1.32: Resección anterior de la base del cráneo- Abordajes externos

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

RESECCIÓN ANTERIOR DE LA BASE DEL CRÁNEO: ABORDAJES EXTERNOS

Kyle VanKoevering, Daniel Prevedello, Ricardo Carrau

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Figuras 1a-c: Imágenes preoperatorias de un condrosarcoma grande de aumento heterogéneo que ocupa toda la base del cráneo con extensión intracraneal significativa

La cavidad sinonasal y la fosa craneal anterior pueden estar involucradas por una amplia variedad de neoplasias diversas y raras. La extirpación quirúrgica de estas lesiones suele ser el pilar del tratamiento multimodal tanto para enfermedades benignas como malignas. Sin embargo, estos tumores plantean una variedad de desafíos para el manejo quirúrgico, incluyendo consideraciones anatómicas complejas (Figuras 1a-c).

Anatomía Relevante

Consulte también el Capítulo sobre FESS para la anatomía quirúrgica.

Cavidades nasales y senos nasales

La cavidad nasal se puede imaginar como un corredor cuadrangular que es más estrecho en la parte superior y dividido en compartimentos derecho e izquierdo por un tabique de línea media. Se comunica con el exterior a través de aberturas anteriores, las narinas (fosas nasales). Posteriormente, se abre a la nasofaringe a través de las coanas posteriores. Su forma externa refleja su soporte esquelético, el cual está compuesto por los huesos nasales pareados y los cartílagos nasales laterales superior e inferior a medida que rodean la abertura piriforme. Las paredes de cada fosa nasal incluyen el tabique nasal medialmente, la porción horizontal del hueso maxilar y el hueso palatino inferiormente, y los cornetes inferiores y huesos etmoideos lateralmente.

En la parte superior, las fosas nasales están confinadas por la placa cribriforme y la tribuna del seno esfenoidal, ya que se inclina posteroinferiormente hacia la nasofaringe. El cornetes inferior es un hueso independiente, mientras que los cornetes medios y superiores forman parte del hueso etmoideo.

Figura 2a-c: Anatomía ósea de la base anterior del cráneo

El laberinto etmoide de celdas de aire consiste en 3-18 celdas por lado que están conectadas en la línea media por la placa cribriforme (Figura 2). Cada lado se divide en un grupo anterior y posterior de células basado en la unión del cornetado medio a la pared nasal lateral, es decir, laminillas basales. Una célula Onodi representa una célula etmoidea posterior que se localiza superior o lateral al seno esfenoidal y ocasionalmente puede contener el nervio óptico o partes de la arteria carótida. Puede ser más grande que el seno esfenoidal.

El techo del laberinto etmoideo comprende una porción de la base anterior del cráneo. Lateralmente, las células de aire etmoides están unidas por la órbita (lámina papiracea), y a lo largo del techo de los senos etmoideos, las arterias etmoideas anterior y posterior se encuentran saliendo de la órbita y atravesando la base del cráneo hacia la laminilla vertical de la placa cribriforme.

Los senos frontales son cavidades pareadas dentro del hueso frontal diploico con neumatización frondal y formas y tamaños asimétricos. La pared posterior se comparte con la fosa craneal anterior. Sus pisos corresponden a los techos de las órbitas y células etmoideas anteriores. El antro maxilar es el más grande de los senos paranasales y está situado lateral a la cavidad nasal e inferior a la órbita. Su piso, que está formado por el proceso alveolar del maxilar superior, se encuentra 1-1.5 cm inferior al suelo nasal. Las paredes posterior y posterolateral del seno maxilar son contiguas a las fosas pterigopalatina e infratemporal, respectivamente. La pared medial del antro corresponde a la pared lateral de la cavidad nasal y contiene el ostium de drenaje. El seno esfenoidal se encuentra en el centro del cráneo y se sitúa posterior a la cavidad nasal cefalada a la nasofaringe. Su pared anterior se abomba en la cavidad nasal y contiene el ostium de drenaje, el cual se puede encontrar en el rebaje esfenoetmoidal por encima y posterior al cornete medio.

Existe una amplia variedad en el grado de neumatización de los senos esfenoides entre pacientes e incluso de un lado a otro. En la parte superior, el plano esfenoidal constituye la porción posterior de la base anterior del cráneo. La silla se asienta típicamente dentro del seno esfenoidal superior.

Órbitas

La órbita comparte tres de sus paredes con los senos paranasales. Su pared medial corresponde a la pared lateral del seno etmoideo. Lleva, de anterior a posterior, el saco nasolagrimal que se encuentra sobre el hueso lagrimal (fosa lagrimal), las arterias etmoidales anterior y posterior, la troclea y el nervio óptico con su foramen en el ápice de la cavidad orbital. Su pared inferior corresponde al techo del seno maxilar. La cavidad orbital contiene la fisura infraorbitaria y el haz neurovascular infraorbitario. La fisura infraorbitaria es continua con la fisura pterigomaxilar. La pared superior es contigua con los senos etmoideos o frontales y con la fosa craneal anterior. Como se indicó anteriormente, la fisura orbital superior sirve como paso para CN V1, III, IV y VI y representa una vía potencial hacia la fosa craneal media. La pared lateral es contigua a la fosa temporal anterior a lateralmente.

