1.19: Microcirugía Transoral Láser de CO2 (TLM) para Cánceres del Tracto Aerodigestivo Superior

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

MICROCIRUGÍA LÁSER TRANSORAL (TLM) DE CÁNCER Y OTRAS PATOLOGÍAS

Johan Fagan, Wolfgang Steiner

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El láser CO ₂ se utiliza para resecar o vaporizar lesiones benignas y malignas del tracto aerodigestivo superior. Este capítulo se centra en la técnica láser transoral de CO ₂ utilizando un micromanipulador acoplado a un microscopio operativo. Las ventajas de usar láser CO ₂ con un microscopio operativo son la precisión microquirúrgica, excelente detalle intraoperatorio y un campo quirúrgico seco; los resultados funcionales en términos de deglución y habla superan a los de los abordajes quirúrgicos externos tradicionales.

Los cirujanos deben familiarizarse con la máquina láser, sus configuraciones y sistemas de administración, y sus efectos tisulares antes de intentar utilizarla clínicamente.

Máquina láser CO ₂ (Figura 1)

Los láseres quirúrgicos convierten la energía de radiación en calor en el punto de contacto de la radiación enfocada con el tejido. El rayo láser se genera en un tubo de descarga que contiene gas. El haz de luz es colimado (coherente), es de una sola longitud de onda (monocromático), y puede ser reflejado y por lo tanto manipulado por espejos, y enfocado pasándolo a través de lentes. Debido a que el láser CO ₂ cae fuera del espectro de luz visible y por lo tanto es invisible, la máquina láser genera un haz de puntería láser de diodo rojo que se enfoca a la misma distancia de trabajo que el microscopio para indicar al cirujano dónde se dirige el haz. El rayo láser se dirige a lo largo de un brazo articulado cargado por resorte que se conecta a un aplicador de haz. El brazo articulado tiene espejos en cada articulación; por lo tanto, uno tiene que manejar el brazo articulado con mucho cuidado para no perturbar la alineación de los espejos. El láser se dispara cuando se pisa el pedal.

Figuras 1a, b: Láser CO ₂: Las cortinas húmedas protegen al paciente

Aplicadores de viga

El rayo láser sale del extremo del brazo articulado y se entrega al tejido a través de una pieza de mano, broncoscopio láser o un micromanipulador unido a un microscopio de operación (Figuras 2, 3, 4).

Pieza de mano (Figura 2): Generalmente se utiliza para extirpar o vaporizar lesiones cutáneas o lesiones en la cavidad oral y orofaringe. El tubo de succión está unido a un puerto de succión ubicado en el costado del instrumento para extraer humo y penacho de láser. La extensión de la punta mantiene la distancia correcta del tejido para mantener el rayo láser correctamente enfocado.

Figura 2: Pieza de mano láser

Figura 3: Broncoscopio láser

Figura 4: Micromanipulador unido al microscopio operativo

Micromanipulador (Figuras 4, 5): El micromanipulador tiene un espejo ubicado en la trayectoria de visión del cirujano. El cirujano dirige el rayo láser con precisión sobre el objetivo de tejido deseado. Los ajustes de enfoque grueso y fino se utilizan para enfocar o desenfocar el rayo láser y para establecer el tamaño del punto.

Figura 5: Micromanipulador que se fija al microscopio operativo (Trayectoria del rayo láser indicada por la línea discontinua roja)

Ajustes láser CO ₂

Los ajustes láser se seleccionan de acuerdo con el tipo de tejido a ser tratado con láser (cartílago/músculo/mucosa), la profundidad deseada del corte láser, la necesidad de hemostasia y la necesidad de evitar el calentamiento excesivo del tejido. El cirujano puede optimizar los beneficios del láser CO ₂ ajustando:

• Densidad de potencia láser (PD)
  • Watts
  • Tamaño del punto láser a su distancia focal óptima
• Ciclo de trabajo total

La Figura 6 ilustra un panel de control típico de una máquina láser. Los ajustes disponibles para el cirujano (de izquierda a derecha) incluyen haz continuo vs. haz pulsado, longitudes de pulsos (milisegundos), intervalos de tiempo entre pulsos, brillo del haz de puntería; potencia (vatios); y ajustes de “Laser standby” o “Laser ready”. El tamaño del punto se establece con el ajuste de enfoque del micromanipulador.

Figura 6: Ejemplo de panel de control láser

Densidad de potencia láser (PD)

La Densidad de Potencia Láser (PD) es un parámetro quirúrgico clave. Se ve afectada por la distancia al tejido, el diámetro del haz (tamaño del punto láser) y el número de Watts (Julios/seg); todos estos parámetros pueden ser controlados por el cirujano.

Las fórmulas clave para recordar son:

• Densidad de potencia (PD) = Watts (W) /cm ²
• Vatios (W) = Julios/seg

Al controlar la EP, el cirujano puede maximizar los beneficios de la cirugía láser de CO ₂ (Cuadro 1).

Tabla 1: Relación entre la EP y los efectos tisulares ¹

Para lograr una vaporización completa, el cirujano debe apuntar a 4500 DP en la interfaz del tejido. El Cuadro 2 ilustra cuán críticos son el número de Watts y el tamaño del punto láser para PD.

Cuadro 2: PD según tamaño de punto y vatios ¹

Potencia (Watts)

Este es seleccionado por el cirujano cada vez que se utiliza la máquina láser y puede ser preprogramado para diferentes tipos de cirugía. Se recomienda una máquina láser con ajustes de potencia de hasta 40W para cirugía de cabeza y cuello.

Tamaño de punto láser

Cuanto menor sea el tamaño del punto, menor será el rango de profundidad de enfoque en el que el láser corta de manera efectiva y con mayor precisión se debe enfocar el láser. Los tamaños de punto de 0.5-0.8 mm proporcionan un compromiso cómodo entre la profundidad de enfoque y la capacidad de corte.

Para coagular los vasos sangrantes, la EP debe ajustarse a un nivel en el que el tejido ya no se vaporiza, sino que solo se calienta y se coagulan los vasos sanguíneos (Cuadro 1); en el Cuadro 2 se ilustra cómo aumentar el tamaño del punto al desenfocar el rayo láser reduce la EP.

