1.17: Laringectomía Parcial Vertical

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

LARINGECOMÍA PARCIAL VERTICAL

Jonas Johnson

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El manejo de tumores pequeños que involucran las cuerdas vocales verdaderas puede ser polémico. El control tumoral se logra en más del 95% de los pacientes que presentan cáncer glótico T1 empleando radioterapia de haz externo, hemilaringectomía vertical o resección endoscópica transoral. Dados los recursos adecuados, el peso de la evidencia favorece la resección transoral endoscópica como el abordaje más rentable con tasas muy altas de control tumoral.

Selección de Pacientes

Los pacientes jóvenes que presentan afectación de la comisura anterior o deterioro parcial del movimiento (T2) y aquellos que han fracasado en intentos de terapia de irradiación curativa para pequeñas lesiones glóticas pueden ser candidatos adecuados para la laringectomía parcial vertical.

Cuando el tumor requiere la extirpación de la comisura anterior, el término adecuado para este procedimiento es la laringectomía parcial frontolateral. La hemilaringectomía vertical frontolateral se puede realizar para incluir un aritenoide y, cuando sea necesario, ambas cuerdas vocales verdaderas. En estas circunstancias, algunos cirujanos pueden elegir laringectomía parcial supracricoidea con cricohyoidoepiglottopexia para manejar el cáncer extenso de la comisura anterior que involucra tanto las cuerdas vocales como el espacio paraglotico.

La laringectomía parcial vertical no es adecuada para tumores que involucran la laringe supraglótica y el espacio paraglotico. De igual manera, no es apropiado para pacientes con extensión subglótica mayor a 10 mm. La afectación de ambos aritenoides también es una contraindicación estricta.

Los pacientes que presentan lesiones multifocales, displasia difusa y carcinoma in situ, afectación de los aritenoides y comisura posterior, y aquellos en quienes la mala salud compromete la idoneidad para la cirugía pueden ser mejor atendidos con irradiación de haz externo.

Planeación preoperatoria

Al considerar la intervención quirúrgica para el cáncer que involucra las cuerdas vocales verdaderas, la estadificación precisa y la selección del paciente son cruciales para obtener buenos resultados. La TC de corte fino de alta resolución complementa la microlaringoscopia y el examen bajo anestesia.

En el marco de una terapia de irradiación previa fallida, el cirujano debe ser consciente del potencial de cáncer persistente multifocal. En general, por lo tanto, se debe considerar para su extirpación todo el campo del tumor original.

El cuidadoso mapeo tumoral preoperatorio mediante endoscopia de fibra óptica flexible y TC de corte fino permite al cirujano estimar la extensión de la resección y las necesidades reconstructivas de cada paciente individual. Por ejemplo, los pacientes que requieran hemilaringectomía frontolateral en la que ambos aritenoides estén intactos y se pueda mantener el 80% de una cuerda vocal no requerirán tejido agregado para la reconstrucción. Por el contrario, si se reseca un aritenoide o si se debe extirpar más del 20% del pliegue vocal contralateral, se debe realizar alguna reconstrucción para permitir una buena deglución sin aspiración y permitir un diámetro adecuado de la luz para la respiración.

Pasos operativos

El procedimiento se realiza bajo anestesia general. Se administran antibióticos profilácticos perioperatorios. La traqueotomía se realiza a través de una incisión separada. Se realiza una segunda incisión horizontal aproximadamente al nivel de la muesca tiroidea (Figura 1).

Figura 1: Incisión para laringectomía parcial vertical. Se debe tener cuidado para asegurar la separación de la incisión de traqueostomía de la requerida para la laringectomía parcial

Los colgajos cutáneos se elevan en la parte superior al hioides y en la parte inferior al cartílago cricoideo. Luego se elevan los músculos de la correa, exponiendo la lámina tiroidea.

