2.11: Miringoplastia y Timpanoplastia

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

MIRINGOPLASTIA Y TIMPANOPL

Tashneem Harris & Thomas Linder

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Los objetivos de la miringoplastia y la timpanoplastia son lograr un oído seco y autolimpiante preservando o restaurando la audición.

La miringoplastia se refiere al injerto de la membrana timpánica sin inspección de la cadena osicular.

La timpanoplastia implica el injerto de la membrana timpánica con inspección de la cadena osicular con/sin reconstrucción del mecanismo auditivo del oído medio.

La osiculoplastia es la reconstrucción del mecanismo auditivo utilizando un injerto autólogo o prótesis.

La meatoplastia implica agrandamiento de la porción cartilaginosa lateral del conducto auditivo externo. Una entrada estrecha al canal auditivo dentro de la porción cartilaginosa del canal impide la ventilación adecuada y la autolimpieza del canal auditivo, y puede comprometer la adaptación del audífono.

La canalplastia es el ensanchamiento parcial o total de la porción ósea del canal auditivo externo. Para visualizar el anillo timpánico, particularmente en perforaciones anteriores o subtotales, la canalplastia es esencial y puede ser parte integral de la miringoplastia o timpanoplastia.

Valoración preoperatoria

Otomicroscopia: Tanto el tamaño como el sitio de la perforación determinan el abordaje quirúrgico

• Tamaño de perforación: ¿La perforación es limitada o subtotal? Las microperforaciones pueden tener una tasa de falla más alta que las perforaciones más grandes
• Sitio de perforación: ¿La perforación se extiende lejos en el cuadrante anterosuperior? ¿Solo involucra el cuadrante posterior?
• ¿Cuál es el estado de la mucosa del oído medio? ¿Es normal o granular/ polipoidal? ¿Hay flujo de aire a través de la perforación con una maniobra de Valsalva?
• ¿Está medializado el mango del maleo? Esto puede requerir una osiculoplastia incluso en presencia de una cadena osicular intacta
• ¿Se requiere una osiculoplastia?
• ¿La osiculoplastia necesita ser escenificada?
• ¿Cuál es el estado del oído contralateral?

Audiometría: Esto debería haberse hecho recientemente, es decir, dentro de los 3 meses anteriores. Correlacionar el tamaño de la perforación con el audiograma, particularmente la brecha aire-hueso. Lerut, Pfammater & Linder investigaron la correlación entre la brecha aire-hueso y el tamaño de la perforación. Hubo una fuerte correlación entre la brecha aire-hueso y el aumento del tamaño de perforación; sin embargo, la ubicación (anterior/posterior) no tuvo impacto en la audición. Los mayores cambios en la brecha aérea fueron a 0.5 y 4 kHz, y los cambios más pequeños a 2 kHz. Los audiogramas revelaron así un patrón consistente en forma de “V” con el punto de inflexión a 2 kHz. Esto puede explicarse por el hecho de que 2 kHz es la frecuencia de resonancia del oído medio; así, la audición se conserva mejor a esta frecuencia. La importancia clínica es que se puede predecir la brecha aire-hueso esperada observando el tamaño de la perforación. Si el audiograma no se corresponde con los hallazgos esperados, entonces se debe esperar patología adicional del oído medio. Si la brecha aire-hueso es mayor a 30 dB, entonces se puede requerir una osiculoplastia.

Timpanometría: La timpanometría proporciona información adicional sobre la función del oído medio del paciente; también se puede utilizar para evaluar la disfunción de la trompa de Eustaquio (ver más abajo). La curva siempre es plana en presencia de una perforación de membrana timpánica, pero las mediciones de volumen son de interés.

Función de la trompa de Eustaquio: La miringoplastia exitosa depende de la ventilación del oído medio y la mastoides que a su vez afecta la posición final de la membrana timpánica reconstruida.

