaría a agregar otra capa de burocracia y costo que no sólo perjudicaría al consumidor, sino que también podría sacar del negocio a las pequeñas aseguradoras especializadas mientras que las aseguradoras globales más grandes optan por una mayor uniformidad que brinda la regulación federal.

Miembros del Congreso dicen que el tema no se decidirá fácilmente, y cualquier reforma tardará años en cumplirse. No obstante, todos coinciden en que se necesita algún tipo de cambio. “No importa qué lado tome uno en este debate de larga data, me ha quedado claro que ya no se trata de si debemos reformar la regulación de seguros en Estados Unidos”, dijo el representante Paul Kanjorski, miembro del Comité de Servicios Financieros de la Cámara de Representantes. “En cambio, se ha convertido en una cuestión de cómo debemos reformar la regulación de seguros”.

Fuentes: Steven Brostoff, “Chartering federal opcional: audiencias federales de fletamento para comenzar en junio”, National Underwriter Online News Service, 16 de mayo de 2002; Mark A. Hofmann, “Partidarios de la fletación federal hablan”, Crain's, 17 de junio de 2002; Steven Brostoff, “Líneas de batalla siendo dibujadas Over Federal Chartering Bill”, National Underwriter Property & Casualty/Risk & Benefits Management Edition, 25 de febrero de 2002; Steven Brostoff, “Los planes de fletamento tienen mucho en común”, National Underwriter Property & Casualty/Risk & Benefits Management Edition, 28 de enero de 2002 ; Lori Chordas, “Estado versus federal: aseguradoras y reguladores continúan debatiendo los pros y los contras de la regulación de seguros”, Best's Review, abril de 2002; Arthur D. Postal, “NAIC llama a SMART Act Totally Flawed”, National Underwriter Online News Service, 24 de marzo de 2005, consultado el 6 de marzo de 2009, www.Propertyandcasualtyinsurancenews.com/cms/nupc/breaking%20noticias/2005/03/24-naic%20llamadas %20Smart%20act%20totalmente%20defectuoso? searchfor=totally%20flawed; Arthur D. Postal, “Agent Groups Split Over New OFC Bill”, National Underwriter Online News Service, 17 de febrero de 2008, accessed March 6, 2009, www.PropertyAndCasualtyInsurancenews.com/cms/nupc/Breaking %20News/2009/02/17-Agentes-DP; Negocios Insights sobre seguros, “Howard Mills Speaks about Federal Insurance Regulation”, publicado en febrero de 2009, consultado el 6 de marzo de 2009, www.businessinsurance.com/cgi-bin/page. pl=pageId=987; y muchos más artículos en los medios de seguros del periodo comprendido entre 2004 y 2005 sobre reacción a la propuesta de Ley SMART.

Conclusiones clave

En esta sección estudiaste lo siguiente:

• El seguro está regulado activamente para garantizar la solvencia.
• Los seguros son regulados a nivel estatal por comisionados de seguros; la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) fomenta la uniformidad de la legislación en diferentes estados.
• Una aseguradora debe tener una licencia de cada estado en el que realice negocios, o realizar negocios por correo directo como aseguradora no admitida.
• Las características de las regulaciones de solvencia incluyen reglas de inversión, capital mínimo basado en riesgo, requisitos de reserva y contribuciones a asociaciones de fondos de garantía.
• Las tarifas están controladas para seguros de auto, propiedad, responsabilidad civil y compensación laboral.
• Se hace cumplir la regulación de las actividades de los agentes para proteger al consumidor.
• Las prácticas de ajuste de siniestros se ven influenciadas por las quejas de los asegurados ante la comisión estatal
• Las prácticas de suscripción son examinadas porque son inherentemente discriminatorias.
• Hay mucho debate sobre los méritos del sistema regulatorio estatal existente versus el de la regulación federal.

Preguntas de Discusión

1. Describir las principales actividades de los reguladores de seguros.
2. ¿Qué métodos se utilizan para crear uniformidad en la regulación de seguros en todos los estados?
3. ¿Cuál es la función de los fondos de garantía de los estados?
4. Describir los esfuerzos desplegados por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros para preservar la regulación estatal de seguros tras la aprobación de la Ley de Modernización de Servicios Financieros Gramm-Leach-Bliley (GLBA).