2.2: Cirugía de extensión otológica en países en desarrollo bajo anestesia local y regional- Técnicas y trampas

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

Cirugía de extensión otológica en países en desarrollo bajo anestesia local y regional: técnicas y trampas

Richard Wagner

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Este capítulo describe algunas técnicas para realizar de manera segura la cirugía del oído medio y la mastoides en programas de cirugía de oído de alcance y discute consejos y trampas. Debe leerse conjuntamente con el capítulo: Técnicas de anestesia local y regional para cirugía otológica (oído) que proporciona un relato más detallado de la técnica de anestesia local para cirugía de oído.

Cuando los cirujanos viajan a países en desarrollo para realizar una cirugía de oído de alcance, a menudo carecen de la conveniencia de contar con un anestesista calificado, personal capacitado en la sala de recuperación, equipo de monitoreo adecuado para anestesia general segura y se enfrentan a largas filas de pacientes que requieren cirugía de oído. Es bajo tales circunstancias que la cirugía de oído se realiza idealmente bajo anestesia local o regional.

Realizar procedimientos de otología bajo anestesia local, a diferencia de la anestesia general tiene muchas ventajas y puede describirse como “El Regalo de Dios a la Otología”. Permite realizar cirugía del oído medio y monitorear la función vestibulococlear sin equipos costosos (y a menudo no disponibles), además de reducir los riesgos asociados con la anestesia general.

Es fundamental que el cirujano cuente tanto con el nivel de experiencia como de comodidad para realizar una cirugía del oído medio bajo anestesia local con sedación. Aunque es bastante raro (< 1% de los casos), se presentan situaciones en las que incluso un cirujano experimentado debe abandonar una operación o pasar de anestesia local a general para completar la cirugía.

Incluso los anestesiólogos calificados pueden carecer de experiencia en el uso de solo una gama limitada de medicamentos para proporcionar sedación IV. En tales circunstancias puede ser importante que el cirujano asista al anestesista a seleccionar los medicamentos adecuados que le brinden horas suficientes de analgesia y sedación.

Advertencias: La sedación intravenosa puede ser una práctica peligrosa si se realiza sin un monitoreo adecuado o si el practicante de sedación no está familiarizado con los agentes que se le presentan.

Justificación de la cirugía de oído bajo anestesia local con sedación

Seguridad: La seguridad del paciente es la prioridad a la hora de realizar la cirugía. La seguridad de la anestesia local administrada adecuadamente con sedación intravenosa está bien establecida siempre que el cirujano tratante cuente con la experiencia y confianza en la práctica de la anestesia y sedación local/regional.

Confiabilidad: Siempre que los pacientes sean seleccionados de acuerdo con los criterios enumerados a continuación y se administren medicamentos confiables, los métodos descritos proporcionan una alternativa confiable a la anestesia general en > 90% de los casos.

Técnica anestésica y seguridad: En los países en desarrollo existe un mayor riesgo de complicaciones o muertes relacionadas con la anestesia debido al uso frecuente de no médicos para administrar anestesia, equipos de monitoreo inadecuados y medicamentos poco confiables. Es responsabilidad del cirujano administrar el quirófano y liderar el equipo quirúrgico, lo que incluye comunicarse con el anestesista y acordar medicamentos a usar para lograr niveles adecuados de anestesia de duración suficiente.

Comorbilidades: Las comorbilidades no reconocidas y no tratadas pueden ocasionar complicaciones 2 e incluso muertes. En pacientes con comorbilidades conocidas, la anestesia local con sedación es una técnica más segura de emplear.

Menor tiempo en la sala de recuperación: Los pacientes están esencialmente despiertos inmediatamente después de la cirugía y acuden a la sala de recuperación para observación para asegurarse de que no haya compromiso respiratorio de rebote y que los signos vitales estén estables. Por lo tanto, la sedación intravenosa requiere un tiempo de recuperación más corto que la anestesia general y los pacientes generalmente están listos para el alta después de ser observados durante 30 minutos.