Ciclo de trabajo total

El ciclo de trabajo total es el tiempo total que la energía láser interactúa con los tejidos objetivo

Esto se puede regular de varias maneras (Figura 6):

• Onda continua (CW): Emitancia continua de energía láser mientras se presiona el pedal
• Ajustes pulsados: Energía emitida como pulsos discretos; las longitudes, frecuencias e intervalos de tiempo entre pulsos pueden ser seleccionados por el cirujano
  • Pulso único: ráfaga de energía única emitida cada vez que se pisa el pedal
  • Pulso repetido: Ráfagas de energía repetidas emitidas mientras se pisa el pedal
  • Súper pulso (SP): Varios miles de ráfagas de energía de pulsos láser de potencia máxima muy altos emitidos por segundo mientras se presiona el pedal. La potencia máxima de las ráfagas puede ser de unos cientos de vatios, pero la potencia que se muestra en la máquina láser refleja la potencia promedio transferida a lo largo del tiempo. Las ráfagas están lo suficientemente espaciadas para que se produzca un enfriamiento eficiente del tejido entre pulsos; esto reduce el daño térmico al tejido circundante y minimiza la carbonización. Para obtener más coagulación, cambie de SP a CW

Interacción láser/tejido

El láser CO ₂ es absorbido casi por completo por el agua intracelular y provoca la vaporización del agua y las células. Debido a que el 99% del calor que se genera se pierde en el vapor que se libera, la lesión del tejido periférico y la necrosis se limitan a <0.01 mm; esto permite preservar la función laríngea, limitar la hinchazón y el dolor postoperatorios, y que los patólogos puedan interpretar los tejidos resecados para márgenes.

Seguridad e incendios láser (Tabla 3)

El fuego láser es una complicación muy rara pero potencialmente fatal de la microcirugía láser transoral. Se debe tener especial cuidado para evitar esta catástrofe (Cuadro 3). El láser de CO2 es invisible, se refleja en superficies lisas, puede causar lesiones fototérmicas a los pacientes y al personal; y puede causar incendios al encender materiales inflamables como cortinas, plásticos, oxígeno y soluciones de limpieza inflamables. El fuego también puede ocurrir si el haz enciende el tubo endotraqueal (solo si el FiO ₂ es demasiado alto), o cuando se produce “flameado” cuando se enciende el tejido carbonizado con láser como cuando se corta a través del cartílago a vatios altos.

Tabla 3: Precauciones de seguridad láser y manejo de incendios láser

Debido a que el láser de CO ₂ es absorbido y “neutralizado” por el agua, se utilizan hisopos húmedos y empanadas y el manguito del tubo endotraqueal puede llenarse con solución salina. Para reducir el riesgo de incendio en las vías respiratorias, es crítico que el anestesista mantenga el FiO ₂ en un mínimo (+/- 30%) para evitar un efecto soplete si se enciende el oxígeno en las vías respiratorias. Es recomendable que se mantenga a mano un recipiente abierto de agua/solución salina para apagar un fuego láser.

Anestesia para cirugía láser CO ₂

Los principales desafíos anestésicos son el uso de tubos endotraqueales que permitan al cirujano trabajar en el espacio confinado de la laringe y la faringe, y eliminar el riesgo de incendio láser (Cuadro 3).

Gases: Evite el óxido nitroso si es posible y mantenga el oxígeno inspirado FiO ₂ tan bajo como sea clínicamente factible; esto requiere un monitoreo continuo de la oxigenación del paciente por oximetría de pulso. El cirujano debe notificar al anestesista antes de activar el láser y darle al anestesista el tiempo suficiente para reducir al mínimo la concentración de oxígeno entregado, para dejar de usar óxido nitroso, y luego esperar unos minutos para que la concentración de oxígeno en las vías respiratorias baje a una concentración segura.

Vía aérea: La vía aérea puede mantenerse de varias maneras:

• Intubación endotraqueal (nasal u oral)
• Ventilación intermitente por chorro; el láser se realiza durante intervalos apneicos
• Extubación intermitente con láser realizado en intervalos apneicos (preferencia del ^segundo autor sobre la ventilación por chorro)
• Vía aérea abierta
  • Respiración espontánea de gases anestésicos administrados a través del puerto de succión del laringoscopio
  • Anestesia intravenosa
• Traqueotomía (raramente)

Es importante que el cirujano discuta con el anestesista el método óptimo para mantener una vía aérea para el paciente específico, por ejemplo, la intubación nasotraqueal puede ser mejor para el cáncer de base de lengua pero es problemática para un tumor endolaríngeo ya que fija la posición del endotraqueal tubo.

Tubos endotraqueales: Todos los tubos son inflamables; por lo tanto, ningún tubo es “seguro”. El problema no es el tipo de tubo sino perforar el tubo cuando la concentración de O ₂ en el tubo es demasiado alta. Los autores utilizan tubos regulares de PVC, pero tienen especial cuidado para protegerlos con una tira de tela húmeda cortada de, por ejemplo, cortinas quirúrgicas (Figura 7), o con neuropatías.

Figura 7: Tubo protegido por tira de tela húmeda

Los inconvenientes de los “tubos láser” son que tienen paredes más gruesas y son caros. Los tubos de PVC con diámetro interior de 5 mm son más flexibles, menos costosos y no presentan un mayor riesgo de incendio si el FiO ₂ es < 30%. El manguito del tubo puede llenarse con solución salina teñida con azul de metileno para actuar como marcador para la punción del manguito, e inundar la vía aérea con solución salina para evitar un incendio cuando el manguito es perforado por el láser. Sin embargo, el ^segundo autor (W.S.) prefiere llenar el manguito con aire porque es más fácil extubar rápidamente a un paciente en caso de emergencia y evitar que el líquido entre en los bronquios cuando se perfora un manguito lleno de líquido.

Instrumentación quirúrgica

Para evitar la reflexión del rayo láser, se utilizan instrumentos con superficies con cuentas o tapetes (Figura 8). La exposición adecuada al tumor es fundamental para el TLM; un canal de succión integrado para eliminar el humo es esencial. Por lo tanto, es crucial que se disponga de una variedad de laringoscopios y faringoscopios (Figura 8).

