1.18: Supracricoide - Laringectomía

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

LARINGECOMÍA SUPRACRICOIDES

Alejandro Castro, Javier Gavilán

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La laringectomía supracricoidea consiste en la resección en bloque de ambas cuerdas vocales, los espacios paragloticos y el cartílago tiroideo (Figura 1). Fue descrita por primera vez por Majer en 1959 ¹ y Piquet en 1974 ². Se utiliza para el tratamiento de carcinoma glótico y transglótico seleccionado temprano y localmente avanzado de manera oncológicamente segura, preservando la función laríngea es decir, deglución (protección de las vías respiratorias), respiración y fonación.

Figura 1: Muestra típica de laringectomía supracricoide

Indicaciones y limitaciones

La laringectomía supracricoidea se usa para tratar el carcinoma glótico que afecta a una o ambas cuerdas vocales, incluyendo cánceres con invasión profunda del espacio paraglotico y movilidad alterada de las cuerdas vocales. La epiglotis y el espacio preepiglótico se pueden incluir en el espécimen, permitiendo la resección de tumores transglóticos que invaden las regiones supraglótica y glótica. También se puede resecar un aritenoide. Sin embargo, la resección combinada de la epiglotis y un aritenoide generalmente resulta en malos resultados funcionales y aumenta la probabilidad de aspiración y decanulación retardada.

Tipos de operaciones supracricoides

Con la laringectomía supracricoidea el hueso hioides se aproxima directamente al cricoide con tres suturas (Figuras 2a-c). A continuación se ilustran los tipos de laringectomía supracricoide, es decir, cricohyoidoepiglottopexia (CHEP), cricohyoidopexia (CHP) y traqueocricohyoidoepiglottopexia (Figuras 2a-c). Con traqueocricohyoidoepiglottopexia se reseca el cricoide anterior para un margen tumoral adicional anteriormente.

Figura 2: Cricohyoidoepiglottopexia (a), cricohyoidopexia (b) y traqueocricohyoidoepiglottopexia (c)

Función

Los resultados funcionales clave son vía aérea, fonación y deglución sin aspiración. La fonación y la deglución dependen de que los aritenoides puedan inclinarse hacia adelante y hacer contacto con la base de la lengua; para respirar los aritenoides se inclinan posteriormente para abrir la vía aérea (Figuras 3, 4).

Figura 3: Los aritenoides se inclinan hacia adelante y hacia atrás para fonación, deglución y respiración

Figura 4: Los aritenoides se inclinan hacia atrás y hacia adelante para respirar, fonación, deglución

Unidad cricoatitenoide (Figuras 5, 6)

Una unidad cricoatitenoide intacta es crítica para la función. Comprende el aritenoide montado sobre un anillo cricoideo posterior intacto, con un nervio laríngeo recurrente funcional y músculos cricoaritenoides laterales y posteriores. Idealmente se deben preservar ambas unidades cricoaritenoides; sacrificar una unidad aumenta la posibilidad de deshabilitar la aspiración en los casos en que se reseca la epiglotis.

Figura 5: Anatomía de la unidad cricoaritenoidea y curso del nervio laríngeo recurrente (flecha amarilla) directamente detrás de la faceta articular del córneo inferior del cartílago tiroideo

Figura 6: El lado derecho ilustra la situación después de laringectomía supracricoidea con unidad cricoaritenoidea preservada

Evaluación Preoperatoria

La selección cuidadosa de los candidatos es la clave del éxito de la laringectomía supracricoidea. Se deben tener en cuenta tanto los factores tumorales como los del paciente para asegurar resultados oncológicos y funcionales satisfactorios.

1. Factores tumorales

No se desarrollaron clasificaciones TNM para orientar las indicaciones de diferentes técnicas quirúrgicas; se deben tener en cuenta otros factores al considerar la laringectomía supracricoidea. En general, la laringectomía supracricoide está indicada para los cánceres T ₁ y T _2-3 glóticos seleccionados así como para los cánceres supraglóticos T _2-4a seleccionados. Sin embargo, la laringectomía supracricoidea suele ser apropiada, por ejemplo, para prácticamente cualquier cáncer glótico T ₂ pero está contraindicada para aquellos raros cánceres glóticos T ₂ con extensión subglótica extensa.