Monitorización intraoperatoria de la función del nervio vestibular, coclear y facial: Un paciente en estado semiconscioso puede responder a preguntas durante la cirugía; de ahí que el cirujano pueda evaluar la reconstrucción de la cadena osicular intraoperatoriamente. Con la cirugía del estribo, se puede determinar la función vestibular y se pueden evitar errores como insertar un pistón demasiado largo. Mientras se extrae hueso de la cresta facial durante la mastoidectomía de la pared del canal hacia abajo, el nervio facial se puede monitorear observando la cara y pidiéndole al paciente que sonría o abra los ojos.

El Paciente

No todos los pacientes son adecuados para cirugía de oído bajo anestesia local con sedación IV.

Edad: Los pacientes deben tener al menos 18 años para entender el concepto de someterse a cirugía de oído mientras están despiertos. Los niños más pequeños tienden a estar demasiado ansiosos y son menos comprensivos. Los pacientes mayores pueden causar problemas ya que las dosis de medicamentos sedantes necesitan un ajuste y se recomienda un enfoque de valoración cauteloso para evitar la sedación excesiva.

Cirugía previa: Los pacientes que han tenido cirugía previa de oído con frecuencia no toleran la cirugía de revisión bajo anestesia local. Esto puede deberse a que la fibrosis y la cicatrización inhiben la entrega de lidocaína al campo quirúrgico para asegurar una anestesia adecuada.

Estado mental: Los pacientes muy temerosos o ansiosos, o aquellos con condiciones mentales subyacentes no se consideran candidatos ideales.

Asesoría y consentimiento

Una vez que se ha asesorado al paciente sobre riesgos, beneficios y opciones quirúrgicas, se discute la administración de anestesia. El cirujano aconseja al paciente sobre la disminución de los riesgos de la anestesia local en comparación con la anestesia general, y los beneficios en términos de poder monitorear la función cocleovestibular durante la cirugía y optimizar el resultado auditivo.

Ayuno

El paciente debe estar hambriento por un mínimo de 6 horas (adultos) antes de la cirugía, aunque no se prevea anestesia general.

Monitoreo durante la cirugía del oído medio

Los pacientes que reciben sedación intravenosa y anestesia local para cirugía del oído medio deben ser monitoreados cuidadosamente. Es necesario utilizar un oxímetro de pulso, una máquina de electrocardiograma y un monitor de presión arterial. Sin embargo, en los países en desarrollo a menudo no hay una máquina anestésica que funcione, puede que no haya agentes inhalatorios, ni equipo de monitoreo, anestesiólogos capacitados o enfermeras anestesistas.

Oximetría de pulso: La oximetría de pulso es crítica para monitorear la saturación de oxígeno en sangre. La saturación de oxígeno debe mantenerse al 90- 100%. Cuando no se dispone de oxígeno suplementario, el monitoreo cuidadoso es aún más crítico para evitar la sobresedación, la respiración deprimida, la hipoxia y la hipercarbia. Incluso uno puede tener que ayudar a la ventilación con una bolsa Ambu. El tratamiento de la baja saturación de oxígeno con oxígeno suplementario es sólo una solución a corto plazo y puede enmascarar un problema mayor... el de la hipoventilación y la hipercarbia. Si es posible, más bien comunicarse con el paciente y fomentar maniobras de respiración profunda.

Presión arterial: Los pacientes hipertensos requieren medicación para hacerlos normotensos. Ocurre más comúnmente con pacientes que tienen hipertensión no diagnosticada y debe detectarse durante el cribado médico preoperatorio. La hipertensión arterial puede ser severamente exacerbada por la absorción sistémica de la adrenalina/epinefrina en los cartuchos dentales de Lignocaína/Lidocaína. En tales casos podría ser necesario considerar el uso de anestésico local sin adrenalina/epinefrina, o posponer la cirugía hasta que el paciente esté normotenso.

