2.7: Mastoidectomía y Epitympanectomía

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

MASTOIDECTOMÍA Y EPIIMPANECTOMÍA

Tashneem Harris & Thomas Linder

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La otitis media crónica, con o sin colesteatoma, es una de las indicaciones más comunes para realizar una mastoidectomía. La mastoidectomía permite el acceso para extirpar la matriz de colesteatoma o células de aire enfermas en otitis media crónica. La mastoidectomía es uno de los pasos clave en la colocación de un implante coclear. Aquí una mastoidectomía permite al cirujano acceder al oído medio a través del receso facial. No es necesaria una mastoidectomía completa, por lo que a menudo se usa el término mastoidectomía anterior (anterior al seno sigmoideo). Una mastoidectomía es a menudo un paso inicial en la cirugía lateral de la base del cráneo para tumores que involucran la base lateral del cráneo, incluyendo schwannomas vestibulares, meningiomas, paragangliomas óseos temporales (tumores glomus) y epidermoides o reparación de fugas de LCR derivadas del hueso temporal.

Definición de colesteatoma

El colesteatoma es una infección crónica del oído medio con epitelio escamoso y retención de queratina en el oído medio y/o hueso temporal con erosión ósea progresiva. Una atelectasia del oído medio no retiene la queratina, aunque también revela piel en el espacio del oído medio debido a la bolsa de retracción.

Objetivos de la Cirugía de Colesteatoma

• Erradicación de enfermedades y prevención de enfermedades residuales
• Mejora de la ventilación del oído medio y prevención de enfermedades recurrentes
• Creación de una cavidad seca y autolimpiante
• Reconstitución del mecanismo auditivo

Tipos de Mastoidectomía

La terminología en torno a la cirugía mastoidea no es uniforme. De hecho, se utilizan varios términos para describir los diferentes tipos de mastoidectomía tal como se resume en el Cuadro 1.

Mastoidectomía de pared de canal	Mastoidectomía de pared de canal
Enfoque combinado	Mastoidectomía radical
Mastoidectomía intacta de la pared del canal	Mastoidectomía radical modificada
Técnica cerrada	Técnica abierta
	Mastoidectomía frontal a trasera
	Atticoantrostomía
	Mastoidoepitympanectomía abierta

Cuadro 1: Tipos de mastoidectomía

Uno de los problemas es que la terminología de hecho no implica información específica sobre lo que se hizo ni al oído medio ni al mastoideo. Los autores prefieren utilizar los términos mastoidoepitympanectomía abierta/cerrada y señalar por separado si se realizó una timpanoplastia u osiculoplastia, por ejemplo, la mastoidoepitinectomía abierta izquierda y la timpanoplastia tipo III.

Los términos más utilizados para la mastoidectomía de pared de canal son mastoidectomía radical o radical modificada. La mastoidectomía radical clásica no es favorecida por los autores, ya que da como resultado una gran cavidad que frecuentemente se descarga y por lo tanto no satisface el objetivo final de la cirugía mastoidea que incluye tener una cavidad “sin problemas”.

El método de mastoidoepitympanectomía abierta y cerrada como se describe en este texto es estándar. Común a la mastoidoepipipimpanectomía abierta y cerrada es el trabajo óseo que involucra la cavidad mastoidea. Implica primero identificar los hitos importantes (= esqueletonización = dejar un estante delgado de hueso que cubre la estructura importante) antes de eliminar la enfermedad y máxima exposición para la exenteración completa de la enfermedad.

Se sugiere una técnica cerrada, manteniendo la pared del canal posterior en su lugar y funcionando transcanal (después de una canalplastia adecuada) y transmastoides (con o sin timpanotomía posterior) en oídos moderadamente neumatizados y ventilados con suficiente exposición para extirpar la enfermedad.

La mastoidoepitympanectomía abierta implica la exenteración completa del sistema de células de aire mastoides (por ejemplo, retrosigmoide, retrofacial, perilabirintina) y del epitympano (extirpación de incus y cabeza de maleo, exenteración de las células supralabyrinthine y supratubal) y está indicado en Orejas neumatizadas y ventiladas con acceso y exposición limitados. Requiere esqueletonización del nervio facial a lo largo del segmento mastoideo para bajar la pared del canal posterior al nervio facial (todavía cubierto por hueso). La zona mastoidea detrás del nervio facial se oblitera posteriormente con un colgajo muscular para mantener bajo el volumen de la cavidad final y evitar la descarga de las orejas.

El otro método de mastoidectomía “pared del canal hacia abajo” es la mastoidectomía de adelante hacia atrás. Los cirujanos pueden elegir este abordaje cuando se haya decidido de antemano que la pared del canal será derribada por ejemplo con una mastoides esclerótica. Los principios de este método son que se sigue la enfermedad, es decir, la mastoides solo se abre en cuanto a la extensión de la enfermedad. El único problema con este enfoque es que hay que tener la certeza de que ya no hay más células mastoides presentes ya que la exenteración incompleta provocará una cavidad de descarga.

