22.4: Seguro de Incapacidad, Seguro de Cuidados a Largo Plazo y Seguro Suplementario

Objetivos de aprendizaje

En esta sección detallamos lo siguiente:

• Seguro de ingresos por discapacidad grupal e individual a corto y largo plazo
• Seguro de atención a largo plazo (LTC) grupal e individual
• Seguro complementario Medigap

Seguro de Incapacidad

El seguro de ingresos por discapacidad reemplaza la pérdida de ingresos cuando el asegurado no puede trabajar. El reemplazo de ingresos es especialmente crítico con la discapacidad porque el individuo enfrenta no solo el riesgo de reducción de ingresos sino también el riesgo de gastos adicionales derivados de los servicios médicos o terapéuticos. En “18: Seguro Social”, discutimos el programa de discapacidad del Seguro Social, que abarca a la mayoría de los empleados en Estados Unidos. No obstante, calificar bajo la definición del Seguro Social por discapacidad es difícil. La compensación laboral es otra fuente de seguro por discapacidad, pero solo por incapacidad derivada de lesiones o enfermedades relacionadas con el empleo (ver “16: Riesgos relacionados con el trabajo - Compensación laboral y compensación por desempleo”). El seguro de ingresos por discapacidad, disponible de forma grupal o individual, cierra la brecha de cobertura que surge por lesión o enfermedad no ocupacional que interrumpe el empleo.

Seguro de Incapacidad de Grupo

La cobertura de ingresos por discapacidad grupal brinda seguridad económica a los empleados que no pueden trabajar debido a una enfermedad o lesión. Una discapacidad prolongada puede resultar en mayores dificultades económicas para la familia que la muerte prematura del empleado. Sin embargo, los empleadores tienen menos probabilidades de proporcionar un seguro de discapacidad grupal que el seguro de vida grupal o de gastos médicos.

Los ingresos por discapacidad pueden proporcionarse a corto o largo plazo. El flujo ininterrumpido (sin brechas) de cobertura de ingresos por discapacidad grupal se muestra en el Cuadro 22.3. Los empleadores solían ofrecer únicamente licencia por enfermedad e incapacidad de larga duración, dejando a los empleados sin cobertura por un periodo de tiempo. Consultores y especialistas en prestaciones a empleados instan a los empleadores a cerrar la brecha y brindar una cobertura sin fisuras, como se señala en la Tabla

Cuadro 22.6 Cobertura sin fisuras de discapacidad grupal

Cobertura	Continuación salario/Licencia por enfermedad	Discapacidad a corto plazo (ETS)	Discapacidad a largo plazo (LTD)
Duración de la cobertura	7 o más días de tiempo libre pagado	Desde 7 días hasta 3, 6, 12 meses o 2 años (flexibilidad)	Desde el vencimiento de la ETS hasta los sesenta y cinco años o hasta la vida
Reposición de ingresos	100% de pago	Puede ser tan alto como el 100% de la paga, pero 70% es más común	Por lo general, del 60% al 70% del salario coordinado con el Seguro Social y la compensación laboral
Definición de discapacidad	Incapacidad para hacer tu propio trabajo	Incapacidad para hacer su propio trabajo o un trabajo para el que esté calificado por educación y capacitación, no ocupacional	Incapacidad para realizar un trabajo para el que esté calificado por educación y capacitación, o incapacidad para trabajar en absoluto, ocupacional y no ocupacional

Planes de Discapacidad de Corto Plazo

El primer paso en la cobertura por discapacidad a corto plazo son los planes de licencia por enfermedad (también llamados planes de continuación salarial) Con los planes de licencia por enfermedad, los empleados acumulan licencia, normalmente a razón de un día por mes de trabajo hasta un máximo de veintiséis semanas. En caso de enfermedad o discapacidad, el empleado utiliza licencia por enfermedad y recibe 100 por ciento de reemplazo de ingresos a partir del primer día de enfermedad o discapacidad. Hoy en día, muchos empleadores no ofrecen licencia por enfermedad por separado de las vacaciones. El tiempo libre combinado se llama tiempo libre pagado (PTO). Bajo el PTO, hay menos incentivos para abusar de la licencia por enfermedad y más recompensa a los empleados que nunca usan la licencia por enfermedad. PTO consolida la licencia por enfermedad, licencia personal y vacaciones en un número total de días libres personales cada año.

El reemplazo de ingresos por discapacidad a corto plazo (ETS) a través de planes asegurados generalmente incluye a todos los empleados de tiempo completo después de cumplir algún período de prueba, como tres meses. A diferencia de la licencia por enfermedad, estos planes no pagan beneficios hasta después de un periodo de eliminación, normalmente de uno a siete días de ausencia laboral por incapacidad. El empleado puede ser requerido periódicamente para proporcionar evidencia médica de incapacidad continua. Estos planes pagan por la duración estipulada en la póliza patronal, generalmente oscilando entre tres meses y dos años (aunque la mayoría paga por un año como máximo). Los planes grupales de seguro por discapacidad a corto plazo no proporcionan un reemplazo completo de ingresos sino que pagan del 65 al 75 por ciento del salario. Esta disposición reduce el riesgo moral y alienta a los empleados a regresar al trabajo.

