22.3: Contratos de seguro médico individual, pólizas de cáncer y enfermedades críticas y seguro dental
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Objetivos de aprendizaje
En esta sección detallamos lo siguiente:
- Cobertura individual de salud
- Políticas de cáncer y enfermedades críticas
- Seguro dental individual y grupal
Contratos de Seguro de Salud Individual
Los productos individuales de seguro de salud reflejan estrechamente los productos del mercado grupal. Debido a que la mayoría de estas políticas están muy cerca de la estructura de la salud grupal, aquí proporcionamos ejemplos de políticas de salud individuales disponibles para estudiantes universitarios de veintidós años de edad, varones y mujeres, en Richmond, Virginia. En el cuadro 22.3 se muestran ejemplos de los planes disponibles para el estudiante masculino de algunas aseguradoras que utilizan el sitio web eHealthInsurance; los planes fueron recuperados para una fecha de inicio en abril de 2009. En el Cuadro 22.4 se muestra la información equivalente para la alumna.
| Empresa/Plan | Prima Mensual | Tipo de Plan | Deducible | Visita a la oficina | Coaseguro |
|---|---|---|---|---|---|
| Anthem Individual KeyCare Preferido | $188.00 | PPO | $300 | $20 | 20% |
| UnitedHealthOne Saver 80 | $71.43 | Red | $1,000 | No cubierto | 20% |
| HSA KeyCare Individual HSA de Anthem | $77.00 | PPO | $1,200 | $20 | 20% después del deducible |
Fuente: eHealthinsurance.com, http://www.ehealthinsurance.com, consultado el 17 de marzo de 2009 (marca registrada de ehealthinsurance.com).
| Empresa/Plan | Prima Mensual | Tipo de Plan | Deducible | Visita a la oficina | Coaseguro |
|---|---|---|---|---|---|
| Anthem Individual KeyCare Preferido | $227.00 | PPO | $300 | $20 | 20% |
| UnitedHealthOne Saver 80 | $74.99 | Red | $1,000 | No cubierto | 20% |
| HSA KeyCare Individual HSA de Anthem | $93.00 | PPO | $1,200 | $20 | 20% después del deducible |
Fuente: eHealthinsurance.com, http://www.ehealthinsurance.com, consultado el 17 de marzo de 2009 (marca registrada de ehealthinsurance.com).
Como puedes ver, una de las ofertas incluye una HSA. A pesar del alto deducible de Saver 80, el plan no es compatible con HSA. Si bien las cifras anteriores proporcionan meramente una visión general, eHealthInsurance permite comparaciones detalladas entre todos los planes disponibles, y se invita al lector a aprovechar esta característica. Es importante comparar las pólizas con base en el paquete de beneficios; costos compartidos (como copagos, coseguros y deducibles); y otros factores, incluido el género. Sobre todo, la comparación debe incluir lo que el estudiante asume que pueden ser sus necesidades.
En el Caso 2 de “23: Casos en Gestión Holística del Riesgo”, la diferencia más notable entre el plan individual y el plan grupal se refiere a las prestaciones por maternidad. Los beneficios de maternidad están disponibles como jinete, u cobertura opcional, en la póliza individual, pero no pueden ser opcionales en el seguro grupal debido a la Ley de Derechos Civiles descrita en “20: Gestión de Riesgos Basados en el Empleo (General)”. El acto requiere que los empleadores traten los embarazos como cualquier otra condición médica.
Políticas de cáncer y enfermedades críticas
Algunas pólizas de salud reembolsan solo por enfermedades específicas ( como el cáncer), pagan solo una cantidad de viáticos por gastos médicos, o tienen una cobertura muy limitada. El consumidor necesita leer cuidadosamente las políticas individuales. Estas pólizas no son para reembolso de servicios médicos.