Se deben tener en cuenta dos tipos de inmovilidad de las cuerdas vocales al considerar la laringectomía supracricoidea

• Tumores que invaden el espacio paraglotico y “fijan” la cuerda vocal, pero con cierta movilidad conservada del aritenoide: Estos tumores suelen ser resecados por laringectomía supracricoidea ya que la resección del aritenoide es probable que produzca un margen negativo
• Invasión de la articulación cricoatitenoide: Esto debe sospecharse cuando el aritenoide está “congelado”. No se recomienda la laringectomía supracricoidea ya que incluso la resección del aritenoide es poco probable que produzca un margen negativo

Se debe considerar la extensión del tumor en relación con los límites de resección de la laringectomía supracricoidea

• Inferior: Borde superior del cartílago cricoides: Se recomienda encarecidamente la sección congelada intraoperatoria rutinaria para asegurar márgenes mucosos negativos en el borde superior del cartílago cricoides. Algunos autores describen la resección parcial o completa del arco cricoideo anterior ^{3, 4}. Aunque esto puede ser oncológicamente seguro, en nuestras manos compromete los resultados funcionales y debe realizarse solo en casos muy cuidadosamente seleccionados (Figura 2c)
• Superiormente: Epiglotis o base de la lengua, dependiendo de la extensión superior del tumor: La epiglotis y el espacio preepiglótico pueden incluirse en la resección (Figura 2b). Aunque se puede extirpar una extensión limitada a la base de la lengua, la resección no debe extenderse más allá de las papilas circunvaladas ya que la base de la lengua juega un papel crítico con el cierre laríngeo durante la deglución (Figuras 3, 4)
• Lateralmente: Seno piriforme: Se puede lograr una resección limitada de la pared medial del seno piriforme. Sin embargo, la resección amplia que incluye la pared lateral puede comprometer la deglución
• Posterior (línea media): El espacio interaritenoideo debe estar libre de tumor: Se recomienda encarecidamente preservar ambos aritenoides cuando la epiglotis se incluye en la resección. Al menos un aritenoide móvil debe conservarse siempre
• Cartílago tiroideo: Como los espacios paragloticos y el cartílago tiroideo se resecan en bloque, la afectación de solo el pericondrio interno no es una contraindicación Sin embargo, la invasión más extensa del cartílago tiroideo es una contraindicación para supracricoide laringectomía. Sin embargo, los cánceres de comisura anterior que invaden el cartílago tiroideo en la línea media pueden ser considerados para la laringectomía supracricoide.

Se debe realizar una cuidadosa evaluación preoperatoria para asegurar que el tumor primario se encuentre dentro de estos límites antes mencionados. Como regla general, la laringoscopia indirecta (fibra óptica) y/ o directa son adecuadas para este propósito. La tomografía computarizada u otras técnicas de imagen pueden ayudar en algunos casos, particularmente para determinar la extensión extralaríngea a través del cartílago tiroideo.

Extender la resección más allá de los parámetros antes mencionados reduce la posibilidad de éxito funcional (aspiración y/o incapacidad para ser decanulada) y debe realizarse solo en pacientes muy cuidadosamente seleccionados. Emplear laringectomía supracricoide con tumores demasiado avanzados o depender de radioterapia postoperatoria para tratar márgenes positivos es inaceptable ya que aumenta las tasas de recurrencia y reduce la supervivencia.

La sección congelada siempre se debe usar con cualquier tipo de laringectomía parcial abierta. Con la laringectomía supracricoidea, se debe obtener para confirmar la seguridad oncológica de cada margen cercano, y rutinariamente a nivel del cricoides. Los pacientes deben estar de acuerdo preoperatoriamente en que se realizará la laringectomía total si no se pueden obtener márgenes negativos.

La disección del cuello se puede realizar simultáneamente. El cáncer glótico T _1-2 sin evidencia de metástasis en el cuello puede tratarse con laringectomía supracricoidea sin disección cervical. Se aboga por la disección electiva ipsilateral del cuello para tumores localmente avanzados, puramente glóticos (fijación de cuerdas vocales). Se recomienda disección cervical bilateral en todos los pacientes con tumor que invade la supraglotis independientemente del estadio T y N.

2. Factores del paciente

Los pacientes necesitan aprender nuevas formas de tragar después de extirpar parte de la laringe. Cada paciente sometido a laringectomía supracricoide experimentará aspiración de diversos grados durante los días postoperatorios iniciales. La edad es una consideración importante ya que la plasticidad del cerebro disminuye con la edad al igual que la capacidad del paciente para aprender nuevas técnicas de deglución. Clásicamente, 65-70 años se considera el corte para la laringectomía parcial abierta. Sin embargo, el estado general de un paciente es más importante que la edad misma, y se han reportado resultados exitosos en pacientes mayores de ^{5, 6} años.

