9.4: Características Distintivas de los Contratos de Seguros

Objetivos de aprendizaje

En esta sección elaboramos sobre lo siguiente:

• El concepto e importancia de la máxima buena fe en los contratos de seguros
• La característica de la adhesión y por qué juega un papel importante en caso de disputas contractuales
• La importancia de la indemnización y cómo se hace cumplir
• La naturaleza personal de los contratos de seguros

Además de los elementos que acabamos de discutir, los contratos de seguros tienen varias características que los diferencian de la mayoría de los demás contratos. Los gestores de riesgos deben estar familiarizados con estas características para entender la creación, ejecución e interpretación de pólizas de seguros. Los contratos de seguros son los siguientes:

• Basado en la máxima buena fe
• Contratos de adhesión
• Contratos de indemnización
• Personal

Basado en la máxima buena fe

Cuando una aseguradora considere aceptar un riesgo, debe contar con información precisa y completa para tomar una decisión razonable. ¿Debe la aseguradora asumir el riesgo y, en caso afirmativo, en qué términos y condiciones? Debido a que el seguro implica un contrato de uberrimae fidei, o la máxima buena fe, los asegurados potenciales se mantienen con los más altos estándares de veracidad y honestidad al proporcionar información para el asegurador. En el caso de contratos distintos a los de seguros, generalmente se asume que cada parte tiene el mismo conocimiento y acceso a los hechos, y así cada uno está sujeto a requisitos de “buena fe”, no de “máxima buena fe”. En contraste, los contratos de seguros marítimos del siglo XVIII se negociaron en circunstancias que obligaron a los aseguradores a confiar en la información proporcionada por el asegurado porque no podían obtenerla de primera mano. Por ejemplo, un barco que está asegurado podría no estar disponible para inspección porque estaba al otro lado del mundo. ¿Estaba el barco en condiciones de navegabilidad? El asegurador no pudo inspeccionarlo, por lo que él (todos eran hombres en esos días) requirió que el asegurado garantizara que lo era. Si la garantía no era estrictamente cierta, el contrato era anulable. La sanción por apartarse de la máxima buena fe era no tener cobertura cuando se produjo una pérdida. Hoy en día, el concepto de máxima buena fe es implementado por las doctrinas de (1) representaciones y (2) ocultamente.Las garantías ya no son tan prevalentes. Sin embargo, son requisitos estrictos que los asegurados deben seguir para que exista la cobertura. Se consideraron necesarios en los primeros días del seguro marítimo porque las aseguradoras se vieron obligadas a confiar en la veracidad de los asegurados para evaluar el riesgo (muchas veces, el buque ya estaba en el mar cuando se adquirió la cobertura, y por lo tanto no fue posible la inspección). En condiciones modernas, sin embargo, las aseguradoras generalmente no se encuentran en tal desventaja. Como resultado, los tribunales rara vez hacen cumplir las garantías de seguros, tratándolas en su lugar como representaciones. Nuestra discusión aquí, por lo tanto, omitirá la presentación de garantías. Véase Kenneth S. Abraham, Insurance Law and Regulation: Cases and Materials (Westbury, NY: Foundation Press, 1990) para una discusión.

Representaciones

Cuando las personas están negociando con las aseguradoras para obtener cobertura, hacen declaraciones sobre sus exposiciones, y estas declaraciones se llaman representaciones. Se hacen con el propósito de inducir a las aseguradoras a celebrar contratos; es decir, brindar seguros. Si las personas tergiversan hechos materiales —información que influye en la decisión de una parte de aceptar el contrato— las aseguradoras pueden anular sus contratos y no tendrán cobertura, aunque sí tengan pólizas de seguro. En esencia, los contratos nunca existieron.

Tenga en cuenta que se ha especificado “material”. Si una aseguradora quiere anular un contrato que haya emitido a una persona confiando en la información que proporcionó, deberá acreditar que lo que tergiversó fue material. Es decir, la aseguradora debe acreditar que la información era tan importante que si se hubiera conocido la verdad, el asegurador no habría hecho el contrato o lo habría hecho sólo en diferentes términos.

Si, por ejemplo, declaraste en una solicitud de seguro de vida que naciste el 2 de marzo cuando en realidad naciste el 12 de marzo, tal tergiversación no sería material. Una declaración correcta no alteraría la decisión del asegurador tomada sobre la información incorrecta. La política no es anulable en estas circunstancias. Por otro lado, suponga que solicita un seguro de vida y declara que se encuentra en buena salud, a pesar de que acaba de ser diagnosticado con una dolencia cardíaca grave. Este hecho probablemente provocaría que la aseguradora cobrara una prima más alta o que no venda la cobertura en absoluto. El significado de este hecho es que la aseguradora puede sostener que la póliza nunca existió (fue nula), por lo que no se cubre la pérdida por cualquier causa (ya sea relacionada con la tergiversación o no) . Se aplican varias excepciones a esta regla, tal como se presenta en capítulos que discuten políticas específicas. En el caso del seguro de vida, la aseguradora puede anular la póliza por motivos de tergiversación material sólo por dos años, como se discutió en “1: La naturaleza del riesgo - pérdidas y oportunidades”.