Fosa craneal anterior (Figura 2)

El piso de la fosa craneal anterior comprende los huesos frontal, etmoides y esfenoides. Lateralmente, el piso de la cavidad craneal anterior corresponde al techo de las órbitas, mientras que, centralmente, corresponde a la bóveda de la cavidad nasal y al techo de los senos etmoideos. En la base central anterior del cráneo, la estructura más prominente es la placa cribriforme, que contiene múltiples foramina, a través de las cuales los filamentos olfativos pasan a la cavidad nasal. Las ramas de la arteria etmoidea anterior penetran en la pared vertical de la placa cribriforme, el punto más débil de la base anterior del cráneo. Anterior al cribriforme, se observa una prominencia ósea conocida como la crista galli. El plano esfenoidal denota el área posterior a la placa cribriforme, y su aspecto posterior marca el límite posterior de la fosa craneal anterior.

Tratamiento preoperatorio

El tratamiento de los pacientes con cualquier nueva masa base sinonasal o anterior del cráneo debe incluir un examen detallado, incluyendo examen del nervio craneal y evaluación endoscópica nasal. La biopsia de la masa debe realizarse ya sea en la clínica (si el riesgo de hemorragia aparece bajo y el paciente es susceptible) o en quirófano. Los planes quirúrgicos definitivos no deben ser ejecutados sin diagnóstico patológico final (permanente) siempre que sea posible.

La extensión de la enfermedad y por lo tanto la extensión requerida de la resección se establece endoscópicamente y por imagen. Las imágenes transversales son imperativas para determinar la extensión de la enfermedad, la posible afectación del nervio craneal y la arteria carótida interna, y la resecabilidad y el potencial de curación. Por lo general, una tomografía computarizada es mejor para evaluar la anatomía ósea (destrucción o remodelación ósea, extensión intracraneal) y generalmente se empareja con MRI (con y sin contraste) para evaluar la extensión de la enfermedad en los tejidos blandos, incluyendo invasión orbitaria, dural, vascular, cerebral o del nervio craneal (Figura 1). Un estudio de estadificación adecuado para la enfermedad metastásica (TEP, TC de cuello y tórax o ecografía de cuello y radiografía de tórax) es fundamental en la planificación del tratamiento. En el caso de los sarcomas parameníngeos, se indica la resonancia magnética de la columna vertebral para determinar la presencia de “metástasis en caída”.

Planeación quirúrgica

La planeación quirúrgica debe considerar dos componentes clave:

• El abordaje quirúrgico debe facilitar una resección oncológica completa del tumor, preservando el tejido normal y protegiendo las estructuras neurovasculares.
• El plan operatorio debe incluir un algoritmo reconstructivo robusto para restaurar la separación de la cavidad craneal y el tracto aerodigestivo superior con resultados cosméticos y funcionales adecuados.

Se deben considerar dos técnicas quirúrgicas distintas a la hora de planificar la cirugía

• Los abordajes abiertos tradicionales implican un abordaje subfrontal transcraneal (más frecuentemente a través de incisiones coronales) combinado con un abordaje transfacial (rinotomía lateral, desguantado de la mitad de la cara, incisiones de Weber-Ferguson) para facilitar la resección en bloque de la base craneal anterior media ( placa cribriforme, techo de etmoides), tabique nasal superior, senos etmoideos y pared (s) lateral (s) de la cavidad nasal (maxilar medial y lámina papiracea). Cuando sea necesario, se puede combinar con la exenteración orbital o una aproximación subtemporal para acceder a la base lateral del cráneo, órbita y fosa infratemporal.
• Los abordajes endoscópicos endonasales han evolucionado en los últimos 30 años y permiten la resección sinonasal integral y la extirpación de la base anterior del cráneo en lugar de un abordaje transfacial tradicional. El abordaje endoscópico es equivalente, tanto oncológica como funcionalmente, a una resección craneofacial tradicional. Además, el abordaje endoscópico puede combinarse con un abordaje subfrontal para evitar incisiones faciales. Cada uno de estos enfoques se detalla a continuación.