Figura 8: Laringofaringoscopio (a), orofaringoscopio (b), laringoscopios (c, d), portador de luz (e), soporte de laringoscopio (f), pinzas (g), ventosas aisladas (h), microfórceps (i), fórceps de coagulación (j), plomo de diatermia (k) y aplicadores de ligaclip a izquierda y derecha (l) (Karl Storz)

• Laringofaringoscopio de distensión: Para acceder a lesiones en la hipofaringe y laringe supraglótica (Figuras 8a, 9)
• Orofaringoscopio de distensión: Para acceder a lesiones en la base de la lengua, vallécula y epiglotis lingual; anotar los colgajos laterales que mantienen el tubo endotraqueal y los tejidos blandos fuera del campo quirúrgico (Figuras 8b, 10)

Figura 9: Laringofaringoscopio de distensión

Figura 10: Orofaringoscopio de distensión

• Laringoscopio grande: Para acceder a lesiones endolaríngeas, traqueales superiores e hipofaríngeas (Figuras 8c, 11)
• Laringoscopio pequeño: El laringoscopio es más pequeño y más largo; se utiliza para exposiciones difíciles como comisura anterior, subglotis y tráquea superior (Figuras 8d, 11)
• Portador de luz (Figura 8e)
• Soporte para laringoscopio (Figura 8f)
• Pinzas de agarre: Diferentes tamaños (Figura 8g)

Figura 11: Laringoscopios grandes y pequeños

• Tubos de succión: aislados para diatermia monopolar (Figura 8h)
• Microfórceps (para pequeñas lesiones en las cuerdas vocales): (Figura 8i)
• Pinzas de coagulación (Figura 8j)
• Cable de diatermia (Figura 8k)
• Aplicadores de clips Liga (izquierda y derecha) (Figura 8 l)
• Diverticuloscopio Weerda: Para divertículo de Zenker y para carcinoma de hipofaringe que se extiende hasta el esófago superior (Figura 12)

Figura 12: Diverticuloscopio Weerda

• Placa de soporte ajustable para soporte de laringoscopio: Esto evita ejercer presión sobre el pecho del paciente; el soporte se puede alejar de la línea media para inclinar el laringoscopio si es necesario (Figura 13)

Figura 13: Placa de soporte ajustable para soporte de laringoscopio

Configuración de quirófano (Figura 14)

Figura 14: Configuración típica de quirófano

Una configuración típica tiene la máquina anestésica colocada a los pies del paciente; esto requiere extensiones para tubos anestésicos y líneas intravenosas. Se adjunta una cámara al microscopio para que el asistente y las enfermeras puedan seguir el procedimiento en un monitor. Se requieren dos sistemas de succión, uno unido al laringoscopio para extraer humo del campo quirúrgico y el otro unido al tubo de succión manual. La diatermia monopolar debe estar disponible para procedimientos láser distintos a los carcinomas glóticos T1 del cordón medio.

Preparación del sitio operatorio

• Los exfoliantes y pinturas para heridas deben ser acuosos o no inflamables
• Asegúrese de que la solución de preparación quirúrgica no se desplace sobre o alrededor del paciente
• Use material para drapeado y bata que sea ignífugo o no inflamable, o moje con agua
• Rodear el telescopio con toallas humedecidas, esponjas o algodón para reducir la posibilidad de incendio o quemaduras en la cara del paciente

Exposición quirúrgica

La exposición quirúrgica es un elemento crítico del TLM. A veces puede resultar imposible proceder con TLM debido a un acceso inadecuado

• Colocar al paciente en posición supina con el cuello extendido
• Verifique que la cabeza esté apoyada en la cama y no suspendida en el aire
• Compruebe si hay dientes sueltos o coronados
• Insertar protector de goma
• Hacer panendoscopia para excluir neoplasias malignas sincrónicas
• Insertar laringoscopio/laringofaringoscopio/orofaringoscopio y exponer el tumor
• Es posible que se tengan que usar varios alcances diferentes para visualizar mejor el tumor durante el curso de una operación
• Suspender el alcance con el soporte del laringoscopio
• Puede ser necesario que el asistente presione sobre la laringe, o coloque cintas adheridas a la mesa del teatro a través del cuello para desplazar la laringe posteriormente
• Rara vez se requiere un enfoque externo para el acceso. Esto se puede lograr pasando el laringoscopio a través de un abordaje suprahioide hacia la vallécula (Figura 15); o haciendo una laringofisura parcial, cortando solo a través de la mitad superior del cartílago tiroideo para no alterar la comisura anterior (Figura 16)

Figura 15: Abordaje suprahyoideo a la vallécula

Figura 16: Vista del cáncer glótico a través de una laringofisura parcial

Principios de la cirugía láser CO ₂

El láser CO ₂ se puede utilizar para incidir, extirpar o vaporizar (extirpar) tejido. Los principiantes deben comenzar operando en casos más simples, por ejemplo, tumores más pequeños del pliegue ariepiglótico, supraglotis o pared medial de la fosa piriforme. Los principios importantes de la cirugía con láser de CO ₂ incluyen:

1. Ajustes correctos del láser: Seleccionar el tamaño del punto, el enfoque, la potencia y el modo superpulso/ pulso/continuo, son importantes para lograr los efectos deseados, y pueden tener que ser alterados durante el curso de una operación para diferentes tejidos, o para lograr la coagulación, efectos de corte o vaporización, etc.
2. Tensión: Se debe aplicar tracción constante al tejido para exponer el plano de disección, mantener una buena exposición y facilitar la disección
3. Velocidad de la mano: El cirujano debe mantener una velocidad de mano relativamente lenta y suave
4. Hemostasia:
   1. El láser no corta la sangre; mantener el campo seco con succión/cauterización de succión/fórceps de coagulación/clips liga
   2. Use clips liga, no de diámetro térmico de succión, para vasos grandes para evitar el sangrado postoperatorio
5. Carbonización: La carbonización se reduce generando menos calor mediante el uso de la configuración de superpulso. Limpie el carbón del campo quirúrgico con una bola de algodón húmeda para maximizar el efecto de vaporización en el tejido objetivo
6. Minimizar la lesión del tejido periférico: el pulso (Super) en lugar del ajuste de CW evita el calentamiento excesivo del tejido
7. Evite la desecación de los tejidos: Use solución salina normal o agua para humedecer los tejidos para ser tratados con láser, ya que la interacción con el láser de CO ₂ mejora si el tejido está bien hidratado
8. Probar la alineación del haz de puntería con el del rayo láser: Esto es importante especialmente cuando se usa láser CO ₂ en otología ya que el margen de error es mucho más crítico; dirige el láser a un depresor de lengua húmedo de madera para verificar la alineación
9. Señalamiento pasado: Evite la posibilidad de apuntar en el pasado del rayo láser ya que esto puede quemar tejido o provocar incendios láser. Tenga en cuenta la reflexión del rayo láser fuera de los instrumentos y alcances, y asegúrese de que el tope trasero, por ejemplo, neuro Patty esté correctamente colocado para proteger el tubo endotraqueal
10. Resecar estructuras para mejorar el acceso: La resección de la epiglotis supraioide mejora el acceso al espacio preepiglótico y a los tumores en la superficie laríngea de la epiglotis. Si bien la resección de la cuerda vocal falsa mejora el acceso al ventrículo laríngeo tanto para la resección como para el seguimiento, el beneficio de un mejor acceso debe sopesarse frente a posibles déficits funcionales ya que la cuerda vocal falsa conservada puede usarse para producir una buena voz después de la glotectomía. Un pequeño laringoscopio introducido lateralmente expondrá en la mayoría de los casos adecuadamente el ventrículo; solo con tumores que se extienden hasta el cartílago (T3) puede por lo tanto ser necesario sacrificar la falsa cuerda vocal
11. Debilitamiento: Esta es una técnica clave de TLM y permite al cirujano crear un espacio dentro del cual mover los tejidos y aplicar tracción al tejido, o resecar un tumor voluminoso a través de un endoscopio (Figura 17). El tejido debilitado se descarta y solo el tejido más profundo a lo largo de los márgenes tumorales se envía para histología para determinar la adecuación de la resección