La definición de discapacidad determina cuándo el empleado es elegible para beneficios. Las pólizas de seguro por discapacidad a corto plazo generalmente definen la discapacidad como la incapacidad del empleado para desempeñar cualquiera y cada uno de los deberes del trabajo. Esta definición liberal permite a los trabajadores discapacitados calificar para beneficios con relativa facilidad cuando se compara con la definición de discapacidad utilizada por la mayoría de las pólizas de seguro de discapacidad grupal a largo plazo Algunas pólizas de ETS requieren una definición más estricta de discapacidad, especialmente aquellas que brindan cobertura por un año o más. Bajo esta definición, el empleado sólo recibirá beneficios si no puede desempeñar un trabajo para el que esté calificado por educación y capacitación. Generalmente, las pólizas grupales de discapacidad a corto plazo pagan solo por discapacidad no ocupacional, y los beneficios de compensación laboral cubren a los empleados por pérdida de ingresos

Planes de Incapacidad de Largo Plazo

Los criterios de elegibilidad para el seguro grupal de discapacidad a largo plazo (LTD) suelen ser diferentes de los de los planes asegurados a corto plazo. A diferencia de los planes asegurados a corto plazo, que generalmente cubren a todos los trabajadores de tiempo completo, los planes de discapacidad a largo plazo generalmente cubren principalmente a los trabajadores asalariados después de que cumplen un período de prueba que dura de tres meses a Los planes de discapacidad a largo plazo también tienen un periodo de eliminación previo al pago de beneficios, que va de tres a seis meses. El periodo de eliminación suele ser equivalente al periodo de beneficios para el plan de discapacidad a corto plazo. Si el periodo de eliminación es mayor que el periodo cubierto por el reemplazo de ingresos a corto plazo, el empleado puede tener una brecha en la cobertura.

La definición de discapacidad utilizada para los planes de largo plazo es generalmente más restrictiva que para los planes de corto plazo. La mayoría de los contratos pagan solo si el empleado no puede dedicarse a los deberes materiales del puesto. Bajo esta definición, el empleado solo recibe beneficios si no puede desempeñar un trabajo para el que está calificado por educación, experiencia y capacitación. Por ejemplo, un cirujano que ya no puede realizar cirugía debido a una lesión en la mano puede ser capaz de manejar la sala de cirugía. Este empleado no será elegible para LTD.

Algunas pólizas de grupo STD y LTD utilizan una doble definición de discapacidad. Por ejemplo, las prestaciones son pagaderas mientras que la definición de ocupación propia se aplica por un período de tiempo relativamente corto, tal vez dos o tres años. Después de eso, los beneficios a largo plazo se pagan solo si el empleado no puede dedicarse a alguna ocupación razonable para la que esté o pueda llegar a ser calificado. El uso de ambas definiciones proporciona seguridad económica al empleado y un incentivo económico para encontrar un empleo razonable y remunerado.

El periodo de beneficios para las pólizas LTD puede variar mucho. Los empleados pueden estar cubiertos sólo por cinco o diez años, o pueden estar cubiertos hasta la edad de jubilación o de por vida. Por lo general, los planes grupales LTD no pagan más del 60 al 70 por ciento del salario a los empleados discapacitados. Además, se puede aplicar un monto máximo de beneficio en dólares. Los beneficios por discapacidad grupal generalmente se coordinan con otros ingresos por discapacidad del Seguro Social o compensación laboral para garantizar que los beneficios generales aún estén por debajo del nivel obtenido antes de la discapacidad. Los empleados pueden obtener un seguro adicional de incapacidad no grupal en el mercado individual para aumentar su monto total de protección, aunque rara vez al nivel de reemplazo total de ingresos. Esto asegura que la persona discapacitada tenga un incentivo económico para regresar al trabajo.

La mayoría de los contratos de grupo LTD incluyen una provisión de rehabilitación. Esto permite a los asegurados regresar al trabajo a prueba por uno o dos años mientras continúan las prestaciones parciales por discapacidad a largo plazo. Si los empleados discapacitados no pueden desempeñarse en el nuevo trabajo, los beneficios por discapacidad a largo plazo se restauran por completo. Al proporcionar esta red de seguridad, las aseguradoras alientan a los trabajadores discapacitados a intentar regresar al trabajo a través del empleo de rehabilitación. Las aseguradoras también pueden ayudar con los costos de capacitación y rehabilitación porque estos pueden ser mucho menores que los pagos continuos de beneficios para quienes no regresan al trabajo.

Los montos de beneficios LTD también pueden verse afectados por beneficios suplementarios puestos a disposición de los empleados a través de deducciones de nómina Se pueden agregar ajustes por costo de vida para evitar la erosión del poder adquisitivo de la prestación por ingresos por discapacidad. Los beneficios para sobrevivientes pueden proteger a los dependientes de un empleado después de la muerte del empleado discapacitado.

Los contratos de Group LTD contienen varias exclusiones importantes. Los beneficios no se pagan a menos que el empleado esté bajo la atención de un médico. No se pagan beneficios por lesiones autoinfligidas, y las cláusulas de condición preexistentes pueden restringir la cobertura. Generalmente, las prestaciones no se pagan si el empleado tiene un empleo remunerado en otro lugar.