Terminología quirúrgica

Canalplastia: Agrandamiento del conducto auditivo externo evitando lesiones en la articulación temporomandibular anterior y en las células de aire mastoides posteriormente

Epitympanotomía: Extirpación parcial de la pared lateral del ático para exponer la cabeza del maleo e incus con el fin de eliminar la patología de los tejidos blandos en el epitímpano; los huesecillos se dejan en su lugar

Epitympanectomía: Extirpación de la pared lateral del ático, con remoción del ínco y cabeza del maleo y con exenteración y exteriorización de células supralabyrinthine

Mastoidectomía cortical: También conocida como mastoidectomía simple, implica la exenteración de las células de aire mastoides y se realiza con mayor frecuencia para la mastoiditis aguda

Timpanotomía posterior: Perforación del hueso entre el segmento piramidal (mastoideo) del nervio facial, y el canal óseo lateral y el tímpano corda dando como resultado el acceso al oído medio desde la mastoides. La timpanotomía posterior se puede hacer por las siguientes razones:

• Como parte de una mastoidoepitympanectomía cerrada (abordaje combinado) al extirpar el colesteatoma
• Para eliminar pus de la región de la ventana redonda en otitis media bacteriana o viral aguda con hipoacusia neurosensorial
• Para proporcionar acceso al promontorio o ventana redonda en cirugía de implante coclear y acceso a incus o ventana redonda con inserción del Vibrant Soundbridge

Mastoidoepitympanectomía cerrada con timpanoplastia: Esto incluye una canalplastia, mastoidectomía, epitympanectomía, (timpanotomía posterior) y timpanoplastia. Se conserva el canal óseo externo. El inconveniente de este abordaje es la visión limitada del epitímpano anterior y del tímpano sinusal en casos de neumatización limitada y formación de colesteatomas

Mastoidoepitympanectomía abierta (con obliteración): Esto implica la exenteración radical de los tractos timpanomastoideos con exteriorización de la cavidad quirúrgica y descenso de la pared del canal óseo posterior hasta el nivel del nervio facial esqueletizado. Para reducir el tamaño de la cavidad, especialmente con mastoides neumatizados moderadamente bien, se retira la punta mastoidea y se crea un colgajo occipital miosubcutáneo para reducir el tamaño de la cavidad. La meatoplastia se realiza de forma rutinaria.

Mastoidoepitympanectomía abierta/cerrada

¡La edad no es un factor limitante ya que los niños se comportan igual de bien con MET abiertos como los pacientes adultos!

Decidir si hacer mastoidoepitimo-panectomía de cavidad abierta o cerrada puede depender de los factores enumerados en el Cuadro 2.

Factor	MET Cerrado	MET abierto
La extensión de la enfermedad	Limitado Cirugía primaria con espacio suficiente	Colesteatoma grande Fístula laberíntica Otras complicaciones Colesteatoma recidivante tras MET cerrado previo
Neumatización	Buena neumatización	Mala neumatización
Aireación	Aire en células de aire del oído medio y mastoides	Pegamento en el oído medio Tejido de granulación en células de aire mastoides Sangrado
Seguimiento	Se anticipa un buen seguimiento de 5 años	Se prevé un seguimiento deficiente a 5 años

Cuadro 2: Indicaciones para mastoidoepitympanectomía de cavidad cerrada vs. abierta (MET)

Anatomía Aplicada

El conocimiento del oído medio y la anatomía ósea temporal es vital para comprender los conceptos de manejo quirúrgico. Es imperativo practicar la cirugía y aprender la anatomía ósea temporal tridimensional en un laboratorio óseo temporal. Los hitos y estructuras importantes se resaltarán con los pasos quirúrgicos.

Valoración preoperatoria

Historia

Los pacientes con enfermedad crónica del oído suelen tener una larga historia de pérdida auditiva u otorrea crónica. Es importante establecer si hay antecedentes de cirugía previa. La otorrea maloliente es un claro indicio de colesteatoma.

Otomicroscopía

Figura 1: Oído derecho: Tejido de granulación en el ático y una membrana timpánica retraída; erosión ósea de la pared del canal superior; proceso lenticular y largo del ínco está presente con retracción del cuadrante posterosuperior de la membrana timpánica; la membrana timpánica está en contacto directo con el estribo superestructura (miringostapediopexia)

Figura 2: Oreja derecha: Pólipo que oscurece el bolsillo de retracción posterosuperior

Este es un medio importante para determinar la presencia de colesteatoma y ayuda a definir la extensión de la enfermedad. El oído debe limpiarse a fondo de secreciones y escombros. Los hallazgos pueden incluir un bolsillo de retracción con acumulación de queratina en el ático o en el cuadrante posterosuperior de la membrana timpánica, tejido de granulación o un pólipo (Figuras 1 y 2). Un pólipo “señala” un colesteatoma subyacente.

Otoscopia neumática

Esto debe realizarse rutinariamente para determinar la presencia de una respuesta fístula positiva. Sin embargo, una respuesta negativa no excluye una fístula.

Audiología

Se debe obtener audiometría de tono puro con conducción aérea y ósea, y también se deben determinar los umbrales de recepción del habla. Estos deben hacerse dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía.

Tomografía computarizada de alta resolución

Idealmente, todos los pacientes sometidos a cirugía deben tener imágenes preoperatorias ya que la TCAR (cortes de 0.5 mm) es invaluable tanto para el diagnóstico como para la planificación quirúrgica. El asesoramiento preoperatorio es obligatorio con cualquier procedimiento quirúrgico. La información obtenida de la tomografía computarizada permite al cirujano discutir en detalle con el paciente cuáles son los objetivos y riesgos quirúrgicos de la cirugía, así como la posibilidad de un procedimiento por etapas y una rutina de seguimiento.