• Tomografía computarizada: La mejor evaluación de la función de la trompa de Eustaquio es una tomografía computarizada de la mastoides; los hallazgos favorables son un oído medio bien aireado y una mastoides bien neumatizada
• Volumen timpanométrico: Este es un buen indicador de la función de la trompa de Eustaquio y ventilación del oído medio en presencia de una perforación de la membrana timpánica cuando no se dispone de tomografía computarizada. Como regla general, los valores para el volumen del canal auditivo en presencia de una membrana timpánica intacta deben ser aproximadamente de 1.5-2.0 mL (adultos). Con una perforación de la membrana timpánica, la medición del volumen del canal auditivo debe ser alta, ya que el instrumento medirá el volumen de todo el espacio del oído medio y mastoideo además del volumen del canal auditivo (4-5 mL en adultos). Si el volumen es menor que este (e.g. 2.5-3 mL) entonces la ventilación de la hendidura del oído medio y la mastoides debe ser pobre.
• Maniobra de Valsalva: Ausencia de una prueba positiva de Valsalva, es decir, ausencia de flujo de aire a través de la perforación al realizar una maniobra de Valsalva, identifica pacientes en riesgo de peor resultado

Abordajes quirúrgicos

La toma óptima del injerto depende de asegurar el injerto; esto a su vez depende de tener suficiente exposición quirúrgica para estabilizar el injerto. Se pueden utilizar tres enfoques diferentes: transcanal, endaural o retroauricular.

Abordaje transcanal: La operación del oído se realiza a través de un espéculo auditivo colocado en el canal auditivo externo. Debido a que la exposición es uno de los factores limitantes del abordaje transcanal, su uso se limita a reparar perforaciones traumáticas o en los casos en que exista un canal auditivo ancho con perforación posterior. El canal auditivo debe ser lo suficientemente ancho, y uno debe ser capaz de visualizar todos los márgenes de la perforación; la mayoría de las veces esto se aplicaría a las perforaciones posteriores. El margen anterior de una perforación anterior puede quedar oscurecido por una pared del canal que sobresale.

Enfoques endaurales y retroauriculares: Estos permiten una mejor exposición. Estos dos enfoques se discutirán a continuación con más detalle.

Abordaje Endaural

El abordaje endaural implica hacer una incisión entre el trago y la hélice; la entrada al canal auditivo se abre luego con retractores endaurales. Es un buen abordaje para su uso en perforaciones posteriores. Si bien la vista es mejor que con un abordaje transcanal, no es adecuada para perforaciones anteriores.

Pasos Quirúrgicos

• Infiltrarse en el sitio de la incisión endaural de la piel así como del canal auditivo en 4 cuadrantes con anestésico local (lidocaína 1% y adrenalina diluida a 1:200 000), utilizando un espéculo nasal para exponer el canal auditivo

Figura 1: Incisión endaural a las 12 horas en canal auditivo derecho

• Se realiza una incisión cutánea en el canal externo óseo con una hoja #15 desde la posición de las 12 horas, en espiral hacia arriba entre los cartílagos de la hélice del pabellón auricular y el trago (Figura 1). La incisión mide 1.5 cm de largo y se extiende hasta el hueso
• La hemostasia se logra mediante coagulación bipolar

Figura 2: Incisión del canal posterior que se encuentra con la incisión endural

• Usando una cuchilla #11, se realiza una incisión cutánea en la cara posterior del canal externo óseo paralelo al anillo, comenzando a las 8 en punto (para la oreja derecha) y ascendiendo en espiral para encontrarse con la incisión endaural a las 12 horas (Figura 2)

Figura 3: Reflejando lateralmente la piel del canal y el tejido blando

• Se utiliza un raspatorio clave para reflejar la piel del canal y el tejido blando lateralmente y lejos de los bordes del colgajo timpanomeatal (Figura 3)

Figura 4: Incisión anterior a partir de las 2 horas

• Se realiza una incisión anteriormente en la piel del canal óseo, paralela al anillo y permaneciendo medial al cartílago del canal auditivo. Comienza a las 2 en punto y se encuentra con la incisión endaural de la piel a las 12 horas (Figura 4)

Figura 5: Colocación de retractores

• A continuación se colocan dos retractores endaurales en el canal auditivo para mejorar la exposición (Figura 5)
• Los bordes de la perforación se refrescan con un cuchillo de hoz antes de elevar el colgajo timpanomeatal
• Se eleva un colgajo timpanomeatal mediante una gasa microraspatoria Fisch y adrenalina

Figura 6: Sutura timpanoescamosa perforada

• Si una sutura timpanoescamosa prominente evita una buena exposición, entonces necesita ser perforada con un taladro de diamante de 2.7 mm (Figura 6). Para evitar que el polvo de hueso entre en la oreja, coloca espuma de gel empapada en lactato de Ringer en la perforación. Nunca deje gasas o algodón en el campo quirúrgico que puedan quedar atrapados en la broca.