En el pasado, la experiencia de reclamos de incapacidad a largo plazo (tanto de frecuencia como de duración) para los trabajadores por hora ha sido especialmente desfavorable (en relación con los empleados asalariados). Esto puede deberse a que los trabajadores por hora tienen más probabilidades de estar en trabajos que son monótonos y producen menor satisfacción, factores que no ayudan a mantener a los empleados en el trabajo o los alientan a regresar rápidamente. La frecuencia de reclamos por discapacidad entre los trabajadores por hora ha aumentado, especialmente durante periodos de recesión económica, cuando la seguridad laboral se ve amenazada. Los empleados por hora pueden optar por hacer una reclamación por discapacidad en lugar de ser despedidos con beneficios de desempleo temporales y mínimos. Debido a la experiencia de reclamos desfavorables, los empleadores y aseguradoras son reacios a proporcionar a los trabajadores por hora un seguro de discapacidad a largo plazo.

También para los trabajadores asalariados, ha habido un cambio en la experiencia de reclamos por discapacidad a largo plazo en los últimos años. La frecuencia y duración de las reclamaciones de empleados asalariados y profesionales altamente remunerados, particularmente médicos, han aumentado significativamente. El aumento de las reclamaciones entre los médicos puede deberse en parte a un entorno cada vez más litigioso para ejercer la medicina y a iniciativas de reforma de financiamiento de la atención médica que amenazan la práctica tradicional de la medicina, factores que pueden afectar negativamente la satisfacción laboral de los médicos. Entre los profesionales no médicos, la mayor incidencia puede deberse a un ambiente de negocios más estresante caracterizado por la reducción del tamaño de la empresa, especialmente entre los empleados de la gerencia media y alta. Los empleadores y las aseguradoras están prestando atención al aumento de la incidencia de reclamos entre los empleados asalariados y en algunos casos están limitando el monto de las prestaciones pagaderas por discapacidad a largo plazo para reducir cualquier problema potencial de riesgo moral.

El hecho de que los beneficios por discapacidad grupal sean ingresos imponibles para el empleado depende de quién pague las primas. Si el patrón paga las primas, el empleado es gravado sobre los beneficios. Si el empleado paga con ingresos después de impuestos, el empleado no tiene que pagar impuestos sobre los beneficios. Si el empleado paga con ingresos antes de impuestos, el empleado paga impuestos sobre los beneficios en caso de discapacidad. Así, muchos empleadores aconsejan a sus empleados que paguen esta cobertura ellos mismos con ingresos después de impuestos a través de deducciones de nómina.

Tradicionalmente, el seguro por discapacidad nunca ha sido fácil de vender. Sin embargo, la necesidad de tal producto siempre es más clara en tiempos difíciles. Se sabe que los planificadores financieros consideran la falta de cobertura por discapacidad como una brecha en la cobertura completa para una persona. Una recesión en la economía es realmente útil para impulsar las ventas de las políticas de ingresos por discapacidad. Sadler, Jeff. “La economía a la baja puede impulsar las ventas de DI hacia arriba”, National Underwriter, Life & Health/Financial Services Edition, 25 de febrero de 2002.

Contratos de Seguro de Ingreso Individual por

El seguro de ingresos por discapacidad grupal es un beneficio para empleados que se ofrece con menos frecuencia que los beneficios de vida, médicos y jubilación. Si se ofrece, puede no ser suficiente para sustituir los ingresos perdidos. Las personas pueden querer adquirir la cobertura de discapacidad por su cuenta, en caso de que no sean elegibles para el Seguro Social, compensación laboral o planes privados patrocinados por empleadores, o simplemente porque quieren protección adicional. Nuevamente, es importante realizar un análisis de necesidades para determinar si es necesario un nivel de cobertura individual sobre alguna discapacidad proporcionada por el empleador y Seguro Social.

Definición y Causa de Discapacidad

Las definiciones de discapacidad varían más entre políticas individuales que entre políticas grupales. La incapacidad total puede definirse como la incapacidad total para desempeñar “cualquiera y cada uno de los deberes” del propio trabajo del individuo. Alternativamente, puede definirse como la incapacidad de dedicarse a cualquier “ocupación razonable y lucrativa” para la cual el individuo está (o podría llegar a ser) calificado por educación, capacitación o experiencia. Algunas pólizas combinan estas dos definiciones, con la definición más liberal (desde el punto de vista del asegurado) de “ocupación propia” que satisface el requisito de incapacidad total durante un periodo inicial de corto plazo (por ejemplo, dos años) y la definición más estricta que se utiliza posteriormente. La discapacidad parcial es aún más difícil de definir que la discapacidad total. La discapacidad parcial generalmente se mide en términos de la incapacidad para desempeñar algunas de las tareas importantes del trabajo. Algunas pólizas pagan discapacidad parcial solo si la discapacidad parcial sigue a la incapacidad total, o solo si se produce una pérdida de ingresos.

Algunos contratos proporcionan beneficios de ingresos por invalidez causada únicamente por accidente, otros tanto por accidente como por enfermedad. Es necesario distinguir entre las pérdidas causadas por accidente y las causadas por enfermedad porque las prestaciones pueden diferir. Algunas pólizas establecen que las pérdidas de ingresos resultantes de lesiones por accidente deben comenzar dentro de los noventa días posteriores a la lesión. Las pérdidas resultantes de lesiones que comiencen después del periodo de noventa días se consideran como resultado de enfermedad. Una pérdida no se considera causada por accidente a menos que resulte “directa e independientemente de todas las demás causas”. Esta disposición tiene por objeto eliminar de la definición de lesión corporal accidental aquellas pérdidas de ingresos efectivamente causadas por enfermedad. Por ejemplo, una persona que sufre un ataque al corazón y se lesiona al caer al suelo no calificaría para beneficios por accidente pero calificaría para prestaciones por enfermedad.