Valor diagnóstico de la TCAR

• La especificidad es pobre con lesiones masivas que pueden incluir tejido de granulación, secreciones, granuloma de colesterol o una neoplasia
• Por lo tanto, no se puede utilizar para diagnosticar definitivamente el colesteatoma, que sigue siendo un diagnóstico clínico basado en hallazgos otoscópicos
• Los hallazgos altamente sugerentes de colesteatoma incluyen la presencia de una masa expansible de tejidos blandos; retracción de la membrana timpánica; erosión del escuto; erosión de los huesecillos; erosión aguda del hueso; extensión de la lesión medial a la cápsula ótica; y erosión del timpano tegmen

Planeación quirúrgica con TCAR

La TCAR del hueso temporal es la hoja de ruta del otólogo y se debe tener un abordaje sistemático al evaluar la tomografía computarizada. La decisión de realizar una operación de cavidad abierta o cerrada depende del grado de neumatización y ventilación del hueso temporal y de la extensión de la enfermedad, todo lo cual se puede determinar mediante TCAR. Las imágenes axiales y coronales son necesarias para la evaluación preoperatoria y siempre deben estar en quirófano y visibles para el cirujano como referencia intraoperatoria (¡y no en el cuadro del paciente!)

Lista de verificación de tomografía

1. Neumatización: El hueso temporal puede estar bien neumatizado, puede tener una neumatización reducida o ser esclerótico. Esto da información importante sobre cómo fue la función de la trompa de Eustaquio durante los primeros 4 años de vida del paciente. También es importante evaluar la neumatización del ápice del petróleo. La mala ventilación favorece un procedimiento de cavidad abierta
2. Ventilación: Esto se evalúa mediante la aireación del oído medio y las células de aire mastoides. La opacificación del oído medio o células mastoides sugiere una mala ventilación de la hendidura del oído medio. Esto da la mejor información sobre la función eustaquio en la actualidad. La mala ventilación de los tractos celulares neumatizados ya deteriorados favorece un procedimiento de cavidad abierta
3. Canal auditivo: Evaluar el grosor del hueso anterior y posterior. Esto es importante cuando se necesita hacer una canalplastia ya que la relación anterior del hueso timpánico es la articulación temporomandibular y posteriormente son células de aire mastoides. Estos no deben ser violados al hacer una canalplastia
4. Tamaño y presencia de vena emisaria: ¡Una vena emisaria grande puede causar sangrado problemático si no se anticipa!
5. Seno sigmoideo y su relación en la cavidad mastoidea: En niños el sigmoide puede estar muy cerca de la superficie lateral de la mastoides; en adultos una malformación del seno sigmoideo solo puede apreciarse en tomografía computarizada preoperatoria. Cuando el seno sigmoideo se encuentra muy anteriormente en la cavidad mastoidea puede ser difícil realizar una timpanotomía posterior debido a la exposición muy limitada. En la cirugía de revisión, es importante evaluar si el seno sigmoideo ha estado expuesto o si todavía está cubierto por hueso. Si el seno sigmoideo ha sido expuesto en cirugía previa, se cubrirá con tejido cicatricial que se vuelve difícil de elevar con el riesgo de quebrar el seno al elevar el colgajo periosístico
6. Bulbo yugular: ¿Es de altura (hasta el nivel del anillo)? ¿Es dehiscente?
7. Arteria carótida: ¿Hay dehiscencia, sobre todo a nivel de la trompa de Eustaquio?
8. Tegmen timbales: ¿Cuál es la forma del tegmen? ¿Es plano o se inclina hacia arriba con células que se encuentran mediales a él? ¿Es bajo? ¿Es dehiscente? Un defecto óseo del tegmen timpánico o pared anterior del epitímpano debería levantar la sospecha de un encefalocoele o colesteatoma que se extiende hacia la fosa craneal media. Esto requiere más imágenes en forma de MRI
9. Nervio facial: El segmento timpánico puede ser dehiscente, especialmente en niños o en presencia de colesteatoma. En los casos de cirugía de revisión, es importante saber si el nervio facial se ha dejado expuesto en una cavidad abierta al elevar el colgajo timpanomeatal
10. ¿Hay fístula del canal semicircular lateral?
11. Grado de la enfermedad: ¿Solo involucra el mesotímpano o se extiende más hacia la cavidad mastoidea? ¿Está involucrado el ápice del petróleo?
12. Estado de la cadena osicular: ¿Los huesecillos están presentes o han sido erosionados?

Preparación preoperatoria

Fármacos: Se administra preoperatoriamente una sola dosis intravenosa de amoxicilina con ácido clavulánico y antiemético. Sin embargo, los antibióticos son innecesarios con una oreja seca, incluso en presencia de un colesteatoma. Se recomienda heparina subcutánea a dosis bajas para prevenir la trombosis venosa profunda con cirugía prolongada.

Posicionamiento: El paciente se encuentra en decúbito supino con la cabeza girada alejándose del cirujano. Evitar la sobreextensión en niños; el síndrome de Down se asocia con subluxación atlantoaxial.

Monitoreo del nervio facial: Evite los relajantes musculares de larga duración para que el nervio facial pueda ser monitoreado.