Enfoque Craneofacial Abierto: Técnica Quirúrgica

El abordaje craneofacial abierto se describe en los siguientes pasos:

• Acceso a la cara media y superior y al cráneo
• Enfoques sinonasales
  • Rinotomía lateral
  • Desguantado medio facial
  • Endonasal expandida
• Reconstrucción
• Cierre

Acceso a la cara media y superior y al cráneo

• La navegación intraoperatoria, aunque generalmente no es crítica, se puede registrar en la imagen preoperatoria para ayudar con la confirmación intraoperatoria de puntos de referencia quirúrgicos.
• Hacer una incisión recta en el cuero cabelludo en un plano coronal del cráneo desde un pliegue preauricular hasta el pliegue preauricular contralateral.
• Llevar la incisión hasta el calvario de la línea temporal a la línea temporal.
• En la línea temporal, el plano de disección pasa a justo por encima de la capa profunda de la fascia temporal.
• Elevar el cuero cabelludo en un plano subpericraneal, transectando las uniones del pericráneo en su unión con la fascia temporal profunda, alrededor del borde superior del músculo temporal.

Figura 3: Elevación del colgajo del cuero cabelludo en un plano subgaleal. El rastrillo se utiliza para levantar el cuero cabelludo mientras que los tejidos areolares sueltos y el pericranio se diseccionan bruscamente de la galea. Alternativamente, el cuero cabelludo y el pericranio pueden elevarse como un colgajo inicialmente, y el pericranio retroelevado del cuero cabelludo más tarde en la disección si es necesario

• Es imperativo preservar el pericranio, ya que éste se utiliza típicamente como capa reconstructiva que separará el espacio intracraneal de la cavidad sinonasal (Figura 3).
• A medida que el cuero cabelludo está elevado anteriormente, se exponen los bordes orbitales y la glabela
• Una incisión de 1 cm sobre el periostio del área cigomaticofrontal sirve como una incisión interna relajante, permitiendo la movilización del colgajo del cuero cabelludo con mínima retracción.

Figura 4: El pericranio se realiza una incisión y se moviliza fuera del cráneo, siguiendo las líneas temporales lateralmente y la incisión coronal para el corte posterior. Si es necesario, el corte posterior se puede extender varios centímetros más posteriormente, si se requiere longitud adicional para la reconstrucción

Figura 5: El pericranio se moviliza completamente para la reconstrucción, ya sea por retroelevación del colgajo del cuero cabelludo o elevándolo por separado

• Alternativamente, el colgajo del cuero cabelludo y el pericranio pueden elevarse por separado. Para realizar esta maniobra se realiza la incisión coronal estándar pero el colgajo del cuero cabelludo se eleva en un plano subgaleal, dejando el tejido areolar suelto y el pericranio unidos al cráneo (Figura 4). Lateralmente la fascia temporal profunda se deja intacta ya que el cuero cabelludo se moviliza como la elevación del colgajo convencional señalada anteriormente. La disección continúa hasta un punto 2 cm por encima de los bordes supraorbitales. En este punto, el pericranio se moviliza separadamente del cráneo mediante una incisión a lo largo de las líneas temporales y a través de la línea coronal posteriormente (Figura 5).
• La rama frontal del nervio facial se encuentra justo a lo profundo de la fascia temporal superficial (fascia temporoparietal) inferior a una línea imaginaria que se extiende desde la raíz del cigoma hasta el borde orbital superior. Solo entra en juego si la resección necesita extenderse lateralmente para exponer la fosa craneal media o infratemporal. En tales casos es necesario preservar la rama frontal ya sea identificando y diseccionando el nervio o diseccionando en un plano que no ponga en riesgo la rama. La fascia temporal profunda se divide en una capa superficial y profunda, conteniendo entre ellas una almohadilla de grasa temporal. La capa superficial se realiza una incisión superior a esa línea imaginaria que se extiende desde la raíz del cigoma hasta el borde orbital superior, es decir, antes de encontrarse con la rama frontal, y el colgajo del cuero cabelludo se eleva en un plano interfascial entre las capas superficial y profunda de la fascia temporal profunda. Este plano puede ser seguido hasta el borde orbital y hasta el cigoma, dependiendo de la extensión de exposición necesaria en la nasión, y protegerá la rama frontal.

Figura 6: El haz neurovascular supraorbital izquierdo aporta sensación a la región frontal izquierda y sirve como uno de los pedículos vasculares clave para el colgajo pericraneal. Aquí el haz se moviliza desde la muesca supraorbital (o foramen según sea necesario) para mantener su integridad a medida que sale de la periorbita y entra en el pericranio y cuero cabelludo. Esto permite realizar osteotomías óseas sin comprometer el pericranio o la sensación en la región frontal

Figura 7: Movilizar completamente la periorbita superior permite que el colgajo del cuero cabelludo se retraiga aún más a medida que se exponen toda la raíz nasal y los huesos nasales superiores. La línea púrpura resalta la división planeada entre la craneotomía frontal y la barra orbital