El debate sobre la definición de discapacidad es antiguo. No siempre está claro qué definición sirve mejor al asegurado individual. En realidad, es deseable tener una verdadera evaluación de las necesidades del individuo en este mercado.

Beneficios

Al igual que con los seguros grupales, las pólizas de discapacidad a corto plazo y a largo plazo están disponibles Las pólizas por discapacidad a corto plazo (ETS) son aquellas con beneficios pagaderos de hasta dos años. Los planes a corto plazo pueden restringir los beneficios a periodos tan cortos como trece o veintiséis semanas. Los planes individuales de ETS pueden limitar la duración del beneficio a seis meses por la misma causa de discapacidad, requiriendo en ocasiones que el asegurado regrese al trabajo hasta por noventa días antes de establecer un nuevo periodo máximo de beneficio por incapacidad por la misma causa.

Las pólizas por discapacidad a largo plazo (LTD) son aquellas que pagan beneficios por períodos más largos, como cinco años, diez años, hasta una edad de jubilación establecida, o de por vida. Las pólizas por discapacidad a largo plazo suelen suponer que el asegurado será elegible para beneficios de jubilación del Seguro Social o planes privados de retiro a los sesenta y cinco años. Para coordinar las prestaciones, la política de discapacidad define la duración máxima como la edad de sesenta y cinco años. Los beneficios de LTD por cualquier período más corto expondrían al asegurado a una pérdida de ingresos potencialmente devastadora porque no se proporcionarían ingresos por discapacidad ni jubilación para este periodo.

Los beneficios a largo plazo no cuestan proporcionalmente más que la cobertura a corto plazo. Desde el punto de vista del consumidor, la política a largo plazo es una mejor compra. Protege contra un riesgo insoportable: la pérdida de ingresos a largo plazo. Este es un buen ejemplo del principio de grandes pérdidas, donde una compra de seguro debe regirse por la gravedad potencial de la pérdida más que por la frecuencia de la pérdida. El principio de grandes pérdidas debe regir las compras de seguros de ingresos por discapacidad aunque la mayoría de las discapacidades sean de duración relativamente corta.

Las pólizas pagan beneficios después de un periodo de eliminación o espera. El periodo de eliminación, al igual que un deducible en el seguro médico, reduce el riesgo moral. Para las pólizas de ETS, el período de eliminación generalmente se extiende de unos días a dos semanas; para las pólizas LTD, el período se extiende de un mes a un año. Aquí, como en la cobertura grupal, el asegurado puede estar cubierto durante el periodo de espera LTD por beneficios de la póliza STD o un plan de continuación salarial ( como licencia por enfermedad).

Los contratos individuales generalmente indican el monto del beneficio en términos de dólares por semana o mes, a diferencia de las pólizas grupales que establecen las prestaciones como porcentaje de las ganancias básicas del asegurado. En cualquier caso, la aseguradora desconfía de que el beneficio sea igual a cualquier cosa que se acerque a las ganancias completas. Por lo general, el monto se limita a aproximadamente dos tercios de los ingresos del trabajo porque los beneficios de las pólizas de discapacidad individuales generalmente no están sujetos a impuestos. Los beneficios no son gravables porque las primas se pagan a partir de los ingresos después de impuestos. Al igual que con la discapacidad grupal, el propósito de esta limitación es reducir el riesgo moral al proporcionar un incentivo económico para que los empleados regresen al trabajo.

Los beneficios pueden diferir por discapacidad resultante de accidente en lugar de enfermedad. Las prestaciones por enfermedad no son tan generosas como las de accidentes. Por ejemplo, una póliza puede proporcionar pagos de beneficios por cinco años si la discapacidad es causada por accidente pero solo dos años si es causada por enfermedad. Algunas pólizas a largo plazo pagan a los sesenta y cinco años por enfermedad pero de por vida cuando la causa de la discapacidad es accidental. Los beneficios por incapacidad parcial, que tienen más probabilidades de ser proporcionados por contratos individuales en lugar de contratos grupales, suelen ser solo por discapacidad causada por accidente. Algunas pólizas no pagan beneficios si la enfermedad o accidente está relacionado con el trabajo y el empleado recibe beneficios de compensación para trabajadores. Tales políticas se llaman no ocupacionales. Otros complementan las prestaciones de compensación laboral hasta el punto en que el asegurado recibe el mismo pago por discapacidad ocupacional y no ocupacional. Algunas pólizas individuales especifican un beneficio máximo combinado para el Seguro Social y la política privada. El asegurado puede adquirir un plan con un sustituto del seguro social, que sustituye a las prestaciones del Seguro Social si el individuo no califica bajo su estricta definición de discapacidad.

A menudo, las pólizas individuales no se coordinan con otras prestaciones por ingresos por discapacidad Las relativamente pocas políticas individuales que coordinan las prestaciones por discapacidad utilizan la provisión de ingresos promedio. Esta disposición aborda el problema del sobreseguro, que puede ocurrir cuando una persona tiene más de una póliza. (En los seguros grupales, la coordinación de las provisiones de prestaciones aborda el problema del sobreseguro.) Por ejemplo, una persona cuyo salario sea de $2,000 mensuales puede tener dos pólizas de ingresos por discapacidad, cada una de las cuales proporciona $1,200 de beneficios por ingresos mensuales. En caso de incapacidad total, suponiendo que no haya provisión de coordinación, el asegurado pierde $2,000 mensuales en salario y recibe $2,400 en prestaciones. Esto reduce el incentivo para regresar al trabajo y puede llevar al pago de beneficios por un tiempo más largo del previsto cuando se estableció la tasa de prima.