La evaluación cuidadosa de las comorbilidades es importante para asegurar resultados funcionales exitosos. El reflejo de la tos es de importancia crítica para hacer frente a la aspiración. En nuestra serie, hasta 15% de los pacientes desarrollaron neumonía ⁷. La reserva pulmonar y cardíaca es crucial para superar esta complicación. Algunos autores recomiendan pruebas preoperatorias rutinarias de la función pulmonar ^{8, 9}. Creemos que una historia clínica detallada es adecuada, centrando la atención en los síntomas relacionados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por ejemplo, disnea al subir escaleras y tipos de medicamentos.

Operación de laringectomía supracricoidea

La operación se realiza bajo anestesia general con el paciente en posición supina. Los antibióticos se administran perioperatoriamente.

1. Abordaje quirúrgico

• Se realiza una incisión cervical en forma de U. Las extremidades verticales de la incisión comienzan unos centímetros por encima del hueso hioides y discurren a lo largo de los bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos. La extremidad horizontal pasa 2-3 cm por encima de la muesca esternal
• Si se planifica la disección del cuello, la incisión Ushaped va desde el mastoide-tomastoide cerca del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo para crear un colgajo más amplio. Las disecciones de cuello se realizan antes de la laringectomía
• Se eleva un colgajo de delantal subplatístico de base superior para exponer los músculos suprae infraioides del cuello (Figuras 7, 8)

Figura 7: Músculos infra y suprahioides

Figura 8: Músculos infra y suprahioides

• Separar los músculos esternohioides del hueso hioides y reflejarlos inferiormente al nivel del primer anillo ^traqueal (Figura 9)
• Retraer los músculos omomioides lateralmente (Figura 10)
• Desprenden los músculos tirohioides del hioides y los reflejan inferiormente a sus inserciones en el cartílago tiroideo (Figura 10)
• Seccionar los músculos esternotiroideos en el borde inferior del cartílago tiroideo (Figura 11)

Figura 9: Dividir el músculo esternohioideo

Figura 10: Retraer el omohyoide y dividir el músculo tirohioideo

Figura 11: Dividir el músculo esternotiroideo

• Exponen, ligan y dividen el istmo de la glándula tiroides
• Diseccionar ambos lóbulos tiroideos de la laringe y la tráquea para exponer los cartílagos tiroideos y cricoides, así como los primeros anillos traqueales (Figura 12)
• Detener la disección posteriormente a nivel del córneo inferior del cartílago tiroideo para evitar lesionar los nervios laríngeos recurrentes (Figura 5)

Figura 12: Vista quirúrgica de la laringe expuesta con los músculos de la correa reflejados. Los lóbulos tiroideos han sido disecados y retraídos lateralmente exponiendo la laringe y los primeros anillos traqueales. Tenga en cuenta que la pared anterior de la tráquea ha sido disecada para facilitar la cricohioidopexia al final de la cirugía

• Identificar, ligar y dividir la arteria y vena laríngea superior sobre la membrana tirohioidea (Figura 13)
• Se puede preservar la rama interna del nervio laríngeo superior cuando se preserva la epiglotis y el espacio preepiglótico (Algunos autores reportan una mejor deglución cuando se conserva la sensación supraglótica, pero en nuestra opinión preservación de la rama interna de la laringe superior nervio no mejora la deglución)

Figura 13: Dividir los vasos laríngeos superiores

• Rotar la laringe con un gancho colocado en el borde posterior del cartílago tiroideo (Figura 14)
• Identificar y dividir el ligamento tirohioideo lateral (Figura 14)

Figura 14: (Lado derecho) Rotar la laringe con un gancho colocado en el borde posterior del cartílago tiroideo y dividir el ligamento tirohioideo lateral en su inserción en el córneo superior del cartílago tiroideo

• Dividir el músculo constrictor inferior a lo largo del borde posterior del cartílago tiroideo (Figuras 15a, b)
• Al llegar al córneo inferior, dirija este corte oblicuamente en dirección anteroinferior para seguir el borde anterior del córneo con el fin de proteger el nervio laríngeo recurrente que se encuentra cerca de la cara posterior del córneo inferior (Figura 15a)
• Exponer la submucosa del seno piriforme después de cortar el músculo constrictor inferior y diseccionarlo del pericondrio interno de la lámina tiroidea (Figura 15b)

Figura 15a: Dividir el músculo constrictor inferior. La tracción en el músculo se genera al girar la laringe con un gancho colocado en el borde posterior del cartílago tiroideo. La línea roja punteada marca el curso del corte. Tenga en cuenta que el corte gira anteriormente a medida que se acerca al córneo inferior para proteger el nervio laríngeo recurrente