Figura 17: Ejemplo de tumor que tiene que ser debultado antes de que pueda comenzar la resección oncológica

12. Hidrodisección: El agua puede ser utilizada como barrera a la penetración del rayo láser. La disección en el plano del espacio de Reinke o alrededor de nervios y vasos puede facilitarse infiltrando solución salina en el espacio de Reinke o en planos de tejido alrededor de nervios y vasos. La hemostasia puede promoverse inyectando una solución que contenga epinefrina
13. Interfaz entre el tumor y el tejido normal (Figura 18): El cirujano distingue el tumor del tejido normal al realizar una transección del tumor comprobando la flexibilidad de los tejidos (el tumor es rígido), y por los colores de los tejidos (carbonización tumoral y es marrón/negro cuando se realiza la transección con láser)

Figura 18: Observe una clara demarcación entre el tumor transectado marrón oscuro y el tejido normal de color pálido del espacio paraglotico

14. Rebanado de pan: (Figura 19) Con el fin de asegurar un margen oncológico profundo adecuado, pero para minimizar el deterioro de la calidad de la voz al no resecar demasiado tejido, el cirujano necesita determinar con precisión la profundidad del tumor y resecar a lo largo del aspecto profundo del tumor bajo aumento alto. Esto se logra seccionando en serie (rebanado de pan) el tumor. Esto es aplicable a todos los tumores distintos a los tumores muy superficiales (Tis o T1) que simplemente se desprenden del ligamento vocal que permanece en el espacio de Reinke
15. Orientar especímenes: Tenga especial cuidado de no perder la orientación de los especímenes al retirarlos del paciente. Los especímenes se sujetan a pequeños recortes de baldosas de corcho que se colocan en formaldehído para que el patólogo pueda orientar el espécimen (Figura 20).

Figura 19: Rebanado de pan del tumor para evaluar la profundidad del tumor y la profundidad guía de la resección

Figura 20: Los especímenes se sujetan a recortes de baldosas de corcho para que el patólogo pueda orientar el espécimen

16. Topografía tumoral: Incluir un dibujo detallado de la forma patológica y en las notas del paciente de la ubicación precisa de todos los especímenes resecados

¿Qué es un margen de resección adecuado?

Se trata de un tema polémico, y que puede causar mucha ansiedad a los cirujanos en cuanto a si el paciente debe ser devuelto al quirófano para una resección adicional, ya sea simplemente para aconsejar una vigilancia cercana, o si recomendar irradiación adyuvante. Los factores que juegan un papel para alcanzar dicha decisión incluyen la ubicación del tumor, el tamaño, la función (voz y deglución), la condición del paciente, la extensión de la resección inicial, por ejemplo, sobre cartílago o carótida, sin saber con precisión dónde se encuentra el margen positivo o cercano, y la confiabilidad del seguimiento regular. La sección congelada puede ser útil con resecciones más grandes, por ejemplo, base de lengua e hipofaringe; sin embargo, los patólogos son reticentes a hacer secciones congeladas en resecciones pequeñas, por ejemplo, cánceres glóticos T1, ya que dificulta comentar definitivamente sobre la adecuación de los márgenes. También es importante la impresión del cirujano de la adecuación de una resección vista a través del microscopio; puede optar por adoptar un enfoque de espera vigilante incluso cuando se reporta que el tumor está “presente en el margen”, con el conocimiento de que las células se desnaturalizan y matan adyacentes a la incisión durante el láser escisión; este enfoque de espera vigilante se aplica especialmente a los carcinomas pequeños del pliegue vocal medio que pueden ser monitoreados cuidadosamente y reoperados oportunamente sin afectar negativamente el pronóstico.

Carcinoma glótico

El reto para el cirujano láser es lograr el compromiso correcto entre una resección oncológicamente adecuada y la preservación de la calidad de la voz. El nuevo cirujano láser debe seleccionar inicialmente tumores más pequeños y progresar a tumores más grandes solo una vez que haya adquirido una buena comprensión de la anatomía quirúrgica endoscópica “de adentro hacia afuera” de la laringe y se haya vuelto competente con la técnica de cirugía láser. No recomendamos reposo de voz después de la cirugía excepto por defectos superficiales del cordón membranoso.

Clasificación de la cordectomía láser

La Sociedad Europea de Laringología propuso una clasificación útil de la cordectomía endoscópica en el año 2000 (Cuadro 3, Figura 21) ².

Cuadro 3: Clasificación de la Sociedad Europea de Laringología de la cordectomía endoscópica ²

Figura 21: Clasificación de la cordectomía ²

Se puede anticipar una excelente voz hablante siguiendo la resección tipo I o subepitelial de los cánceres T1 y T1 del pliegue vocal membranoso (Figuras 22, 23).

Figura 22: Cordectomía tipo I; nota ligamento vocal intacto

Figura 23: Cordectomía tipo I: Pre- y postoperatoriamente

Las figuras 24 y 25 ilustran cánceres glóticos T1 que requirieron cordectomía tipo II y posterior formación de “cordón nuevo” debido a una banda cicatricial; se puede esperar que estos pacientes tengan una buena voz de calidad, aunque no del todo normal.

Figura 24: Cordectomía tipo II

Figura 25: Carcinoma glótico T1 requirió cordectomía Tipo II; resultado final

La Figura 26 ilustra la cordectomía transmuscular o tipo III para carcinoma glótico T2. Este defecto es posteriormente llenado por una banda cicatricial que conduce a una voz hablada muy adecuada.