“El seguro para enfermedades críticas es una de esas áreas de productos que casi se garantiza que desencadene un animado debate cuando la gente de seguros se reúna y hable de ventas”, dijo la reportera de National Underwriter Linda Koco en “Critical Disease Insurance: ¿Real o Gimmick?” Linda Koco, “ Seguro de enfermedades críticas: ¿real o trucos?” National Underwriter, Life & Health/Financial Services Edition, 1 de enero de 2002. “Algunos productores lo llaman un tipo de póliza completamente nueva: el cuarto tramo del taburete de beneficios de vida (el seguro de vida, salud e invalidez son los otros tres). Pero otros no son tan amables. Lo olfatean y se van desconcertados sobre por qué incluso está aquí. Algunos lo descartan de plano, como un gimmick o algún tipo de seguro contra el cáncer recalentado”. Una póliza de cáncer o enfermedad crítica está diseñada para pagar los gastos adicionales incurridos durante el periodo de tratamiento médico. No paga a los médicos ni ninguna de las facturas médicas que se pagan por el seguro médico. No se trata de una póliza de ingresos por discapacidad por tiempo perdido en el trabajo (discutido más adelante en este capítulo) o prestaciones aceleradas disponibles en una póliza de seguro de vida. Se pretende cubrir los gastos de viaje asociados a la enfermedad, como los padres que se alojen en un hotel junto al hospital del niño si el hospital está lejos de casa. También pagará gastos de equipo adaptativo como la reconfiguración de un baño. Uno de los atributos que hace que esta cobertura sea interesante para los compradores es el pago global de la póliza de enfermedad crítica al momento del diagnóstico de un pavor o enfermedad crítica. Los asegurados creen que la cobertura les ayuda a sobrellevar la crisis de salud y la recuperación.Patrick D. Lusk, “El seguro de enfermedad crítica ideal para el lugar de trabajo”, National Underwriter, Life & Health/Financial Services Edition, 31 de agosto de 1998. Pero, como todas las coberturas, un análisis detallado de las necesidades debería acompañar a la decisión de comprar dicha cobertura.
Las políticas de enfermedades críticas se introdujeron en Estados Unidos a mediados de la década de 1990. Numerosas compañías de seguros ofrecen el producto. Uno con el que puede estar familiarizado es AFLAC. Los productos son muy diferentes en los estados debido a las regulaciones variables, pero normalmente la póliza paga una suma global cuando se diagnostica al asegurado una enfermedad calificada. Los contratos individuales generalmente requieren evidencia de asegurabilidad. Se deben hacer varias preguntas importantes al evaluar una política de enfermedad crítica, incluyendo cuántas enfermedades cubre y si las definiciones de enfermedad son precisas. La Sociedad Americana contra el Cáncer considera que estas políticas complementan la cobertura médica. El coseguro y deducibles de una póliza médica mayor son una fuente importante de carga financiera para las familias infligidas con una enfermedad crítica porque tales pólizas no tienen límites en los gastos de bolsillo. Programa IEEE Financial Advantage, artículos de interés de seguros en http://www.ieeeinsurance.com (consultado el 22 de abril de 2009). Las políticas de gastos suplementarios están disponibles para aliviar esta penuria. No son para reemplazar el seguro de salud sino más bien para ayudar con costos catastróficos de bolsillo. La póliza también proporciona una suma inicial de dinero para ayudar a sobrellevar una enfermedad crítica. Se aconseja al lector que no use dicha póliza en lugar del seguro médico porque una póliza de enfermedad crítica no brinda seguro médico, y el debate sobre la necesidad real de tales pólizas nunca ha cedido.
Seguros Dentales
Seguro Dental de Grupo
La mayoría de las pólizas de seguro médico no cubren gastos dentales. Las pólizas de seguro dental, disponibles tanto en el mercado individual como grupal, suelen pagar los servicios normales de diagnóstico, prevención, restauración y ortodoncia, así como los servicios requeridos por accidentes. Los servicios de diagnóstico y prevención incluyen chequeos y radiografías. Los servicios restaurativos incluyen procedimientos como empastes, coronas y puentes, y la ortodoncia incluye aparatos ortopédicos y realineamiento de dientes.
El seguro dental grupal está disponible en compañías de seguros (bajo planes de pago por servicio); planes de servicio dental; Blue Cross and Blue Shield; y planes dentales de atención dirigida como HMO dentales, PPO dentales y POSs dentales. Las reglas bajo estos planes son similares a las de los planes de gastos médicos. La mayoría de los planes dentales cubren todo tipo de tratamientos, con un horario de máximos beneficios para cada procedimiento, como no más de $2,000 para el tratamiento de ortodoncia. Los beneficios están sujetos a coseguro y deducibles, y la limitación puede ser por un año calendario máximo ($500 a $2,000) o un máximo de por vida ($1,000 a $5,000), o ambos. La limpieza dental se puede pagar una vez cada seis meses. Las reglas COBRA aplican a los planes dentales. Un ejemplo de plan dental está disponible en el Caso 2 de “23: Casos en Gestión Holística de Riesgos”.