Mastoidoepitympanectomía Cerrada

Incisión cutánea y colgajo

• Infiltrarse en el área de la incisión cutánea postauricular como con anestesia local (lidocaína 1% y adrenalina diluida a 1:200 000)

Figura 3: Incisión postauricular en la piel (oreja izquierda)

• Haz una incisión curva en la piel a unos 1.5 cm por detrás del surco postauricular con una hoja #10 que se extiende desde justo encima de la línea temporal hasta la punta mastoidea. No colocar la incisión en el surco postauricular (Figura 3)
• Al acercarse a la punta mastoidea, la incisión en la piel sigue las líneas de tensión de la piel que corren directamente por debajo (no curvadas) hacia el cuello

Figura 4: Colgajo elevado en plano apenas superficial a fascia temporal

• Elevar el colgajo cutáneo hacia el canal auditivo externo. Corte a través del músculo postauricular para alcanzar el plano correcto apenas superficial a la fascia temporal. Se puede usar un rastrillo grande para retraer el pabellón auricular hacia adelante (Figura 4)
• Para una exposición adecuada, la incisión superior debe realizarse en la posición de las 12 horas con relación al canal auditivo óseo (Figura 4)

Colgajo perióstico

Figura 5: Colgajo perióstico

• Se desarrolla un colgajo perióstico de base anterior, de aproximadamente 1.5 cm de longitud (Figura 5)

Figura 6: Raspatorio utilizado para elevar colgajo hasta la vista de la columna vertebral de Henlé y la entrada al canal óseo

• Se utiliza un raspatorio perióstico para elevar el colgajo desde el hueso hasta que la columna vertebral de Henlé y la entrada al canal óseo entran en vista (Figura 6)
• Se puede colocar un clip de toalla afilado en el colgajo perióstico al nivel del canal auditivo para retraer el pabellón auricular hacia adelante
• En un adulto se colocan dos retractores autorretenedores entre los bordes de la piel y el tejido blando para la exposición; un retractor autoretenedor suele ser suficiente en un niño

Canalplastia

• Si hay voladizos óseos se realiza una canalplastia
• Una canalplastia siempre debe hacerse primero ya que define el límite anterior de tu mastoidectomía
• Para una descripción detallada de la técnica quirúrgica se remite a los lectores al capítulo de canalplastia

Figura 7: Canalplastia terminada con anillo entero visible

• Todo el anillo debe ser visible con una vista del microscopio después de la canalplastia (Figura 7)

Elevación del colgajo timpanomeatal

• El colgajo meatal posterior se eleva hacia el anillo usando un microraspatorio en una mano y un trozo de gasa de cinta que ha sido empapado en adrenalina
• La microsucción nunca se coloca directamente sobre la piel del meato por riesgo de lesión del colgajo cutáneo

Figura 8: El colgajo timpanomeatal y el anillo se han elevado y se ingresa al oído medio por debajo del área patológica

• Elevar el anillo desde su surco lejos del área patológica, por ejemplo, un bolsillo de retracción posterior impediría ingresar al oído medio a nivel de la columna timpánica posterior ya que esto violaría el saco colesteatoma (Figura 8)

Inspección del oído medio

• El oído medio en la Figura 8 ha sido ingresado a las 6 horas después de excluir un bulbo yugular dehiscente en la tomografía computarizada
• Definir la extensión de la enfermedad en el oído medio y alrededor de la cadena osicular

División de la articulación incudostapedial

• Para evitar causar una pérdida auditiva neurosensorial cuando se trabaja en el epitímpano, la articulación incudostapedial se divide con una pequeña cuchilla articular

Antrotomía y Mastoidectomía

Nota: Realizar siempre antrotomía y/o mastoidectomía después de que se haya realizado la canalplastia

• Los principales puntos de referencia quirúrgicos son la línea temporal superior, el canal auditivo óseo y la columna vertebral de Henlé anteriormente y la punta mastoidea en la parte inferior

Figura 9: Marcas superficiales del oído izquierdo: articulación temporomandibular (1); raíz de zigoma (2); conducto auditivo externo (3); columna suprameatal (4); punta mastoidea (5); triángulo de Macewen (6); apertura de vena emisaria (7)

Figura 10: Exposición ósea terminada

• Identificar y exponer los puntos de referencia quirúrgicos (Figuras 9, 10)
• Usando el raspatorio mastoideo, refleje el tejido perióstico en su parte superior para exponer la línea temporal; luego reflejar el periostio posteriormente donde puede encontrarse con una vena emisaria, e inferiormente a la punta mastoidea

Figura 11: Líneas amarillas indican dónde perforar; estrella roja indica dónde comenzar la perforación

• Identificar el triángulo de Macewen que se sitúa posterosuperiormente al conducto auditivo externo. Está delimitado anteriormente por la Columna de Henlé y se aproxima a la posición del antro medialmente (Figura 10, 11)

Antrotomía

• Un error común es buscar el antro muy bajo, poniendo así en peligro el nervio facial
• La forma más segura de encontrar el antro es seguir la duramadre
• El timbal tegmen marca el límite superior de la disección