No es raro que los estudiantes tergiversen a sus aseguradoras de automóviles donde se encuentran garaged sus autos, particularmente si las tarifas premium en el hogar son más bajas que donde los estudiantes asisten a la universidad. Debido a que la ubicación es un factor para determinar las tarifas premium, donde se alquila un automóvil es un hecho material. Los estudiantes que tergiversan este u otros hechos materiales se arriesgan a no tener cobertura en el momento de una pérdida. El asegurador podrá optar por anular el contrato.

Ocultación

Decir la verdad en respuesta a preguntas explícitas de aplicación puede parecer suficiente, pero no lo es. También se deben revelar aquellos hechos materiales sobre la exposición que sólo él o ella conoce y que él o ella debe darse cuenta son relevantes. Supongamos, por ejemplo, que no tienes seguro en tu vivienda porque “no crees en los seguros”. Al llegar a casa una tarde, descubres que la casa del vecino, a solo treinta pies de la tuya, está en llamas. De inmediato llamas por teléfono a la agencia donde compras tu seguro de auto y solicitas una póliza de propietario, pidiéndote que se ponga en vigencia de inmediato. Respondes a todas las preguntas que hace el agente pero no mencionas el incendio de al lado. Has ocultado intencionalmente un hecho material que obviamente te das cuenta que es relevante. Usted es culpable de ocultación ( retener intencionalmente un hecho material), y la aseguradora tiene derecho a anular el contrato.

Si la compañía aseguradora requiere la cumplimentación de una solicitud larga y detallada, un asegurado que no proporcione información sobre la que la aseguradora olvidó preguntar no puede ser probado culpable de ocultamiento a menos que sea obvio que cierta información debió haber sido voluntaria. Claramente, ningún agente de seguros te va a preguntar cuando solicites un seguro si la casa del vecino está en llamas. El hecho de que el agente no pida no te exime de la responsabilidad.

Tanto en los seguros de vida como de salud, la mayoría de las leyes estatales de seguros limitan el periodo (generalmente uno o dos años) durante el cual la aseguradora puede anular la cobertura por ocultamiento o tergiversación. Otros tipos de contratos de seguro no implican tales límites de tiempo.

Contratos de Adhesión

Las pólizas de seguro son contratos de adhesión, lo que significa que los asegurados no tienen entrada en el diseño de los términos de una póliza. A diferencia de los contratos formulados por un proceso de negociación, la mayoría de los contratos de seguros son elaborados por la aseguradora y luego aceptados o rechazados por el comprador. El asegurado no especifica los términos de cobertura sino que acepta los términos según lo estipulado. Así, se adhiere al contrato de la aseguradora. Ese es el caso de las líneas personales. En la mayoría de las líneas de negocio, las aseguradoras utilizan pólizas preparadas por la Oficina de Servicios de Seguros (ISO), pero en algunos casos se negocian contratos. Estos contratos son escritos por gestores de riesgo o corredores que luego buscan aseguradores para aceptarlos, mientras que la mayoría de las personas acuden a un agente para solicitar cobertura tal cual.

El hecho de que los compradores generalmente no tengan influencia sobre el contenido o la forma de las pólizas de seguro ha tenido un impacto significativo en la forma en que los tribunales interpretan las pólizas cuando hay una disputa.Algunas pólizas se diseñan a través del esfuerzo mutuo de aseguradora y asegurados Estas “políticas manuscritas” podrían no colocar la misma carga sobre la aseguradora en cuanto a ambigüedades. Cuando los términos de una póliza son ambiguos, los tribunales favorecen al asegurado porque se supone que la aseguradora que escribe el contrato debe saber qué quiere decir y cómo expresarlo con claridad. Además, el lenguaje de la póliza generalmente se interpreta de acuerdo con el nivel de experiencia y situación del asegurado, no el de un asegurador conocedor de seguros. Cuando los términos no son ambiguos, sin embargo, los tribunales se han mostrado renuentes a cambiar el contrato a favor del asegurado.

Sin embargo, se produce una violación a esta regla general cuando los tribunales consideran que asegurados razonables esperarían una cobertura de cierto tipo. En estas condiciones, independientemente de la ambigüedad del lenguaje de la póliza (o la falta de éste), el tribunal podrá fallar a favor del asegurado. Los tribunales se rigen por el principio de expectativas (o principio de expectativas razonables), el cual puede ser expresado de la siguiente manera:

Se cumplirán las expectativas objetivamente razonables de los aspirantes y beneficiarios previstos con respecto a los términos de los contratos de seguro, aunque un estudio minucioso de las disposiciones de la póliza hubiera invalidado esas expectativas.Véase Robert E. Keeton, Texto Básico sobre Ley de Seguros ( St. Paul, MI: West Publishing Company, 1971), 351. Si bien esta referencia ya tiene casi cuarenta años, sigue siendo quizás el texto de seguro más popular disponible.

Es decir, el principio de expectativas sostiene que, en caso de controversia, los tribunales leerán las pólizas de seguro como esperarían que hiciera el asegurado. Así, el enfoque actual para la interpretación de los contratos de adhesión es triple: primero, favorecer al asegurado cuando los términos del contrato redactado por la aseguradora sean ambiguos; segundo, leer el contrato como lo haría un asegurado; tercero, determinar la cobertura sobre la base de lo razonable expectativas del asegurado.