• A medida que el colgajo del cuero cabelludo se gira anterior e inferiormente, se exponen los bordes supraorbitales y se disecan los haces neurovasculares supraorbitales de las muescas supraorbitales, como se representa en la Figura 6. Cuando se presenta un verdadero foramen supraorbital, se puede abrir inferiormente usando un osteótomo de 3-6 mm y un mazo. Esta maniobra permite una movilización inferior del haz neurovascular supraorbital y la disección de la periorbita desde las paredes orbitarias superior y medial. Cabe destacar que a medida que la periorbita se disecciona desde el borde orbital, el techo orbital toma una trayectoria superior alrededor del borde orbital con un ángulo agudo que se debe anticipar o se violará la periorbita. Aunque no es crítico, mantener la integridad de la periorbita reduce el trauma a las órbitas y limita la herniación grasa en el campo quirúrgico. Cualquier periostio restante se eleva para exponer la raíz nasal y los huesos nasales (Figura 7).
• Este abordaje coronal expone el cráneo superior, la zona frontal, la glabela, los huesos nasales, los músculos temporales y las fosas temporales, y los dos tercios superiores de las órbitas.

Figura 8: Una craneotomía bifrontal, exponiendo ampliamente los lóbulos frontales para limitar la retracción cerebral

• A continuación se realiza una craneotomía bifrontal para exponer los lóbulos frontales. Por lo general, se realiza en conjunto con el equipo neuroquirúrgico (Figura 8). La craneotomía generalmente abarca el hueso frontal bilateralmente desde los orificios pterionales del ojo de la cerradura y hasta aproximadamente 2 cm de los bordes orbitales (Figura 8). Por lo general, se colocan pequeños agujeros de rebabas a cada lado del seno sagital, facilitando así su disección y evitando la laceración. El seno frontal a menudo se transgrede con estos cortes, y la mesa posterior generalmente se retira del injerto óseo frontal, con el resto del seno completamente despojado de mucosa para cranealizar el seno. Estos cortes de craneotomía también se pueden extender lateralmente para tumores que se extienden hacia la órbita o fosa infratemporal.

Figura 9: Extracción de la barra orbital después de la craneotomía bifrontal vista desde la izquierda del paciente. Demuestra las osteotomías necesarias para movilizar la barra orbital, incluida la osteotomía lateral a través del borde orbital, que luego se lleva hacia abajo a lo largo del techo de la órbita y hacia la raíz de los huesos nasales

Figura 10: Esto demuestra la eliminación en bloque de la barra orbital, exponiendo la región frontoetmoidea y órbitas superiores

• Después de la craneotomía, se facilita el abordaje subfrontal retirando la barra orbital (Figura 9). El abordaje subfrontal maximiza la exposición de la base anterior del cráneo mientras minimiza la retracción de los lóbulos frontales. Comprende la extracción del hueso que forma los bordes orbitales superiores bilateralmente, glabela y nasión, hacia abajo en los huesos nasales (Figura 9, 10). Los cortes óseos laterales se colocan en los bordes orbitales laterales y un corte posterior une estas incisiones atravesando los techos orbitales anteriores (retrayendo la periorbita para proteger el contenido orbitario) y a través de la unión frontoetmoidal justo posterior a los tractos de salida frontales. Luego se realiza una incisión transversal a través de la nasión, o más abajo a través de los huesos nasales, que a menudo requiere un osteótomo curvo para liberar la unión superior anterior del tabique nasal a la barra orbital para movilizar completamente el injerto.
• Ahora se ha logrado la exposición directa de la base anterior del cráneo.
• La exposición subfrontal limita la necesidad de retracción del lóbulo frontal.
• La duramadre se eleva desde el suelo de la base anterior del cráneo y se divide bruscamente de la crista galli, que se retira
• Elevación cuidadosa de la duramadre del lóbulo frontal desde el techo de las órbitas y crista galli expone la placa cribriforme.
• Los manguitos durales a lo largo de los nervios olfativos se dividen y ligan individualmente; sin embargo, a menudo se producen múltiples laceraciones de la duramadre alrededor de las perforaciones de los nervios olfativos a través de la placa cribriforme.
• La extensión del tumor intracraneal con afectación dural requiere dejar un parche de duramadre involucrada adherido al espécimen e incluso resecar una porción de uno o ambos lóbulos frontales para asegurar márgenes tumorales adecuados.
• Elevar suavemente la fosa dura anterior en dirección posterior para identificar el plano esfenoidal, los procesos clinoideos anteriores y los canales ópticos (Figura 2c).
• La perforación con un taladro de alta velocidad a través del plano esfenoidal expone el seno esfenoidal permitiendo su inspección.
• Luego se utiliza un taladro de alta velocidad o sierra alternativa para cortar alrededor de la placa cribriforme y a través del piso de la fosa craneal anterior.