La cláusula de ingresos promedio prevé una reducción en los pagos de beneficios si el monto total de los pagos de ingresos en todas las pólizas de seguro que cubren la pérdida excede los ingresos en el momento en que comienza la discapacidad, o excede los ingresos promedio de dos años anteriores a la discapacidad, lo que sea mayor . El monto de la reducción es la proporción en la que se tendrían que reducir todos los beneficios para evitar que los beneficios totales superen el ingreso promedio del trabajo. En el ejemplo anterior sobre el trabajador cuyo salario es de $2,000 mensuales, los pagos totales del seguro superaron los ingresos en una quinta parte, en cuyo caso se reducirían los beneficios de cada póliza que contenga una cláusula de ingresos promedio para que las prestaciones por discapacidad no superen las ganancias previas a la discapacidad. Una reducción del pago proporcionado por cada póliza de $1,200 a $1,000 mensuales elimina el exceso.

El asegurado puede tener pólizas que no tengan una cláusula de ingresos promedio, y él o ella podría recibir beneficios superiores a los ingresos previos a la discapacidad. Esto proporciona una ventaja de ingresos durante un periodo de discapacidad. Como se señaló anteriormente, una ventaja adicional para el asegurado es la ausencia de impuestos federales sobre la renta sobre las prestaciones por discapacidad de pólizas individuales (así como pólizas grupales pagadas por empleados). Además, el asegurado con discapacidad tiene pocos, si los hay, los gastos de trabajo, como los costos de ropa y transporte. Los aseguradores reconocen estas ventajas, así como el potencial de riesgo moral, y pueden no estar dispuestos a emitir una póliza grande cuando los beneficios están disponibles de otra manera.

Seguro de Cuidado a Largo Plazo

Seguro de atención grupal a largo plazo

Un riesgo significativo que enfrentan los individuos más adelante en la vida es el riesgo de recursos insuficientes para pagar los servicios de hogares de ancianos. Este riesgo se aplica también a la necesidad de un hogar de ancianos o centros de enfermería especializada en caso de una lesión que requiera un largo tiempo de recuperación para cualquier grupo de edad, no solo para los adultos mayores. Generalmente, las personas adineradas pueden pagar estos gastos con sus ingresos o ahorros privados. Aquellos con pocos recursos pueden calificar para Medicaid y asistencia pública. Los servicios de atención a largo plazo pueden ser muy costosos. Según la Oficina General de Contabilidad de Estados Unidos (GAO), el costo anual promedio nacional para la atención en hogares de ancianos es de 55 mil dólares y más en algunas áreas. Es probable que los costos de los hogares de ancianos aumenten drásticamente en los próximos treinta años y se estima que alcancen los $190,000 anuales por persona.Del Centro Web TIAA-CREF, “¿Cuánto Cuesta la Atención a Largo Plazo y Quién la Paga?” en www.tiaa-cref.org/ltc/ltcosts.html. Algunas personas piensan erróneamente que la atención de enfermería a largo plazo está cubierta por Medicare; como aprendió en “18: Seguro Social”, Medicare cubre solo un número limitado de días de atención de enfermería especializada después de un período de hospitalización. El seguro grupal de atención a largo plazo está siendo ofrecido por un número creciente de empleadores, pero sigue siendo solo una pequeña parte del mercado de seguros de cuidados a largo plazo. La HIPAA (discutida en “20: Gestión de Riesgos Basada en el Empleo (General)”) otorgó incentivos fiscales a los empleadores que ofrecen LTC grupales.

El seguro de atención grupal a largo plazo (LTC) cubre los costos de los siguientes niveles de atención:

• Atención de enfermería especializada
• Cuidados intermedios
• Se necesita ayuda de cuidado de custodia para manejar las necesidades personales
• Atención de salud en el hogar
• Guardería para adultos

Generalmente, los beneficios se expresan como un beneficio máximo diario, como $50 o $100 por día, con un límite general de póliza como cinco años de beneficios o un máximo de $100,000 de por vida. Los periodos de espera o eliminación no son infrecuentes; por ejemplo, una póliza no puede pagar los primeros noventa días de gastos de hogares de ancianos.

La elegibilidad para los beneficios generalmente se basa en la incapacidad de realizar una cierta cantidad de actividades de la vida diaria (ADL), como levantarse de la cama, vestirse, comer y usar el baño. Algunas políticas de LTC reconocen el deterioro cognitivo. La mayoría cubre la atención de enfermería especializada, lo que requiere que los profesionales médicos traten al paciente las veinticuatro horas bajo la dirección de un médico. Los pacientes suelen necesitar este tipo de atención por un periodo de tiempo relativamente corto, inmediatamente después de la hospitalización o después de una enfermedad aguda. Sin embargo, algunas personas pueden requerir atención de enfermería especializada por períodos más largos. La atención de enfermería especializada es el tipo de atención a largo plazo más cara. La atención intermedia de enfermería es para quienes no requieren asistencia las 24 horas del día por parte de profesionales médicos. Este tipo de atención generalmente se extiende por períodos más largos que los cuidados de enfermería especializada.