Figura 26: Cordectomía tipo III

Con la cordectomía Tipo IV la resección se extiende sobre el cartílago tiroideo con pérdida de volumen de la hemilaringe y un resultado de voz menos predecible (Figura 27).

Figura 27: Cordectomía tipo IV

Esto se aplica a los pacientes que se someten a resección completa del espacio paraglotico por carcinoma glótico T3. Dichos pacientes pueden tener que fonar usando las cuerdas vocales falsas y producir una buena voz; de ahí el valor de preservar las cuerdas vocales falsas si es posible.

Lesiones superficiales de cordón membranoso

El objetivo es hacer una resección Tipo 1, y restaurar una voz oral normal. Los márgenes de resección de <1 mm son aceptables, ya que con un seguimiento cercano, las recidivas se pueden resecar sin afectar el resultado oncológico. Ajusta el láser en su tamaño de punto más pequeño, baja potencia (1.5-3W) y modo superpulso CW; esto permite una disección muy precisa con mínima lesión térmica lateral a los tejidos. La cirugía se realiza bajo alto aumento. La incisión inicial se realiza únicamente a través del epitelio (Figura 28).

Figura 28: Incisión inicial para cordectomía tipo 1

El borde cortado del epitelio se recoge con microfórceps y el tumor se disecciona del ligamento vocal, teniendo cuidado de extirpar y fijar el tumor al corcho sin perder la orientación espacial (Figura 20).

Lesiones más profundas del cordón membranoso

Con tumores más profundos que requieren resecciones de tipo II-IV, el objetivo es hacer una resección adecuada (margen >1 mm) y mantener una voz hablante adecuada (Figura 29).

Figura 29: Ejemplo de márgenes requeridos

Ajusta el láser en su tamaño de punto más pequeño, potencia de 3-5 W y modo superpulso; esto permite una disección muy precisa con lesión térmica lateral menor. La cirugía se realiza bajo alto aumento. Es imperativo rebanar el tumor con el fin de determinar la profundidad del tumor y el plano de resección profunda, y extraerlo en secciones (Figuras 18, 19, 30, 31).

Figura 30: Ejemplo de secuencia de incisiones para una cordectomía parcial

Por lo general, es más ^fácil retirar el segmento posterior, especialmente si el acceso a la comisura anterior es deficiente (Figura 32).

Figura 31: El tumor ha sido transectado para determinar la profundidad de invasión

Figura 32: Resección tipo 3 de la mitad posterior del tumor

El sangrado se puede encontrar especialmente cuando se diseca adyacente o debajo de la comisura anterior y lateral al proceso vocal del aritenoide. Los vasos pequeños pueden coagularse desenfocando el rayo láser. El sangrado más enérgico se controla mediante fórceps de coagulación monopolares o bipolares. Evite usar diatermia de succión en las cuerdas vocales. Cuidar de quitar y fijar los segmentos tumorales al corcho sin perder la orientación espacial, y realizar un dibujo detallado de la orientación de los segmentos en los registros del paciente y en el formulario de solicitud de patología. También es útil pintar el área basal (margen profundo) de azul, y pedir al patólogo que determine si el área pintada está libre de tumor.

Comisura anterior

Los autores no consideran que el cáncer de comisura anterior sea una contraindicación para la resección láser. Sin embargo, algunos cirujanos consideran que la afectación de la comisura anterior es una contraindicación para la resección láser y abogan por la laringectomía vertical, supracricoide o incluso total.

A la hora de manejar los cánceres de comisura anterior con resección láser, es necesario tener en cuenta lo siguiente:

• Proximidad al cartílago tiroideo: Esto dificulta la obtención de amplios márgenes y plantea la posibilidad de invasión del cartílago (Figura 33). Los autores no obtienen imágenes de forma rutinaria, sino que siguen el tumor durante la resección y pueden resecar cartílago con láser de CO ₂ si es necesario. Una vez que los ligamentos vocales han sido cortados del cartílago con el láser, el cirujano puede desenfocar los tejidos en un plano profundo hasta el pericondrio hasta el margen inferior del cartílago, para luego desenfocar el láser y “esterilizar” el cartílago de cualquier célula cancerosa residual (Figura 34).

Figura 33: Extensión a través del cartílago tiroideo

Figura 34: Tejidos despojados en plano subpericondrial y cartílago “esterilizado” de células cancerosas

• Extensión del tumor subglótico debajo del cartílago tiroideo y a través de la membrana cricotiroidea (Figuras 35, 36):

Figura 35: Extensión subglótica a través de la membrana cricotiroidea; resección endoescópica (línea roja)

El cirujano sigue el tumor endoscópicamente. El cartílago tiroideo puede tener que resecarse con láser para mejorar la exposición y para la resección del tumor extralaríngeo; la resección puede extenderse hasta la profundidad de la piel del cuello si es necesario (Figura 36)

Figura 36: Tumor escapado entre cartílagos tiroideos y cricoides

Cincha de comisura anterior causando mala voz (Figura 37): La cincha ocurre cuando los extremos anteriores de ambas cuerdas vocales son denudados o resecados (Figura 38). Esto se puede evitar haciendo una resección en dos etapas, inicialmente resecando solo hasta la línea media, y completando la resección del ^2º tumor de las cuerdas vocales aproximadamente un mes después (Figura 39).

Figura 37: Cincha de comisura

Figura 38: Desnudar ambas cuerdas vocales hace probable que las correas

Figura 39: Secuencia típica de resecciones inicial (azul) y ^2ª etapa (roja) del tumor de comisura anterior para evitar la formación de cinchas

Puede ser difícil corregir una web. Simplemente dividir la web con láser conduce invariablemente a una nueva web. Una opción es aplicar Mitomicina C después de extirpar el tejido cicatricial con láser, o dividir la web con láser y colocar una quilla silástica durante 3 semanas para permitir que los bordes cortados epitelizen ³ (Figuras 40, 41, 42). La quilla se fija en posición con suturas que pasan a través de agujas que pasan externamente por encima y por debajo de la comisura anterior ³. Las quillas se pueden hacer a bajo costo en el quirófano ya sea doblando cellotape sobre sí mismo sobre una sutura de nylon (Figura 40), o tejiendo una sutura a través del borde de una lámina silástica (Figura 41).

