2.10: Osiculoplastia

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

OSICULOPLASTIA

Tashneem Harris, Thomas Linder

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La osiculoplastia puede definirse como restaurar el mecanismo auditivo entre la membrana timpánica y la ventana oval mediante el restablecimiento de una cadena osicular funcional. Se indica con discontinuidad osicular tras erosión, traumatismo o fijación osicular por timpanoesclerosis, adherencias etc. Operar en un único oído auditivo es una contraindicación absoluta para osiculoplastia.

La otitis media crónica también puede causar alteración osicular debido a la erosión de la cadena osicular. Ugo Fisch clasificó los defectos osiculares observados en la otitis media crónica de acuerdo con los resultados auditivos funcionales esperados (Cuadro 1). ¹

ABG	Estado preoperatorio de hueseciculos y mastoides
<10dB	Maleus: Mango intacto Incus: Ausente Estapes: intacto
<20dB	Maleus: Mango intacto Incus: Ausente Estapes: Fijo/sin superestructura
<30dB	Mastoidectomía de cavidad abierta/cerrada Maleus: Ausente Incus: Ausente Estapes: Reposapiés Móvil/Fijo/Móvil

Cuadro 1: Brecha aeroósea (ABG) postoperatoria anticipada según estado preoperatorio de cadena osicular y tipo de mastoidectomía (Fisch U, May J. Tympanoplasty, Mastoidectomy y Stapes Surgery)

Selección de pacientes

La selección del paciente se basa en el audiograma preoperatorio Y el potencial para recuperar la audición útil. Un paciente se beneficiará si el nivel de audición del oído auditivo más pobre se eleva a menos de 15 dB del oído mejor auditivo. La osiculoplastia de segunda etapa suele ser menos invasiva y se puede realizar mediante un abordaje endaural. Se puede anticipar el curso probable de la osiculoplastia a partir de hallazgos de otoscopia y audiograma.

Métodos de reconstrucción osicular

Los principales determinantes del método de reconstrucción y los resultados auditivos esperados son

• Movilidad del estribo estribo
• Integridad de la superestructura del estribo
• Presencia/ausencia de un mango de maleo

La movilidad del reposapiés se evalúa colocando unas gotas de solución salina en el nicho de la ventana redonda. La solución salina se observa cuidadosamente mientras se toca suavemente la cabeza del estribo. La movilidad del estribo se verifica cuando el agua se mueve a medida que se toca la cabeza del estribo. Si la movilidad de los estribos está restringida debido a adherencias o tejido de granulación, entonces el tejido se puede retirar cuidadosamente antes de evaluar nuevamente la movilidad del estribo utilizando la técnica anterior antes de proceder con la osiculoplastia.

La osiculoplastia con una Prótesis de Reconstrucción Osicular Parcial (PORP) se realiza cuando la superestructura del estribo está intacta. La osiculoplastia con Prótesis de Reconstrucción Osicular Total (TORP) se requiere cuando la superestructura del estribo está ausente, y el reposapiés es móvil.

El mango del maleo es un factor pronóstico audiológico clínico importante para la osiculoplastia. ^12,13 El anclaje de la prótesis al manubrio del maleo proporciona una mejor estabilización y reduce la extrusión. El ángulo de la prótesis con relación al estribo también es importante para lograr buenos resultados acústicos; colocar la prótesis a >45° provoca pérdida de transmisión acústica y conlleva el riesgo de subluxación sobre el promontorio dando como resultado un bloqueo conductor completo (brecha A-B >60 dB). ⁹ Si el manubrio del maleo es muy anterior al estribo o existe una gran distancia entre el maleo y el estribo, la prótesis quedaría en un ángulo >45°. En tales casos se obtienen mejores resultados auditivos colocando la prótesis en contacto directo con la membrana timpánica con un injerto de cartílago interpuesto.