Figura 15b: El músculo constrictor inferior se ha dividido sobre el borde lateral del ala tiroidea derecha exponiendo la submucosa del seno piriforme

• Colocar una puntada submucosa en el seno piriforme sin violar la mucosa, y dejarla en su lugar; esta puntada se usa posteriormente durante la reconstrucción (Figuras 16, 31)

Figura 16: Se pasa una sutura a través de la submucosa del seno piriforme

• Separar los cartílagos tiroideos y cricoides. El nervio laríngeo recurrente se encuentra cerca de la articulación cricotiroidea y puede lesionarse en este punto. Recomendamos cortar el cornu inferior del cartílago tiroideo en su base con tijeras mientras el asistente estabiliza los cartílagos tiroideos y cricoides para evitar que las cuchillas se deslicen (Figura 17).

Figura 17: La laringe se gira con un gancho. El córneo inferior del cartílago tiroideo se divide con tijeras tomando en consideración el curso del nervio laríngeo recurrente (línea amarilla)

• Repita los mismos pasos quirúrgicos en el lado opuesto, ya sea simultánea o secuencialmente
• Libere el cartílago tiroideo de sus aditamentos para que pueda desplazarse fácilmente en cualquier dirección

2. Resecar la laringe

El espécimen de laringectomía supracricoide es resecado por medio de dos cortes horizontales y dos verticales (Figura 18)

Figura 18: Cortes horizontales y verticales

Corte horizontal inferior

• Realizar una cricotirotomía ancha a nivel del borde superior del arco cricoideo anterior, extendiéndose de un cornu inferior del cartílago tiroideo al otro (Figuras 19 a)
• Retraer la membrana cricotiroidea e inspeccionar directamente la superficie interna del cartílago cricoides
• Obtener secciones congeladas de este margen
• Retirar el tubo orotraqueal e insertar un nuevo tubo a través de la cricotirotomía; esto facilita los pasos posteriores de la operación (Figuras 19b)

Figura 19a: Vista quirúrgica del corte horizontal inferior. Tenga en cuenta que el tubo endotraqueal todavía está en su lugar

Figura 19b: Corte horizontal inferior (cricotirotomía); se retira el tubo orotraqueal y se inserta un nuevo tubo a través de la cricotirotomía

Corte horizontal superior

Esto se puede hacer en dos niveles diferentes, dependiendo de la extensión superior del tumor

• Tumores que no invaden la epiglotis (cricohyoidoepiglottopexia) (Fig 20a-e)
  • Hacer el corte a nivel del borde superior de la lámina tiroidea a través de la membrana tirohioidea y epiglotis
  • Colocar un bisturí #11 en la línea media, perpendicular a la laringe
  • Apuñalar el bisturí a través del cartílago epiglótico hacia la luz faríngea teniendo cuidado de no lesionar la pared faríngea posterior
  • Cortar lateralmente primero a un lado, luego al otro para crear un corte horizontal limpio por encima de las bandas ventriculares y el pecíolo epiglótico, que se incluyen en el espécimen (Figuras 20a-e)
  • Obtener sección congelada en este margen si es necesario

Figura 20a: Corte horizontal superior para enfoque de preservación de epiglotis. El bisturí se inserta en la línea media inmediatamente por encima del borde superior del cartílago tiroideo

Figura 20b: Se ha realizado un corte a un lado

Figura 20c: El corte se completa en el lado contralateral

Figura 20d: Vista quirúrgica del corte horizontal superior. La mucosa se abre en la línea media antes de que se complete el corte

Figura 20e: Aritenoides visibles a través de corte horizontal superior

• Cuando es necesario resecar toda la epiglotis y el espacio preepiglótico (cricohyoidopexia) (Figuras 21a-c)
  • Hacer un corte horizontal infraioide superior (no en la faringe)
  • Usando una disección afilada con tijeras, extirpar tejido del espacio preepiglótico hasta alcanzar la submucosa de las valléculas
  • Hacer una abertura en la mucosa de la vallécula en un lado, lo más lejos posible del tumor
  • Introdujo una hoja de las tijeras dentro de la faringe a través de la abertura, quedando la otra hoja afuera
  • Corte a través de ambas valeculas de lado a lado
  • Introducir un dedo en la faringe a través de la abertura de la mucosa para palpar el tumor, o inspeccionar directamente el tumor para asegurar un margen macroscópicamente libre o Obtener secciones congeladas siempre que el tumor se acerque a los márgenes de resección

Figura 21a: Corte horizontal superior para una laringectomía supracricoide con extirpación de epiglotis. El hioides se retrae superiormente (flecha roja) y se aplica tracción con fórceps (flecha negra) a la grasa preepiglótica. El espacio preepiglótico se disecciona cortando con tijeras contra la cara interna del hueso hioides

Figura 21b: Se expone la submucosa de la vallécula (flecha). La grasa del espacio preepiglótico se incluye en la resección (asterisco)

Figura 21c: El corte recorre ambas valléculas para exponer la superficie lingual de la epiglotis. Anote la grasa del espacio preepiglótico (asterisco), la superficie lingual de la epiglotis (+), y la pared faríngea posterior y el margen libre de la epiglotis (flecha roja).