Concepto de Indemnidad

Muchos contratos de seguros son contratos de indemnización. Indemnización significa que la aseguradora acepta pagar no más (y nada menos) que la pérdida real sufrida por el asegurado. Por ejemplo, supongamos que su casa está asegurada por 200.000 dólares en el momento en que está totalmente destruida por un incendio. Si su valor en ese momento es de sólo $180,000, esa es la cantidad que pagará la aseguradora. En algunos estados, una ley de póliza valorada requiere el pago del monto nominal del seguro de propiedad en caso de pérdida total, independientemente del valor de la vivienda. Otras provisiones de pólizas, como deducibles y coseguros, también pueden afectar el esfuerzo de la aseguradora para indemnizarlo. No se puede cobrar 200.000 dólares porque al hacerlo se superaría la pérdida real sufrida. Estarías mejor después de la pérdida que antes. El propósito del contrato de seguro es —o debe ser— restablecer al asegurado a la misma situación económica que antes de la pérdida.

El principio de indemnización tiene significación práctica tanto para la aseguradora como para la sociedad. Si los asegurados pudieran ganar al tener una pérdida asegurada, algunos causarían pérdidas deliberadamente. Esto resultaría en una disminución de los recursos para la sociedad, una carga económica para la industria aseguradora y (en última instancia) mayores primas de seguros para todos los asegurados. Además, si las pérdidas se causaran intencionalmente y no como resultado de una ocurrencia casual, es probable que la aseguradora no pueda predecir los costos de manera satisfactoria. Un contrato de seguro que haga posible que el asegurado obtenga ganancias por un evento asegurado contraviene el principio de indemnización y puede acreditar malos negocios a la aseguradora.

La doctrina de la indemnización se implementa y sustenta en varios principios jurídicos y disposiciones de política, entre ellas las siguientes:

• Intereses asegurables
• Subrogación
• Provisión real del valor en efectivo
• Otras provisiones de seguros

Intereses Asegurables

Si un incendio o colisión auto causa pérdida a una persona o empresa, esa persona o firma tiene un interés asegurable. Una persona no sujeta a pérdida no tiene un interés asegurable. Dicho de otra manera, los intereses asegurables son los intereses financieros en la vida o bienes que están sujetos a pérdida. La ley relativa a los intereses asegurables es importante para el comprador de seguros porque determina si los beneficios de una póliza de seguro serán cobrables. Así, todos los asegurados deben estar familiarizados con lo que constituye un interés asegurable, cuándo debe existir, y la medida en que puede limitar el pago bajo una póliza de seguro.

Base para los intereses asegurables

Muchas situaciones constituyen un interés asegurable. El más común es la propiedad de la propiedad. Un propietario de un edificio sufrirá pérdidas económicas si es dañado o destruido por un incendio u otro peligro. Así, el propietario tiene un interés asegurable en el edificio.

Un prestamista hipotecario en un edificio tiene un interés asegurable en el edificio. Para el prestamista, la pérdida de la garantía, como que el edificio sea dañado o destruido por un incendio, puede reducir el valor del préstamo. Por otra parte, un acreedor no garantizado generalmente no tiene un interés asegurable sobre los bienes generales del deudor porque la pérdida de dichos bienes no afecta directamente el valor del crédito del acreedor contra el deudor.

Si parte o la totalidad de un edificio es arrendado a un inquilino que realiza mejoras en el espacio arrendado, dichas mejoras pasan a ser propiedad del propietario del edificio al rescindir el contrato de arrendamiento. Sin embargo, el inquilino tiene un interés asegurable en las mejoras porque sufrirá una pérdida si se dañan o destruyen durante la vigencia del contrato de arrendamiento. Esto ocurre comúnmente cuando el espacio del edificio se alquila sobre una base de “paredes desnudas”. Para que dicho espacio sea utilizable, el inquilino deberá realizar mejoras.

Si un inquilino tiene un arrendamiento a largo plazo con términos más favorables que los que estarían disponibles en el mercado actual pero que pueden cancelarse en caso de que el edificio se dañe, el inquilino tiene un interés asegurable en el arrendamiento. Un baile—alguien que es responsable de la custodia de bienes pertenecientes a otros y que debe devolverlo en buenas condiciones o pagarlo— tiene un interés asegurable. Cuando llevas tu ropa al establecimiento de tintorería local, por ejemplo, actúa como un bailee, encargado de devolver tu ropa en buenas condiciones.

Una persona tiene un interés asegurable en su propia vida y puede tener tal interés en la vida de otra. Aunque una persona que muere sufre una pérdida, no puede ser indemnizada. Debido a que el principio de interés asegurable tiene por objeto implementar la doctrina de la indemnización, no tiene aplicación en el caso de una persona que asegure su propia vida. Dicho contrato no puede ser de indemnización. Un interés asegurable en la vida de otra persona puede basarse en una relación cercana por sangre o matrimonio, como el interés asegurable de una esposa en su esposo. También puede basarse en el amor y el afecto, como el de un padre por un hijo, o en consideraciones financieras. Un acreedor, por ejemplo, puede tener un interés asegurable en la vida de un deudor, y un empleador puede tener un interés asegurable en la vida de un empleado clave.

Cuándo deben existir intereses asegurables

El momento en que deben existir los intereses asegurables depende del tipo de seguro. En el seguro de propiedad, los intereses deben existir en el momento de la pérdida. Como dueño de una casa, uno tiene un interés asegurable en ella. Si el propietario se asegura contra pérdida a la vivienda causada por incendio u otro peligro, esa persona puede cobrar en dicho seguro sólo si aún tiene un interés asegurable en la vivienda en el momento en que se produce el daño. Por lo tanto, si uno transfiere el título no gravado de la vivienda a otra persona antes de que se dañe la casa, no podrá cobrar de la aseguradora, aunque la póliza pueda seguir vigente. Ya no tiene un interés asegurable. Por otra parte, si el propietario tiene una hipoteca sobre la casa que se vendió, seguirá teniendo un interés asegurable por el monto de la hipoteca pendiente hasta que se pague el préstamo.