Figura 11: La exposición final de la base anterior del cráneo después de la extirpación del tumor demuestra cómo la órbita izquierda está completamente esqueletonizada (nótese la grasa orbital) y se ha extirpado toda la cavidad nasal. Los lóbulos frontales se han descomprimido después de crear una fuga de LCR permitiendo una amplia exposición sin retracción cerebral significativa

• La base anterior del cráneo se puede movilizar completamente con un taladro de alta velocidad utilizando esta aproximación, desde el seno frontal hasta el plano (Figura 11).
• En la mayoría de los casos, las paredes orbitales mediales se incluyen en la resección para proporcionar márgenes adecuados y facilitar el control de las arterias etmoidales.
• La exposición intracraneal permite la extracción completa y a menudo en bloque de la base craneal anterior con visualización y protección de los nervios ópticos y las paredes laterales del seno esfenoidal incluyendo las arterias carótidas internas.
• En este punto de la resección, se han logrado los márgenes superiores y la exposición, y el tumor se ha separado y eliminado de manera segura del contenido craneal.

Enfoques sinonasales

A menudo se requiere una exposición inferior (sinonasal) separada para obtener márgenes inferiores y laterales adecuados, ya que el tumor normalmente limita la visibilidad en la cavidad nasal a través de un abordaje subfrontal. Esto se puede realizar a través de una variedad de enfoques, incluyendo rinotomía lateral con maxilectomía medial, desguantado de la mitad de la cara o asistencia endonasal endoscópica.

a. Enfoque de Rinotomía Lateral (Ver capítulo Maxilectomía medial)

Figura 12: Incisión de rinotomía lateral

• Se realiza una incisión vertical en la piel a lo largo de la nariz lateral, desde el canto medial hasta el ala nasal, luego se une una incisión curvilínea a lo largo del surco alarfacial en el lado del tumor (Figura 12). La incisión se lleva a través de la capa muscular hasta la abertura piriforme. Para evitar la posterior retracción alar, la incisión alrededor del ala se lleva verticalmente hacia el maxilar superior y no debajo del ala; además, la cara medial del ala nasal no se corta transversalmente.
• La mucosa nasal se realiza a lo largo de la abertura piriforme a través del vestíbulo nasal lateral evitando la punta del cornetado inferior.
• El desprendimiento del ligamento cantal medial facilita la elevación del periostio de la pared medial de la órbita, manteniendo el contenido orbital dentro de su saco perióstico.
• El conducto nasolagrimal se corta en su unión con el saco nasolagrimal y el saco se divide y marsupializa.
• Los vasos etmoideos anterior y posterior se identifican en la sutura frontoetmoidea y se controlan con electrocauterio bipolar.
• La elevación lateral del colgajo de mejilla expone el maxilar medial y el nervio infraorbitario, el cual se conserva.
• Se abre la pared anterior del antro maxilar.
• Las osteotomías se realizan a través del proceso nasal del maxilar superior, a través de la fosa lagrimal y la cara anterior de la lámina papiracea, conectándose a las osteotomías previas.
• La pared medial del maxilar superior se corta con un osteótomo o taladro a lo largo del piso nasal.
• El aspecto posterior restante de la pared nasal lateral se corta en dirección posterior y cefalada usando tijeras Mayo curvadas desde el suelo nasal hasta la tribuna esfenoidal.
• Se crea una incisión septal a lo largo del suelo nasal y se lleva la cefalea con tijeras Mayo curvadas. Se conserva un puntal de tabique nasal, si es capaz, para soportar el marco nasal externo.
• La transección de la unión del tabique nasal a la tribuna del seno esfenoidal permite la movilización del espécimen.
• Se inspecciona el defecto y se obtienen márgenes adicionales de hueso o tejido blando bajo visualización directa. La exposición de la cavidad sinonasal contralateral es algo limitada con este enfoque.

b. Enfoque de desguantado de la cara media

Para evitar las incisiones faciales, el componente tumoral sinonasal puede ser resecado y movilizado a través de un abordaje sublabial. Proporciona una amplia exposición a la mitad de la cara, permitiendo la movilización de la periorbita, dividiendo el proceso ascendente del maxilar, las incisiones septales y las incisiones maxilectomía medial para obtener márgenes tumorales claros.

• Hacer una incisión sublabial ancha (1 ^st molar a 1 ^st molar) sobre el hueso del maxilar superior.
• Diseccionar en un plano subperióstico a lo largo del maxilar anterior hasta el borde orbital y el nervio infraorbitario.
• Exponer la cavidad nasal incidiendo el mucoperiostio alrededor de la abertura piriforme y elevando la nariz ahora móvil (cartílago lateral inferior y piel nasal) y la envoltura de tejido blando del marco nasal restante.
• Incidir la mucosa nasal a lo largo del piso de la abertura piriforme.
• Eleve suavemente la crura medial de los cartílagos laterales inferiores del tabique con una incisión de transferencia completa y conectada a una incisión intercartilaginosa a lo largo de la abertura piriforme.
• Luego se eleva la envoltura de tejido blando con el labio y los cartílagos laterales inferiores.