1 ^st Corte vertical (Figuras 22a, b)

• El primer ^corte vertical se realiza en el lado opuesto al tumor; conecta los extremos laterales de los cortes horizontales superior e inferior
• El cirujano se mueve hacia la cabeza del paciente para mirar dentro de la laringe a través del corte horizontal superior
• Identificar todas las estructuras por visión directa y/o palpación antes del corte
• Introducir una hoja de las tijeras a través de la abertura del corte horizontal superior, mientras que la otra hoja cruza los tejidos blandos laterales de la laringe (Figura 22a)
• Corte a través del pliegue ariepiglótico (si se incluye epiglotis en el espécimen)
• Corte a lo largo de la superficie anterior del aritenoide (Figura 22b)

Figura 22a: (Vista desde la cabecera de la mesa). El cirujano se desplaza hacia la cabeza del paciente para realizar el primer corte vertical a través del corte horizontal superior. Una hoja de las tijeras está dentro de la laringe y la otra sobre los tejidos blandos laríngeos laterales

Figura 22b: Vista quirúrgica de la laringe desde la cabecera de la mesa. El primer corte vertical se ha realizado a lo largo de la superficie anterior del aritenoide izquierdo (A). La cuerda vocal izquierda sigue en su lugar. El lado derecho permanece intacto

• Cortar el ligamento vocal donde se adhiere al proceso vocal
• Corte vertical a través de la subglotis y a lo largo del aspecto superior del cricoides hasta el borde lateral de la cricotirotomía

^2º Corte vertical

• Luego, el cirujano vuelve al lado del paciente
• Agarrar las láminas tiroideas con los dedos de ambas manos, fracturar el cartílago tiroideo por la línea media y abrir la laringe como un libro para exponer la endolaringe y el tumor (Figura 23a)

Figura 23a: El cartílago tiroideo se ha fracturado en la línea media para exponer aritenoides (A), cricoides (Cr) y cuerdas vocales (VC)

• ^{Realizar el 2º corte vertical como en el lado 1 º (no tumoral) usando un bisturí #15 bajo visión directa, asegurando márgenes libres (Figuras 23b, c, d)}
• Si es necesario, se reseca el aritenoide, siempre que se haya conservado la epiglotis
• Se fomenta la sección congelada de los márgenes
• Esto completa la resección, dejando en su lugar el cartílago cricoides, el hueso hioides, los cartílagos aritenoideos y la epiglotis dependiendo de la extensión de la resección (Figura 24).

Figura 23b: El tubo endotraqueal se inserta a través de la cricotirotomía. El ^2º corte vertical se realiza con un bisturí; Aritenoides (A), cricoides (Cr) y cuerdas vocales (VC)

Figura 23c: Etapa final del corte vertical

Figura 23d: Vista quirúrgica de la laringe antes de completar la resección. Se ha completado el corte vertical del lado izquierdo. La cuerda vocal derecha es la única estructura que aún conserva la laringe en su lugar (A = aritenoide)

Figura 24: Vista quirúrgica de la laringe restante: Epiglotis preservada (flecha roja); procesos vocales de aritenoides (asteriscos); y arco cricoide (flecha negra)

El espécimen resecado incluye la “caja de voz”: cartílago tiroideo, ambas cuerdas vocales, y ambas bandas ventriculares (Figuras 1, 25). También se puede incluir un aritenoide o la epiglotis dependiendo de la extensión tumoral.

