1.20: Disección de Cuello Modificada y Radical

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

DISSECCIÓN CUELLO MODIFICADA

Johan Fagan

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La disección cervical elimina metástasis potenciales o comprobadas a los ganglios linfáticos cervicales. Es una operación compleja y requiere un conocimiento sólido de la anatomía tridimensional del cuello.

Indicaciones

La disección cervical puede ser electiva (END) cuando se realiza para metástasis clínicamente ocultas, terapéutica (metástasis clínicas) o puede ser un procedimiento de salvamento (cuello previamente tratado con cirugía +/ radiación). La END está indicada cuando el riesgo de tener metástasis nodales cervicales ocultas supera el 15-20%.

Niveles Nodales

El cuello se divide convencionalmente en 6 niveles; el Nivel VII se encuentra en el mediastino superior (Figura 1).

Figura 1: Clasificación de los niveles nodales cervicales (Declaración de consenso sobre la clasificación y terminología de la disección cervical. Arco Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg 2008; 134:536—8)

El nivel I está unido por el cuerpo de la mandíbula superior, el músculo estilohioideo posteriormente y el vientre anterior del músculo digástrico contralateral anteriormente. La clasificación revisada (Figura 1) utiliza el margen posterior de la glándula submandibular como límite entre los Niveles I y II, ya que se identifica claramente en la ecografía, TC o MRI. El nivel I se subdivide en el Nivel Ia, (triángulo submental) que está unido por los vientres anteriores de los músculos digástricos y el hueso hioides, y el Nivel Ib (triángulo submandibular).

El nivel II se extiende entre la base del cráneo y el hueso hioides. El borde posterior del esternocleidomastoide define su borde posterior. El músculo estilohioideo (alternativamente el borde posterior de la glándula submandibular) define su borde anterior. El nervio accesorio (xIN) atraviesa oblicuamente el Nivel II y lo subdivide en Nivel IIa (anterior a xIN) y Nivel IIb (detrás de xIN).

El nivel III se localiza entre el hueso hioides y el borde inferior del cartílago cricoides. El músculo esternohioides marca su límite anterior y el borde posterior del esternocleidomastoideo su borde posterior.

El nivel IV se localiza entre el borde inferior del cartílago cricoides y la clavícula. El límite anterior es el músculo esternohioideo y el borde posterior es el borde posterior del esternocleidomastoideo.

El nivel V está unido anteriormente por el borde posterior del esternocleidomastoideo y posteriormente por el músculo trapecio. Se extiende desde la punta mastoidea hasta la clavícula y se subdivide por una línea horizontal trazada desde el borde inferior del cartílago cricoides hacia el Nivel Va en la parte superior y el Nivel Vb en la parte inferior.

El nivel VI es el compartimento anterior o central del cuello. Está unida lateralmente por las arterias carótidas, superiormente por el hueso hioides e inferiormente por la muesca suprasternal.

Clasificación de disección de cuello

Las operaciones de disección de cuello se clasifican de acuerdo con las regiones linfáticas cervicales que se resecan (Figuras 1, 2).

La disección selectiva del cuello (SND) se realiza para cuellos N ₀ (sin evidencia clínica de ganglios del cuello) o para metástasis cervicales muy limitadas (Figura 2). La disección central del cuello abarca solo el Nivel VI (Figura 1).

La disección integral o terapéutica del cuello implica el aclaramiento quirúrgico de los niveles 1-V y puede ser una disección radical (RND) o modificada (MND) del cuello. La RND incluye la resección del músculo esternocleidomastoideo (SCM) y del nervio accesorio (Xin) y de la vena yugular interna (IJV). MND conserva SCM y/o Xin y/o IJV. MND tipo I implica la preservación de 1/3, generalmente Xin; MND tipo II implica la preservación de 2/3, generalmente Xin e IJV; con MND tipo III se conservan las 3 estructuras. La MND tipo II se realiza con mayor frecuencia y es oncológicamente aceptable en ausencia de adherencia de metástasis nodales cervicales a Xin o IJV.