El cuidado de custodia brinda a las personas asistencia en las actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse y comer. No se requiere personal médico. Aunque es el tipo de cuidado menos intensivo, el cuidado de custodia suele ser necesario durante el período de tiempo más largo y, por lo tanto, puede ser el cuidado más costoso en general. La cobertura de la atención de custodia varía según las pólizas. Algunos contratos cubren la atención de custodia solo si un médico afirma que es médicamente necesario. Otros lo cubren sólo si el asegurado es incapaz de realizar cierto número de actividades de la vida diaria.

El seguro LTC grupal generalmente cubre cuidados de enfermería calificados, intermedios y/o custodios en un centro de hogares de ancianos. Algunas pólizas grupales también cubren la atención médica domiciliaria, en la que todos o una parte de estos servicios se prestan en el propio hogar del asegurado. La cobertura de la atención médica domiciliaria es cada vez más común porque los asegurados generalmente prefieren estar en el hogar y los costos totales pueden ser menores que si se brinda atención en un centro médico.

Si un empleador ofrece LTC grupal, la elegibilidad puede restringirse a los empleados activos y sus cónyuges, aunque a veces se incluyen los empleados jubilados hasta los ochenta años. En la mayoría de los casos, los empleadores no pagan ni contribuyen a este beneficio, y las primas pagadas por el empleado no pueden incluirse en un plan de cafetería o cuenta de gastos flexible (explicada en “20: Gestión de Riesgos Basada en el Empleo (General)”). Por lo tanto, las primas no pueden pagarse con ingresos antes de impuestos. Pero la HIPAA brinda alguna desgravación fiscal si el plan grupal cumple con rigurosas calificaciones con respecto a los beneficios. Si el patrón paga las primas, el monto no es gravable a los empleados porque las primas del seguro médico no están incluidas en la renta imponible. Según el acto, los beneficios son libres de impuestos, al igual que los beneficios del seguro médico, siempre y cuando el pago de beneficios por día no exceda de cierta cantidad. Al momento de promulgar la HIPAA, el monto por día estaba limitado a 190 dólares. Los requisitos de calificación, de acuerdo con la HIPAA, son que las pólizas LTC grupales cubren solo lo que se considera servicio LTC, se pagan beneficios a personas con enfermedades crónicas que no pueden realizar dos de cada cinco o seis actividades de la vida diaria, y se requieren los servicios de una instalación LTC debido a deterioro cognitivo sustancial. Estos factores hacen que las políticas de LTC del grupo que califican para la desgravación fiscal sean muy estrictas e indeseables. Estos factores pueden ser la razón principal del lento crecimiento del mercado de LTC del grupo. Las pólizas individuales de LTC no son tan limitantes en la definición del beneficiario calificado de los beneficios.

Seguro Individual de Cuidado a Largo Plazo

El seguro de cuidados a largo plazo es un tipo de cobertura que prevalece más en el mercado individual debido a que un mayor número de personas mayores están interesadas en dicha cobertura que los trabajadores más jóvenes. Como se señaló anteriormente, la incapacidad para realizar las actividades regulares de la vida diaria nunca está cubierta por el seguro médico o Medicare. La brecha en la cobertura se cierra con el desarrollo de políticas de LTC.

La Asociación Americana de Personas Jubiladas (AARP) ayuda a promover la atención a largo plazo y brinda información sobre la cobertura en su sitio web. El sitio señala: “Por lo general, las pólizas reembolsan al asegurado los gastos de atención a largo plazo hasta un monto fijo, como $100 por día para atención en hogares de ancianos y $50 por día para atención domiciliaria. Para recibir beneficios, sin embargo, el asegurado debe cumplir con los criterios de discapacidad (atención a largo plazo) de la póliza. Por ejemplo, algunas políticas requieren que el individuo se vea gravemente afectado cognitivamente o que necesite ayuda para realizar dos 'actividades de la vida diaria' (como bañarse y vestirse)”. Otras pólizas pagarán beneficios basados en el término vagamente definido “ necesidad médica”. AARP, http://www.aarp.org/research/longtermcare/insurance/, consultado el 22 de abril de 2009.

El seguro de cuidados a largo plazo comenzó como una forma básica de seguro de atención de enfermería en la década de 1960, y se expandió a la atención de custodia y atención domiciliaria en la década de 1980. Durante la década de 1990, el producto comenzó a convertirse en el seguro LTC de hoy en día. Las políticas contemporáneas amplían la cobertura y se diferencian.Mary Madigan y Cheryl McNamara, “Asegurando un estilo de vida independiente”, Best's Review, 1 de abril de 2002, www3.ambest.com/frames/frameserver. asp? altsrc=23&tab=1&site=bestreview&refNum=16718, consultado el 22 de abril de 2009. Las políticas actuales de LTC incluyen cambios favorables, como los siguientes:

• Agregar cobertura de centro de vida asistida (ALF) a las pólizas que tenían cobertura de hogares de ancianos y atención domiciliaria
• Ampliar las definiciones de actividades de la vida diaria para incluir la asistencia stand-by
• Ampliar la cobertura de reservación de cama para incluir razones más allá de la
• Reducción de las primas existentes
• Eliminación de restricciones como hospitalización previa de tres días , así como exclusiones mentales y nerviosas inorgánicas
• Agregar cobertura de atención domiciliaria y cobertura de instalaciones de vida asistida Laude Thau, “Topografía de prácticas de la industria sobre cambios en las políticas LTCI vigentes”, National Underwriter, Life & Health/Financial Services Edition, 29 de marzo de 2002.
• Muchos de estos cambios tienen consecuencias de precios.