Como resultado del desarrollo histórico de las prácticas de seguros, el seguro de vida requiere un interés asegurable solo al inicio del contrato. Cuando la cuestión de los intereses asegurables en el seguro de vida se dirigía en Inglaterra, tales pólizas no proporcionaban valores de rescate en efectivo; la aseguradora realizaba el pago solo si la persona que era el sujetoLa persona cuya muerte requiere que la aseguradora pague el producto de una póliza de seguro de vida suele figurar en la póliza como el asegurado. También se le conoce como el cestuique vie o el sujeto. El beneficiario es la persona (u otra entidad) con derecho al producto de la póliza al fallecimiento del sujeto. El propietario de la póliza es la persona (u otra entidad) que tiene la autoridad para ejercer todos los derechos de prematuridad de la póliza, como designar al beneficiario, tomar un préstamo de póliza, etc. A menudo, el asegurado es también el propietario. del seguro murió mientras la póliza estaba vigente. Un asegurado que también era el dueño de la póliza e incapaz de seguir haciendo pagos de primas simplemente sacrificó todos los intereses en la póliza.

Esto dio lugar a la práctica de algunos policyowners/asegurados vendiendo sus pólizas a especuladores que, como los nuevos propietarios, se nombraron beneficiarios y continuaron con el pago de primas hasta el fallecimiento del asegurado. Esta práctica no es nueva pero parece haber crecido, como se informó en el Wall Street Journal .Lynn Asinof, “¿Vender tu seguro de vida es una buena póliza a largo plazo?” Wall Street Journal, 15 de mayo de 2002. Las empresas de vida - liquidación surgieron recientemente para personas mayores. Las empresas de liquidación de vida compran pólizas de seguro de vida a personas mayores por un porcentaje del valor de las prestaciones por muerte. Estas empresas pagan las primas y se convierten en el beneficiario cuando fallece el asegurado. Esto es similar a las empresas de asentamiento viático, que compran pólizas de seguro de vida a personas con expectativas de vida cortas, como los pacientes con SIDA en la década de 1990. Un ejemplo de una empresa de liquidación de vida es Stone Street Financial, Inc., en Bethesda, Maryland, que compró el valor de $500,000 de seguro de vida por $75,775 a una persona mayor. La persona sintió que estaba ganando dinero con el trato porque el valor de entrega de la póliza era de sólo $5,000. Las empresas de liquidación viática se encontraron con problemas después de que los nuevos regímenes de medicamentos extendieran la vida de los pacientes con SIDA, y los inversionistas se encontraron esperando años o décadas, en lugar de semanas o meses, para obtener un retorno de sus inversiones. En contraste, las empresas de asentamiento vital sostienen que, debido a que no hay cura para la vejez, los inversionistas no pueden perder en comprar las pólizas a personas mayores de sesenta y cinco años con enfermedades terminales como el cáncer, la esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig) y la enfermedad hepática.Ron Panko, “¿Todavía hay lugar para los viáticos?” Best's Review, abril de 2002. Estas empresas no venden a inversionistas individuales, sino que empaquetan las pólizas que compran en carteras para inversionistas institucionales. Según Scope Advisory GmbH (Berlín), que califica a las empresas de liquidación de vida, “las inversiones institucionales ayudaron a aumentar el valor nominal de las pólizas de seguro de vida negociadas a través del mercado de liquidación de vida a alrededor de $10 mil millones en 2004, de $3 mil millones “Life Settlement Group establece pautas de finanzas premium”, Servicio Nacional de Noticias en Línea de Suscriptores, 5 de abril de 2005; “Firma para ofrecer informes de calificación de liquidación de vida regular”, Servicio Nacional de Noticias en Línea de Suscriptores, 21 de abril de 2005; y Jim Connolly, “Instituciones Reshape Life Settlement Market”, National Underwriter, Life/Health Edition, 16 de septiembre de 2004. Existe un laberinto regulatorio con respecto a estos arreglos. Allison Bell, “Las empresas de liquidación de vida enfrentan un panorama regulatorio desordenado”, National Underwriter, Life/Health Edition, 16 de septiembre de 2004.