Figura 7: Elevación del colgajo timpanomeatal

• Se ingresa al oído medio elevando el colgajo timpanomeatal a nivel de la columna timpánica posterior (Figura 7)
• El anillo comienza en este nivel y se puede diseccionar fácilmente libre de su surco usando el microraspatorio como pala
• Identificar y preservar el tímpano corda inmediatamente debajo de la columna timpánica en este nivel

Figura 8: Estructuras del oído medio después del curetado de la columna timpánica posterior

• Para evaluar la movilidad de la cadena osicular, utilice el extremo pequeño de una cureta para extraer la columna timpánica posterior y el hueso de la pared del canal posterior hasta que se vean los incus, la articulación incudoestapedial, el proceso lateral del maleo y la ventana redonda (Figura 8)
• Use un gancho de 1.5 mm, 45° para palpar el maleo y el incus. Si la cadena osicular está intacta, entonces proceder a injertar la perforación
• El pericondrio tragal generalmente se cosecha a través de la incisión endural y se coloca como un injerto subyacente debajo de los bordes de la perforación. Posterior y superiormente se coloca sobre el canal óseo lateral al surco timpánico posterior. La fascia temporal también se puede extraer a través de la incisión endural o a través de una incisión postauricular separada y usarse como injerto
• El colgajo timpanomeatal vuelve a su posición original y se colocan apósitos de espuma de gel sobre el injerto para asegurarlo sobre el surco timpánico posterior
• La incisión endaural de la piel se cierra con suturas de Nylon 3/0

Abordaje Retroauricular

Se realiza una incisión retroauricular cerca de la línea del cabello con tejido blando y pabellón auricular reflejados anteriormente. Se favorece para perforaciones anteriores. Permite realizar una canalplastia circunferencial en los casos en los que existe un saliente óseo anterior significativo.

Pasos Quirúrgicos

• Usando anestesia local (lidocaína 1% y adrenalina diluida a 1:200 000), infiltrarse en el surco postauricular. Luego avanzar la aguja e infiltrarse en los tejidos anteroinferiormente y anterosuperiormente

Figura 9: Puntos de inyección del canal auditivo

• Usando un espéculo de Lempert para visualizar la unión óseo-cartilaginosa del canal auditivo, inyectar los 4 cuadrantes de la piel del canal auditivo (Figura 9)
• Se realiza una incisión postauricular a unos 2 cm por detrás del surco retroauricular que se extiende desde el borde superior del pabellón auricular hasta el nivel de la punta mastoidea. Los rayados ligeros se realizan con un bisturí antes de hacer una incisión en la piel, para facilitar la alineación de la piel al cerrar la herida
• Use un retractor de rastrillo grande para reflejar el pabellón auricular anteriormente con la mano izquierda mientras desarrolla un plano de tejido anteriormente hacia el canal auditivo externo, usando un bisturí con una hoja #10
• La enfermera o asistente de fregado utiliza un tubo de succión grande para limpiar el exceso de sangre para que no se pierda tiempo tratando de lograr la hemostasia mientras eleva la piel

Figura 10: Fascia temporal y colgajo periosístico retroauricular

• A medida que se desarrolla el colgajo se encuentra el músculo auricular posterior. Este es transecado con el fin de entrar en el plano quirúrgico correcto. En su parte superior, la fascia temporal aparece a la vista (Figura 10)
• Actualmente se desarrolla un colgajo perióstico retroauricular que se basa anteriormente. La incisión vertical se realiza aproximadamente a 1.5 cm del canal auditivo (Figura 10). Usando una hoja #10, la incisión superior se extiende anteriormente a lo largo de la línea temporal hasta 12 0' reloj en relación con el canal auditivo óseo. La incisión inferior se extiende hasta el borde inferior del canal auditivo
• El colgajo perióstico se eleva desde el hueso con un raspatorio mastoideo hasta que tanto la Columna de Henlé como el canal externo óseo hasta la posición de las 12 horas, quedan expuestos

Figura 11: Incisiones para técnica de colgajo en espiral

El siguiente paso es levantar un colgajo de piel meatal. Los autores favorecen una técnica de colgajo espiral, que debe practicarse en el laboratorio óseo temporal y se describirá a continuación (Figura 11).

