2.5: Miringotomía e Inserción de Tubo de Ventilación

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

MIRINGOTOMÍA CON INSERCIÓN DE TUBO DE VENTILACIÓN

Tashneem Harris & Thomas Linder

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Generalmente se insertan tubos de ventilación (ojales) para derrames refractarios del oído medio con pérdida auditiva conductiva persistente, presentes por una duración mínima de 3 meses y con pérdida auditiva superior a 25dB. También se pueden insertar como procedimiento adjunto en mastoiditis aguda secundaria a otitis media supurativa aguda.

Valoración preoperatoria

• Otoscopia neumática para confirmar el diagnóstico
• Audiometría de tono puro dentro de los 3 meses anteriores, o prueba auditiva apropiada para la edad, así como timpanometría
• Un derrame del oído medio puede ser causado por patología (benigna o maligna) en la nasofaringe que causa disfunción tubárica. Por lo tanto, particularmente en pacientes adultos se debe examinar la nasofaringe y palpar el cuello para detectar metástasis de una neoplasia nasofaríngea
• Una fuga de LCR puede presentarse como un derrame del oído medio. Por lo tanto, es necesario un alto índice de sospecha en presencia de un derrame seroso o acuoso claro o cuando la historia sugiere una fuga de LCR.

Técnica quirúrgica

Inserción temporal del tubo de ventilación

• La anestesia general se usa para niños
• Se puede emplear anestesia local con adultos. El aerosol anestésico tópico (por ejemplo, xilocaína) se puede aplicar a la membrana timpánica 10 minutos antes del procedimiento. Alternativamente, Emla cream® (lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5%) se puede aplicar a la membrana timpánica 30 minutos antes del procedimiento, o el canal auditivo profundo se puede inyectar con anestesia local con una aguja dental

Figura 1: Espéculo de oreja en su lugar oreja derecha con incisión radial colocada anteroinferiormente

• Se introduce un espéculo auditivo en el canal auditivo y se mantiene en su lugar con la mano izquierda (Cirujano diestro) (Figura 1)

Figura 2: Cuchillo típico de miringotomía

• Usando un microscopio quirúrgico o endoscopio, se realiza una incisión radial en el cuadrante anteroinferior alrededor de la región del reflejo de luz con un cuchillo de miringotomía (Figuras 1 y 2). Se evitan las incisiones en el cuadrante posterosuperior ya que pueden lesionar la cadena osicular o el tímpano de la corda. La incisión debe ser lo suficientemente grande como para acomodar un tubo de ventilación.
• El derrame del oído medio se puede aspirar con un tubo de microsucción antes de insertar el ojal

Figura 3: Ejemplos de tubos de corta estancia

• Se recoge un tubo de ventilación con fórceps de cocodrilo y se introduce en el canal auditivo con la mano derecha (Figura 3)

Figura 4: Colocación de tubo sobre la membrana timpánica derecha, seguida de avance del tubo con gancho

• El tubo se coloca en la membrana timpánica adyacente a la abertura de la miringotomía (Figura 4)
• Mediante un gancho de 1,5 mm, 45° se gira la brida interna a través de la incisión de la miringotomía de manera que el tubo se extiende a ambos lados de la membrana timpánica (Figura 4)

Inserción de tubo de ventilación prolongada

Figura 5: Ejemplo de un tubo en T

Para la ventilación a largo plazo del oído medio, se utiliza un tubo en T de ventilación (Figura 5). Permanece en su lugar hasta por 3 años. Después de la extrusión o extracción, resulta en una perforación crónica de la membrana timpánica en aproximadamente 16-19% de los casos. ^{2, 3}

• Las bridas del tubo en T se agarran con fórceps de cocodrilo

Figura 6: Las bridas están recortadas

• Luego se recortan las bridas para que los extremos sean puntiagudos; esto facilita la inserción del tubo a través de la abertura de la miringotomía (Figura 6)
• Se realiza una miringotomía en el cuadrante anteroinferior de la membrana timpánica (Figura 1)
• El tubo en T se sujeta con un fino fórceps de cocodrilo y el extremo puntiagudo de la brida se inserta a través de la incisión de la miringotomía

Problema especial: El tubo de ventilación cae en el oído medio

• Aunque los tubos son inertes y es poco probable que causen daños cuando se dejan en el oído medio, se debe intentar la extracción debido a la posibilidad de reacción de cuerpos extraños. ⁴
• Si el ojal se encuentra cerca y se puede ver a través de la incisión de la miringotomía, entonces es posible recuperarlo usando pequeñas pinzas de cocodrilo, y luego reinsertarlo correctamente
• Sin embargo, si el tubo se encuentra más allá de los confines del mesotímpano, no se puede ver y la extracción sería difícil, entonces una opción es dejarla in situ y que el paciente regrese regularmente para vigilancia y otomicroscopía ⁴
• La extirpación quirúrgica cuando uno tiene una membrana timpánica curada e intacta implica una amplia miringotomía y extracción del tubo de ventilación
• Muy raramente se puede requerir una timpanotomía exploratoria

Referencias

1. Fisch U, May J. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estapelo. Nueva York: Thieme; 1994
2. Van Heerbeek N, De Saar GM, Mulder JJ. Tubos de ventilación a largo plazo: resultados de 726 inserciones. Clin Otorrinolaringol Afines Sci. 2002; 27 (5): 378-83
3. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Metaanálisis de secuelas de tubo de timpanostomía. Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg. 2001; 124 (4) :374-80
4. Rosenfeld RM, Bluestone CD. Otitis Media Basada en Evidencias. ^2ª Ed. Hamilton: BC Decker Inc; 2003

Autor

Tashneem Harris MBChB, FCORL, MMED (Otol), F isch Instrumento Becario Microquirúrgico
Otorrinolaringología
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Autor Senior

Thomas Linder, M.D. Profesor, Presidente y Jefe del Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía Plástica de Cabeza, Cuello y Facial
Lucerna Canton Hospital, Suiza
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]