c. Abordaje Endonasal Ampliado

Los abordajes endoscópicos endonasales (EEE), pueden ser utilizados para complementar los abordajes subfrontales tradicionales para evitar incisiones faciales (resecciones endoscópicas abiertas combinadas) o como abordaje oncológicamente equivalente para la resección de la base craneal anterior. EEA evolucionó tras los avances en endoscopia con lente de varilla, la mejora de la definición de cámaras digitales y monitores de video, la personalización de instrumentos quirúrgicos y los refinamientos en el monitoreo electrofisiológico, junto con equipos quirúrgicos guiados por imágenes.

• Examine las cavidades nasales con un endoscopio rígido de cero grados.
• Dependiendo del volumen y origen del tumor, la disección puede comenzar ya sea con la reducción del tumor o con la cirugía endoscópica tradicional de los senos paranasales.
• La disección de los senos paranasales sigue una técnica similar a la utilizada para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria.
• Cuando sea necesario , reducir el tumor para proporcionar un espacio de trabajo y visualización adecuados, identificando y manteniendo el origen del tumor y evaluando sus límites. La extensión del tumor determina la necesidad de exposición unilateral versus bilateral.
• Después de una uncinectomía, se crea una antrostomía amplia medial maxilar que da acceso a la pared maxilar posterior y proporcionar orientación con respecto a las paredes orbitales medial e inferior.
• Etmoidectomías anteriores y posteriores completas, turbinectomías medias y exposición del receso nasofrontal para definir y exponer la base del cráneo anterior paramediano, incluyendo el techo de los senos etmoideos, las laminillas verticales y horizontales de la placa cribriforme, y la canales arteriales etmoidales anterior y posterior.
• La amplia exposición bilateral de los senos esfenoides con extirpación completa de la tribuna proporciona acceso sin trabas al plano esfenoidal y define el límite tumoral posterior.
• De igual manera, una sinusotomía frontal Draf III (procedimiento endoscópico modificado de Lothrop) proporciona acceso a la placa cribriforme y a la tabla posterior del seno frontal y define el límite anterior.
• En este punto se debe considerar el plan reconstructivo. Si se dispone de colgajo nasoseptal (a menudo no se debe a afectación oncológica), se debe cosechar en este punto. Mediante cauterización monopolar, la incisión superior se coloca a lo largo del tabique superior comenzando en el ostium esfenoidal, para ser transportada anterior y cefalada hacia el surco olfatorio. Anterior a la cabeza anterior del cornetado medio, la incisión se lleva a lo largo del tabique superior para llegar a la unión mucocutánea. La incisión inferior se realiza típicamente a través de la choana inferior y a lo largo del margen inferior del tabique, en la unión con el suelo nasal, y se lleva anteriormente para encontrarse con la incisión anterior. El colgajo está elevado en un plano submucopericondrial, izquierdo pediculado a la rama septal posterior de la arteria esfenopalatina. Luego, el colgajo se mete en la nasofaringe para completar la resección.
• Luego se realiza una septicectomía posterior amplia, asegurando la preservación adecuada del puntal septal anterior para mantener el soporte nasal. La mucosa septal contralateral puede ser utilizada como colgajo septal inverso siempre que no haya invasión tumoral.
• Las esfenoidotomías están conectadas y ensanchadas.

Figura 13: Abordaje endonasal expandido para la exposición de la base anterior del cráneo. Después de la extirpación total de los senos paranasales, la recolección de colgajo nasoseptal (si se indica) y una septectomía posterior, los ostia esfenoides se agrandan en una cavidad esfenoidal común, exponiendo ampliamente la base del cráneo de órbita a órbita. Una sinusotomía frontal Draf III es útil para unir y definir la exposición frontal

• Esto completa una amplia exposición de la base media anterior del cráneo, de órbita a órbita y de la silla turca al seno frontal (Figura 13).
• La lámina papirácea puede fracturarse con cáscara de huevo y retirarse cuidadosamente como margen lateral, si es necesario, o para identificar y controlar mejor las arterias etmoidales. La integridad de la periorbita subyacente debe preservarse a menos que la invasión tumoral exija su extirpación.
• El hueso sobre los canales etmoidales anterior y posterior se puede extraer mediante un legrado suave o perforación, exponiendo las arterias etmoidales que luego pueden ser cauterizadas (se recomienda encarecidamente electrocauterización bipolar).
• Mediante un taladro de alta velocidad con un diamante grueso de punta extendida de 3 mm o fresa híbrida, se realiza una osteotomía horizontal a través del plano esfenoidal varios milímetros anteriores a los canales ópticos.
• Mediante la sinusotomía frontal Draf III, se realiza otra osteotomía horizontal posterior al flujo frontal para exponer la galli crista.
• Estas osteotomías se conectan entonces bilateralmente con osteotomías a lo largo de la cara lateral del techo de los senos etmoideos (unión del techo del seno etmoideo y techo orbital.
• Estas osteotomías rectangulares incurporan las placas cribriformes, tabique y porciones del plano esfenoidal y techo de los senos etmoideos y rodean el tumor.
• Cualquier hueso restante se adelgaza y se eleva para exponer la duramadre de la base ventral del cráneo y la crista galli, que se reseca.
• Se cauterizan los filamentos olfativos y se reseca el hueso de la base anterior del cráneo.