Figura 40: Se ha dividido la tela y se ha pasado la aguja a través del cartílago tiroideo debajo de la comisura anterior (a); Segunda aguja por encima de la comisura (b); Quilla hecha de celotape doblada sobre sí misma sobre una sutura, atada en su lugar (c)

Figura 41a: Quilla simple hecha tejiendo una sutura 4/0 nylon/ proleno “de doble brazo” (aguja unida a cada extremo) a través de una fina lámina silástica

Una alternativa que ha tenido éxito en las manos del ^primer autor es dividir la comisura anterior y lateralizar temporalmente la (s) cuerda (s) vocal (s). Dos agujas de inyección se pasan desde el exterior del cuello a través del cartílago tiroideo por encima y por debajo de la cuerda vocal. Una sutura se introduce y sale de la laringe a través de las agujas, y el cordón se lateraliza atando las suturas fuera del cuello durante 3 semanas (Figura 43, 44).

Carcinoma supraglótico

El carcinoma supraglótico se resecó usando un laringofaringoscopio distensible (Figura 9), pinzas y aplicadores liga clip para sujetar los vasos laríngeos superiores que atraviesan los pliegues faringoepiglóticos. Debido a que las cuerdas vocales no están siendo operadas, el cirujano ajusta el láser a una potencia mayor (>5W), un tamaño de punto ligeramente mayor, y en modo superpulso para cortar y coagular. La cirugía se realiza bajo alto aumento, manteniendo >5 mm del borde del tumor. Siempre que una disección del cuello no se realice simultáneamente, generalmente no se requieren antibióticos.

Cáncer de epiglotis suprahioides

La epiglotis suprahioides se puede resecar con una dificultad transitoria y relativamente menor para tragar (aspiración) que se asienta una vez que se resuelve el dolor postoperatorio.

Cáncer de epiglotis infrahioidea y falsas cuerdas vocales

La aspiración postoperatoria es menor en comparación con la laringectomía supraglótica abierta; la sonda nasogástrica generalmente se extirpa en pocos días. La resección se adapta al tumor y, por ejemplo, puede implicar solo la extirpación de la mitad de la epiglotis

• Inserte un laringofaringoscopio de distensión con la lámina anterior en la vallécula, y ábrelo ampliamente
• Determinar la extensión del tumor y planificar la resección
• Quitar la epiglotis suprahioidea para la exposición y para extirpar el componente suprahioideo del tumor
  • Hacer una incisión curva en la vallécula (Figuras 45, 46)
  • Bisecar la epiglotis suprahioide en un plano sagital, cortando a través del tumor si es necesario (requiere un ajuste de mayor potencia para cortar la epiglotis (Figura 45)
  • Corte transversal a través de la epiglotis a nivel del hioides (Figura 46)
  • Quitar los segmentos izquierdo y/o derecho de la epiglotis suprahioidea
• Reajustar la posición del laringofaringoscopio de distensión para mejorar el acceso al componente infrahioideo del tumor
• Incidir los pliegues faringoepiglóticos, teniendo cuidado de identificar las ramas de los vasos laríngeos superiores. Aunque los vasos pequeños pueden coagularse con las pinzas de coagulación de agarre anguladas, resisten la tentación de coagular la arteria laríngea superior con electrocauterio; más bien aplicar 2 ligaclips a la arteria antes de dividirla con láser
• Disección preepiglótica (Figura 46)
  • Corte transversalmente en la grasa preepiglótica avascular, conservando una capa de grasa en la cara anterior del espécimen como margen de resección
  • Palpar con la ventosa para determinar la posición del hueso hioides y el borde superior del cartílago tiroideo
  • Cortar y exponer el cartílago tiroideo
• Bisecar la epiglotis infrahioidea en un plano sagital, cortando a través del tumor si es necesario (requiere un ajuste de mayor potencia para cortar la epiglotis)
• Siga el tumor, por ejemplo, a través de la membrana tirohioidea; el cartílago tiroideo también puede resecarse
• Extraer el tumor en tantos segmentos como sea necesario, cuidando de mantener su orientación para el patólogo
• La sección congelada se puede usar para dirigir la extensión de la resección
• Hemostasia segura con cauterización de succión monopolar o fórceps de coagulación, preferiblemente bipolar

Carcinoma hipofaríngeo

Los cánceres de la fosa piriforme pueden extenderse medialmente al espacio paraglotico, la articulación cricoide y cricoatitenoide; anteriormente en el espacio preepiglótico; y lateralmente para invadir el cartílago tiroideo, y detrás de la lámina tiroidea, a los tejidos blandos del cuello y la vaina carótida (Figura 47 ).

En endoscopia diagnóstica evaluar

• Profundidad y movilidad del tumor
  • Los tumores claramente limitados a la mucosa se resecan fácilmente
  • Los tumores profundamente invasivos de la pared lateral necesitan imágenes adicionales de TC +/ MRI, ya que los tumores profundamente invasivos que se infiltran en tejido blando alrededor de la arteria carótida no son susceptibles de escisión con láser
• Si el tumor de pared lateral se extiende detrás de la lámina tiroidea (Figuras 49, 50)
  • Proximidad de la vaina carotídea
  • Necesidad de retrasar las disecciones del cuello por 2 semanas para evitar la fístula a través del cuello
• La extensión distal del tumor ya que se debe intentar evitar una resección circunferencial en la estrecha región cricofaríngea ya que esto puede causar una estenosis

Técnica de resección

La cirugía se realiza bajo alto aumento a través de laringoscopios y un laringofaringoscopio de distensión (Figura 9) utilizando pinzas y aplicadores de clip liga para sujetar los vasos laríngeos superiores que atraviesan los pliegues faringoepiglóticos. Mantener una distancia de 5-10 mm desde el borde mucoso del tumor. Debido a que las cuerdas vocales no están siendo operadas, el cirujano ajusta el láser a una potencia mayor (>5W), un tamaño de punto ligeramente mayor, y en modo CW para cortar y coagular el tejido. Reducir el poder al disecar posterior a la lámina tiroidea en la región de la vaina carótida. Ambos autores han expuesto en ocasiones la arteria carótida durante la resección por cánceres de hipofaringe sin ningún efecto adverso; el vaso se dejó destapado o sellado con pegamento de tejido de fibrina. El tumor se extirpa en segmentos, teniendo cuidado de orientar los especímenes relevantes para la histología de los márgenes profundos para el patólogo. Con resecciones mayores inserte una sonda de alimentación nasogástrica bajo visión directa para evitar que la sonda transgreda el lecho tumoral y entre en los tejidos blandos del cuello o arregle un PEG. Siempre que no se realice una disección del cuello simultáneamente, no se requieren antibióticos.

Las figuras 51 y 52 muestran ejemplos de fosa piriforme y cánceres poscricoides tanto antes de la resección como después de la cicatrización.