La disección extendida del cuello incluye grupos linfáticos adicionales (parótida, occipital, Nivel VI, mediastínica, retrofaríngea) o estructuras no linfáticas (piel, músculo, nervio, vasos sanguíneos, etc.) que generalmente no se incluyen en una disección integral del cuello.

Se ha propuesto que las disecciones de cuello se describan y clasifiquen de manera más lógica y precisa nombrando las estructuras y los niveles nodales que se han resecado. (Ferlito A, Robbins KT, Shah JP, et al. Propuesta para una clasificación racional de las disecciones de cuello. Cabeza Cuello. 2011; 33 (3) :445- 50)

Figura 2: Tipos comunes de disección de cuello

Disección de cuello modificada: Pasos operatorios

La descripción detallada paso a paso de la disección del cuello que sigue se refiere a una MND de lado derecho tipo I o II.

La RND involucró los mismos pasos quirúrgicos, aparte de que la IJV es doble ligada superior e inferiormente con seda y con una sutura de transferencia de seda que pasa por la vena, cuidando de no incluir el nervio vago (Xn) en la ligadura.

Anestesia, posicionamiento y drapeado

La operación se realiza bajo anestesia general sin relajación muscular, ya que la estimulación mecánica o eléctrica de los nervios marginales mandibulares, hipoglosos (XiIn) y accesorios ayudan a localizar y preservar estos nervios. Se trata de una operación limpia a menos que se ingrese al tracto aerodigestivo superior, por lo que no se requieren antibióticos. Con un cirujano experimentado, rara vez se requiere transfusión de sangre.

El paciente se coloca en posición supina con el cuello extendido y girado hacia el lado opuesto. El drapeado quirúrgico debe permitir el monitoreo del movimiento del labio inferior con irritación del nervio mandibular marginal, y debe proporcionar acceso a la clavícula en la parte inferior, al músculo trapecio posteriormente, a la punta del lóbulo de la oreja en la parte superior y a la línea media del cuello anteriormente. Las cortinas se suturan a la piel.

Incisiones y colgajos

Las incisiones deben tener en cuenta el acceso que pueda ser necesario para resecar el tumor primario, los factores cosméticos y el suministro de sangre a los colgajos. Los colgajos se elevan en un plano subplatístico con cuchillo o con electrocauterio monopolar. Hacer los colgajos demasiado delgados puede comprometer el suministro de sangre a los colgajos cutáneos.

La Figura 3 demuestra las incisiones comúnmente utilizadas para MND realizadas en asociación con cánceres de cavidad oral, orofaringe, senos de cavidad nasal y cánceres de piel de la mitad de la cara. La incisión transversal de la piel se puede extender a través del lado opuesto con disecciones bilaterales del cuello o se puede extender superiormente para dividir el labio inferior en la línea media para acceder a la cavidad oral. Se debe tener cuidado de no colocar la trifurcación de la incisión sobre la arteria carótida, ya que la pérdida de piel en este punto puede exponer la arteria carótida con sus riesgos asociados.

La Figura 4 muestra la incisión del palo de hockey. Esto se puede extender en un pliegue preauricular de la piel y es particularmente útil para la parotidectomía combinada y la disección del cuello. Tiene la ventaja de que la cicatriz de la extremidad vertical a lo largo del borde anterior del trapecio puede ser ocultada por el pelo largo. Se debe tener cuidado en pacientes que hayan sido irradiados previamente ya que la esquina posteroinferior tiene un suministro de sangre tenue y puede desprenderse, teniendo que sanar por intención secundaria.

Figura 3: Incisiones para disección de cuello combinadas con resección de cáncer de cavidad oral

Figura 4: Incisión de Hockey-stick para disección de cuello combinada con parotidectomía

Con los pacientes con laringectomía, la MND se puede realizar ya sea a través de un colgajo ancho del delantal, o mediante extensiones laterales del colgajo del delantal (Figuras 5, 6).