Figura 25: El espécimen quirúrgico incluye el cartílago tiroideo con cuerdas vocales y bandas ventriculares

3. Traqueotomía y sonda de alimentación

• Para permitir que se tire del cricoides hasta el nivel del hueso hioides, movilice la tráquea diseccionando sin rodeos con un dedo a lo largo de la pared traqueal anterior teniendo cuidado de no perturbar la vasculatura traqueal que ingresa por sus paredes laterales (Figura 26)

Figura 26: Diseccionar sin rodeos con un dedo a lo largo de la pared traqueal anterior

• Mientras se mantiene el cricoides en esta posición, se crea una traqueotomía a nivel de la incisión suprasternal de la piel (generalmente anillos traqueales de ^{4º /5 º}) (Figura 27)

Figura 27: Con hioides cricoides colindantes, crear una traqueotomía a nivel de la incisión suprasternal de la piel

• Reubicar el tubo endotraqueal en el nuevo traqueostoma (Figura 28)
• Insertar una sonda de alimentación nasogástrica bajo visión directa de la hipofaringe para asegurar su correcto posicionamiento

Figura 28: Redimensionar el tubo endotraqueal en el nuevo traqueostoma

4. Reconstrucción

Aritenoides

• Colocar dos suturas de vicrilo 3-0 entre los aspectos superiores de los aritenoides y el arco cricoide (Figuras 2, 29)

Figura 29: Se colocan suturas (flechas rojas) entre cada proceso vocal y el cricoide (Cr) para tirar de los aritenoides (A) hacia adelante. No los ate demasiado apretados ya que su papel es simplemente evitar la rotación posterior de los aritenoides durante la cicatrización

• No atar las suturas demasiado apretadas
• Las suturas evitan la rotación posterior del aritenoide y permiten que la cicatrización se produzca en la posición correcta; al mantener los aritenoides en una posición más anterior, se mejora el cierre de la entrada laríngea durante la deglución ¹⁰

Cierre de la vía aérea

• Cricohyodopexia/CHP (epiglotis resecada) o cricohyoidoepiglottopexia/CHEP (epiglotis preservada) se utiliza para cerrar la vía aérea
• Pasar tres suturas de vicryl #1 alrededor del arco cricoides y el cuerpo del hioides
• Una sutura se coloca en la línea media y las otras dos se colocan 0.5 cm a cada lado (Figuras 2, 30a-e)

Figura 30a: Cricohyoidoepiglottopexia

• La aguja se pasa desde el exterior a través de la membrana cricotraqueal y se dirige submucosalmente a través de la superficie posterior del arco cricoideo (Figura 30b)
• Vuelve a entrar por el borde inferior de la epiglotis seccionada, discurre 1-2 cm entre el cartílago epiglótico y la grasa preepiglótica y sale por la grasa preepiglótica (Figura 30c)

Figura 30b: La aguja se pasa a través del ligamento cricotraqueal (CTL), discurre submucosalmente sobre la superficie posterior del arco cricoideo, y sale por su borde superior; anotar suturas tirando de los aritenoides (A) hacia adelante

Figura 30c: La misma aguja vuelve a entrar entre el cartílago epiglótico y la grasa preepiglótica, discurre unos centímetros paralelos a la superficie anterior de la epiglotis y sale a través de la grasa epiglótica debajo del hioides

• Finalmente, rodea la cara posterior y superior del cuerpo del hueso hioides y sale por encima del hueso a través de la musculatura suprahioidea (Figura 30d)

Figura 30d: Finalmente, la aguja vuelve a entrar y pasa por detrás del cuerpo hioides, y sale a través de los músculos suprahioides

• Si se ha conservado la epiglotis, es importante que la sutura corra 1-2 cm paralela al cartílago epiglótico para evitar la inversión de la epiglotis que pueda comprometer el desenlace ¹¹. Si la epiglotis ha sido resecada, las suturas se pasan alrededor del cartílago cricoides y el hueso hioides submucosalmente de manera similar
• El primer ^tiro de los nudos de las dos suturas laterales son apretados simultáneamente por el cirujano y el asistente
• Aprieta la sutura de la línea media; mientras mantiene la tensión en las otras dos suturas, lanza al menos 3 nudos en cada sutura para evitar la dehiscencia del pexy (Figura 30e)
• Alinear los bordes anteriores del cricoides y del hioides; si esto no se hace, se reduce el tamaño de la neoglotis y el resultado funcional puede verse comprometido

Figura 30e: Vista quirúrgica de los 3 puntos de pexy después de haber sido amarrados

Senos piriformes

• Con la pérdida de soporte de las láminas tiroideas, los senos piriformes pierden su forma y colapsan
• Las suturas se insertaron previamente en la submucosa de los senos piriformes durante la etapa de abordaje de la operación (Figura 16)
• Para restaurar la forma de los senos paranasales, use estas suturas para enganchar las superficies externas de los senos piriformes a cada lado del pexy (Figura 31)

Figura 31: Después de realizar la pexia cricohyoido (epiglotto) los senos piriformes son estirados hacia adelante suturando los puntos (flechas rojas) a la pared traqueal anterior