Debido a que el concepto legal de exigir un interés asegurable sólo al inicio del contrato de seguro de vida ha continuado, es posible cobrar en una póliza en la que dichos intereses hayan cesado. Por ejemplo, si la vida de una persona clave en una firma está asegurada, y la firma tiene un interés asegurable en la vida de esa persona clave porque su muerte causaría una pérdida a la firma, la póliza puede ser continuada vigente por la firma incluso después de que la persona abandone la firma. El producto podrá recaudarse cuando fallezca. Este punto fue sacado a la luz con la publicación de la historia del Wall Street Journal “Big Banks Silently Apile Up 'Janitors' Insurance” Theo Francis y Ellen E. Schultz, “Big Banks Silently Apile Up 'Janitors' Insurance '”, Wall Street Journal, 2 de mayo de 2002. El artículo informa que los bancos y otros grandes empleadores compraron una cobertura de vida económica —o un seguro de conserje — en la vida de sus empleados. Esta práctica no requirió informar a los empleados ni a sus familias. La cobertura se continuó incluso después de que los empleados abandonaron la empresa. A la muerte de los empleados, el patrón recaudó el producto y llenó sus ganancias de fondo con beneficios por muerte libres de impuestos. Muchos periódicos reportaron la historia como una violación del comportamiento ético. The Charlotte Observer ( Carolina del Norte) informó que los empleadores no estaban obligados a notificar a los trabajadores las pólizas de seguro de vida de propiedad corporativa (COLI) en las que los empleadores poseen pólizas de seguro de vida No obstante, continuó el diario, “algunas de las empresas más grandes del área de Charlotte dijeron que han notificado a todos los empleados cubiertos por las pólizas, pero se negaron a decir cómo informaron a los trabajadores. El uso de las políticas de COLI ha suscitado protestas de activistas de derechos humanos y ha impulsado una legislación federal que pide divulgación” Sarah Lunday, “Los gigantes empresariales podrían sacar provecho del seguro de vida de los trabajadores”, The Charlotte (Carolina del Norte) Observer, 12 de mayo de 2002: “Algunos de Las compañías más grandes de Charlotte, Bank of America Corp., Wachovia Corp. y Duke Energy Corp. incluidas, están de pie para cosechar ganancias de las pólizas de seguro de vida compradas a trabajadores actuales y anteriores. En algunos casos, las pólizas pueden haber sido compradas sin que los trabajadores o sus familias lo supieran nunca”. La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) conformó un grupo de trabajo especial para estudiar estos temas. La insatisfacción con el escándalo del seguro de conserje llevó al estado de Washington a instaurar una ley que exigía a los empleadores obtener permiso por escrito de un empleado antes de comprar un seguro de vida en la vida del empleado. Los empleados clave aún pueden estar exentos de la ley. En 2005, miembros de la Cámara de Representantes de Estados Unidos también propusieron legislación para limitar tales prácticas.Arthur D. Postal, “House Revives COLI Bill”, National Underwriter Online News Service, 12 de mayo de 2005.

Grado en que los intereses asegurables limitan el pago

En el caso del seguro de propiedad, no sólo debe existir un interés asegurable en el momento de la pérdida, sino que el monto que el asegurado pueda cobrar está limitado por la extensión de dichos intereses. Por ejemplo, si tienes medio interés en un edificio que vale $1,000,000 en el momento en que es destruido por un incendio, no puedes cobrar más de 500.000 dólares a la compañía de seguros, sin importar cuánto seguro hayas comprado. Si pudieras cobrar más del monto de tus intereses asegurables, obtendrías ganancias en el incendio. Esto violaría el principio de indemnización. Existe una excepción en algunos estados donde están vigentes leyes de política valoradas. Estas leyes exigen que las aseguradoras paguen el monto total del seguro vendido si la propiedad está totalmente destruida. La intención de la ley es desalentar a las aseguradoras de vender demasiada cobertura.

A diferencia del seguro de propiedad, los pagos del seguro de vida no suelen estar limitados por intereses asegurables. La mayoría de los contratos de seguros de vida se consideran pólizas valoradas, Algunas pólizas de seguro de propiedad están escritas sobre una base valorada, pero se toman precauciones para garantizar que los valores acordados sean realistas, adhiriéndose así al principio de indemnización. o contratos que acuerden pagar una suma declarada al producirse el suceso asegurado en contra, en lugar de indemnizar por la pérdida sufrida. Por ejemplo, un contrato de seguro de vida establece que la aseguradora pagará una suma determinada al beneficiario al recibir prueba de muerte de la persona cuya vida es objeto del seguro. El beneficiario no tiene que demostrar que se ha sufrido alguna pérdida por no estar obligado a tener un interés asegurable.

Algunas pólizas de seguro médico prevén que la compañía de seguros pagará un número determinado de dólares por día mientras el asegurado esté hospitalizado. Dichas pólizas no son contratos de indemnización; simplemente prometen hacer pagos en efectivo en determinadas circunstancias. Esto hace que dicho contrato sea “incompleto”, como se discute en la introducción a este capítulo. Esto también lleva a más litigios porque no hay montos de pago explícitos escritos en el contrato mientras que las mejoras en la tecnología médica cambian los posibles tratamientos diariamente.

Si bien un interés asegurable debe existir al inicio de un contrato de seguro de vida para hacerlo ejecutorio, el monto del pago no suele estar limitado por la extensión de dichos intereses asegurables. El monto del seguro de vida cobrable al fallecimiento de un asegurado está limitado solo por la cantidad que las aseguradoras están dispuestas a emitir y por la capacidad de pago de primas del asegurado.Las compañías de seguros de vida y salud han aprendido, sin embargo, que el sobreseguro puede llevar a una mala experiencia de suscripción. Debido a que la pérdida causada por muerte o enfermedad no se puede medir con precisión, es difícil definir el sobreseguro. Se puede decir que existe cuando el monto del seguro es claramente superior a la pérdida económica que se pueda sufrir. Los casos extremos, como el individuo cuyo ingreso del trabajo es de $300 por semana pero que puede recibir $500 por semana en beneficios de seguro por discapacidad de una compañía de seguros mientras está enfermo, son fáciles de identificar. Las aseguradoras de vida y salud se dedican a la suscripción financiera para detectar sobreseguros. El monto solicitado del seguro está relacionado con la necesidad financiera propuesta del asegurado (beneficiario) de seguro y la capacidad de pago de primas. El monto de pago del seguro de vida se expresa explícitamente en el contrato. Así, en la mayoría de los casos, no está sujeto a litigios y argumentos sobre la cobertura. El monto de los ingresos de una póliza de seguro de vida que pueda cobrar un acreedor beneficiario, sin embargo, generalmente se limita al monto de la deuda y las primas pagadas por el acreedor, más los intereses.Este es un área en la que es difícil generalizar; la declaración hecha en el el texto es aproximadamente correcto. El punto es que la relación acretor-deudor es una excepción a la declaración de que no es necesario que exista un interés asegurable en el momento de la muerte del asegurado y que el monto del pago no se limita a los intereses asegurables que existían al inicio del contrato. Para mayor discusión, véase Kenneth Black, Jr., y Harold Skipper, Jr., Life Insurance, 12a ed. (Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1994), 187—88.