Figura 12: Perforación a lo largo de linea temporalis

• Iniciar perforación por encima de linea temporalis (Figuras 11, 12)
• Exponer tegmen timbales (placa dural de fosa craneal media); se identifica por un cambio en el color del hueso y cambio en el tono de la rebaba (Figura 13)
• Siempre esqueletonizar la duramadre de la fosa craneal media (dura vista brillando a través de una capa delgada de hueso) y seguir la placa dural de la fosa craneal media en dirección anteromedial

Figura 13: Placa dural y canal semicircular lateral

• El canal semicircular lateral se encuentra a continuación (Figura 13)
• La dirección de la perforación ahora debe cambiarse a una acción medial-lateral para evitar tocar los huesecillos que inducirían pérdida auditiva neurosensorial

Figura 14: Vista postero-anterior a través de antrotomía y aditus ad antro en epitympanum

• El cuerpo y el corto proceso de incus son los siguientes hitos que uno encuentra; el incus a menudo se identifica primero por su refracción en el fluido de riego (Figura 14)
• Medial al incus se identifica el segmento timpánico del nervio facial (VIIN) (Figura 14)

Puntas de perforación

• Evite la cirugía de ojo de cerradura; trabaje a través de un amplio espacio
• La punta del taladro siempre debe ser visible
• Nunca taladre detrás de los bordes del hueso
• La perforación siempre debe ser paralela a cualquier estructura que esté tratando de preservar, por ejemplo, nervio facial, seno sigmoide
• Al perforar más profundamente en la cavidad mastoidea, es necesario alargar la rebaba

Figura 15: Longitud correcta de una fresa de corte en la broca

• No se puede alargar una fresa de corte ya que esto provocará que el taladro salte con el riesgo de dañar estructuras (Figura 15)

Figura 16: Una fresa de diamante se puede alargar para perforar de manera segura más profundo en la mastoides

• Por lo tanto, si es necesario alargar la rebaba, cambiarla a una fresa de diamante en bruto o diamante (Figura 16)

Mastoidectomía

• Seguir la placa sinodural posteriormente hasta el ángulo sinodural, que es el área entre el seno sigmoideo y la duramadre
• Al igual que la placa dural, la placa sinusal se identifica por el cambio de color del hueso y un cambio en el tono de la rebaba

Figura 17: Seno sigmoideo, ángulo sinodural y placa dural

• Esqueletonizar el seno sigmoideo; no exponer el seno sigmoideo sino dejar una cubierta de hueso sobre el seno (Figura 17)
• Se identifican los canales semicirculares laterales y posteriores y se exentren las células de aire retrolaberínticas
• Siguiente identificar el nervio facial

Figura 18: Relaciones de VIIN con proceso corto de incus; canal semicircular superior (SCC); canal semicircular lateral (LSC); canal semicircular posterior (PSC); duramadre; y seno sigmoideo

• Los puntos de referencia superiores para el segmento mastoideo del nervio facial son el canal semicircular lateral, al que discurre el nervio facial anteroinferiormente, y el canal semicircular posterior, al que discurre el nervio 2.5 mm anterior. La siguiente figura es una disección de cadáver que demuestra la relación entre el canal semicircular lateral, el canal semicircular posterior y el nervio facial (Figura 18)
• Por lo tanto, si es necesario alargar la rebaba, cambiarla a una fresa de diamante en bruto o diamante (Figura 16)
• Seguir la placa sinodural posteriormente hasta el ángulo sinodural, que es el área entre el seno sigmoideo y la duramadre
• Al igual que la placa dural, la placa sinusal se identifica por el cambio de color del hueso y un cambio en el tono de la rebaba
• Esqueletonizar el seno sigmoideo; no exponer el seno sigmoideo sino dejar una cubierta de hueso sobre el seno (Figura 17)
• Se identifican los canales semicirculares laterales y posteriores y se exentren las células de aire retrolaberínticas
• Siguiente identificar el nervio facial
• Los puntos de referencia superiores para el segmento mastoideo del nervio facial son el canal semicircular lateral, al que discurre el nervio facial anteroinferiormente, y el canal semicircular posterior, al que discurre el nervio 2.5 mm anterior. La siguiente figura es una disección de cadáver que demuestra la relación entre el canal semicircular lateral, el canal semicircular posterior y el nervio facial (Figura 18)
• Encontrar el nervio facial a lo largo de la cresta digástrica y las fibras estilomastoideas es una forma muy segura de identificar el nervio facial lejos de cualquier patología mastoidea
• Requiere una técnica de perforación adecuada y se puede aprender fácilmente en el laboratorio óseo temporal
• Al buscar el segmento mastoideo del nervio facial, se utiliza una fresa de diamante grande (4-5 mm)
• Use un amplio riego para prevenir lesiones térmicas en el nervio
• La cresta digástrica es el punto de referencia distal para el segmento mastoideo del nervio facial. Se trata de un hueso convexo liso que se encuentra cerca de la punta mastoidea. La cresta digástrica puede ser difícil de encontrar en huesos temporales mal neumatizados. Una vez que se ha esqueletizado el seno sigmoideo, la cresta digástrica se encuentra perforando inferiormente al seno, cerca de la punta mastoidea, de lateral a medialmente, en dirección horizontal.
• Las fibras periósticas corren anteriormente desde la cresta digástrica en un plano perpendicular a la cresta. El nervio facial puede localizarse proximal al foramen estilomastoideo perforando la última de estas fibras periósticas. A menudo se encuentra con la rama sensorial del nervio facial (que inerva la pared posterior del canal auditivo externo y una porción de la membrana timpánica) justo por encima del foramen estilomastoideo.