Monitoreo de ECG: El rastreo de pulso y ECG puede revelar taquicardia después de la inyección de epinefrina. La taquicardia suele ser de corta duración, y generalmente se asienta después de 3-5 minutos. Alternativamente, un suave masaje de la arteria carótida puede ayudar. Rara vez se puede administrar un beta-bloqueante de acción corta.

Equipo de reanimación

El equipo para reanimación en caso de reacción adversa a alguno de los anestésicos locales, sedantes y/o antibióticos no solo debe estar presente y en buen estado, sino que el practicante necesita familiarizarse con su uso y función. Estos incluyen una potente máquina de succión y un dispositivo de succión de vías respiratorias, por ejemplo, ventosa Yankhauer, un laringoscopio de trabajo (y bombillas y baterías de repuesto), tubos endotraqueales de tamaños apropiados y una bolsa Ambu.

Drogas

Los medicamentos de emergencia que deben estar disponibles incluyen Adrenalina/Epinefrina, Atropina, esteroides y antihistamínicos.

Se emplean fármacos para lograr la analgesia de manera que los pacientes no sientan dolor y para lograr la sedación de tal manera que estén menos conscientes de la cirugía y la ansiedad sea mínima. Tienes que planear tener los medicamentos correctos disponibles para usar, o adaptar tu técnica anestésica a los medicamentos que están disponibles.

La lidocaína (1% o 2%) es apropiada para la analgesia local. Su efecto analgésico dura de 2 a 4 horas (la mayoría de las cirugías de oído medio toman 98% de los casos, lo que está muy por debajo de la dosis máxima de lidocaína para adultos de 7 mg/kg.

La adrenalina (epinefrina) proporciona hemostasia y un campo quirúrgico seco. Se agrega medio ml (media ampolla) de adrenalina 1:1000 a 9 mL de lidocaína extraída en una jeringa de 10 mL para lograr una concentración de lidocaína:epinefrina de 1:30 ,000. Es bien tolerado por los pacientes, aunque rara vez un paciente puede desarrollar taquicardia que generalmente disminuye en <5 minutos.

La analgesia sistémica se administra por vía intravenosa en combinación con la inyección de lidocaína y epinefrina, por ejemplo, fentanilo, sulfato de morfina o meperidina (Demerol). Con todos los analgésicos sistémicos es imperativo monitorear la respiración del paciente y la saturación de oxígeno. La elección del analgésico intravenoso suele depender de su disponibilidad. ^{Debido a que el primer autor encuentra con mayor frecuencia fentanilo en sus viajes, es su agente de 1ª línea.} En la persona promedio que pesa 130-150 lbs (59- 68 kg), comienza titulando 50 µg de fentanilo. Se pueden administrar 50 bolos adicionales si el paciente tolera este pozo sin hipoventilación. Para pacientes con una masa corporal cercana a las 200 libras (91 kg) usa hasta 125-150 µg de fentanilo (titulado). En países como Samoa Americana donde el índice de masa corporal es de los más altos del mundo, no es inusual administrar hasta 300 µg de fentanilo. Con Demerol, el autor generalmente administra alrededor de 75 mg para una persona de tamaño promedio; para el sulfato de morfina, administra 7.5-10 mg.

Las benzodiacepinas se utilizan para reducir la ansiedad. El autor utiliza generalmente diazepam (valium) o Midazolam (Versed). El autor prefiere el diazepam por su inicio más lento y su acción más prolongada. Sin embargo, con frecuencia no se dispone de diazepam, mientras que el midazolam generalmente está disponible en países en desarrollo. El midazolam tiene una inducción mucho más rápida y menor duración de acción pero tiene un mayor riesgo de depresión respiratoria.

Tenga en cuenta que una combinación de Benzodiazepinas y Opioides puede ser aditiva, especialmente en pacientes que no han recibido ningún tratamiento previo con medicamentos. Se debe tener precaución al administrar estos medicamentos y se recomienda un enfoque titulado, comenzando con dosis más pequeñas y trabajando hasta las indicadas anteriormente.

