2.9: Petrosectomía Subtotal

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

PETROSECTOMÍA SUBTOTAL

Tashneem Harris & Thomas Linder

---

La petrosectomía subtotal implica la exenteración completa de todas las células aéreas del hueso temporal (oído medio y mastoides). Incluye los siguientes tractos celulares: células retrosigmoides, retrofaciales, antrales, retrolaberínticas, suprlaberínticas, infralaberínticas, supratubales y pericarótidas. Solo quedan unas pocas celdas en el ápice del petróleo. La cápsula ótica se mantiene intacta o se retira (petrosectomía subtotal con o sin extracción de la cápsula ótica). El conducto auditivo externo se cierra como saco ciego y la cavidad se oblitera con grasa abdominal y colgajo de músculo temporal. La extirpación completa de la enfermedad es importante antes de obliterar la cavidad.

Indicaciones

Figura 1: Cavidad mastoidea de descarga crónica

• Otitis media crónica cuando no hay posibilidad de reconstrucción auditiva y se desea lograr un oído seco y seguro (Figura 1)

Figura 2: Audiograma que muestra la oreja izquierda muerta

• Otitis media crónica en oído completamente sordo (Figura 2)

Figura 3: Paraganglioma temporal tipo B

• Tumores del oído medio (Figura 3)
• Fugas de LCR que pueden ser traumáticas, iatrogénicas o (raramente) espontáneas
• Colesteatoma supralabyrinthine y/o infralabyrinthine

Figura 4: Fractura ósea temporal transversal de oreja derecha que involucra vestíbulo

• Fractura ósea temporal transversal (Figura 4)
• En combinación con otro procedimiento neurotológico, por ejemplo, enfoques de fosa transótica e infratemporal “Tipos A, B o C”

Figura 5: Petrosectomía subtotal e implante coclear

• Implantaciones cocleares o del oído medio donde previamente se ha realizado una cavidad abierta (Figura 5)
• Implantación coclear en el caso de displasia coclear congénita donde existe un alto riesgo de un gusher de LCR
• Osteoradionecrosis del hueso temporal

Manejo preoperatorio

Imagenología

• Los pacientes sometidos a petrosectomía subtotal requieren tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) antes de la cirugía
• Consulte la lista de verificación de TC preoperatoria en el capítulo de Mastoidectomía y epitympanectomía
• Si los pacientes han tenido cirugía previa, es particularmente importante prestar atención a las estructuras que pueden haber estado expuestas en la cirugía primaria, por ejemplo, nervio facial, seno sigmoide y duramadre

Audiograma

• Revisar audiogramas para decidir si es necesario eliminar la superestructura del estribo o si debe conservarse
• Si no hay posibilidad de reconstrucción auditiva, por ejemplo, una oreja muerta, entonces la superestructura del estribo puede ser removida
• Si la audición es razonable, entonces puede ser prudente preservar la superestructura del estribo, ya que el paciente puede decidir tener un audífono semiimplantable (Vibrant Soundbridge) instalado en el futuro.

Antibióticos perioperatorios: Amoxicilina con ácido clavulánico

Sitio operativo

• El cabello del paciente se afeita a una distancia de 7 cm por encima y detrás de la línea del cabello
• El cuadrante abdominal inferior y las áreas suprapúbicas se afeitan y se preparan para la recolección de un injerto de grasa

Figura 6: Posicionamiento del paciente

Posicionamiento: El paciente yace en decúbito supino con la cabeza alejada del cirujano (Figura 6)

Monitoreo del nervio facial: Evite los relajantes musculares de larga duración, ya que el nervio facial debe monitorearse intraoperatoriamente

Pasos Quirúrgicos

Incisión en la piel

Figura 7: Incisión postauricular en forma de S

• Se realiza una incisión postauricular en forma de S desde la región temporal hasta 1 cm por debajo de la punta mastoidea (Figura 7)
• La parte superior de la incisión por encima de la línea temporal solo se realiza al final del procedimiento cuando se necesita un colgajo de músculo temporal