Figura 19: Se identifica la porción distal del segmento mastoideo del nervio facial (flecha) cerca de la cresta digástrica

• Esqueletonizar el nervio perforando en un plano ancho entre el canal semicircular lateral proximalmente y el foramen estilomastoideo distalmente, trabajando de anterior a posterior (Figura 19)
• Siempre taladre paralelo al curso del nervio facial y use mucha agua para el riego. Perforar a lo largo de la cara lateral del nervio; no perforar detrás y medial al canal de Falopio
• Cuidado con un despegue temprano del tímpano de la corda cerca del foramen estilomastoideo
• Una vez identificado el nervio facial, se pueden exenterar las células retrofaciales

Timpanotomía posterior

• El nervio facial se esqueletiza dejando un estante delgado de hueso que cubre el nervio
• Se sigue proximalmente hacia su segmento piramidal, justo inferior al canal semicircular lateral

Figura 20: Los puntos de referencia para la timpanotomía posterior son VIIN, tímbales cordas y proceso corto de incus

• El rebaje facial se aproxima perforando el hueso situado entre el segmento piramidal del nervio facial posteriormente, la corda tímpano y la fosa incudis superiormente (Figura 20)
• En ausencia de enfermedad en el receso facial, la superestructura del estribo es visible a través de la timpanotomía
• Para la extirpación del colesteatoma en receso facial se debe trabajar desde ambos lados de la pared intacta del conducto auditivo externo posterior

Epitympanotomía

• Si el colesteatoma no se extiende significativamente hacia el epitímpano, se realiza una epitympanotomía (aticotomía)
• Esto implica la exposición de la cabeza del maleo y el incus para eliminar el tejido blando del epitímpano

Figura 21: Dirección de perforación con epitympanotomía o epitympanectomía

• La pared lateral del epitímpano o ático se retira con una fresa de diamante; la perforación se inicia a las 12 horas con relación al canal auditivo, teniendo cuidado de no hacer contacto de perforación con el maleo o incus que es inmediatamente medial a la pared externa del ático, o de quebrar la placa dural arriba (Figura 21)

Epitympanectomía

• Esto se indica cuando el colesteatoma se extiende medial a los huesecillos o se superpone al canal semicircular lateral; en casos de erosión ósea de los huesecillos por colesteatoma, es necesario extirpar los huesecillos
• Solo recientemente, se ha discutido la evaporación con láser KTP de la matriz de colesteatoma
• El incus se retira movilizándolo con un gancho de 2.5 mm. 45° y girándolo lateralmente, teniendo cuidado de no lesionar el nervio facial subyacente
• La cabeza del maleo se corta con una grapa de maleo aplicada a través del cuello. La pinza de maleo se sujeta anteriormente entre el pulgar y el dedo índice para estabilizarla cuando se divide la cabeza del maleo
• Se retira la cabeza del maleo dejando intacto el tendón timbal tensor
• Colesteatoma claro del epitímpano
• El conocimiento detallado de la anatomía del nervio facial es crucial para evitar lesiones en el nervio al perforar o extraer colesteatoma en el epitímpano
• Los segmentos timpánicos y laberínticos y el genículo se encuentran en este espacio muy confinado y pueden ser dehiscentes

Figura 22: Anatomía del receso epitympánico anterior: Nervio facial (VIiN); Trompa tegmen (TT); Cog; Receso supratubal StR; Proceso cocleariforme (CP); trompa de Eustaquio (ET)

• El segmento timpánico se encuentra en el suelo del receso epitympánico anterior (Figura 22)
• El proceso cocleariforme es un hito bastante consistente y el nervio se encuentra directamente superior a él; el semicanal del tímpano tensor a veces se confunde con el nervio facial; sin embargo, este canal termina en el proceso cocleariforme (Figura 22 )
• El diente es un proceso óseo en el epitímpano anterior que se extiende desde el tímpano tegmen y apunta al nervio facial (Figura 22)

Figura 23: Vista del epitímpano con dientes y proceso cocleariforme perforados: Segmentos timpánicos (VII.T) y laberínticos (VII.L) de nervio facial y Ganglio Geniculado (GG) y Nervio Petrosal Superficial Mayor (GSP); Canal Semicircular Superior (SSC); Canal Semicircular Lateral (LSC); Dura; Tensor Tendón timbal (corte) (TeT)

• La Figura 23 anterior muestra el ganglio geniculado y el nervio petrosal superficial mayor una vez que se han perforado el diente y el proceso cocleariforme

Puntos clave: Mastoidoepitympanectomía cerrada terminada (Figura 24)

Figura 24: Mastoidoepitympanectomía cerrada terminada

• La pared del canal posterior no debe ser demasiado delgada
• Evite perforar demasiado antes mientras expone el nervio facial y fenestran la pared posterior del conducto auditivo externo
• Evite fenestrar la pared del canal posterosuperior
• Identificar el nervio facial a lo largo de su curso en el mastoideo es la mejor manera de evitar lesiones en el nervio
• La mayoría de las lesiones ocurren cuando el nervio facial no ha sido visualizado adecuadamente

Osiculoplastia

Consulte el capítulo sobre osiculoplastia e incus interposición para conocer los pasos quirúrgicos detallados.