El pericrondro externo del cartílago tiroideo se realiza una incisión en la línea media y se eleva bilateralmente un colgajo pericrondrial de base posterior (Figuras 2 y 3). La extensión de la elevación debe reflejar la resección deseada del cartílago tiroideo.

Figura 2: Incisión del pericondrio para exponer el ala tiroidea

Figura 3: Elevación del pericondrio con los músculos de la correa suprayacentes

Luego se realizan cortes verticales a través del cartílago tiroideo, manteniendo la mayor parte de la lámina posterior del cartílago como lo permitan los principios oncológicos básicos (Figura 4).

Figura 4: Los cortes verticales de cartílago están diseñados para corresponder con márgenes de resección de tejido blando dentro de la laringe

Es esencial que los cortes de cartílago se hagan perpendiculares al plano del cartílago y que los cortes de tejido blando se realicen con un cuchillo (no con una sierra) (Figura 5).

Figura 5: Los cortes de cartílago deben ser perpendiculares al cartílago para permitir cortes de tejido blando correspondientes en la laringe

Una cricotirotomía ancha permite el acceso a la subglotis de tal manera que el cirujano que trabaja con un faro y un cuchillo puede visualizar la superficie inferior de las cuerdas vocales y colocar el corte inicial para permitir un margen de 2 mm del tumor sin quitar innecesariamente el pliegue vocal no involucrado. La tirotomía se abre ampliamente de tal manera que el corte a través de la cara posterior del pliegue vocal involucrado se puede realizar con un margen de 2 mm y retirar el espécimen. Se deben enviar nuevos márgenes de ambos lados de la cuerda vocal para la evaluación de la sección congelada. Se introduce una sonda nasogástrica y se fija al tabique nasal con una sutura.

Cuando se han conservado dos tercios o más de una cuerda vocal, no se requiere reconstrucción extra de tejidos blandos. El extremo libre del pliegue vocal residual debe fijarse anteriormente al cartílago tiroideo residual con una sutura vicryl (Figura 6).

La reconstrucción se logra cerrando el pericondrio externo en la línea media (Figura 7). Los músculos de la correa se vuelven a aproximar en la línea media como la segunda capa de cierre.

Se inserta un drenaje Penrose. Se deben evitar los drenajes de succión porque tenderán a tirar de las secreciones a través de la herida. La piel se vuelve a aproximar en capas y se introduce un tubo de traqueotomía con manguito.

Figura 6: Reunión del remanente de cuerdas vocales al ala tiroidea

Figura 7: La laringe restante después de la extracción del espécimen. El cierre se inicia suturando el pericondrio externo en la línea media

Consideraciones de reconstrucción

Cuando no se puede mantener más del 80% del pliegue vocal contralateral, se requiere alguna forma de reconstrucción tisular para reconstituir la luz y mantener una vía aérea adecuada. Prefiero emplear una epiglottopexia. El pecíolo de la epiglotis es agarrado con un fórceps Allis, y el ligamento hioepiglótico liberado de tal manera que la epiglotis puede ser movilizada y tirada inferiormente y fijada a la superficie superior del cartílago cricoides (Figuras 8 y 9).

Figura 8: Epiglottopexia: La superficie lingual del cartílago epiglótico se ve socavada en el plano subpericondrial para dividir el ligamento hioepiglótico

Cuando las consideraciones tumorales requieren la extirpación del cuerpo del aritenoide, éste, también, debe ser reconstruido. El aspecto crítico es restablecer la altura del aritenoide para evitar que las secreciones fluyan directamente desde la faringe hacia la laringe. Se han reportado multitud de técnicas que emplean cartílago, músculo o simplemente grasa. El tejido debe fijarse a la parte superior del cricoides y luego cubrirse avanzando la mucosa desde la pared medial del seno piriforme sobre los materiales reconstructivos. Los pacientes que requieren reconstrucción aritenoidea tienen invariablemente recuperación prolongada y disfagia temporal.