Subrogación

El principio de indemnización también se sustenta en el derecho de subrogación. La subrogación otorga al asegurador cualquier reclamación contra terceros que el asegurado pueda tener como consecuencia de la pérdida por la que pagó la aseguradora. Por ejemplo, si tu casa está dañada porque un vecino quemó hojas y negligentemente permitió que el fuego se saliera de control, tienes derecho a cobrar daños al vecino porque un malhechor negligente es responsable ante otros por el daño o lesión que causa. (La responsabilidad por negligencia se discutirá en capítulos posteriores.) Si tu casa está asegurada contra pérdidas por incendio, sin embargo, no puedes cobrar tanto a la compañía aseguradora como a la parte negligente que causó los daños. Su compañía de seguros pagará los daños y luego se subrogará (es decir, se le otorga) su derecho a cobrar daños. El asegurador podrá entonces demandar a la parte negligente y cobrar de él o ella. Esto le impide obtener ganancias al cobrar dos veces por la misma pérdida.

El derecho de subrogación es un derecho consuetudinaria que tiene el asegurador sin un acuerdo contractual. Se establece específicamente en la póliza, sin embargo, para que el asegurado esté enterado de ello y se abstenga de liberar al responsable de la pérdida. La póliza de auto personal estándar, por ejemplo, establece que

si hacemos un pago bajo esta política y la persona a o para quien se realizó el pago tiene derecho a recuperar daños de otra persona, esa persona nos subrogará ese derecho. Esa persona hará lo que sea necesario para permitirnos ejercer nuestros derechos y no hará nada después de la pérdida para perjudicarlos.

Si hacemos un pago bajo esta póliza y la persona a o por quien se realiza el pago recupera daños de otra persona, esa persona mantendrá en fideicomiso para nosotros el producto de la recuperación y nos reembolsará en la medida de nuestro pago.

Valor real en efectivo

Esta cláusula está incluida en muchas pólizas de seguro de propiedad. Un asegurado generalmente no recibe una cantidad mayor que la pérdida real sufrida porque la póliza limita el pago al valor real en efectivo. Una póliza típica de seguro de propiedad dice, por ejemplo, que la compañía asegura “en la medida del valor efectivo real... pero no excediendo el monto que costaría reparar o reemplazar... y no en ningún caso por más que los intereses del asegurado”.

El valor real en efectivo no está definido en la póliza, pero una noción generalmente aceptada del mismo es el costo de reposición al momento de la pérdida, menos depreciación física, incluida la obsolescencia. Por ejemplo, si el techo de tu casa tiene una vida esperada de veinte años, aproximadamente la mitad de su valor se ha ido al cabo de diez años. Si se daña por un peligro asegurado en ese momento, la aseguradora pagará el costo de reemplazar la porción dañada, menos depreciación. Debes soportar la carga de la balanza. Si el costo de reposición de la porción dañada es de $2,000 al momento de una pérdida, pero la depreciación es de $800, la aseguradora pagará $1,200 y usted asumirá un gasto de $800.

Otra definición del valor real en efectivo es el valor justo de mercado, que es la cantidad que un comprador dispuesto pagaría a un vendedor dispuesto. Para el seguro de auto, donde existen miles de unidades de propiedad casi idéntica, el valor justo de mercado puede estar fácilmente disponible. Se puede utilizar el valor de venta al por menor, tal como aparece en la guía de la Asociación Nacional de Concesionarios de Automóviles (NADA) o en el Libro Azul Para otros tipos de propiedad, sin embargo, la definición puede ser engañosamente simple. ¿Cómo se determina lo que un comprador dispuesto estaría dispuesto a pagar a un vendedor dispuesto? El enfoque habitual es comparar los precios de venta de propiedades similares y ajustar por diferencias. Por ejemplo, si tres casas similares a la tuya en tu barrio se han vendido recientemente por $190,000, entonces ese es probablemente el valor justo de mercado de tu casa. Puedes, por supuesto, creer que tu casa vale mucho más porque crees que se ha mantenido mejor que las otras casas. Tal proceso para determinar el valor razonable de mercado puede llevar mucho tiempo e insatisfactorio, por lo que rara vez se utiliza para determinar el valor real en efectivo. Sin embargo, se puede utilizar cuando la obsolescencia o el deterioro del vecindario hacen que el valor justo de mercado sea mucho menor que el costo de reemplazo menos la depreciación.