Agentes de inversión: Se recomienda encarecidamente que el operador se familiarice con los agentes de inversión opioides y benzodiazepinas y su uso y dosis en caso de sobresedación.

• Naloxona: 1 ampolla = 0.4 mg. Diluir en 4 mL con solución salina y valorar 1 mL/0.1 mg IVI cada 2-3 minutos hasta que el paciente recupere la conciencia y los reflejos (de las vías respiratorias).
• Flumazenil: Viene como una preparación de 0.1 mg/mL. Dosificación 0.2mg IVI tituló cada 2 minutos hasta recuperar la conciencia.
• La sobredosis con cualquiera de estos medicamentos puede causar hipertensión y dolor intenso.

Microscopios

Figura 1: Microscopio operativo Zeiss (OPMI-1) modelo antiguo con bombilla incandescente

Figura 2: Bombilla incandescente OPMI-1

En muchos países en desarrollo es difícil asegurar un microscopio operativo que funcione. Frecuentemente encontramos un microscopio Zeiss antiguo que utiliza una bombilla incandescente (Figuras 1, 2). Uno debe preguntar qué microscopio se va a usar y asegurarse de que las bombillas de repuesto estén disponibles o llevar las bombillas. A pesar de que estos microscopios funcionan bien, la intensidad de la luz es pobre en comparación con los nuevos microscopios.

Los objetivos deben ser de 10x de potencia y se prefiere una lente de 250 mm. También se puede usar una lente de 300 o 200 mm siempre que se vuelva a enfocar los oculares a sus límites para ajustarlos a la mejor profundidad de campo. Para proporcionar video en vivo para la enseñanza, uno debe llevar un divisor de haz; un adaptador de video; un acoplador de montaje en C; una cámara de video y cables de video apropiados. La cámara está conectada a un monitor de computadora o TV dependiendo de la conexión de salida. (VGA, HDMI, DVI, S-video) (Figura 3). Por lo tanto, es importante ponerse en contacto con su anfitrión para saber qué monitores están disponibles.

Cirugía endoscópica de oído

El autor favorece el microscopio, pero las técnicas quirúrgicas endoscópicas pueden tener ventajas para la cirugía del oído medio en entornos de alcance ya que el equipo es compacto y portátil. Ver capítulo: Colesteatoma endoscópico, timpanoplastia y cirugía del oído medio. Sin embargo, se requiere un paciente muy cooperativo ya que la cabeza debe mantenerse muy quieta durante todo el procedimiento para evitar que el endoscopio lesione la oreja en caso de que la cabeza se mueva repentinamente. También hay que señalar que los pacientes en países en desarrollo suelen tener una enfermedad del oído mucho más avanzada debido a que los diagnósticos suelen retrasarse. Por lo tanto, especialmente en pacientes con colesteatoma, generalmente se prefiere una mastoidectomía modificada por canal o radical y se realiza más fácilmente con un microscopio que con un otoscopio.

Configuración y posicionamiento del quirófano (Figura 3)

Figura 3: Configuración de quirófano y sistema de cámara

Instrumentos quirúrgicos esterilizantes

Dependiendo de lo que esté disponible en el país que uno esté visitando, los instrumentos pueden esterilizarse por una variedad de métodos, por ejemplo, autoclave con vapor de vapor; o remojar instrumentos en alcohol, “cidex” o en acetona. Independientemente de la técnica de esterilización, los instrumentos deben enjuagarse en una solución salina estéril antes de su uso.

Equipo Quirúrgico

Los instrumentos enumerados a continuación son la preferencia del autor y son adecuados para permitirle realizar timpanoplastia, mastoidectomía, canalplastia, resección ósea temporal y otras cirugías del oído medio.