Colgajo perióstico mastoideo

• Este colgajo se utiliza como ^segunda capa en el cierre del conducto auditivo externo y por lo tanto se deja adherido al canal cartilaginoso
• Usando un bisturí quirúrgico con una hoja #10, la piel se refleja anteriormente permaneciendo superficial a fascia temporal y músculo

Figura 8: Colgajo perióstico mastoideo

• El colgajo periosístico de base anterior se desarrolla midiendo aproximadamente el tamaño del dedo del cirujano. (Figura 8)
• Debe ser lo suficientemente largo para lograr el cierre del canal externo especialmente en el caso de una cirugía previa con una cavidad abierta donde el tejido periosístico puede ser de mala calidad

Cierre ciego del conducto auditivo externo

Transección del conducto auditivo

• El colgajo perióstico se eleva hasta alcanzar la unión óseo-cartilaginosa del conducto auditivo externo

Figura 9: Incisión en canal auditivo

• Se realiza una incisión de 6-12 horas en el conducto auditivo posterior (Figura 9)
• Para transectar la porción anterior del canal, use una pinza curva para encontrar el cartílago tragal
• Luego se usa una pinza de arteria curva grande para desarrollar un plano anterior al cartílago tragal que separa la parótida del cartílago

Figura 10: Transección segura de la pared anterior del canal auditivo

• Al sostener la abrazadera curva en esta posición, se usa una cuchilla #15 para transeccionar de manera segura el canal anterior cortando sobre la abrazadera curva. Esto evita lesiones en el nervio facial (Figura 10)

Eversión de la piel del canal auditivo

• Las lupas de aumento ocular son útiles para este paso

Figura 11: Elevación de la piel del canal externo

• La piel del canal cartilaginoso se eleva por 1 cm del margen cortado con tijeras de timpanoplastia para facilitar la eversión del canal (Figura 11)
• Es importante que no se rompa la piel del canal externo. Para evitar esto, dirigir la curva de la timpanoplastia timpanoplastia hacia el cartílago
• Puede ser difícil encontrar el plano correcto, especialmente si se realizó una mastoidectomía abierta previa con una meatoplastia ancha

Figura 12: Colocación de suturas de estancia

Figura 13: Suturas Stay

• Se colocan dos suturas 2-0 vicryl stay a las 6 y 12 horas. Estas se colocan como 2 suturas de cadena tipo monedero con los extremos libres en el interior del canal (Figuras 12, 13)

Figura 14: Piel evertida del canal auditivo

• Una pinza de arteria curva se pasa a través del canal desde el exterior y se aplica a cada uno de los extremos libres de las dos suturas de estancia. Se aplica tensión a las suturas de estancia para evertir la piel del canal (Figura 14)

Figura 15: Canal de sobrecostura

Figura 16: Canal sobrecosido

• El trago se retrae con un gancho para la piel y los bordes de la piel se cosen con sutura vicryl 4-0 (Figuras 15, 16)

Figura 17: Sobresolver el saco con el colgajo perióstico

• El colgajo perióstico se pliega hacia atrás como una segunda capa al cierre del saco ciego del conducto auditivo externo (Figura 17). Se sutura al cartílago del conducto auditivo externo con 2-0 vicryl

Extirpación de la piel del canal auditivo externo lateral

• La piel del canal externo óseo se eleva con un raspatorio Key

Figura 18: Extracción de piel del canal auditivo

• Este manguito cutáneo se retira con tijeras de timpanoplastia (Figura 18)

Extirpación de la piel del conducto auditivo externo medial

• Se utiliza una microraspatoria y pequeña tira de gasa de adrenalina para elevar los restos de la piel del conducto auditivo externo al anillo
• El oído medio se introduce en la columna timpánica posterior y el anillo se eleva. El corto proceso de malleo, tímpano corda y articulación incudoestapedial son ahora visibles
• El tímpano Chorda se divide con una gran tijera Bellucci
• La articulación incudoestapedial se separa con un gancho de 45° 1.5 mm
• El maleo se corta en su cuello con una grapa de maleo
• El tendón del tímpano tensor se corta con una tijera grande Bellucci
• La membrana timpánica (con mango de maleo adherido) ahora se retira junto con el ínco y la cabeza del maleo