El seguro de propiedad a menudo se escribe sobre una base de costo de reemplazo, lo que significa que no hay deducción por depreciación de la propiedad. Con dicha cobertura, la aseguradora pagaría $2,000 por la pérdida de techo mencionada anteriormente y usted no pagaría nada. Esta cobertura puede o no entrar en conflicto con el principio de indemnización, dependiendo de si estás mejor después del pago que antes de la pérdida. Si $2,000 le proporcionaron a su casa un techo completamente nuevo, usted ha ganado. Ahora tienes un techo que durará veinte años, en lugar de diez años. Por otro lado, si la porción dañada que se reparó representara solo el 10 por ciento del área del techo, tenerla reparada no aumentaría la vida esperada de todo el techo. Realmente no estás mejor después de la pérdida y su reparación que antes de la pérdida.

Cuando un asegurado puede ganar, como en el caso de tener una pérdida pagada sobre una base de costo de reposición, existe un riesgo moral potencial. El asegurado puede estar motivado a ser deshonesto o descuidado. Por ejemplo, si tu cocina no ha sido redecorada desde hace mucho tiempo y se ve en mal estado, es posible que no te preocupes por dejar un hervidor de grasa desatendido en la estufa. El incendio de grasa resultante requerirá una extensa redecoración así como limpieza de muebles y, tal vez, reemplazo de alguna ropa (asumiendo que el fuego se extingue antes de que se salga completamente de control). O simplemente puedes dejar que tu vieja casa se queme. Las aseguradoras tratan de hacer frente a estos problemas proporcionando en la póliza que, cuando el costo para reparar o reemplazar daños a un edificio sea superior a alguna cantidad especificada, la aseguradora no pagará más del valor efectivo real del daño hasta que se complete la reparación o reemplazo real. De esta manera, la aseguradora te desalienta de destruir la casa para poder recibir una recompensa monetaria. El incendio provocado generalmente ocurre con la intención de obtener ganancias financieras. Algunas aseguradoras asegurarán la propiedad personal solo sobre una base de valor real en efectivo porque la oportunidad de reemplazar lo viejo por nuevo puede ser demasiado tentador para algunos asegurados. Las reclamaciones fraudulentas por pérdida de bienes personales son más fáciles de hacer que las reclamaciones fraudulentas por pérdida a edificios. Aun así, las aseguradoras encuentran que la mayoría de los asegurados son honestos, permitiendo así la disponibilidad de cobertura de costos de reemplazo en la mayoría de las formas de propiedad.

Otras provisiones de seguros

El propósito de otras provisiones de seguro en los contratos de seguro es evitar que los asegurados obtengan ganancias cobrando de más de una póliza de seguro por la misma pérdida. Por ejemplo, si tiene más de una póliza que lo protege contra una pérdida en particular, existe la posibilidad de que al cobrar en todas las pólizas, pueda obtener ganancias de la pérdida. Esto, desde luego, violaría el principio de indemnización.

La mayoría de las pólizas (distintas del seguro de vida) tienen alguna disposición para evitar que los asegurados obtengan ganancias de una pérdida a través de la propiedad de más de una póliza. La póliza del propietario, por ejemplo, proporciona una cláusula sobre otros seguros, o responsabilidad prorrateada, que dice lo siguiente:

Si una pérdida cubierta por esta póliza también está cubierta por otro seguro, pagaremos solo la proporción de la pérdida que el límite de responsabilidad que corresponda bajo esta póliza lleva al monto total del seguro que cubre la pérdida.

Suponga que tiene una póliza de propietarios de vivienda de $150,000 con la Compañía A, con una cobertura de propiedad personal de $75,000 en su casa en Montana, y una póliza de propietarios de vivienda de $100,000 con la Compañía B, con una cobertura de propiedad personal de $50,000 en su casa en Arizona. Ambas pólizas brindan cobertura de bienes personales en cualquier parte del mundo. Si te roban tus bienes personales por valor de $5,000 mientras viajas por Europa, debido a la cláusula de “otro seguro”, no puedes cobrar $5,000 de cada aseguradora. En cambio, cada empresa pagará su parte prorrateada de la pérdida. La Compañía A pagará su parte de la obligación (\(frac{$75,000}{$125,000}= frac{3}{5}\)) y la Compañía B pagará su porción (\ (frac {$50,000} {$125,000} = frac {2} {5}\)). La Compañía A pagará $3,000 y la Compañía B pagará $2,000. No obtendrá ganancias en este trato, pero se le indemnizará por la pérdida que sufrió. Las proporciones se determinan de la siguiente manera:

Monto del seguro, Empresa A		$75,000
Monto del seguro, Compañía B		$50,000
Monto total del seguro		125,000
Empresa A paga	75,000 125,000 ×5,000=	$3,000
Empresa B paga	50,000 125,000 ×5,000=	$2,000
Total pagado		$5,000

Personal

Los contratos de seguro son personales, es decir, aseguran contra pérdidas a una persona, no a los bienes de la persona. Por ejemplo, se puede decir: “Mi auto está asegurado”. En realidad, estás asegurado contra pérdidas financieras causadas por algo que le sucede a tu auto. Si vendes el auto, el seguro no pasa automáticamente al nuevo dueño. Se podrá asignar, Una cesión completa es la transferencia de propiedad o beneficios de una política. pero sólo con el consentimiento de la aseguradora. La póliza de auto personal, por ejemplo, establece que sus derechos y deberes bajo esta política no pueden ser asignados sin nuestro consentimiento por escrito.