Figura 14: Se perfora la placa cribriforme y se puede resecar la base anterior del cráneo para incluir la duramadre subyacente

Figura 15: A medida que los bulbos cribriformes y olfativos se movilizan suavemente desde la base del cráneo en dirección anterior a posterior, los nervios olfativos pueden ser identificados, seccionados y muestreados para un margen como se indica

• La dura se puede abrir o resecar junto con bulbos olfativos (Figuras 14,15) según sea necesario para el aclaramiento tumoral.
• Los márgenes se muestrean de manera circular para asegurar una adecuada resección oncológica.
• Alternativamente, el taladro endoscópico se utiliza para conectar la resección endoscópica a las osteotomías previamente realizadas a través del abordaje subfrontal, cuando se utiliza en combinación con abordajes abiertos. Esto permite la movilización completa y la extirpación en bloque del tumor.

Reconstrucción

El objetivo principal de la reconstrucción es lograr un cierre hermético dural para minimizar el riesgo de una fuga postoperatoria de LCR y meningitis.

• Las pequeñas laceraciones durales se cierran principalmente.
• Los defectos grandes requieren el uso de un injerto de tejido libre. Se pueden usar duramadre cadavérica, pericarpdio, dermis acelular y fascia lata.

Figura 16: Una vez completada la resección, se realiza típicamente una reconstrucción de incrustaciones de la base del cráneo (grasa, fascia lata o una matriz de colágeno). Luego se gira el colgajo nasoseptal en su lugar, cubriendo ampliamente el defecto con contacto óseo 360 grados alrededor del defecto de la base del cráneo

• La reconstrucción de la infraestructura de la base del cráneo se logra mejor con un colgajo vascularizado para garantizar un sellado hermético duradero. Esto suele completarse con colgajo pericraneal o galeopericraneal (abordaje abierto) o colgajo nasoseptal (abordaje endoscópico) (Figura 16).

Colgajo pericraneal

El colgajo pericraneal se pedicula sobre los haces neurovasculares supraorbitales (y a veces haces neurovasculares supratrocleares y ramas anteriores de la arteria temporal superficial) (Figuras 4, 5, 6). Un suministro de sangre unilateral es suficiente para la supervivencia del colgajo.

• El pericranio se eleva del colgajo del cuero cabelludo previamente elevado o se eleva independientemente si se realiza un colgajo subgaleal del cuero cabelludo (Figuras 4, 5).
• El colgajo está elevado en un plano subgaleal pero permanece unido al colgajo del cuero cabelludo 1-2 cm por encima de los bordes orbitales para evitar lesiones en los pedículos supraorbitales.

Figura 17: El pericranio está metido en el plano epidural entre el techo de cribriforma/orbital remanente y la duramadre. Esto generalmente se hace antes de reemplazar la barra frontal o los colgajos óseos bifrontales para crear un cierre hermético

• Luego, el colgajo se mete suavemente en el espacio epidural y por debajo de la barra orbital y los injertos óseos de craneotomía (Figura 17).

Reconstrucción endoscópica

• Esto se completa mejor con colgajo nasoseptal, aunque los colgajos de pared lateral son una alternativa viable.
• Habiendo elevado el colgajo antes con el abordaje endoscópico, se aclara y expone el defecto de la base abierta del cráneo.
• Grasa, fascia lata, Duragen u otros injertos libres pueden ser utilizados como injertos incrustados para una reconstrucción multicapa.
• El colgajo nasoseptal es girado extracranealmente a su posición para cubrir el defecto (Figura 15). El colgajo debe tener un solapamiento adecuado en la circunferencia de la superficie ósea restante.
• El colgajo generalmente está reforzado con un empaque tipo esponja para asegurar el injerto firmemente contra la base del cráneo.