• Elevar el colgajo perióstico hasta aproximadamente 2 mm de profundidad hasta el borde lateral del canal auditivo externo óseo

Figura 12: Incisión del canal auditivo posterior

• Usando una cuchilla #11, ingresa al canal auditivo a través de una incisión transversal en la piel del canal auditivo posterior aproximadamente a las 8 en punto (oreja derecha). El lumen del canal auditivo es entonces visible a través de la incisión (Figura 12)

Figura 13: Incisión posterior extendida como incisión espiral a la pared del canal anterior

• Cortar con el bisturí en dirección cefalada y extender la incisión superiormente hasta las 12 horas. Es importante que la cuchilla permanezca en el hueso. La primera incisión ahora se extiende desde A - B (Figuras 11, 13)

Figura 14: Incisión del canal auditivo anterior

• Ahora se realiza una incisión de C - B en la piel de la pared anterior del canal auditivo a partir de las 2 horas y extendida superiormente para encontrarse con la incisión anterior a las 12 horas (Figura 13, 14). Esta incisión se extiende lateral a la línea de sutura timpanoescamosa y además tiene que permanecer sobre hueso y cartílago medial a tragal; si la incisión se coloca demasiado lateralmente entonces el cartílago tragal se lesionará

Figura 15: Elevación de la piel del hueso

Figura 16: Completar la incisión en la pared del canal anterior

• Use un raspatorio Key para elevar la piel del canal lateral desde el hueso subyacente (Figura 15, 16)
• Adjunte un clip de toalla afilado al colgajo perióstico al nivel del canal para reflejar el pabellón auricular y el tejido blando hacia adelante
• Dos retractores autorretenedores se colocan superior e inferiormente y se utilizan para reflejar el tejido blando y mejorar la exposición. En los niños, un retractor es suficiente
• La piel del meato se realiza ahora una incisión más anteroinferiormente de la D a la C, comenzando cerca de la membrana timpánica aproximadamente a las 5 en punto (Figura 16). La incisión gira lateral y superiormente a lo largo de la pared del canal anterior para encontrarse con la incisión anterior realizada en el canal anterior a las 2 en punto (oreja derecha)
• Un error común al hacer este colgajo por primera vez es no incidir completamente la piel sobre el hueso y esto provoca que el colgajo se rompa al elevarlo con el microraspatorio; por lo tanto, es importante que la cuchilla permanezca dura sobre el hueso al realizar las incisiones del canal

Figura 17: Microraspatorio de Fisch utilizado para elevar la piel del meato fuera del hueso

• El colgajo meatal se eleva circunferencialmente desde el hueso subyacente con un microraspatorio de Fisch (Figura 17)

Figura 18: Elevación de la piel del meato

• Para mantener esta disección libre de sangre y evitar lesionar el colgajo cutáneo, se coloca una gasa empapada en adrenalina entre el microraspatorio de Fisch y la piel meatal. La succión nunca se aplica directamente al colgajo meatal, sino que el exceso de sangre se succiona a través de la gasa empapada en adrenalina. La hoja del microraspatorio Fisch permanece vertical al hueso y el hombro del instrumento se usa para empujar contra la gasa de adrenalina que luego eleva atraumáticamente la muy frágil piel meatal (Figuras 17, 18)
• La piel meatal se eleva hasta que se expone el margen posterosuperior de la membrana timpánica y el saliente anteroinferior del hueso
• En la línea de sutura timpanoescamosa (localizada posterosuperiormente) el colgajo cutáneo está muy unido al hueso subyacente y puede ser disecado libremente usando la siguiente técnica: Usando el raspatorio como una pala, liberar el colgajo cutáneo posterior a la sutura. Luego elevar el colgajo anterior a la sutura.
• Después de liberar el colgajo posteriormente y luego anteriormente, aún puede haber un puente restante de conexiones de tejido blando a la sutura que se corta con tijeras Bellucci

Figura 19: Incisión en miembro posterior de colgajo meatal de piel de 2 mm lateral al anillo

Figura 20: Incisión del miembro posterior del colgajo meatal de piel de 2 mm lateral y paralelo al anillo