Mastoidectomía

• Es importante que todas las células mastoides sean exenteriadas, y no quede ninguna mucosa atrás ya que esto puede formar mucocoeles potencialmente
• Estructuras como la duramadre, el seno sigmoideo y el nervio facial deben estar esqueletizadas, no expuestas
• Usando un raspatorio mastoideo elevar los tejidos blandos de la mastoides
• Liberar el músculo esternocleidomastoideo de su inserción en la punta mastoidea
• Colocar una sutura de estancia de seda 2-0 desde el borde del músculo temporal hasta su fascia para exponer el área por encima del temporal
• Siguiente proceder como para mastoidoepitympanectomía abierta (ver capítulo sobre mastoidectomía)
• Después de realizar una mastoidoepitympanectomía abierta se extraen las células adicionales para completar la petrosectomía subtotal
• La superestructura del estribo se retira con tijeras de crurotomía para cortar la crura anterior y posterior
• La superficie inferior del conducto auditivo externo se puede bajar al nivel del hipotímpano
• Es importante revisar la tomografía computarizada para confirmar de nuevo que el bulbo yugular no está a gran altura antes de esqueletonizar el bulbo yugular
• Las células pericarótidas se exenteran al acercarse primero a las células anterocarótidas. La carótida es reconocida por su color blanquecino debajo del hueso. La carótida no es infrecuentemente dehiscente en su curva medial a la trompa de Eustaquio
• La punta mastoidea puede dejarse en su lugar, pero se perfora hasta el nivel de la cresta digástrica

Figura 19: Cavidad mastoidea con todos los tractos celulares exenterados

• Las células retrofaciales, retrosigmoideas, retrolaberínticas, suprlaberínticas, infralabyrinthinas y supratubales están todas exentadas. La Figura 19 muestra la cavidad mastoidea una vez que se han exenterado todas las huellas celulares

Puntos técnicos

• Al perforar en el segmento supralabyrinthine se usa un taladro de diamante en reversa cuando se opera en la oreja derecha para evitar lesionar el nervio facial
• La mucosa del oído medio se puede eliminar mediante el uso del microraspatorio y raspando la mucosa con una pequeña bola de algodón, teniendo cuidado de no sublux la superestructura del estribo si se deja intacta

Obliteración de la trompa de Eustaquio

• La arteria carótida interna es seguida superiormente hasta la pared medial de la trompa de Eustaquio (¡cuidado con una carótida dehiscente en este punto!)
• Se extirpa la mucosa de la trompa ósea de Eustaquio hasta el istmo con una fresa de diamante de 2 mm/3 mm

Figura 20: Trompa de Eustaquio borrada con cera ósea

• En este punto la mucosa restante se coagula con fórceps bipolares y la trompa de Eustaquio se obliteró con cera ósea (Figura 20)

Figura 21: Trompa de Eustaquio borrada con cera ósea

• Usando un cottonoide, la cera ósea puede ser empujada hacia el orificio de la trompa de Eustaquio con una punta de succión. La punta del microraspatorio se dirige lejos de la carótida (Figura 21)
• Se utiliza un injerto musculofascial del músculo temporal como sello adicional del orificio colocándolo lateral a la cera ósea

Puntos técnicos

• El músculo timbal tensor puede ser disecado fuera de su semicanal perforando su superficie lateral y reflejándolo anteriormente con un microraspatorio en el protímpano y el orificio de la trompa de Eustaquio
• Luego se coloca cera ósea sobre esto para que el músculo quede intercalado entre dos capas de cera ósea, borrando así la trompa de Eustaquio

Obliteración de la Cavidad Operatoria

Figura 22: Grasa abdominal

• La hendidura del oído medio se obliteró con grasa abdominal recolectada del cuadrante inferior del abdomen (Figura 22)
• Es importante lograr una hemostasia meticulosa ya que un hematoma de la herida abdominal es la complicación más común de la petrosectomía subtotal
• Se coloca un drenaje de succión en la herida abdominal
• La herida abdominal se cierra en capas usando subcutáneo 3-0 vicryl y monocrilo 3-0 o nylon 3-0 a la piel
• Con osteoradionecrosis de la infección temporal o crónica es recomendable no utilizar grasa abdominal para obliterar la cavidad. Más bien usar solo músculo temporal