Figura 25: Interposición de Incus

Deben presentarse las siguientes condiciones para proceder a una interposición de incus en el momento de la cirugía primaria (Figura 25)

• Mango malleus presente
• Superestructura del estribo intacta
• Reposapiés móvil
• Coleasteatoma limitado y podría eliminarse por completo
• Incus libres de colesteatoma
• El tercio anterior o la mitad del tímpano se conserva y define el plano adecuado

La cirugía de segunda etapa se realiza a los 6-12 meses para asegurar la estabilización del injerto en casos de perforación; para verificar la erradicación del colesteatoma; y para evaluar si hay buena ventilación del oído medio y si hay disfunción de la trompa de Eustaquio,

Reconstrucción de pared del canal posterior

• Se utiliza cartílago concal o tragal para reconstruir la pared del canal posterosuperior
• El cartílago se corta en 2-3 trozos delgados (use un nuevo 10 o 20 #blade)
• Estas piezas están alineadas para superponerse ligeramente entre sí

Reconstrucción de la membrana timpánica

Consulte el capítulo sobre Miringoplastia y timpanoplastia para conocer los pasos quirúrgicos detallados.

• Se cosecha la fascia temporal o el cartílago
• Si hay mucosa del oído medio enferma o retracción de la pars tensa, entonces se introduce una lámina silástica (1 mm de grosor) en la cavidad timpánica y el protímpano para evitar adherencias entre el injerto y el promontorio
• El injerto siempre se encuentra medial al mango del maleo (si está presente); por lo tanto, se debe hacer una hendidura para acomodar el tendón tensor

Cierre y empaque de heridas

• Se reemplaza el colgajo meatal y los apósitos de gelfoam se colocan estratégicamente sobre el colgajo de piel meatal y la fascia para asegurarlo sobre el surco timpánico
• El canal externo está lleno de una tira de gasa impregnada con ungüento antibiótico
• Un drenaje de flujo fácil o tubo de un drenaje de succión (¡sin succión!) se coloca en la cavidad mastoidea a través de una incisión cutánea separada y la herida se cierra en capas
• Se aplica un vendaje de presión mastoideo por 1 día

Mastoidoepitympanectomía abierta (MET)

Incisión en la piel: Como para MET cerrado

Colgajo perióstico: Se realiza un colgajo perióstico pequeño para preservar el tejido blando para colgajo occipital miosubcutáneo

Canalplastia: En cuanto a MET Cerrado

I nspección de oído medio y división de articulación incudostapedial: En cuanto a MET cerrado

Antrotomía

• En cuanto a MET Cerrado
• Con Open MET es posible que ya hayas bajado la pared del canal posterosuperior

Mastoidectomía y epitympanectomía

• Exenteración radical y exteriorización de todos los tractos celulares, incluidos los tractos celulares retrofaciales, retrolaberínticos, supra-laberínticos y supratubales
• Un error común es no saltear la cavidad; esto limita la exposición y crea una cavidad más grande
• Cuanto más hueso se quita, más pequeña es la cavidad
• La exenteración incompleta dará como resultado una cavidad de descarga
• Nunca deje voladizos óseos

Bajar la cresta facial sobre el segmento mastoideo del nervio facial

• Una cresta facial alta puede causar una cavidad mastoidea de descarga
• Por lo tanto, es importante esqueletonizar el nervio facial para bajar suficientemente la cresta facial
• Baje la cresta facial con una gran fresa de diamante y riego por succión continua
• Esqueletizar el nervio facial, manteniendo el nervio intacto dentro del canal óseo de Falopio, pero bajando el hueso al nivel del nervio facial
• El curso del nervio se puede identificar claramente inferior al canal semicircular lateral, anterior al canal posterior, y a lo largo de las fibras periosísticas estilomastoideas a nivel de la cresta digástrica

Extirpación de la punta mastoidea

• La extracción de la punta mastoidea ayudará a reducir el tamaño de la cavidad al permitir que el tejido blando colapse en la cavidad
• El foramen estilomastoideo es medial a la cresta digástrica
• Anterioramente donde se extiende hacia el canal auditivo externo, el taladro por lo tanto permanece lateral a la cresta digástrica
• La punta mastoidea se debilita cuando se perfora con un taladro de diamante lateral a la cresta digástrica para exponer el músculo en su unión a lo largo de la punta mastoidea y desarrollará una línea de fractura
• Se utiliza una rongeur para eliminar la punta mastoidea movilizada girándola hacia afuera
• El accesorio restante del tejido blando se puede cortar con tijeras apuntando al hueso

Timpanoplastia

Consulte el capítulo sobre Miringoplastia y timpanoplastia para una técnica detallada. Tenga en cuenta que si la membrana timpánica y el anillo son deficientes, entonces se perfora un surco timpánico con una pequeña rebaba de diamante para soportar el injerto fascial.

Obliteración de la cavidad mastoidea

La cavidad mastoidea es pequeña después de la exteriorización de una mastoides mal neumatizada y no requiere obliteración. Sin embargo, después de la exenteración de todos los tractos en una mastoides altamente neumatizada, uno puede quedar con una gran cavidad; en tales casos, la obliteración es necesaria para crear una cavidad seca.