• Usando una cuchilla #11 incidir la extremidad posterior del colgajo meatal de piel de 2 mm lateral y paralela al anillo (Figuras 19, 20)

Figura 21: Incisión extendida anteriormente, quedando 2 mm lateral y paralela al anillo

• Luego se utilizan tijeras Bellucci para continuar incidiendo el colgajo de piel meatal 2 mm lateral y paralelo al anillo hasta alcanzar la parte anterior del colgajo (Figuras 20, 21)
• Transectar la piel meatal restante a las 6 en punto, 2 mm laterales al anillo, usando un raspatorio Iowa o un cuchillo redondo (Figura 21)

Figura 22: Transecta la piel meatal restante hasta las 6 horas, 2 mm lateral al anillo

• Usando el raspatorio más grande (Iowa), la piel meatal lateral a esta incisión circunferencial se diseca libre del canal óseo. El uso de un instrumento más grande evita lesionar el pedículo de base inferior (Figura 22)

Figura 23: Colgajo pediculado inferiormente y elevado desde la pared del canal

• Elevar la cara lateral del colgajo meatal anterior con un raspatorio Key y con dos manos, avanzar el raspatorio sobre el borde lateral del hueso timpánico (Figura 23)

Figura 24: El tejido blando se eleva fuera del canal externo óseo

• Una vez alcanzado el borde lateral del hueso timpánico, mantener la punta del instrumento en contacto con el hueso y el tejido subyacente pero balancear el mango del raspatorio Clave anteriormente para que el tejido blando se eleve fuera del canal externo óseo, dejándolo pediclado inferiormente (Figuras 23, 24 )

Figura 25: Cinta que pasa a través de los dientes del retractor autorretenedor

Figura 26: Cinta pasada alrededor del colgajo espiral meatal

Figura 27: Cinta asegurada al retractor autoperforante

• La espiral de piel elevada del meato se mantiene fuera del campo quirúrgico mediante el uso de la tira o cinta de aluminio de la máscara del cirujano que ha sido esterilizada. Primero, la cinta se pasa a través de los dientes del retractor autorretenedor (Figura 25). Luego se utilizan fórceps arteriales para colocarlo contra o pasarlo alrededor del colgajo meatal (Figura 26). Luego, la cinta se dobla hacia atrás sobre la parte superior del retractor (Figura 27)

Canalplastia

Es imperativo tener una visión adecuada del anillo así como de todos los bordes de la perforación para realizar una adecuada operación de miringoplastia o timpanoplastia. Con perforaciones que solo involucran el cuadrante posterior donde se ve todo el margen de la perforación, es innecesario realizar una canalplastia. Sin embargo, a menudo hay un saliente óseo anterior y/o posterior que restringe la visión del cirujano. Si la perforación se extiende para involucrar al cuadrante anterior entonces es necesario hacer una canalplastia.

Pasos quirúrgicos

• Abordaje retroauricular estándar
• Colgajo espiral meatal Elevate
• Si hay una perforación de la membrana timpánica, se coloca espuma de gel empapada en lactato de Ringer sobre la perforación para evitar que el polvo óseo entre en el oído medio
• Comenzando con una fresa de diamante en bruto de 2.7 mm, agrandar el canal auditivo perforando cualquier voladizo óseo
• Iniciar la perforación posterior, luego mover hacia abajo y finalmente perforar la pared del canal anterior
• La técnica de esqueletonización es importante. Con la técnica correcta se mostrará el color azulado de la articulación temporomandibular (ATM) a través del riego; esto debería alertar a uno para que deje de perforar antes de ingresar a la articulación
• Es importante verificar que los tamaños de las rebabas sean correctos colocando primero una nueva rebaba en el canal antes de usarla
• Siempre taladre bajo visión directa y nunca detrás de bordes sobresalientes del hueso. De esta manera se evita abrir las células de aire mastoides o lesionar el nervio facial posteriormente y la ATM anteriormente

Figura 28: Microraspatoria utilizada para elevar la piel meatal usando gasa empapada en adrenalina

• Usar el microraspatorio Fisch (con gasa de adrenalina) para elevar la piel del meato antes de perforar voladizos óseos (Figura 28)
• Al perforar cerca de la piel del meato, se usa una fresa de diamante para que la piel del meato no se lesione por la rebaba