Figura 32: Los músculos de la correa se suturan sobre la cricohyoidoepiglottopexia. La traqueotomía está asegurada en su posición final

• Suturar los músculos de la correa al hueso hioides con vicryl para cubrir la pexia (Figura 32)
• Inserte un solo drenaje de succión que cruce la línea media; se insertan drenajes bilaterales si se han realizado disecciones del cuello
• Suturar la piel, dejando un hueco en la línea media inferior para introducir un tubo de traqueostomía esposado

Cuidados Posoperatorios

• Se coloca un apósito ligeramente compresivo alrededor del cuello y se cambia todos los días durante 5-7 días
• Los drenajes se mantienen durante 2-3 días
• Algunos cirujanos utilizan antibióticos profilácticos durante los ^primeros días postoperatorios, pero no lo consideramos necesario a menos que existan factores que puedan favorecer la infección
• Tubo de traqueotomía
  • El manguito se desinfla 24 hrs después de la cirugía
  • Tos significativa garantizada por 5-10 min
  • Si la tos persiste después de unos minutos, se vuelve a inflar el manguito y se repite la maniobra 24 hrs después
  • Cuanto antes se pueda dejar desinflado el manguito, más rápida será la recuperación
  • Se inserta un tubo de traqueotomía fenestrada sin manguito tan pronto como el paciente tolera el manguito desinflado durante 24-48 horas
  • El tubo se enchufa tan pronto como se tolera cómodamente
  • El tubo de traqueotomía se retira cuando el paciente tolera un tubo tapado durante 24-48 hrs continuamente (incluso por la noche). Esto suele ocurrir 7-14 días después de la cirugía
  • La herida de traqueostomía se ocluye con un apósito mientras sana por segunda intención
• Tragando
  • Proporcionar nutrición mediante sonda de alimentación nasogástrica
  • Si no se han presentado complicaciones, intente la nutrición oral el Día 10
  • Utilizar las técnicas de “golondrina supraglótica” y “chin tuck”, comenzando con las consistencias de yogur o natillas. El paciente respira hondo y lo sostiene, baja la cabeza hasta que el mentón toca el pecho, introduce un pequeño volumen de comida y traga dos veces manteniendo esta posición, eleva la cabeza y tose inmediatamente después de la ^segunda deglución, y posteriormente respira normalmente. Después de 2-3 intentos se notará una tos significativa. Luego, el paciente descansa durante 1-2 horas y vuelve a intentarlo
  • Como la deglución se tolera progresivamente mejor, se abandonan las técnicas de deglución supraglótica y abdominoplastia
  • Una mejora notable en la deglución ocurre cuando se retira el tubo de traqueostomía
  • Poco a poco se introducen consistencias más gruesas y líquidas
  • Una vez que la ingesta oral es adecuada para asegurar una nutrición correcta, se retira la sonda de alimentación (generalmente 10-20 días después de la cirugía)
  • Este proceso se prolonga tras la resección de la epiglotis o de un aritenoide

Radioterapia

Si es necesario, la radioterapia postoperatoria se inicia cuando se completa el proceso de curación, es decir, 3-4 semanas después de la cirugía. Los autores solían dejar el tubo de traqueotomía in situ hasta el final de la radioterapia, ya que muchos pacientes desarrollan edema que requiere resección endoscópica (por ejemplo, con láser de CO ₂) antes de la decanulación definitiva. La rehabilitación de la deglución también se ve retrasada por la radioterapia, y algunos pacientes necesitan una nueva sonda de alimentación durante este periodo.

Resultados

Varias series grandes ^12-16 han demostrado que los resultados oncológicos de la laringectomía supracricoide son equivalentes a los de la laringectomía total, siempre que los candidatos sean seleccionados adecuadamente y se obtengan márgenes negativos en sección congelada. Los autores reportaron previamente una tasa actuarial de control local a 5 años de > 90% para los tumores T ₁ - T ₂, y ca. 70% para los tumores T ₃ ¹⁷.

La función laríngea se mantiene en una gran proporción de pacientes. La decanulación y la ingesta oral adecuada se logran en > 90% de los pacientes ^{7, 12, 13, 18}.

Se ha demostrado que la calidad de vida es mejor que la de los pacientes sometidos a laringectomía total con punción traqueoesofágica ¹⁶. En un estudio previo, los autores reportaron una excelente voz y deglución en un grupo de pacientes según lo medido por el Índice de Hándicap de Voz y el Inventario de Disfagia MD Anderson ⁷.