Figura 5: Solapa ancha del delantal

Figura 6: Solapa de delantal con extensiones laterales

Disección de cuello: Pasos operatorios

La Figura 7 muestra un MND de lado derecho completo tipo II. Los números superpuestos indican la secuencia de los principales pasos operatorios a los que se hará referencia en la descripción de la cirugía que sigue.

Paso 1 (Figura 7)

El cuello se abre a través de una incisión horizontal colocada en un pliegue cutáneo aproximadamente al nivel del hueso hioides. La incisión se realiza a través de la piel, la grasa subcutánea y el músculo platysma. Identificar la vena yugular externa y el nervio auricular mayor que recubre el músculo esternocleidomastoideo (SCM) (Figura 8).

Figura 7: MND derecho completado tipo II con secuencia de pasos operativos

Figura 8: Observe el músculo platysma (transeccionado), y la vena yugular externa y el nervio auricular mayor que recubren el SCM

A continuación se eleva el colgajo superior con cauterio hasta que se identifica la glándula salival submandibular. Luego se realiza una incisión en la fascia de la glándula submandibular inferiormente sobre la glándula para evitar lesiones en el nervio mandibular marginal (Figura 9).

Figura 9: Incisión de cápsula de glándula salival submandibular

Luego, el cirujano reseca la grasa y los ganglios linfáticos del triángulo submental (Nivel Ia). Una disección subplatismal de la piel suprayacente se extiende hasta el vientre anterior opuesto del músculo digástrico, teniendo cuidado de no lesionar las venas yugulares anteriores. El triángulo submental es resecado inferiormente al hueso hioides con electrocauterio. El plano profundo de la disección son los músculos milohioides (Figuras 10 y 11).

Figura 10: Resección del triángulo submental

Figura 11: Resección del triángulo submental sobre músculos milohioides

Paso 2 (Figura 7)

El cirujano a continuación se dirige al Nivel Ib del cuello. Debido a que el nervio mandibular marginal discurre en un plano extracapsular, la cápsula de la glándula submandibular se diseca de la glándula en una dirección superior en un plano subcapsular (Figura 9). El nervio mandibular marginal no necesita ser identificado rutinariamente. Sin embargo, el asistente vigila las contracciones del labio inferior, ya que esto indica proximidad del nervio. La arteria y vena facial se identifican por disección roma con un hemostato fino (Figura 12). El nervio mandibular marginal cruza la arteria y vena faciales (Figura 12).

La siguiente atención se dirige a la grasa y ganglios linfáticos escondidos anterior y profundamente entre el vientre anterior del músculo digástrico y milohioideo. Estos nódulos son especialmente importantes para resecar con malignidades del piso anterior de la boca. Para resecar estos nódulos se retrae el vientre anterior del digástrico anteriormente y se entrega el tejido mediante disección por electrocauterización, siendo el plano de disección profunda el músculo milohioideo (Figuras 12, 13).

Figura 12: La glándula submandibular se ha disecado en un plano subcapsular; se observa el nervio mandibular marginal cruzando la arteria y vena faciales (en la punta del hemostato); la grasa y los nódulos se entregan desde el bolsillo anterior hasta el digástrico

Figura 13: Dividiendo los vasos faciales por debajo del nervio mandibular marginal

Aparte del nervio a milohioides y los vasos que perforan el músculo que se cauterizan o ligan, no existen estructuras significativas hasta que la disección alcanza el margen libre posterior del músculo milohioideo. La siguiente atención se dirige a la región de la arteria y vena facial. El cirujano palpa alrededor de los vasos faciales para los ganglios linfáticos faciales; si están presentes, se diseccionan libres usando hemostáticos finos, cuidando de no traumatizar el nervio mandibular marginal. La arteria facial y la vena son luego divididas y atadas cerca de la glándula submandibular para no lesionar el nervio mandibular marginal (Figura 13).