Estadificación de la cirugía

En algunos casos, puede ser preferible hacer osiculoplastia como procedimiento por etapas, es decir, no al mismo tiempo que hacer una timpanoplastia o mastoidectomía. La posibilidad de una operación ^{en segunda} etapa siempre debe discutirse con el paciente en el momento de la cirugía primaria. La estadificación mejora los resultados de la reconstrucción osicular por las siguientes razones:

• Mejor evaluación de la posición de la membrana timpánica y función de la trompa de Eustaquio 6-12 meses después de la cirugía primaria
• Si la mucosa alrededor de la ventana oval ha sido traumatizada, existe el riesgo de cicatrización de la ventana ovalada si se realiza la osiculoplastia como procedimiento de una sola etapa; la estadificación permite que la mucosa dañada del oído medio sane primero
• Con la cirugía de colesteatoma, para verificar que no hay colesteatoma residual; ^la segunda etapa (osiculoplastia) se retrasa aproximadamente un año después de la cirugía primaria
• Puede ser preferible estadificar osiculoplastia si solo el estribo está presente en el marco de una perforación de membrana timpánica

Si se estadifica la osiculoplastia y se ha traumatizado la mucosa del oído medio y/o la función de la trompa de Eustaquio es deficiente, entonces se coloca una fina lámina silástica en el protímpano del oído medio para permitir que la mucosa del oído medio cicatrice y para reducir las adherencias que se pueden formar entre la mucosa del oído medio y la membrana timpánica.

Antes de emprender la ^2ª etapa o cirugía de revisión el cirujano necesita conocer lo siguiente:

• ¿Cuál era el estado de la cadena osicular en el momento de la cirugía primaria?
• ¿Se intentó la reconstrucción y qué se utilizó en la reconstrucción?
• ¿Está intacto el nervio del tímpano corda?
• ¿Se colocaron láminas silásticas en la oreja?
• ¿Se cosechó fascia temporal? Si es así, entonces la incisión postauricular puede necesitar ser extendida superiormente para acceder a la fascia temporal. Esto debe anticiparse al cubrir y preparar el sitio quirúrgico

Materiales utilizados para osiculoplastia

Osiculo autólogo: Este es el patrón de oro de la reconstrucción osicular. Si se puede emplear depende de la presencia de restos osiculares. Los huesecillos autólogos se moldean fácilmente al tamaño y forma requeridos con rebabas de diamante. Las desventajas incluyen el tiempo de operación prolongado y la posibilidad de que alberguen restos microscópicos de colesteatoma. Las ventajas incluyen bajas tasas de extrusión, bajo costo, biocompatibilidad y cero riesgo de transmisión de enfermedades. El fracaso de la reconstrucción osicular se relaciona con lateralización, fijación ósea, atrofia y desplazamiento. ¹

Injerto óseo autólogo: Los injertos óseos corticales pueden ser utilizados para la reconstrucción osicular, aunque es bastante polémico cuando se examina la literatura. Mientras que algunos estudios reportan que los resultados funcionales de los injertos óseos corticales son tan buenos como con los huesos osiculares ^2,3 otros citan resultados menos favorables. ^4,5 Las causas más comunes de deterioro de la audición son la atrofia y la fijación ósea. ^4,5

Cartílago: El uso del cartílago es polémico. Algunos estudios muestran evidencia de reabsorción de cartílago a largo plazo. ^4,5 Otros estudios reportan estabilidad a largo plazo con buenos resultados funcionales. ^6,7 Las ventajas incluyen versatilidad, disponibilidad, costo, biocompatibilidad y bajas tasas de extrusión; sin embargo, el tiempo operatorio puede prolongarse ya que el cartílago tiene que ser cosechado y moldeado. El cartílago tragal es el más utilizado; se ha utilizado cartílago concal y condral.