Cierre

• Los injertos óseos supraorbitales y craneotomías son reemplazados a su posición anatómica con miniplacas de adaptación (alambres o incluso suturas pueden dar un resultado adecuado).
• El colgajo pericraneal se coloca típicamente entre el injerto supraorbital y los huesos nasales.
• Luego, el cuero cabelludo se gira de nuevo a su posición y las incisiones faciales y del cuero cabelludo se cierran de manera estándar

Cuidados postoperatorios, identificación y manejo de complicaciones

• El paciente suele ser extubado inmediatamente después de la operación.
• Es imperativo comunicarse con el equipo de anestesia, ya que con un defecto abierto de la base del cráneo, el paciente no puede ser apoyado con ventilación con máscara de presión positiva, o podría resultar una neumocefalia significativa.
• El paciente es trasladado a un centro de cuidados intensivos monitoreados para un monitoreo neurológico cercano, y se realiza rutinariamente una tomografía computarizada postoperatoria para descartar hemorragia intracraneal, contusión cerebral o neumocefalia significativa.
• No se requiere de forma rutinaria un drenaje espinal lumbar, pero se puede considerar en pacientes con una reconstrucción tenue. Alternativamente, se puede administrar acetazolamida para disminuir la producción de LCR, a su vez disminuyendo la presión y disminuyendo el potencial de una fuga de LCR postoperatoria.
• El paciente es revisado diariamente para detectar una fuga de LCR sentando al paciente erguido y flexionando el cuello, monitoreando un goteo constante de líquido claro de la nariz (“prueba de inclinación”).
• Los antibióticos intravenosos se continúan durante 48 horas y se avanzan a antibióticos orales con la dieta del paciente. Los antibióticos se continúan hasta que se retira el empaque nasal, aproximadamente 1 semana después de la operación.
• El paciente suele permanecer en el hospital durante 3-5 días.
• El paciente suele ser atendido en la clínica 1-2 semanas después de la operación. La cavidad nasal se desbrida suavemente y se retira el empaque.
• Luego se inician irrigaciones salinas para hidratar las superficies mucosas crudas e hidrodesbridar suavemente el empaque residual y la formación de costras.
• Generalmente se requieren múltiples visitas de desbridamiento postoperatorio mientras la nariz está curando.
• Las dos complicaciones principales más comunes de la resección anterior de la base del cráneo son la fuga de LCR y la neumocefalia por tensión. Otros incluyen contusión cerebral, edema, accidente cerebrovascular, meningitis, absceso intracraneal y osteomielitis.
• Después de una reconstrucción viable, una fuga de LCR puede manejarse de manera conservadora con drenaje espinal lumbar, pero se debe mantener un umbral bajo para la reexploración quirúrgica.
• La neumocefalia tensional se trata con aspiración percutánea a través de un hueco entre el cráneo y el injerto óseo craneotomía. La neumocefalia de tensión recurrente puede requerir la desviación de la vía aérea nasal, incluida la intubación endotraqueal, una vía aérea nasal (trompeta nasal) o una traqueotomía.

Referencias Útiles

• Patel SG, Singh B, Polluri A, et al: Cirugía craneofacial para tumores malignos de base de cráneo: Reporte de un estudio colaborativo internacional. Cáncer 98:1179 - 1187, 2003
• Bhatki AM, Carrau RL, Snyderman CH, Prevedello DM, Gardner PA, Kassam AB. Cirugía Endonasal de la Base del Cráneo Ventral- Cirugía Endoscópica Transcraneal. Oral Maxillofac Surg Clin Norte Am. 2010 Feb; 22 (1): 157-68
• Kassam A, Thomas A, Carrau R, Snyderman C, Vescan A, Prevedello D, Mintz A, Gardner P. Reconstrucción endoscópica de la base craneal mediante colgajo nasoseptal pediculado. Neurosurg, 2008 Jul; 63 (1) Suministro:44-52
• Blacklock JB, Weber RS, Lee YY, Goepfert H. Resección transcraneal de tumores de los senos paranasales y cavidad nasal. J Neurosurg. Jul 1989; 71 (1) :10-5
• Cheesman AD, Lund VJ, Howard DJ. Resección craneofacial para tumores de cavidad nasal y senos paranasales. Cabeza Cuello Surg. jul-ago 1986; 8 (6): 429-35

Autores

Kyle K Van Koevering
MD Profesor Asistente
Departamento de Otorrinolaringología — Cirugía de Cabeza y Cuello Centro Médico de la
Universidad de Michigan
Ann Arbor, MI, USA
[e-mail]

Daniel M Prevedello
MD Profesor, Departamento de Cirugía Neurológica
Codirector del Programa Integral de Cirugía de Base del Cráneo
The Ohio State University Medical Center
Columbus, Ohio, USA
[e-mail]

Ricardo L Carrau
MD, F.A.C.S., Profesor de MBA y Lynne Shepard Jones Cátedra en Oncología de Cabeza y Cuello
Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello
Co-Director del Programa Integral de Cirugía de Base del Cráneo
El Centro Médico de la Universidad Estatal de Ohio
Columbus, Ohio, EE.UU.
[e-mail]
[e-mail]

Editor

Johan Fagan
MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Agradecimiento: Fotografías subcraneales de Erin L. McKean, MD.