Base de lengüeta (BOT) (Figuras 53, 54)

Los resultados funcionales son superiores a las resecciones quirúrgicas externas. Dependiendo de factores anatómicos, acceder a los tumores BOT para la escisión con láser puede ser muy fácil o imposible (salvo en manos del experto utilizando pequeños alcances.

Temas clave relacionados con la resección del cáncer BOT:

• Obtener una tomografía computarizada, o preferiblemente una resonancia magnética, tanto en el plano axial como en el sagital para evaluar
  • Profundidad del tumor
  • Extensión profunda anterior del tumor
  • Afectación de la grasa preepiglótica
• Inserte un tubo nasotraqueal para mejorar el acceso y protegerlo con un paño húmedo o una empanada neuro
• Aplicar tracción anterior a la lengua con una sutura que pasa a través de la lengua
• Use un orofaringoscopio de distensión (Figuras 10a, b) +/ laringoscopio grande +/ mordaza de amígdalas para acceder
• Con procedimientos largos, alivie la presión del endoscopio de vez en cuando para restaurar la circulación sanguínea a la lengua
• No sacrificar ambas arterias linguales ya que la lengua puede infartar
• No sacrificar ambos nervios hipoglosos ya que el paciente será entonces un lisiado oral (disfagia y disartria)
• Resecar el tumor en múltiples segmentos
• La sección congelada se usa para guiar la cirugía ya que los márgenes pueden no ser tan claramente visibles como con el cáncer de laringe
• Orientar los segmentos resecados con precisión para que el patólogo comente los márgenes
• No se requieren colgajos, ya que el defecto se cura espontáneamente
• Generalmente no se requiere traqueotomía
• Con grandes resecciones que incluyen resecar la epiglotis, se inserta una sonda nasogástrica para la alimentación
• Cuando se esperan problemas de deglución persistentes, por ejemplo, con resecciones prolongadas para tumores grandes que requieren radioterapia adyuvante, se debe considerar un PEG temprano

Cavidad oral y orofaringe

Las lesiones orales y orofaríngeas se pueden extirpar con láser de CO ₂ usando el microscopio. Todas las lesiones deben ser extirpadas para evaluación histológica, es decir, no vaporizadas. Las figuras 55a y b ilustran el excelente resultado funcional después de dejar un lecho tumoral para sanar después de la escisión con láser.

Las figuras 56a y b ilustran la resección del cáncer del paladar blando.

Láser CO ₂ para enfermedades benignas

Laringocoeles y quistes saculares

A los laringóceles internos y a los quistes saculares les va muy bien con marsupialización amplia con láser de CO ₂ y extracción del contenido del quiste con ventosa (Figuras 57, 58).

Papilomatosis viral (Figura 59)

Los objetivos de la cirugía para la papilomatosis viral no son erradicar todo el tejido infectado viralmente, sino mantener la vía aérea y la voz. Las técnicas más populares son el láser CO ₂ y los microdesbridadores. La ablación del papiloma se realiza con láser CO ₂ en un ajuste de baja potencia y desenfocando ligeramente el haz para crear un tamaño de punto más grande. La cirugía debe ser conservadora para preservar la voz.

Los papilomas en la comisura anterior presentan un reto en términos de evitar las cinchas y la mala voz. Uno puede optar por organizar el tratamiento en la comisura anterior ablando solo un lado a la vez para evitar las cinchas. Los papilomas traqueales se pueden extirpar usando el microscopio haciendo avanzar un laringoscopio más pequeño y más largo entre las cuerdas vocales; o mediante el uso de un broncoscopio láser (Figura 3).

Granuloma de intubación

Los granulomas de intubación se originan en el proceso vocal traumatizado del aritenoide (Figura 60).

Sólo si no se reabsorben después de unos meses y permanecen sintomáticos se retiran, cuidando de no exponer el cartílago para reducir la probabilidad de recurrencia (Figura 61).

Cuerdas vocales paralizadas

Con la cirugía realizada para aliviar la obstrucción de la vía aérea por parálisis bilateral de las cuerdas vocales, se debe advertir al paciente sobre el compromiso entre la vía aérea y la calidad de la voz, y que puede requerirse una ^segunda operación si la vía aérea aún no es adecuada. Mientras que algunos cirujanos prefieren inicialmente realizar cordectomía posterior unilateral, el ^segundo autor realiza rutinariamente cordectomía posterior bilateral ya que en su experiencia esto arroja un buen resultado tanto en términos de vía aérea como de voz.

La cirugía se realiza alrededor de un pequeño tubo endotraqueal (5 mm) con el laringoscopio colocado detrás del tubo para exponer la laringe posterior. El láser CO ₂ se utiliza para extirpar solo el proceso vocal del aritenoide (1/3 posterior de las cuerdas vocales) y una cantidad variable de tejido lateral al proceso vocal (Figura 62). Es importante que se conserve el 2/3 anterior (parte vibrante) de la cuerda vocal para optimizar la calidad de la voz.

El resultado final es solo aparente meses después de la cirugía una vez que la fibrosis y la cicatrización han madurado. La calidad de la voz suele ser muy adecuada ya que se mejora el flujo de aire a través de la laringe debido a la vía aérea más grande, y porque la cirugía se limita a la glotis posterior (Figura 63).

Estenosis subglótica y traqueal

El láser de CO2 es el más adecuado para redes delgadas. La cirugía se realiza pasando el laringoscopio más pequeño y largo más allá de las cuerdas vocales. La anestesia se realiza con vía aérea abierta, ya sea haciendo que el paciente respire espontáneamente con anestesia intravenosa, o con ventilación de chorro intermitente; ^{el segundo} autor prefiere usar la extubación intermitente con la cirugía realizada en intervalos apneicos. La estenosis se realiza de forma radial, preservando los puentes mucosos entre los cortes (Figuras 64).

Bolsa faríngea (divertículo de Zenker)

La diverticulotomía endoscópica consiste en dividir la “pared partidista” entre el esófago y el divertículo, así como el músculo cricofaríngeo que se encuentra dentro de la parte superior de la “pared partidista” (Figura 65). Se puede realizar con una grapadora (Figura 66) o con láser CO ₂. El ^segundo autor (W.S) ha preferido la diverticulotomía endoscópica con láser CO ₂ en los últimos 30 años. Ambas técnicas han demostrado ser efectivas y seguras.

El láser CO ₂ es particularmente útil para bolsas de <4 cm porque la grapadora no divide los 1-2 cm distales de la pared de fiesta debido a su diseño (Figura 65).