Mango de cuchillo

Reactores de autorretención Weitlaner (2)

Pinzas Adson con dientes

Tijeras iris curvadas

Tijera iris recta

Retractor Senn

Joseph Gancho Piel, 2 dientes

Espéculo nasal Beckmann

Puntas de succión 10, 14, 18 ,20 F

Cureta tipo cuchara grande de doble punta para casa, tamaños 2 x 3.2 mm y 1.6 x 2.6 mm

Elevador más libre

Espéculo de oreja 4, 5, 6, 7, 8 mm

Tijeras Bellucci

Pinzas Hartmann

Pinza Malleus

Pinzas de copa

Bloque de corte

Portaagujas

Tijeras de sutura

Navaja Redonda 2.5 y 1.0 mm

Elevador de anillo

Pick Rosen

Escofina de pescado (derecha e izquierda)

Navaja hoz

45 ^o pick

Tabla 1: Lista de instrumentos auditivos requeridos

Audiología

Es imperativo que a todos los pacientes se les haga un audiograma antes de la cirugía de oído. Lo ideal sería hacerlo alguien capacitado para probar la audición, porque un probador no capacitado, por ejemplo, no entenderá cómo enmascarar y, por lo tanto, obtendrá resultados erróneos.

Pasos quirúrgicos de cirugía del oído medio bajo anestesia local con sedación

Se debe disponer de una ventana de tiempo de 1-2 horas para completar la cirugía mediante el uso de 5-9 mL de solución anestésica local y una dosis intravenosa titulada de hasta 150 ug de fentanilo o hasta 10 mg de morfina. Si un paciente requiere más sedación o analgesia durante la cirugía, se puede administrar cualquiera de los dos fármacos dependiendo de las necesidades.

Inducir analgesia IV y sedación

• Administrar analgesia y sedación IV (Fentanyl & valium como se describió anteriormente)
• Espere a que los medicamentos surtan efecto (dentro de los 5 minutos)
• Evaluar que se ha logrado una sedación adecuada pidiéndole al paciente que responda a preguntas o comandos simples (por ejemplo, “aprieta mi mano”)
• Nota: Si se pierde el reflejo palpebral el paciente está demasiado sedado y ¡está bordeando la anestesia general!
• El paciente debe ser rousable por el habla o tacto suave.
• Proceder a inyectar anestesia local

Bloqueo auricular

• Mezclar 0.5 mL (media ampolla) de adrenalina 1:1000 y 9 mL de lidocaína en una jeringa de 10 mL
• Use una aguja de calibre 27 (el calibre pequeño causa menos dolor y traumatismo tisular)
• Empezar a inyectar el anestésico local
• Tenga en cuenta cualquier reacción de dolor por parte del paciente

Se inyectan tres sitios para lograr un bloqueo auditivo adecuado

1. Inyección postauricular

• Comienzan a infiltrarse a nivel del conducto auditivo externo

Figura 4: Comienzo a infiltrarse a nivel del conducto auditivo externo

• Inyecte lentamente aproximadamente 0.5 mL de anestésico local para formar una pequeña ampolla debajo de la piel (Figura 4)
• Gire la aguja en su parte superior y avance por debajo de la piel hasta la parte superior de la hélice
• Inyectar 2-3 mL de solución mientras avanza lentamente la aguja inferior al sitio de la ampolla original; a medida que esto se hace, el área de infiltración debe inflarse
• Usando el sitio de inyección inicial, inserte la aguja debajo de la concha para que la punta esté cerca de la piel del canal auditivo externo a nivel de la columna vertebral de Henle

Figura 5: Infiltrarse anestesia local=estética de manera radial

• Infiltrarse anestésico local de manera radial aproximadamente 3 veces, infiltrando 1-1.5 mL de anestésico (Figura 5)