Esto libera la glándula en su parte superior, que luego puede reflejarse alejándose de la mandíbula (Figura 14).

Figura 14: Nervio mandibular marginal visible sobre vasos faciales divididos; glándula reflejada inferiormente; músculo milohioideo ampliamente expuesto

A continuación el cirujano se dirige al nervio lingual, conducto submandibular, y XiIn. El músculo milohioideo se retrae anteriormente y se abre el plano de disección claramente definido entre el aspecto profundo de la glándula submandibular y la fascia que cubre el XIin. Esto se hace con la disección de los dedos teniendo cuidado de no rasgar las venas de pared delgada que acompañan a XiIn.

El XiIn es ahora visible en el suelo del triángulo submandibular (Figura 15).

Figura 15: La disección de los dedos entrega la glándula submandibular y el conducto y trae el nervio lingual a la vista. El muñón proximal de la arteria facial es visible en la punta del pulgar, y el XIin detrás de la uña del dedo índice

La tracción inferior en la glándula trae el nervio lingual y el conducto submandibular a la vista (Figura 15). El conducto submandibular está separado del nervio lingual, dividido y ligado (Figuras 16, 17).

Figura 16: Conducto submandibular

El ganglio submandibular, suspendido del nervio lingual, se sujeta, divide y liga, teniendo cuidado de no sujetar transversalmente el nervio lingual (Figura 17).

Figura 17: Separación del ganglio submandibular del nervio lingual

La arteria facial está dividida y ligada justo por encima del vientre posterior del digástrico (Figura 18).

Figura 18: Pinzamiento y división de la arteria facial justo por encima del vientre posterior del digástrico

Nota: Una variación quirúrgica de la técnica anterior es preservar la arteria facial dividiendo y ligando las 1-5 ramas pequeñas que ingresan a la glándula submandibular. Esto suele ser sencillo de hacer, reduce el riesgo de lesión en el nervio mandibular marginal y permite el uso de un colgajo buccinador basado en la arteria facial (Figura 19).

Figura 19: La arteria facial se ha mantenido intacta; se está dividiendo una rama

Paso 3 (Figura 7)

Este paso implica identificar la XIIN en el Nivel IIa y liberar y rastrear posteriormente la XIIN donde lleva al cirujano directamente a la vena yugular interna (IJV). Primero divide la fascia a lo largo de la cara lateral del digástrico (Figura 20).

Figura 20: Dividir la fascia que recubre el vientre posterior del músculo digástrico

Luego divide la vena yugular externa (Figura 21).

Figura 21: Dividir la vena yugular externa

Continuar exponiendo el vientre posterior de digástrico a lo largo de toda su longitud, teniendo cuidado de no vagar por encima del músculo ya que esto pondría en peligro el nervio facial (Figura 22). Este paso es la clave para facilitar la posterior exposición del IJV y Xin.

Figura 22: Diseccionar toda la longitud del digástrico

A continuación, identificar el XIin debajo del córneo mayor del hueso hioides antes de que cruce la arteria carótida externa. Generalmente es más superficial de lo esperado y se localiza justo a lo profundo de las venas que cruzan el nervio. Diseccionar cuidadosamente en dirección posterior y dividir las venas para exponer el XiIn (Figura 23).

Figura 23: Dividiendo las venas que atraviesan el XIIn

Después de que el nervio haya cruzado la arteria carótida externa, identifique la rama esternomastoide de la arteria occipital que ata la XIin (Figura 24).

Figura 24: Rama esternomastoide de la arteria occipital atando la XIIN

Al dividir esta arteria se libera el XiIn (Figura 25). El nervio luego recorre verticalmente y conduce al cirujano directamente al borde anterior de la IJV (Figura 25).