Transposición del músculo temporal

• La incisión cutánea se extiende superiormente por encima de la línea temporal para exponer el músculo temporal
• Permaneciendo en un plano por encima de la fascia temporal, se socavan los bordes de la piel y los tejidos blandos
• Usando dos rastrillos cutáneos, el asistente retrae los bordes de la piel para una exposición adecuada
• El 2/3 posterior del músculo temporal se moviliza mediante la creación de un colgajo con un cuchillo de diatermia
• Para facilitar la movilización y transposición del colgajo temporal sobre la cavidad mastoidea, se realiza una pequeña incisión en forma de V invertida en la base del músculo temporal

Figura 23: Colgajo temporal y grasa abdominal en defecto de petrosectomía

• El colgajo muscular se gira inferiormente sobre la cavidad y se sutura al músculo esternocleidomastoideo y tejidos blandos del occipucio con 2-0 de vicryl (Figura 23)

Figura 24: Grasa adicional colocada en defecto

• Inevitablemente la grasa utilizada para obliterar la cavidad se atrofiará; por lo tanto, se coloca más grasa en la cavidad una vez que el músculo temporal ha sido suturado a los tejidos blandos a través del bolsillo superior creado por el colgajo temporal transpuesto (Figura 24)

Cierre de Heridas

• Se coloca un drenaje de succión de 3 mm debajo del cuero cabelludo sobre la parte escamosa del hueso temporal y no sobre la cavidad mastoidea
• La herida se cierra en capas con suturas 2-0 vicryl subcutáneamente y clips cutáneos
• Se aplica un vendaje de compresión

Cuidados postoperatorios

• Los antibióticos (amoxicilina con ácido clavulánico) se continúan durante una semana después de la operación
• El drenaje se deja en su lugar hasta que el drenaje sea inferior a 10 ml/24 hrs.
• Si la cirugía se realizó por una fuga de LCR, entonces el drenaje se retira el primer día postoperatorio
• El drenaje abdominal se retira cuando el drenaje es inferior a 10ml/24hrs
• Los clips/suturas se eliminan después de 10 días
• Las suturas de vicrilo reabsorbibles dentro del conducto auditivo externo se retiran a las 4 semanas

Seguimiento a largo plazo

Imagenología

• Donde se realiza petrosectomía subtotal para otitis media crónica, las tomografías computarizadas se realizan rutinariamente después de un año y luego nuevamente a los 3 años
• En casos de colesteatoma previo, una resonancia magnética no EPI ponderada por difusión detectaría enfermedad recurrente

Rehabilitación auditiva

Esto depende del estado de audición del oído opuesto, el grado y tipo de pérdida auditiva y la función coclear. Las opciones son un audífono anclado al hueso (BAHA) si se ha conservado la función del oído interno del oído ipsilateral o contralateral; un implante activo de oído medio (por ejemplo, Vibrant Soundbridge) donde hay buena reserva coclear; o un implante coclear (sordera bilateral).

Referencias

1. Fisch U, Mattox D, eds. Microcirugía de la Base del Cráneo. Stuttgart, Alemania: Georg Thieme Verlag, 1988.
2. Linder T, Schlegel C, DeMin N, van der Westhuizen S.Implantes activos de Oído Medio en Pacientes Sometidos a Petrosectomía Subtotal: Nueva Aplicación para el Dispositivo Vibrante Soundbridge y su Implicación para Cirugía de Base Lateral del Cráneo. Otol Neurotol. 2008; 30:41-7

Agradecimientos

Esta guía se basa en el texto del profesor Fisch (Microcirugía de la base del cráneo) y la experiencia personal del profesor Linder, así como materiales del curso para el curso de base lateral del cráneo impartido anualmente por los profesores Fisch y Linder del Departamento de Anatomía, Universidad de Zurich, Suiza.

Autores

Tashneem Harris MBChB, FCORL, MMed, Fisch Instrument Microsurgical Fellow
Otorrinolaringología
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad
del Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Thomas Linder, M.D.
Profesor, Presidente y Jefe del Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía Plástica de Cabeza, Cuello y Facial
Lucerna Canton Hospital, Suiza
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]