Osiculo homólogo: Hace algunos años, solía ser práctica común que los departamentos de otorrinolaringología tuvieran sus propios “bancos de osículos”. Los huesecillos sanos que fueron retirados de los pacientes por diversas razones durante cirugía de oído medio y mastoides o de cadáveres fueron almacenados en alcohol y utilizados para osiculoplastia en otros pacientes. La preocupación por la transferencia de priones de la enfermedad de Creutzfeldt Jacob, así como el advenimiento y disponibilidad de prótesis osiculares han minimizado esta práctica. Sin embargo, algunos países aún permiten el uso de huesecillos alogénicos basados en criterios de selección de donantes y métodos especiales de procesamiento. Lubbe revisó los riesgos asociados con los huesecillos homólogos y proporciona pautas detalladas sobre la preparación y almacenamiento de huesecillos homólogos. ⁸ (Hueseciles de Homoinjerto). Por lo tanto, los “bancos de osículos” pueden ser apropiados en centros que no pueden permitirse prótesis de oído medio.

Prótesis aloplásticas: Se han utilizado diversos materiales sintéticos para fabricar prótesis. Las ventajas de tales prótesis preesculpidas son la reducción del tiempo de operación y la ausencia de riesgos de colesteatoma residual o enfermedad de transmisión. Las desventajas son mayores tasas de extrusión y gastos.

Los injertos aloplásicos pueden dividirse en tres categorías basadas en la reacción del cuerpo, es decir, bioinertes, biotolerantes y bioactivos. ⁹

Figura 1: Prótesis de titanio

• Materiales bioinertes: El cuerpo no reacciona a los materiales bioinertes y no son degradados por procesos inflamatorios. Los implantes aloplásticos bioinertes incluyen acero inoxidable, oro, platino y titanio (Figura 1).

El titanio es un excelente material biocompatible, es ligero pero fuerte, y permite muchos diseños protésicos diferentes; tiene buenas tasas de éxito a largo plazo. ¹⁰ El cartílago necesita ser interpuesto entre las prótesis de titanio y la membrana timpánica para evitar la extrusión.

Figura 2: Ejemplos de prótesis biotolerantes

• Materiales biotolerantes: Los materiales biotolerantes son inicialmente reconocidos por el cuerpo como extraños. Sin embargo pronto desarrollan una cápsula fuerte a la que se unen proteínas endógenas; esto protege al implante del sistema inmune. Ejemplos de materiales bio-tolerantes incluyen Plastipore® (esponja de polietileno de alta densidad) y Teflon (politetrafluoretileno) (Figura 2). El teflón ha estado en uso más largo y se usa con mayor frecuencia. Se han reportado excelentes resultados audiológicos a largo plazo particularmente en cirugía de estribo. ¹¹ Flex H/A y Hapex son ambos aloinjertos compuestos, el primero consiste en hidroxiapatita y silastic; el segundo consiste en hidroxiapatita y polietileno.
• Materiales bioactivos: Los materiales bioactivos tienen biocompatibilidad favorable pero alta biodegradabilidad. Las tasas de resorción se incrementan con los procesos inflamatorios. ⁹ Ejemplos de materiales bioactivos son vitrocerámica e hidroxiapatita (HA). La naturaleza biocompatible del HA permite colocar la prótesis directamente en contacto con la membrana timpánica.

Osiculoplastia por ausencia parcial o completa de incus

Cuando se erosiona el largo proceso del incus, la continuidad de la cadena osicular puede restablecerse interponiendo incus autólogos, cabeza de maleo, una microplaca de hueso cortical, cartílago o una PORP entre la cabeza del estribo y el mango del maleo. Estas técnicas se discuten a continuación con mayor detalle.

Interposición de incus autólogo

Los incus autólogos se utilizan siempre que es posible ya que no cuesta nada, se ubica en el campo quirúrgico y tiene una baja tasa de extrusión a través de la membrana timpánica. Sin embargo, hay momentos en los que esta técnica es inadecuada: los incus pueden estar ausentes, erosionados o cubiertos por colesteatoma. También se indican interposiciones alternativas cuando el incus no encaja bien, por ejemplo, cuando la superestructura del estribo y/o el mango del maleo están ausentes. La interposición de incus se realiza en el momento de la cirugía primaria otra que cuando la mitad anterior de la membrana timpánica está ausente, o si hay una gran perforación. En estas dos situaciones es necesario escenificar el procedimiento. Las técnicas para cavidades abiertas y cerradas son similares. Cuando la cabeza del maleo ha sido removida, por ejemplo, en una cavidad abierta o con un maleo medializado, la interposición de incus aún se puede hacer sin comprometer el resultado auditivo. Es vital preservar el tendón timbal tensor ya que estabiliza e impide la migración anterior del mango del maleo, lo que es importante para un buen resultado funcional.