Figura 25: Al dividir la rama esternomastoide de la arteria occipital se libera la XIIN que luego conduce directamente a la IJV. Nota el Xin y el túnel creado detrás de IJV

Paso 4 (Figura 7)

Usando tijeras de disección o un hemostato para separar el tejido graso en el Nivel II, el cirujano identifica a continuación el Xin que puede pasar lateral, medial o muy raramente a través de la IJV (Figura 26).

Figura 26: Xin pasando por la IJV

Crear un túnel inmediatamente posterior a la IJV (Figura 25). Esta maniobra acelera la disección posterior del Nivel 2 (Pasos 4 y 7). El proceso transversal de la vértebra C1 se puede palpar inmediatamente posterior a la Xin y a la IJV y sirve como punto de referencia adicional para estas estructuras en casos quirúrgicos difíciles. Obsérvese que la arteria occipital cruza el IJV en la parte superior del Nivel II, cuyas ramas pueden necesitar ser cauterizadas en caso de que se corten mientras se diseccionan en el Nivel II.

Paso 5 (Figura 7)

La cirugía ahora está dirigida al cuello anterior. El cirujano levanta un colgajo subplatismal de base anterior y expone el músculo omohyoideo y el músculo SCM inferiormente por la clavícula, dejando la vena yugular anterior en el colgajo elevado (Figura 27). El margen anterior del omohioides corresponde con el margen anterior de la disección del cuello.

Figura 27: Colgajo de base anterior elevado para exponer el omomioide y SCM

El omohioides se divide con cauterización y se libera posteriormente con el tejido graso circundante de los Niveles II y III (Figura 28). La disección profunda del dedo al omohyoide después de que desaparece detrás del SCM expone la vaina carótida.

Figura 28: Dividiendo el omohyoide y limpiando los niveles II y III

Paso 6 (Figura 7)

El cirujano eleva un colgajo de base posterior mediante electrocauterio o un cuchillo, con buena contra-tracción proporcionada por un asistente. El platysma suele estar ausente posteriormente y el colgajo puede ser muy delgado. Colocar el dedo índice detrás del colgajo permite al cirujano medir el grosor del colgajo y evitar “ojales” la piel (Figura 29).

Figura 29: Técnica de elevación del colgajo cutáneo posterior

Tenga cuidado de no elevar la vena yugular externa o el nervio auricular mayor con el colgajo, sino dejarlos acostados sobre el músculo SCM. El movimiento del hombro se nota a medida que uno se acerca al Xin o al músculo trapecio. La disección continúa hasta alcanzar el borde anterior del trapecio (Figura 30). En un paciente delgado el xIN puede estar extremadamente cerca de la piel. Tenga en cuenta que el Xin, a diferencia de las ramas del plexo cervical, pasa profundamente al músculo trapecio.

Figura 30: Colgajo posterior completamente elevado al músculo trapecio

Paso 7 (Figura 7)

Este paso implica diseccionar el Xin y movilizar el Nivel IIb. El Xin se identifica mediante la disección con un hemostato en el borde posterior del músculo SCM, aproximadamente 1-2 cm posterior al punto donde el nervio auricular mayor se curva alrededor del músculo (Figura 31). El nervio a menudo se localiza al ver el movimiento del hombro debido a la estimulación mecánica del nervio. El Xin pasa a través del SCM, a diferencia del plexo cervical que pasa profundamente al músculo. Se diseca hacia arriba a través del músculo SCM mediante tunelización a través del músculo sobre el nervio con un hemostato, y cortando el músculo con diatermia (Figura 32). El nervio occipital menor (C2) cruza la Xin en el margen inferior del SCM (Figura 33). Tenga cuidado de no confundirlo con el Xin al diseccionar superiormente a través del músculo SCM.

Figura 31: El Xin se localiza 1-2 cm detrás del nervio auricular mayor

Figura 32: Xin se disecciona hacia arriba a través del músculo SCM

Figura 33: El nervio occipital menor (C2) se puede confundir con el Xin

Una vez que el Xin ha sido expuesto y liberado de la IJV, exponer el nervio distalmente hasta donde desaparece detrás del músculo trapecio, para luego liberar el nervio completamente y seccionar las ramas a SCM (Figura 34, 35).