Como viste en “7: Operaciones de Seguros”, los aseguradores están tan preocupados por quién es a quién están asegurando como lo son por la naturaleza de los bienes involucrados, si no más. Por ejemplo, si tienes un excelente historial de manejo y eres un asegurado deseable, el asegurador está dispuesto a aceptar tu solicitud de seguro. Si vendes tu auto a un varón de dieciocho años que ya ha destrozado dos autos este año, sin embargo, la probabilidad de pérdida aumenta notablemente. Claramente, la aseguradora no quiere asumir ese tipo de riesgo sin la debida compensación, por lo que se protege exigiendo el consentimiento por escrito para la cesión.

A diferencia de los seguros de propiedad, las pólizas de seguro de vida son libremente Esto es resultado de la forma en que la práctica del seguro de vida desarrollada antes de las pólizas acumulaba valores El hecho de que el cambio de propiedad afecte o no la probabilidad de muerte del asegurado es cuestión de conjetura. En los seguros de vida, el propietario de la póliza no es necesariamente el receptor de los ingresos de la póliza. Al igual que con una póliza de auto, el sujeto del seguro (el asegurado de vida) es el mismo independientemente de quién sea el dueño de la póliza. Supongamos que asigna su póliza de seguro de vida (incluido el derecho a nombrar un beneficiario) a su cónyuge mientras esté en buenos términos. Tal asignación no puede afectar la probabilidad de su muerte. Por otra parte, dos años y dos cónyuges después, aquel a quien le asignaste la póliza puede llegar a impacientarse por la larga espera prospectiva de beneficios por muerte. Cambiar a los propietarios de pólizas de seguros de vida puede no cambiar el riesgo tanto como, digamos, cambiar propietarios de automóviles, pero podría (el asesinato es bastante diferente al robo). Sin embargo, las pólizas de seguro de vida pueden asignarse sin el consentimiento de la aseguradora.

Supongamos que le asigna los derechos de su póliza de seguro de vida a otra persona y luego la entrega por el valor en efectivo antes de que la compañía de seguros sepa de la asignación. ¿La persona a la que le asignaste los derechos de póliza también podrá cobrar el valor en efectivo? Para evitar litigios y eliminar la posibilidad de tener que hacer doble pago, las pólizas de seguro de vida prevén que la empresa no esté obligada por una cesión hasta que haya recibido notificación por escrito. La respuesta a esta pregunta, por lo tanto, generalmente es no. Los requisitos de aviso, sin embargo, pueden ser bastante bajos. Un asegurador prudente puede dudar en pagar los ingresos del seguro de vida cuando incluso existe una ligera indicación de una asignación (o cambio de beneficiario).

Conclusiones clave

En esta sección estudiaste lo siguiente:

• Los contratos de seguros son contratos de máxima buena fe, por lo que los asegurados potenciales se mantienen con los más altos estándares de veracidad y honestidad al proporcionar información (hacer representaciones) al asegurador
• Los contratos de seguros son contratos de adhesión porque el asegurado debe aceptar los términos estipulados; en disputas entre asegurados y aseguradoras, esta característica ha llevado a los tribunales generalmente a ponerse del lado de los asegurados en lo que respecta a la ambigüedad de la póliza
• Los contratos de seguro son contratos de indemnización (la aseguradora no pagará más o nada menos que la pérdida real incurrida); la indemnización se sustenta en los conceptos de lo siguiente:
  • Intereses asegurables
  • Subrogación
  • Provisiones de valor efectivo real
  • Otras provisiones de seguros
• Los contratos de seguro son personales, lo que significa que las personas están aseguradas contra pérdidas en lugar de bienes; las aseguradoras a menudo requieren el consentimiento escrito de asignación cuando los asegurados desean asignar cobertura con la transferencia de bienes

Preguntas de Discusión

1. Asume que eres un empleado clave y que tu empleador puede comprar una póliza de seguro en tu vida y cobrar las ganancias, aunque ya no estés con la firma al momento de tu muerte. Claramente, si dejas la firma, tu patrón ya no tiene un interés asegurable en tu vida y ganaría con tu muerte. ¿ Esta situación te haría sentir incómodo? ¿Y si supieras que tu ex empleador estaba en dificultades financieras? ¿Cree que la ley debería permitir una situación de este tipo? ¿Cómo se suele resolver este problema potencial? Relacione su situación con las historias del seguro del conserje descritas en este capítulo.
2. ¿El hecho de que una póliza de seguro sea un contrato de adhesión dificulta que las aseguradoras la escriban en términos simples y fáciles de entender? Explique.
3. Si tu casa es destruida por un incendio por negligencia de tu vecino, tu aseguradora podrá recuperar de tu vecino lo que anteriormente te pagó bajo su derecho de subrogación. Esto le impide cobrar dos veces por la misma pérdida. Pero la aseguradora cobra primas para pagar pérdidas y luego se recupera de las personas negligentes que las causan. ¿No es esa doble recuperación? Explique.
4. Si tienes una póliza de seguro de $100,000 en tu casa pero vale solo $80,000 en el momento en que sea destruida por un incendio, tu aseguradora te pagará solo $80,000. Pagaste $100,000 de seguro pero solo obtienes $80,000. ¿Te están engañando? Explique.
5. ¿Quién hace la oferta en transacciones de seguros? ¿Por qué es importante la respuesta a esta pregunta?