Interposición de Incus: Pasos quirúrgicos

Punto de partida: El abordaje endaural y la inspección de la cadena osicular revelan un largo proceso erosionado de incus

• El incus se retira girándolo lateralmente con un gancho de 45°
• El microraspatorio Fisch es un medio útil para evaluar el tamaño y la inclinación de los incus modificados. El extremo de trabajo del microraspatorio es de 2.5 mm de longitud y generalmente corresponde a la distancia entre la cabeza del estribo y el mango del maleo

Figura 3: Incus en poder de su cuerpo

• Se utiliza una pequeña abrazadera curva para sujetar y estabilizar el cuerpo del incus mientras se le da forma con un taladro de diamante (Figura 3)

Figura 4: Eliminación de proceso largo

• Mirando a través del microscopio, el cirujano extrae el proceso largo con un taladro de diamante (Figura 4)

Figura 5: Dar forma a la superficie articular para acomodar el mango del maleo

• La superficie articular del yunque está conformada para acomodar el mango del maleo (Figura 5)

Figura 6: Microraspatoria Fisch utilizada para determinar la distancia entre el maleo y el estribo

• El incus modificado debe encajar cómodamente entre la cabeza del estribo y el mango del maleo. Se perfora una muesca en el cuerpo del incus para acomodar la cabeza del estribo usando rebabas de diamante de 0.6 mm y 0.8 mm. La profundidad requerida de la muesca se estima utilizando el microraspatorio Fisch para medir la distancia entre el mango del maleo y la superestructura del estribo (Figura 6)
• Use el tubo de microsucción más grande para recoger la prótesis y colocarla en el oído medio, lateral al tímpano de la corda preservada
• La ranura perforada en la superficie articular del incus modificado se maniobra en contacto con el mango del maleo mediante un gancho de 1.5 mm 45°
• Mientras se mantiene el incus contra el mango del maleo proximal justo debajo del proceso lateral, use el gancho de 1.5 mm 45° para posicionar la muesca perforada en el cuerpo de los incus sobre la cabeza del estribo

Figura 7: Interposición de Incus

• La Figura 7 muestra un incus autólogo interpuesto entre el mango del maleo y la cabeza del estribo. (Nota: se ha quitado la cabeza de maleo)

Cabeza de interposición de maleo

La cabeza del maleo se puede utilizar cuando el incus falta o se ha erosionado de tal manera que el incus restante es demasiado pequeño para usarlo. La cabeza del maleo es amputada con una pinza de maleo. Sujetando el maleo con un fórceps de arteria, se forma con una rebaba para crear una muesca que se ajusta al mango del maleo y un orificio en el lado opuesto para acomodar la cabeza del estribo.

Interposición ósea cortical

El hueso cortical se puede obtener de la escama temporal o de la corteza mastoidea a lo largo del borde de la cavidad mastoidea. Para pequeños defectos como cuando solo se ha erosionado la parte distal del largo proceso del incus, se cosecha un injerto óseo de forma cuadrada. Se perfora un acetábulo para la cabeza de los estribos en una superficie; en la superficie opuesta se perfora una ranura para el largo proceso restante del incus. Para defectos más grandes el hueso se puede esculpir en una forma similar a una interposición de incus con una ranura para el maleo y un acetábulo perforado para la cabeza del estribo. Para cosechar hueso del squama temporal, elevar el músculo temporal y exponer el squama temporal por encima de la línea temporal. Usando un pequeño taladro de diamante, solo se perfora la mesa exterior de la corteza en forma de un pequeño cuadrado. Esto se puede levantar del hueso subyacente usando un cincel recto. Las astillas de hueso también se pueden cosechar de la corteza mastoidea usando un cincel recto a lo largo del borde libre de la cavidad mastoidea.