Figura 9: Epiglottopexia: La epiglotis se tira inferiormente

Cuidados Posoperatorios

Al finalizar el procedimiento, el paciente debe tener un tubo de traqueotomía esposado en su lugar con el balón inflado. La administración de antibióticos se termina en la primera mañana postoperatoria. Las necesidades nutricionales del paciente son apoyadas por la alimentación a través de una sonda nasogástrica.

El apósito que sostiene el drenaje Penrose debe cambiarse para una buena higiene. El drenaje se puede eliminar cuando ya no esté produciendo secreciones mucoides. Ordinariamente eso ocurre al tercer o cuarto día postoperatorio.

Se brinda atención rutinaria de traqueotomía. El manguito de traqueotomía debe mantenerse inflado durante 4-5 días para desviar las secreciones tosidas a través del tubo de traqueotomía en lugar de entrar en la herida recién reconstruida.

Al quinto día postoperatorio se puede desinflar el manguito de traqueotomía. Esto permite al equipo de tratamiento determinar si el paciente puede proteger su propia vía aérea sin aspiración. Los pacientes que han sido tratados previamente con radioterapia pueden tener un proceso de decanulación retardado. Si el paciente tolera desinflar el manguito en el tubo de traqueotomía, el equipo de tratamiento puede cambiar el tubo de traqueotomía a un tubo más pequeño y sin esposar. La adecuación de la vía aérea reconstruida se puede probar taponando el tubo de traqueotomía. Los pacientes que toleran esta noche son candidatos a la decanulación. Los alimentos blandos se reintroducen y el paciente puede ser dado de alta.

Salvamento siguiente radiación: Consideraciones y problemas especiales

El llamado más común de hemilaringectomía parcial frontolateral en la era de la tecnología endoscópica transoral es tratar a pacientes con cáncer persistente después de haber recibido radioterapia. Dichos pacientes tienen edema aumentado, cicatrización más lenta y una alta incidencia de condritis. El drenaje frecuentemente necesita mantenerse más allá de la primera semana. Se debe instituir la administración de antibióticos para la celulitis y el eritema. El retorno a la alimentación oral a menudo se retrasa y es posible que sea necesario mantener la sonda nasogástrica durante 2-3 semanas. En estas circunstancias, la mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta a domicilio con enfermería domiciliaria y cuidado de la traqueotomía y sonda nasogástrica hasta que la herida se haya estabilizado, el edema se haya resuelto, momento en el que el equipo de tratamiento puede proceder con el proceso de decanulación y alimentación oral.

Expectativas terapéuticas

La hemilaringectomía vertical parcial es altamente efectiva (> 90%) en pacientes seleccionados adecuadamente. La extirpación quirúrgica de tumores previamente irradiados siempre tiene el potencial de que se pase por alto el tumor multifocal y si no se extirpa completamente, volverá a aparecer.

Todos los pacientes con laringectomía parcial abierta presentan disfonía postoperatoria. Sin embargo, la abrumadora mayoría de los pacientes tienen una voz útil.

La disfagia y aspiración de larga data son inusuales si se conservan ambos aritenoides o, cuando se ha extirpado un aritenoide, se ha reconstruido adecuadamente.

Si no se reconstruye adecuadamente la glotis después de la resección de la mayoría de las dos cuerdas vocales, se traducirá en estenosis laríngea. La prevención es la clave para el alivio de este problema. El equipo de tratamiento debe reconocer la necesidad de tejido extra blando e incorporar la reconstrucción al momento de la resección. La reconstrucción de la laringe estenótica está fuera del alcance de este capítulo.

Referencia útil

https://developingworldheadandneckca...ottic-cancers/

Autor

Jonas T. Johnson, M.D.
Eugene N. Myers
Profesor y Presidente
Departamento de Otorrinolaringología Instituto de
Ojos y Oídos
200 Lothrop Street Suite
500, Pittsburgh, PA 15213, USA
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

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