El costo del seguro individual de atención a largo plazo se basa en cohortes de individuos. Los factores para los costos son la duración de los beneficios, la duración de los períodos de espera y los tipos de desencadenantes de beneficios. En comparación con la atención grupal a largo plazo, la definición de los desencadenantes no es tan estricta en las políticas individuales de LTC. Muchas políticas prevén protección contra la inflación. Los factores de costo varían según la edad, como se esperaría.

El paso de la HIPAA (ver “20: Gestión de riesgos basada en el empleo (General)”) también afectó las políticas individuales de atención a largo plazo. Solo las políticas de atención a largo plazo más estrictas y calificadas federalmente cumplen con el tratamiento fiscal favorable de las políticas de salud. Quienes utilicen estas pólizas pueden deducir las primas hasta un máximo (siempre que el contribuyente detalle las deducciones y tenga costos médicos superiores al 7.5 por ciento del ingreso bruto ajustado).

Anualidades LTC

En el mundo de los seguros, el cambio y los nuevos productos son constantes. Hay un nuevo interés en los productos de anualidad LTC.Chelsea K. Bachrach y Craig R. Springfield, “LTC-annuities: Two Birds, One Stone”, National Underwriter Life & Health/Financial Services Edition, 2 de septiembre de 2002. El producto es similar al seguro de vida con un piloto LTC. Este piloto cubre los costos de las estadías en hogares de ancianos , el tratamiento de atención médica en el hogar y otros servicios LTC normalmente cubiertos por políticas LTC autónomas.Cary Lakenbach, “Traditional Life: A Chassis for LTC Riders”, National Underwriter Life & Health/Financial Services Edición, 13 de Septiembre de 1999. Aún no se han determinado las implicaciones fiscales de la porción de las primas atribuidas a LTC. El riesgo de LTC y el riesgo de vivir demasiado largo están inversamente relacionados porque se espera que aquellos que necesitan LTC tengan una vida más corta. Esto proporciona a la aseguradora un tipo de cobertura.

LTC Acceleration Life Rider

Al igual que los beneficios de vida, los beneficios acelerados de LTC encajan bien con los seguros Los beneficios LTC se brindan a los asegurados necesitados mientras aún viven, como beneficios de vida. Las pólizas de seguro de vida tradicionales se consideran las más adecuadas para los ciclistas LTC debido a las garantías.

Aseguradoras como National Life e Interstate ingresaron a este mercado con diversos productos de seguros de vida universales y variables. La actividad de desarrollo es más pronunciada en la variable vida universal. Estos productos VUL/LTC integrados plantean muchos desafíos porque LTC requiere más garantías que las proporcionadas por los productos universales de vida variable. Para superar algunos de los desafíos, los beneficios de LTC se diseñan como un porcentaje de la prestación por muerte u otra cantidad especificada.Cary Lakenbach, “Integrated Vl/LTCs Pose Some Challenges”, National Underwriter Life & Health/Financial Services Edition, febrero 21, 2000. Algunos productos ofrecen una garantía mínima de prestaciones por muerte, y el beneficio máximo mensual LTC refleja la garantía de prestaciones por muerte.

Seguro Suplementario de Medicare

El seguro de salud de Medicare se brinda a través del sistema de Seguro Social para personas cubiertas mayores de sesenta y cinco años, menores de sesenta y cinco con enfermedad renal y aquellos elegibles para recibir beneficios por discapacidad del Seguro Social. Medicare, sin embargo, no cubre completamente el costo de todos los servicios médicos que necesitan las personas mayores. Los contratos individuales de salud privados, conocidos como seguro Medigap, complementan la cobertura proporcionada por Medicare. Varias pólizas Medigap están disponibles, que representan una gama de beneficios y primas. En el pasado, la gran variedad de productos, así como las prácticas de ventas poco éticas por parte de los agentes, dificultaban que los consumidores entendieran las disposiciones de las políticas o compararan los contratos. Los largos requisitos de condición preexistente limitaron la protección ofrecida por muchas pólizas. Muchas personas compraron cobertura duplicada, sin darse cuenta de que las pólizas adicionales no proporcionaban protección adicional. Muchas de las pólizas no eran buenas compras, devolviendo menos de 60 centavos en beneficios por cada dólar de prima.

En 1990, la legislación requería la estandarización de las políticas de Medigap para facilitar a los consumidores la comprensión y comparación de diversas disposiciones políticas. Diez pólizas estandarizadas (desarrolladas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros) ahora están aprobadas para la venta en el mercado individual de Medigap. Las cláusulas de condición preexistente no pueden exceder de seis meses. Además, se requiere que los ratios de pérdidas, la relación entre los beneficios pagados y las primas percibidas, sean de al menos 60 por ciento. La legislación prohibió la venta de pólizas duplicadas, y los agentes pueden ser multados por prácticas de ventas engañosas.