Figura 34: Liberar el Xin y dividir sus ramas a SCM

Paso 8: (Figura 7)

Este paso implica la disección del Nivel IIb y la transposición del Xin. El SCM se divide por debajo de la mastoides. Esto expone la grasa en la parte superior del Nivel IIb. La disección se lleva más profunda hasta que aparecen los músculos profundos del cuello que corren en dirección posteroinferior. La única estructura que aquí se puede lesionar es la arteria occipital, y ésta simplemente está ligada o cauterizada. La disección se dirige posteriormente posteroinferiormente, donde se divide el nervio occipital mayor (C1) (Figura 36).

Figura 35: Campo operativo al final del Paso 7; nota dividida SCM a lo largo del curso de Xin

Figura 36: División de SCM e identificación y división del nervio occipital mayor y músculos profundos del cuello

Los contenidos de los Niveles IIb y IIa se diseccionan luego de los músculos profundos del cuello hasta el epimisio hasta que se ven las ramas superiores del plexo cervical (Figura 37). El Xin ahora se traslada posteriormente (Figura 38). La Figura 39 ilustra el estado de la disección del cuello en este punto.

Figura 37: Disección Nivel II

Figura 38: El Xin ha sido traslocado posteriormente

Figura 39: Estado de la disección del cuello antes de proceder al Paso 9. Observe el SCM transecado en su parte superior

Paso 9: (Figura 7)

Las cabezas clavicular y esternal del SCM se dividen a continuación con cauterización justo por encima de la clavícula (Figura 40).

Figura 40: Transección de la cabeza esternal del SCM

El cirujano aplica tracción continua al músculo durante la disección para separar las fibras musculares a medida que se cortan y para visualizar la IJV inmediatamente profunda al músculo (Figura 41). Se utiliza un bisturí para cortar a través de la vaina carotídea sobre el IJV (Figura 41).

Figura 41: Exposición de la IJV mediante incisión en la vaina carotídea

Tenga cuidado de no diseccionar inmediatamente lateral a la IJV, ya que el conducto linfático derecho (cuello derecho) o el conducto torácico (cuello izquierdo) pueden lesionarse dando lugar a una molesta fuga quilo (Figura 42).

Figura 42: Conducto torácico distendido inmediatamente lateral a la arteria carótida e IJV en el cuello (L)

A continuación identificar la vena yugular externa y el músculo omohyoideo (Figura 43).

La vena yugular externa se divide y liga, seguida de la división de la omohioides con cauterio (Figuras 44, 45).

Figura 43: El hemostato se encuentra debajo del omohyoide; la vena yugular externa es más posterior

Figura 44: Se divide la vena yugular externa

Figura 45: División del omohioides con cauterización

A continuación, el cirujano realiza una incisión en la fascia que recubre la grasa supraclavicular justo por encima de la clavícula, una vez más alejándose del conducto linfático derecho o conducto torácico (Figura 46).

Figura 46: Exposición de la grasa supraclavicular

Una vez expuesta la grasa, se puede utilizar un dedo para exponer la fascia que cubre el plexo braquial (Figura 47). Luego se barre el dedo medialmente para exponer el nervio frénico, lateralmente hacia la axila y superiormente a lo largo de la vaina carótida. Tenga cuidado de no desgarrar los vasos cervicales transversales con el barrido medial.

Figura 47: Exposición del plexo braquial

Paso 10: Pedículo vascular supraclavicular (Figura 7)

Este paso implica liberar la parte inferolateral del Nivel V. Primero identificar y dividir los nervios supraclaviculares, que son ramas del plexo cervical (Figura 48).

Figura 48: Los nervios supraclaviculares

A continuación se realiza una incisión en el pedículo vascular graso que contiene la arteria y vena cervical transversal (Figura 49).