Comparación con otros tratamientos

Las indicaciones de laringectomía supracricoidea se superponen con las de laringectomía parcial vertical y sus permutaciones. Sin embargo, mientras que la voz después de la laringectomía vertical es muy respirable, los pacientes sometidos a laringectomía supracricoide conservan una voz áspera pero poderosa con excelentes tiempos de fonación. Por esta razón, la laringectomía supracricoidea ha desplazado las técnicas de laringectomía vertical en el armamentario quirúrgico estándar de los autores. El carcinoma supraglótico sin invasión glótica se trata más adecuadamente con laringectomía supraglótica horizontal, ya que la calidad de la voz es mucho mejor que después de la laringectomía supracricoidea. Sin embargo, este último permite tratar tumores supraglóticos con invasión glótica con laringectomía parcial abierta. En las últimas décadas se ha descrito la resección endoscópica transoral con láser de carcinoma temprano y avanzado. Las principales ventajas de los procedimientos endoscópicos son la evitación de la traqueostomía en algunos pacientes y la rehabilitación de deglución más rápida. Sin embargo, la exposición limitada puede comprometer la capacidad del cirujano para obtener márgenes negativos en tumores voluminosos, mientras que los resultados funcionales a largo plazo no difieren de los de la laringectomía parcial abierta. Además, el costo de un láser o un robot limita su aplicación en muchos países en desarrollo. La quimiorradiación a menudo se considera un tratamiento más sofisticado para el cáncer de laringe. Aunque la supervivencia general se considera similar a la laringectomía total, la recurrencia local generalmente requiere cirugía de salvamento. El control local reportado por la mayor serie de laringectomías supracricoides para carcinoma localmente avanzado es superior al reportado por los principales estudios de tratamiento no quirúrgico ^{19, 20}. Además, los pacientes quimiorradiados experimentan toxicidad tardía que empeora su calidad de vida. Finalmente, el costo de la quimiorradiación es mucho mayor que el de la laringectomía supracricoidea. La laringectomía total ha sido el tratamiento clásico para el carcinoma laríngeo durante muchos años. Si bien los pacientes con laringectomía total experimentan una excelente deglución y la voz puede ser restaurada exitosamente por diferentes procedimientos ²¹, la presencia de un traqueostoma permanente es una desventaja inevitable que empeora su calidad de vida ^{16, 22, 23}.

Resumen de la práctica rutinaria de los autores

• Los cánceres unilaterales de cuerdas vocales con movilidad conservada y mínima invasión de la cuerda contralateral y/o banda ventricular se tratan mediante resección endoscópica (o laringofisura si existen características anatómicas adversas)
• Los cánceres glóticos más avanzados se resecan mediante laringectomía supracricoidea
• Los cánceres supraglóticos sin invasión glótica se manejan mediante laringectomía supraglótica horizontal (solo se resecan endoscópicamente tumores supraglóticos pequeños)
• La laringectomía supracricoidea se utiliza para el cáncer supraglótico que invade la glotis
• Se ofrece quimiorradioterapia a pacientes que no pueden manejarse con ninguna forma de laringectomía parcial debido a factores tumorales o del paciente
• La laringectomía total se considera actualmente un tratamiento de primera línea para el cáncer de laringe e hipofaringe cuando un tumor excede los límites de la laringectomía parcial y presenta factores adversos para quimiorradioterapia (abultamiento, invasión de cartílago), o cuando la edad o comorbilidades del paciente contraindicar otros tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos

Conclusiones

La laringectomía parcial supracricoidea es una técnica versátil para el tratamiento del carcinoma glótico y transglótico. Los resultados oncológicos están respaldados por varias series de largo plazo. Los resultados funcionales a largo plazo son comparables a los procedimientos transorales en el tratamiento de tumores glóticos T _{1-T 2} y a los protocolos de quimiorradiación en tumores glóticos y transglóticos T ₃ -T ₄. Sin embargo, la selección cuidadosa de los candidatos es obligatoria para lograr estos resultados.

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Guías de práctica clínica

• Cáncer de glotis - https://developingworldheadandneckcance rguidelines.com/index-page-glotticcancers/
• Cáncer de Supraglottis - https://developingworldheadandneckcance rguidelines.com/index-page-supraglotticcancers/
• Cáncer de Hipofaringe - https://developingworldheadandneckcance rguidelines.com/index-pagehypopharyngeal-cancers/

Autores

Alejandro Castro, MD
Departamento de Otorrinolaringología Hospital Universitario
La Paz
Madrid, España
[e-mail]

Javier Gavilán, MD
Profesor y Presidente
Departamento de Otorrinolaringología Hospital Universitario
La Paz
Madrid, España
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Town, Sudáfrica
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