2. Inyección intracanal (Figuras 6a, b)

Figura 6a: Inyección de canal

Figura 6b: Vista axial de la inyección en canal

• Inserte el espéculo auditivo más grande que encaje en el canal auditivo y vea el canal con el microscopio quirúrgico
• Infiltrarse en la piel del canal con 3 a 4 inyecciones de solución; cada inyección es 0.25-0.40 mL
• Iniciar la primera ^inyección en la unión de la media 1/3 del canal carente de apéndices, y la lateral 2/3 en la posición de las 9 en punto donde hay pelo y tejido subcutáneo.
• Iniciar la inyección a nivel de las células ciliadas más mediales
• Luego avance la aguja unos milímetros sobre el hueso con su bisel hacia abajo antes de infiltrarse
• A medida que se realiza la infiltración, se observa escaldado de la estría vascular
• Iniciar la ^2ª inyección en una posición de las 12 horas
• Comenzar la ^tercera inyección en una posición de las 6 en punto
• Las inyecciones de las 6 y 12 en punto proporcionan anestesia para los cortes de canal que se realizan al elevar el colgajo conchomeatal

3. Inyección preauricular (Figura 7)

Figura 7: Inyección preauricular para bloquear el nervio auriculotemporal

• Esta inyección proporciona anestesia al canal anterior, el cual es suministrado por la división auriculotemporal del nervio trigémino
• Inserte la aguja en un ángulo de 45 ^o frente al trago
• Avanzar la aguja hacia el ángulo de la mandíbula
• Comenzar la infiltración después de que la aguja haya alcanzado su profundidad máxima e inyecte 0.5-0.75 mL de solución a medida que la aguja avanza hacia afuera

Técnica de cirugía del oído medio

Es fundamental que un cirujano que realiza cirugía de oído tenga tanto la experiencia como la comodidad para realizar cirugía del oído medio bajo anestesia local con sedación IV. En circunstancias ideales, un cirujano auditivo experimentado es capaz de realizar timpanoplastia (underlay o overlay), cirugía de estribo, cirugía mastoidea modificada o radical, resección ósea temporal lateral e incluso descompresión del saco endolinfático bajo sedación IV y anestesia local.

Checklist de consumibles para cirugía de alcance

• 4/0 Suturas de monocirilo
• Espuma de gel (Johnson & Johnson)
• Gasa xeroforme
• Solución antibiótica de quinolona
• Láminas silásticas - Uso guantes quirúrgicos
• Vendas de gasa Kerlix (3 o 4”)
• Jeringas
• Agujas
• Lidocaína
• Adrenalina
• Analgésico sistémico
• Analgésicos para el alivio del dolor postoperatorio

Soluciones de limpieza

Microscopio y equipo audiovisual: Verifique el microscopio disponible y las bombillas de repuesto

Equipo de clínica otorrinolar

• Tenedores de Afinación
• Jobson-Horne
• Otoscopios
• Tijeras de sutura
• Etc.

Instrumentación para cirugía de oído

Perlas y trampas

1. Crítico para seleccionar cuidadosamente a los pacientes
2. Imperativo del audiograma preoperatorio (salvo que sea imposible de obtener)
3. Es importante monitorear a los pacientes durante la cirugía con ECG, oxímetro y monitor de presión arterial
4. Más importante es un monitor humano. Si un anestesista calificado no está disponible, entonces el cirujano (usted mismo) o una enfermera de confianza deben vigilar al paciente y monitorearlo y animarlo a respirar profundamente cuando sea necesario.
5. Inyecte atraumáticamente usando la aguja más pequeña posible, pero no menor que un calibre 27, manteniendo el bisel hacia abajo
6. Asegúrese de que los medicamentos que está usando no sean falsos ni adulterados; frecuentemente he encontrado tales medicamentos en países en desarrollo que no funcionan correctamente
7. Cuando note que un paciente está más despierto, notifique al anestesista
8. Si el paciente experimenta dolor mientras opera en el oído medio, irrigue el oído medio por el canal con 2 mL de lidocaína al 1-2% sin epinefrina, dejándolo en el oído medio durante 2 minutos antes de succionarlo
9. Si persiste el sangrado mucoso del oído medio, irrigue el oído medio con 2 mL de epinefrina pura por el canal y déjelo allí por 2 minutos antes de succionarlo de la hendidura del oído medio
10. Esté preparado para manejar todas y cada una de las complicaciones que pueda encontrar, como reparar una fuga de LCR y reparar el nervio facial si está lesionado
11. Las fallas eléctricas son comunes en algunos países en desarrollo, especialmente en entornos rurales, y deben anticiparse. Si el taladro deja de funcionar/falla la energía después de que se ha iniciado una mastoidectomía, entonces el cirujano puede tener que recurrir a una técnica de martillo y gubia para competir con la cirugía: Ver capítulos: Martillo y gubia para colesteatoma; Martillo y gubia para mastoiditis aguda