Obliteración mastoidea con colgajo occipital miosubcutáneo

Figura 26: Colgajo occipital miosubcutáneo de base inferior

• Se trata de un colgajo de base inferior basado en la arteria occipital que se gira hacia la cavidad mastoidea (Figura 26)
• El colgajo comprende fascia subcutánea y músculo
• Se extiende superiormente detrás de la cavidad mastoidectomía desde la punta mastoidea donde se pediculó; el pedículo debe mantenerse lo suficientemente ancho (3.5 cm) para que el suministro de sangre sea adecuado
• La punta del colgajo está justo por debajo del nivel del músculo temporal; la longitud es de aproximadamente 7.5 cm
• Elevar la piel retroauricular de la fascia subcutánea mediante electrocauterio
• Usar un raspatorio mastoideo para elevar el colgajo del hueso
• Se pueden encontrar venas emisarias mastoides; se detiene el sangrado con coagulación bipolar y/o perforación diamantada del foramen óseo con una gran rebaba de diamante sin irrigación
• Se utilizan suturas Vicryl 2/0 para suturar el colgajo al músculo digástrico expuesto para mantener el colgajo en su lugar en la cavidad mastoidea

Meatoplastia

No hacer una meatoplastia con una cavidad abierta puede provocar un drenaje crónico del oído. Por lo tanto, se realiza una meatoplastia de manera rutinaria porque para exteriorización y autolimpieza

Figura 27: Incisión inicial

• Se inserta una cuchilla #11 en el canal auditivo externo y se dirige posterosuperiormente hacia el ángulo sinodural; la concha se realiza una incisión tanto a través de la piel como del cartílago (Figura 27)
• Sostenga la piel con fórceps y usando tijeras curvas, separe la piel del cartílago concal; es importante dirigir la curvatura de las tijeras hacia el cartílago y no hacia arriba hacia la piel ya que esto puede lesionar la piel

Figura 28: Exposición del cartílago e ilustración del cartílago que se va a extirpar

• Una vez que se ha expuesto suficiente cartílago, extirpar el cartílago de manera circular con tijeras de timpanoplastia; esto da como resultado 2 piezas de cartílago en forma de media luna (Figura 28)
• La abertura es aproximadamente del tamaño del dedo del cirujano

Figura 29: Meatoplastia terminada

• Los colgajos cutáneos concales se revierten colocando 2/0 suturas Vicryl a través de los colgajos cutáneos y suturándolas al músculo temporal en la parte superior y a los tejidos blandos mastoideos en la parte inferior. Puede ser necesario colocar más suturas para mejorar la forma de la abertura del meato (Figura 29)
• Es importante que no haya bordes expuestos del cartílago ya que esto puede conducir a pericondritis

Cierre y empaque de heridas

• La herida retroauricular se cierra en dos capas usando 2/0 Vicryl para tejido subcutáneo y clips cutáneos o 3/0 Nylon para la piel. Se puede insertar un drenaje de flujo fácil
• Gelfoam se coloca medialmente en el canal auditivo
• Gasa impregnada con ungüento Terracortril se utiliza para llenar la porción lateral de la cavidad mastoidea y la oreja
• Se aplica un apósito a presión mastoideo

Cuidados postoperatorios (Figura 30)

Figura 30: Cavidad mastoidea epitelializada y meatoplastia 4 semanas después de la cirugía

• Se retira el drenaje mastoideo después de 24 horas
• Vendaje de presión mastoideo retirado después de 24 horas
• Suturas/clips retirados después de 7-10 días
• La gasa de cinta con Terracortil se cambia cada 2 semanas por 2 meses
• Después de retirar la gasa de cinta, se aplican gotas tópicas para los oídos (por ejemplo, Otosporin) durante 2-4 semanas

Imagen Posoperatoria

• La TC no puede definir con precisión el colesteatoma postoperatorio, ya que la atenuación CT del colesteatoma no es lo suficientemente específica como para diferenciarlo del tejido de granulación o derrame
• La resonancia magnética no EPI tiene una mejor diferenciación tisular para colesteatoma y tiene una alta sensibilidad y especificidad para colesteatomas que miden >5 mm
• El autor senior (T.L) recomienda imágenes de rutina, idealmente con resonancia magnética ponderada por difusión no EPI, a los 1 y 3 años después de la mastoidoepitympanectomía cerrada cuando existe preocupación por colesteatoma recurrente o residual

Referencias

Fisch U, May J. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estapelo. Nueva York: Thieme; 1994

Jindal M, Riskalla A, Jiang D, Connor S, O'Connor AF. Una revisión sistemática de la resonancia magnética ponderada por difusión en la evaluación del colesteatoma postoperatorio. Otol Neurotol 2011; 32 (8): 1243-9

Agradecimientos

Esta guía está basada en el texto del Prof. Fisch (Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estapelo) y la experiencia personal del Prof. Linder, así como material del curso para los cursos óseos temporales temporales y avanzados realizados anualmente por el Prof. Fisch y el Prof. Linder en el Departamento de Anatomía de la Universidad de Zúrich, Suiza

Autor

Tashneem Harris MBChB, FCORL, MMED (Otol), Fisch Instrument Microsurgical Fellow
Otorrinolaringología
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad
del Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Autor Senior

Thomas Linder MD
Profesor, Presidente y Jefe del Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía Plástica de Cabeza, Cuello y Facial
Lucerna Canton Hospital, Suiza
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]