Los diez planes estándar de Medigap van desde el Plan A hasta el Plan J. El plan A, el contrato menos costoso, es la póliza básica y cubre un núcleo de beneficios. Los beneficios aumentan a medida que uno avanza hacia el Plan J, que brinda la mayor cobertura y tiene la prima más alta. Comparar las diez pólizas estandarizadas sobre la base de beneficios y precio es sencillo, y el asegurado simplemente puede decidir qué comprar en función de la necesidad de cobertura y la disposición o capacidad de pago. Sin embargo, no todas las aseguradoras que venden cobertura Medigap venden todos los planes.

Al igual que el seguro de cuidados a largo plazo, el seguro Medigap puede proporcionar un elemento importante de seguridad económica para las personas mayores. Ante el actual déficit de financiamiento de Medicare y la preocupación nacional por el déficit presupuestario federal (discutido en “18: Seguro Social”), es poco probable que se cuente con un financiamiento público adicional para la atención médica al adulto mayor. Por lo tanto, la importancia del seguro Medigap no es probable que disminuya pronto.

Cada estado proporciona folletos de suplementos de Medicare para educar al público. Los folletos ofrecen comparaciones de tasas y detalles sobre las diferencias entre las distintas políticas. Muchos se pueden encontrar en línea en el departamento de seguros de su estado.Por ejemplo, consulte el sitio web del Departamento de Seguros de Texas en www.tdi.state.tx.us/; el sitio web del Departamento de Seguros de Dakota del Norte en http://www.state.nd.us/; o Nebraska Sitio web del Departamento de Seguros en http://www.state.ne.us/. Los detalles también se proporcionan en el sitio web de AARP en http://www.aarp.org/.

Conclusiones clave

En esta sección estudiaste seguro de discapacidad grupal e individual, seguro de cuidados a largo plazo y seguro suplementario de Medicare:

• El seguro de discapacidad grupal e individual está disponible para proporcionar reemplazo parcial de ingresos a corto plazo (STD) o largo plazo (LTD) para asegurados en caso de enfermedad o lesión no ocupacional.
  • La definición de discapacidad suele ser menos estricta en ETS que en LTD y varía más entre políticas individuales que políticas grupales.
  • Algunas pólizas cubren la discapacidad causada únicamente por accidentes; otras cubren tanto accidentes como enfermedades.
  • En los planes grupales, las ETS podrían ofrecerse como cobertura básica, con la opción de adquirir cobertura suplementaria LTD; de manera individual, ambas son pólizas separadas.
  • STD generalmente proporciona reemplazo de ingresos más altos que LTD.
  • Las pólizas grupales establecen los beneficios como porcentaje de las ganancias, mientras que los contratos individuales establecen los beneficios en términos de dólares por semana.
  • STD puede proporcionar cobertura hasta por un año, más allá del cual LTD se hace cargo.
  • Los empleados gravan los beneficios por discapacidad cuando los empleadores pagan las primas o cuando las primas se pagan con ingresos antes de impuestos; los beneficios de pólizas individuales no están sujetos a impuestos porque las primas se pagan con dólares después de impuestos.
  • Las pólizas individuales a menudo no se coordinan con otras prestaciones por discapacidad.
• El seguro de atención grupal a largo plazo (LTC) cubre la atención de enfermería especializada, la atención intermedia, la atención de custodia, la atención médica domiciliaria y la guardería para adultos
  • El LTC grupal es mucho más popular de manera individual que como cobertura grupal.
  • Los beneficios de LTC grupal se expresan como un límite máximo diario sujeto al límite general de la póliza.
  • La elegibilidad de LTC grupal se basa en la incapacidad de realizar un cierto número de actividades de la vida diaria (ADL); la elegibilidad de LTC individual varía ampliamente según las diferentes políticas.
  • Los empleadores rara vez contribuyen a las primas de LTC, y las primas no pueden ser pagadas con ingresos antes de impuestos por parte de los empleados.
  • La HIPAA brinda beneficios libres de impuestos de LTC grupal si la cobertura cumple con estrictos requisitos de costos y permite deducir primas hasta un máximo para pólizas individuales.
  • El costo del LTC individual se basa en cohortes de individuos.
  • LTC se puede agregar como piloto a pólizas de seguro de vida individuales en diversas formas.
• Las pólizas de seguro Medigap son contratos de salud privados e individuales que complementan la cobertura proporcionada por Medicare.
• Diez planes estándar de Medigap están aprobados para su uso, ofreciendo coberturas básicas a amplias.

Preguntas de Discusión

1. ¿Por qué la mayoría de los planes de seguro de discapacidad grupal limitan el reemplazo de ingresos a no más del 70 por ciento del salario, aunque los empleados estén dispuestos a pagar más para obtener una cobertura del 100 por ciento?
2. ¿De qué manera difiere el seguro de discapacidad grupal del seguro de discapacidad individual?
3. ¿Por qué alguien compraría un seguro de ingresos por discapacidad cuando los beneficios del Seguro Social por discapacidad y compensación laboral están disponibles?
4. Explique la siguiente declaración: “Los beneficios de una política de ingresos por discapacidad no son mejores que la definición de discapacidad”.
5. ¿De qué manera difiere el seguro grupal de atención a largo plazo del seguro individual de cuidados a largo plazo?
6. ¿Qué es una anualidad LTC?
7. ¿Qué son las políticas de Suplemento de Medicare (Medigap)? ¿Por qué son necesarios?