Punteros para equipos que planean cirugía de alcance en países con recursos limitados

Cuando el autor trabaja en países en desarrollo, sus visitas se coordinan a través de una ONG, un médico local o a través de una sociedad médica. Independientemente de quién sea el anfitrión, es imperativo que se sigan las siguientes reglas:

1. El objetivo principal debe ser compartir conocimientos y habilidades enseñando a médicos locales sobre enfermedades del oído y cirugía
2. Hacer arreglos para que los médicos locales programen pacientes y manejen el seguimiento
3. Si no hay un otorrinolaringólogo local para participar en el programa, es imperativo que uno identifique a otro médico para que se haga cargo de la atención postoperatoria, utilizando la telemedicina como consejo
4. En ausencia de un microscopio se puede requerir llevar consigo un microscopio de operación portátil
5. En ausencia de un microscopio de base local es imposible que el médico local realice el cuidado microscópico del oído postoperatorio. En tales casos la cirugía debe ser adaptada de tal manera que sea posible que el médico local controle las orejas postoperatoriamente sin un microscopio:

• Con la timpanoplastia, empacar el canal auditivo con Gelfoam reabsorbible; con una meatoplastia modificada, coloque una gasa por ejemplo Xeroform en el canal lateral e instruya al médico que retire la gasa a los 10-12 días y luego comience a colocar gotas para los oídos de Ciprofloxacino (5 gtts bid) sobre el Gelfoam y que espere 3-4 semanas antes de hacer otoscopia para asegurar que se haya producido la curación
• Al realizar una mastoidectomía de cavidad abierta de pared de canal, el autor coloca la fascia temporal sobre el área reconstruida, luego Gelfoam. A esto le sigue una tira de guante quirúrgico que sirve como barrera inerte para que cuando posteriormente el médico retire la gasa de la cavidad mastoidea, no se interrumpa la reconstrucción quirúrgica. Una vez retiradas la gasa y la tira de guante, se colocan gotas para los oídos de ciprofloxacino (5 gtts bid) sobre el Gelfoam. La otoscopia se realiza 3-4 semanas después para asegurar que se haya realizado la curación

6. Es imperativo continuar comunicándose con el médico que está manejando a los pacientes postoperatoriamente, también para aconsejar cómo manejar complicaciones retardadas como hinchazón, secreción, parálisis facial, disfunción vestibular o pérdida auditiva. El autor hace esto a través de Skype, aunque se pueden utilizar otras plataformas como FaceTime, Viber etc.

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Visite la siguiente página web para formar equipo con programadores de divulgación establecidos: http://www.entdev.uct.ac.za/support/

Lectura recomendada

• Técnicas de anestesia local y regional para cirugía otológica (de oído)
• Colesteatoma endoscópico, timpanoplastia y cirugía del oído medio
• Martillo y gubia para colesteatoma
• Martillo y gubia para mastoiditis aguda
• Alcance de otorrinolaringología en África: reglas de compromiso

Autores

Richard Wagner MD,
Director de FACS
Global ENT Outreach
Coupeville, WA, 98239, USA
[e-mail]

Greg Torr MBChb, FCA (SA)
Anestesista
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]