Figura 29: Punta de microraspatoria utilizada para determinar la cantidad de hueso que se necesita extirpar lateral al anillo

• El microraspatorio se mantiene perpendicularmente al hueso a nivel del anillo; la punta del microraspatorio no es visible debido al saliente óseo anterior. Mediante esta técnica, se puede determinar la cantidad de hueso que se necesita extraer antes de alcanzar el anillo (Figura 29)

Figura 30: Voladizo óseo perforado con una pequeña fresa de diamante

• Este saliente óseo se perfora luego, utilizando una pequeña fresa de diamante (Figura 30)

Figura 31: Técnica de canal inferior

• La técnica de canal inferior permite al cirujano medir la profundidad del anillo: utilizando una fresa de diamante, taladrar a las 6 en punto de medialmente a lateralmente para crear una ranura. Continuar perforando hasta que el color blanco del anillo se haga visible a nivel del surco (Figura 31)
• Ahora continúe expandiendo la perforación desde la ranura hacia afuera y circunferencialmente

Figura 32: Canalplastia terminada con todo el anillo visible y sin voladizo óseo

• Una vez completada la canalplastia, todo el anillo debe ser visible con una vista del microscopio y no debe quedar ningún saliente óseo (Figura 32)

Figura 33: Colgajo meatal en sustitución

• Después del injerto de la perforación de la membrana timpánica (ver más adelante) se reemplaza el colgajo meatal de piel (Figura 33)

Figura 34: Ivalon®

Figura 35: Ivalon® utilizado para asegurar la piel meatal

• La piel del meato se asegura con placas de espuma de gel colocadas medialmente sobre el injerto. Se cortan dos piezas de una mecha de oreja Ivalon® y se insertan lateralmente en el canal auditivo sobre el colgajo meatal (Figuras 34, 35). Ivalon® tiene una superficie lisa que se coloca en el exterior (frente a la piel del meato) para permitir la extracción atraumática una semana después de la operación

Figura 36: Aseguramiento del colgajo perióstico retroauricular

Figura 37: Comprobación de la correcta colocación de la piel meatal

• El colgajo perióstico postauricular se reemplaza y se asegura con suturas Vicryl 3/0 (Figura 36)
• Asegurar que la piel del colgajo meatal se aplique al canal óseo y se extienda lateralmente a la mecha de oreja Ivalon® (Figura 37)

Antrotomía

Figura 38: Defecto de antrotomía

Se realiza una antrotomía junto con una miringo o timpanoplastia cuando la función de la trompa de Eustaquio es cuestionable o en presencia de mucosa polipoidal del oído medio que obstruye el epitímpano (Figura 38).

Los pasos quirúrgicos detallados para la antrotomía se presentan en el capítulo sobre Mastoidectomía y epitympanectomía

Figura 39: Antro irrigado con solución de Ringer

La permeabilidad epitympánica se determina mediante la prueba de agua: la solución de Ringer se irriga en el antro para comprobar si existe comunicación libre entre el antro y el oído medio (Figura 39)

• Si la prueba es positiva, no hay necesidad de seguir explorando el epitímpano
• Si la prueba es negativa, entonces uno necesita explorar el epitímpano
• Si se extrae mucosa anormal del epitímpano pero los huesecillos se dejan intactos, esto se define como una epitympanotomía.
• Si es necesario extirpar la cabeza del maleo y el incus para restablecer la permeabilidad, esto se conoce como una epitympanectomía
• Después del procedimiento, se perfora una ranura posteriormente en el hueso mastoideo para acomodar un drenaje transmastoideo
• Se realiza una incisión de puñalada separada posterior a la incisión cutánea retroauricular y el drenaje se fija a la piel mediante una sutura de seda
• El paciente podrá realizar maniobras de Valsalva a partir del 2 ^º día siguiente a la cirugía
• El drenaje mastoideo generalmente se elimina después de 2-4 días