Interposición del cartílago

El cartílago se puede extraer del cartílago tragal (el cartílago concal es más delgado y tiende a ser más curvo) y modelarse en la forma de una interposición de incus autógeno.

Interposición PORP

Figura 8: Titanio incus interposición con reconstrucción de pared de canal posterosuperior con cartílago

Las prótesis pueden fabricarse a partir de hidroxil-apatita, plástico o titanio (Figuras 1, 2, 8).

El PORP se coloca en la cabeza del estribo. Para evitar la extrusión, se interpone una pieza de cartílago entre la prótesis y la membrana timpánica. Si solo se erosiona una pequeña porción distal del proceso lenticular, entonces se puede usar una prótesis que se ajusta sobre la cabeza del estribo y tiene un brazo que abarca el largo proceso restante del incus. ¹⁴

Osiculoplastia cuando solo el estribo está intacto

1. Estapes superestructura intacta, reposapiés móvil
   1. Se puede realizar una técnica de elevación del estribo colocando cartílago sobre el capitulo del estribo (timpanoplastia Tipo III). Se puede perforar una muesca en la superficie del cartílago con un pequeño taladro para acomodar la cabeza del estribo
   2. Alternativamente, se puede colocar una PORP sobre los estribos móviles. Si el mango del maleo está intacto la prótesis se coloca entre el estribo y el mango del maleo
   3. Se puede colocar un TORP entre la crura del estribo intacto; esto permite una reconstrucción más estable. Todos los implantes aloplásticos deben estar cubiertos por cartílago para evitar la extrusión
2. Estapes superestructura erosionada, reposapiés móvil
   1. El cartílago tragal puede ser cosechado y recortado en forma de “T “e interpuesto entre la membrana timpánica y la placa del pie para crear un efecto columella
   2. Se puede colocar un TORP en la placa del estribo.

Las técnicas utilizadas para estabilizar el pie de la prótesis en el reposapiés incluyen:

• Perforación del centro del reposapiés con una espiga de alambre colocada en el pie de la prótesis ^{1, 15}
• Colocación de gelfoam en el reposapiés alrededor de la prótesis
• Cortar pequeñas cuñas de cartílago y colocarlas en el reposapiés a ambos lados de la prótesis
• Fisch ideó un zapato de cartílago con una perforación central para acomodar el eje de la prótesis total de titanio Fisch para estabilizar la prótesis en el reposapiés. ^1,15 Se cosecha cartílago tragal y se extirpa el pericondrio. Se realiza un agujero en el cartílago con una fresa de diamante de 0.6 mm. Se corta un disco alrededor de la perforación en el cartílago a las dimensiones de 1.5x3mm; estas dimensiones son ligeramente mayores que la ventana ovalada. Usando un microscopio se realiza el dimensionamiento final para adaptarse al nicho de la ventana ovalada. El eje de la prótesis se coloca a través de la perforación central del disco cartilaginoso antes de colocarlo en el nicho de la ventana ovalada.
• A lo largo de un concepto similar, Hüttenbrink et al desarrollaron una guía de cartílago para el nicho de ventana ovalada. Se corta un cartílago ovalado de 2.5 x 3.5 mm con un orificio central de una placa de cartílago delgada (0.2-0.3 mm) con un punzón de cartílago. El cartílago se coloca en el nicho ovalado y el eje de la prótesis se guía a través del orificio de la zapata de cartílago hacia el centro de la placa del pie. ^16,17

Referencias

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Autor

Tashneem Harris MBChB, FCORL, MMed (Otol), Fisch Instrument Microsurgical Fellow
Otorrinolaringología
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Autor Senior

Prof. Thomas Linder, M.D.
Presidente y Jefe del Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía Plástica de Cabeza, Cuello y Facial
Lucerna Canton Hospital, Suiza
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]