La operación se realiza con un diverticuloscopio Weerda (Figura 68). No siempre es posible insertar el endoscopio debido a limitaciones anatómicas. En manos inexpertas el endoscopio Weerda es un instrumento particularmente peligroso ya que puede ser difícil de insertar y puede penetrar en la pared faríngea posterior o la bolsa causando sepsis cervical y mediastinitis (Figura 69).

Pasos quirúrgicos para diverticulotomía láser

• Determinar la anatomía de la bolsa y la ubicación de la abertura del esófago con esofagoscopia rígida
• Pase el extremo cerrado del telescopio Weerda a la bolsa teniendo cuidado de no perforar la pared delgada de la bolsa
• Abrir las cuchillas y retraer el endoscopio hasta que la abertura esofágica aparezca anteriormente (Un truco para facilitar la localización de la abertura esofágica es colocar primero un catéter o cánula de succión en la abertura esofágica)
• Pasar la hoja anterior del endoscopio Weerda al esófago y mantener la hoja posterior en la bolsa
• Distraer aún más las cuchillas para que la pared de la fiesta se vea y suspenda el telescopio
• Despeja la bolsa de restos de comida
• Inserte una tira húmeda de tela en el esófago para protegerlo de lesiones debidas a la puntería pasada del láser
• Ajuste el láser a 5W, modo CW y tamaño de punto pequeño
• Mucosa transecta y músculo cricofaríngeo de la pared partidaria (Figura 70)
• Detener la disección a 5 mm del fondo de la bolsa
• Se administran antibióticos de amplio espectro perioperatoriamente
• Introducir líquidos libres el Día 1; progresar a una dieta blanda y luego sólida en el transcurso de una semana (Algunos cirujanos eligen insertar una sonda de alimentación nasogástrica durante 2 días)

Complicaciones de la cirugía láser

Los pacientes presentan sorprendentemente poco dolor después de las resecciones con láser. Comúnmente mencionan tener que aclararse la garganta durante algunas semanas debido al alta del lecho quirúrgico.

Complicaciones tempranas

• Dental: Use un protector de encías para proteger los dientes, y verificar si hay coronas o implantes y explicar los riesgos al paciente antes de la cirugía
• Trauma orofaríngeo: No es raro causar desgarros menores de la mucosa amigdalingual cuando se tiene dificultad con el acceso endoscópico
• Nervio lingual: La tracción ascendente prolongada en la base de la lengua puede causar un cambio sensorial transitorio de la lengua oral debido a una lesión por tracción en el nervio lingual
• Sangrado: Es importante aplicar clips de liga, y no cauterizar, vasos mayores. Aunque poco frecuente, esto puede ser un evento catastrófico, especialmente cuando se origina en las arterias lingual, laríngea superior o carótida
• Enfisema quirúrgico: Esto ocurre principalmente en el marco de la cirugía en la región subglótica, por ejemplo, la resección a través de la membrana cricotiroidea y se trata de manera conservadora; ocurre con pequeños defectos, ya que el aire queda atrapado en los tejidos blandos. Para evitar el enfisema se puede presionar sobre la laringe durante la extubación y posteriormente aplicar un vendaje alrededor del cuello
• Obstrucción de la vía aérea: Este es un evento poco frecuente; por lo tanto, la traqueostomía profiláctica es rara
• Aspiración: Esto no ocurre con las cordectomías pero puede complicar la laringectomía supraglótica y las resecciones BOT. Rara vez es un problema persistente y ocurre con menos frecuencia que con resecciones abiertas. El manejo inicial puede incluir un buen control del dolor, alimentos espesados (en lugar de líquidos) y sonda nasogástrica temporal o alimentación con PEG
• Quemaduras láser: Esto ocurre cuando los tejidos, por ejemplo, la piel facial, no están adecuadamente protegidos con cortinas húmedas
• Incendio en las vías respiratorias: Este es un evento extremadamente raro y es completamente prevenible

Complicaciones tardías

• Granuloma (Figura 71): Esto ocurre especialmente donde el cartílago ha sido expuesto por ejemplo en la comisura anterior y en el proceso vocal del aritenoide. Generalmente se resuelve con el tiempo, pero puede requerir biopsia si no se puede distinguir de la recidiva tumoral
• Condronecrosis: Esto rara vez ocurre cuando el cartílago ha sido expuesto o extirpado, especialmente después de una cirugía de salvamento en un entorno post quimiorradiación. El paciente es tratado con antibióticos y microlaringoscopia para eliminar moco y secuestra, y esterilizando el cartílago restante con el láser para mejorar la cicatrización y excluir el tumor residual (Figura 72)
• Estenosis: Esto ocurre muy raramente con cirugía tumoral. Las figuras 73a-c ilustran a un paciente que desarrolló una estenosis completa en la región del cricofaríngeo tras la extirpación circunferencial de un tumor de hipofaringe; la estenosis se omitió con un colgajo libre yeyunal

Lectura sugerida

• Cirugía Endoscópica Láser del Tracto Aerodigestivo Superior: Con Especial Énfasis en la Cirugía del Cáncer. W Steiner, P Ambrosch (2000) ISBN-10:08657- 7996, ISBN-13:978-0865779969
• Microcirugía Láser Transoral para Cáncer del Tracto Aerodigestivo Superior (incluido DVD): Steiner W. 2013 (Distribuido sin cargo por Karl Storz, Tuttlingen)
• Sociedad Americana de Medicina y Cirugía Láser http://www.aslms.org/public/standardpsgs.shtml
• Apfelbaum JL et al. Asesoría de práctica para la prevención y manejo de incendios en quirófanos: un informe actualizado de la American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires. Anestesiología. 2013 Feb; 118 (2) :271-90

Referencias

1. Peter H. Eeg. Láseres de CO2: las cuatro claves del éxito. Noticias de Práctica Veterinaria Publicado: 23 de mayo de 2011 http://www.veterinarypracticenews.co m/vet-dept/small-animal-dept/c02- lasers-the-four-keys-to-success.aspx
2. Remacle M et al. Cordectomía endoscópica. Una propuesta de clasificación por parte de la Comisión de Trabajo, Sociedad Europea de Laringología. Eur Arco Otorrinolaringol. 2000; 257 (4) :227-31
3. Lichtenberger G, Toohill RJ. Nueva técnica de fijación de quilla para la reparación endoscópica de bandas de comisura anterior. Laringoscopio 1994:104 (6) :771—4

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Autor

Wolfgang Steiner MD, Hon.
FRCS (Engl) Profesor
Em. & Expresidente
Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello
Universidad de Goettingen
Göttingen, Alemania
[e-mail]