Figura 49 Obsérvese la proximidad del Xin (por debajo de la diatermia) al dividir el pedículo vascular.

Las figuras 50 y 51 demuestran el aislamiento y división de la arteria cervical transversal y su proximidad al Xin

Figura 50: Vasos cervicales transversales

Figura 51: División de vasos cervicales transversales

Paso 11: (Figura 7)

Esta parte de la disección del cuello implica una disección anterógrada de los Niveles II — V y se realiza con un bisturí. El asistente mantiene una tracción anterior firme en el espécimen de disección del cuello, y el cirujano establece un plano de disección subepimisial en los músculos profundos del cuello, excepto sobre el plexo braquial donde se retiene la fascia suprayacente para proteger los nervios (Figura 52).

Figura 52: Disección anterógrada de los Niveles II — V

La disección transcurre sobre un amplio frente hasta que se ha expuesto todo el plexo cervical.El nervio frénico se identifica ya que desciende oblicuamente a través del músculo escalenio anterior, hasta la capa prevertebral de la fascia cervical profunda (Figura 53).

Figura 53: Disección hasta el plexo cervical; observe el nervio frénico que discurre paralelo a la IJV.

Los nervios del plexo cervical se dividen cada uno, teniendo cuidado de no lesionar el nervio frénico (Figura 54).

Figura 54: División de nervios del plexo cervical, manteniéndose bien alejados del nervio frénico

Esto pone a la vista la vaina carótida que contiene las arterias carótidas comunes e internas, el nervio vago y la VJI (Figura 55).

Figura 55: La arteria carótida común, el nervio vago y la VJI

La vaina carótida se realiza una incisión a lo largo del curso completo del nervio vago, y el espécimen de disección del cuello se quita de la IJV mientras permanece dentro de la vaina carótida. Se puede conservar el ansa cervicalis, que discurre bien profundo o superficial hasta la IJV (Figura 56). En la parte inferior se divide el pedículo adyacente a la VJI que contiene grasa, conducto torácico o linfático derecho, y arteria y vena cervical transversal, teniendo cuidado de no incluir los nervios vagos o frénicos en el pedículo (Figura 57).

Figura 56: El espécimen de disección de cuello ha sido despojado de la carótida, vago e IJV en un plano profundo hasta la vaina carotídea; se ha conservado la ansa cervicalis

Figura 57: Inferior se divide el pedículo adyacente a la IJV; observe la proximidad del nervio frénico

Paso 12: (Figura 7)

El paso final es separar el espécimen de disección del cuello de los músculos de la correa infrahioides, identificar y preservar el pedículo vascular tiroideo superior, y entregar el espécimen de disección del cuello (Figura 58)

Cierre

El cuello se riega con agua, se le pide al anestesista que realice una maniobra de valsalva para provocar vasos sangrantes no asegurados y fugas de quilos, y se inserta un drenaje de succión de 5 mm. El cuello se cierra en capas con vicryl continuo a platysma y suturas/grapas a la piel

Cuidados postoperatorios

El drenaje se mantiene en succión continua, por ejemplo, succión de pared a baja presión, hasta que el volumen de drenaje es <50 mL /24 hrs.

Figura 58: MND completado tipo 2; anotar el pedículo tiroideo superior y ansa cervicalis

Referencias Útiles

• Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Declaración de consenso sobre la clasificación y terminología de la disección cervical. Arco Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg 2008; 134:536—8
• Ferlito A, Robbins KT, Shah JP, et al Propuesta para una clasificación racional de disecciones de cuello. Cabeza Cuello. 2011 Mar; 33 (3) :445-50
• Harris T, Doolarkhan Z, Fagan JJ. Momento de extracción de drenajes de cuello tras cirugía de cabeza y cuello. Oído Nariz Garganta J. 2011 Abr; 90 (4) :186-9

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Town, Sudáfrica
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