Seguro Dental Individual
La mayoría de las pólizas de seguro médico individuales no cubren los gastos dentales. Los planes dentales se ofrecen de manera individual como pólizas separadas, aunque también se pueden ofrecer como una opción adscrita a las políticas de salud individuales. En el cuadro 22.5 se muestran los planes dentales ofrecidos a nuestros estudiantes varones y mujeres de veintidós años que residen en Richmond, Virginia, cerca de la escuela. El género no hizo diferencia en el costo de cobertura de estas pólizas individuales. En muchos sentidos, no hay diferencia entre los planes dentales individuales presentados aquí y el plan dental grupal presentado en el Caso 2 de “23: Casos en Gestión Holística del Riesgo”.
| Empresa/Plan | Prima Mensual | Tipo de Plan | Deducible | Beneficio Máximo Anual | Coaseguro |
|---|---|---|---|---|---|
| Plan Dental Individual y Familiar Himno | $32.25 | PPO | $50 | $1,000 por persona | 0% a 50% |
| Plan de Vida de Seguridad I | $18.64 | Indemnización | $50 | $750 por persona | 30% a 80% |
Fuente: eHealthinsurance.com, http://www.ehealthinsurance.com, consultado el 17 de marzo de 2009 (marca registrada de ehealthinsurance.com).
Las pólizas de seguro dental fomentan una mejor salud dental al no aplicar un deducible o coseguro a los cargos por chequeos y limpieza. Al tener una cobertura de primer dólar, los asegurados tienen más probabilidades de buscar atención diagnóstica de rutina, lo que permite la detección temprana de problemas y puede reducir los gastos totales. Las pólizas dentales no solo cubren la atención de rutina sino que también protegen a los asegurados contra procedimientos más costosos como los servicios restaurativos. Para los servicios restaurativos y ortodóncicos, los asegurados suelen pagar un monto deducible o coseguro. Un cronograma de tarifas limita el monto pagado por procedimiento, por lo que el asegurado también puede pagar de su bolsillo el costo de los servicios por encima del monto programado. Los máximos de pólizas se especifican sobre una base anual y de por vida, como $2,000 por año y $50,000 durante toda la vida.
Muchos odontólogos consultan con el asegurado antes del trámite para determinar qué va a pagar por el seguro. El odontólogo enumera lo que hay que hacer y luego el odontólogo o los asegurados verifican con la aseguradora para determinar la cobertura. La mayoría de las pólizas excluyen la cobertura con fines puramente cosméticos, pérdidas causadas por la guerra y lesiones o enfermedades ocupacionales.
Conclusiones clave
En esta sección estudiaste pólizas individuales de salud, pólizas de cáncer y enfermedades críticas, y seguro dental:
- Las características de las políticas de salud individuales reflejan estrechamente las de las políticas grupales
- Las pólizas especiales de salud llamadas pólizas de cáncer y enfermedades críticas cubren gastos relacionados con enfermedades específicas y pagan una suma global al momento del diagnóstico de una enfermedad cubierta para hacer frente a altos gastos de bolsillo (ilimitados en el caso de cobertura médica mayor)
- El seguro dental grupal está disponible bajo acuerdos de pago por servicio, planes Blue Cross and Blue Shield, y opciones de atención administrada, y las reglas (límites de cobertura, coseguros, deducibles, etc.) son muy similares a los planes de salud
- Los planes dentales individuales se pueden comprar por separado o como parte de la cobertura de salud individual
Preguntas de Discusión
- ¿En qué difieren las pólizas de seguro médico individual y grupal con respecto a los beneficios
- ¿Qué tipo de gastos están destinados a cubrir las pólizas de cáncer y enfermedades críticas?
- ¿En qué se diferencia la cobertura de cáncer y enfermedades críticas del seguro médico, los ingresos por discapacidad o los beneficios acelerados del seguro de vida?
- ¿Por qué se considera que las políticas de cáncer y enfermedades críticas complementan la cobertura médica?
- ¿Qué tipos de servicios están cubiertos por los contratos de seguro dental?
- ¿Por qué a las personas se les da cobertura de primer dólar para algunos servicios dentales pero no para otros?