Injerto de perforaciones de membrana timpánica

Elección del material de injerto

• La fascia temporal es ampliamente utilizada para reconstruir la membrana timpánica. Es de fácil acceso y los resultados a largo plazo son comparables a los de la timpanoplastia de cartílago. Una ventaja de la fascia temporal es que el colesteatoma recurrente o residual se puede identificar fácilmente detrás de la membrana timpánica reconstruida
• Perichondrio Tragal
• El cartílago es preferido en ciertos casos debido a su resiliencia: puede ser utilizado para reforzar una membrana timpánica atrófica; se usa además de fascia en una mastoidoepitinectomía cerrada para reconstruir la pared del canal posterior; y ciertas prótesis del oído medio requieren refuerzo de la membrana timpánica suprayacente para evitar la extrusión a través de la membrana timpánica

Cosecha de fascia temporal

La fascia temporal consiste en una capa superficial y una capa profunda. La capa profunda se utiliza para el injerto porque es más gruesa y más resistente. La fascia se extrae fácilmente de la región retroauricular si se ha utilizado un abordaje retroauricular a través de la misma incisión. Es preferible cosechar la fascia al final del procedimiento una vez que el cirujano sepa cuánta fascia se requiere.

Figura 40: Exposición de fascia temporal

• Un asistente expone la fascia retrayendo superiormente la piel y el tejido blando con un retractor de rastrillo (Figura 40)
• La capa superficial de la fascia se divide y separa de la capa profunda con tijeras de timpanoplastia

Figura 41: Desminando la capa más profunda de fascia temporal

• Se realiza una incisión transversal en la capa profunda de la fascia paralela a la línea temporal con una hoja #11. La superficie inferior de la fascia es socavada a través de esta incisión y separada del músculo temporal con tijeras (Figura 41)
• Coseche la cantidad apropiada de fascia con tijeras tomando solo lo que sea necesario para que en caso de que el paciente requiera cirugía de revisión, se pueda cosechar fascia adicional
• El injerto fascial se comprime entre dos hisopos de gasa, pero no se seca

Figura 42: Raspar músculo de la fascia

• Luego se coloca el injerto sobre un bloque de silicona. La enfermera de matorral sostiene una esquina del injerto, mientras que el cirujano sostiene la otra esquina con fórceps anatómicos, y usando una cuchilla #10, el injerto es raspado limpio de fibras musculares (Figura 42)
• Los bordes desiguales se recortan con una cuchilla #10

Figura 43: Incisión para acomodar tendón timbal tensor

• Se realiza una incisión en el colgajo con un cuchillo para acomodar el tendón timbal tensor en la ubicación anticipada del mango del maleo (Figura 43)

Figura 44: Incisión postauricular extendida para fascia temporal adicional

• Al realizar una cirugía de revisión, es posible extender la incisión postauricular en su parte superior para encontrar fascia temporal adicional (Figura 44)

Cosecha de cartílago tragal y pericondrio tragal

El cartílago tragal se cosecha fácilmente exponiendo el extremo superior del cartílago tragal a través de un abordaje endaural.

• Sostenga el cartílago tragal con fórceps quirúrgicos mientras disecciona el tejido blando del cartílago con tijeras de timpanoplastia
• Después de exponer la cantidad de cartílago requerida para la reconstrucción, resecar cartílago con pericondrio suprayacente con tijeras de timpanoplastia
• Usando el microscopio de operación, se quita el pericondrio tragal del cartílago con un microraspatorio. El pericondrio también se puede dejar unido al cartílago tragal al reconstruir la pared del canal posterosuperior
• Para adelgazar el cartílago, sujételo con fórceps Hudson Brown y seccione el cartílago con una nueva hoja #10

Técnicas de injerto

Los autores utilizan los términos “underlay” y “overlay” para referirse a la posición del injerto en relación con el surco óseo (anular). (En otros textos puede referirse a la posición del injerto en relación con la membrana timpánica)

• Con la técnica de underlay el injerto se coloca medial al remanente de la membrana timpánica y surco timpánico anterior
• Con técnica de superposición el injerto se coloca lateral al surco timpánico

La técnica de calco base se usa con mayor frecuencia para perforaciones que involucran el cuadrante anterior. El injerto siempre se coloca medial al mango del maleo. Las perforaciones más grandes a menudo requieren una combinación de técnica de injerto de capa base anterior y superposición posterior/inferior.

Injerto de perforaciones limitadas del cuadrante posterior (Figura 45)

Figura 45

Estos pasos quirúrgicos se discuten en detalle bajo abordaje endaural.

Perforaciones de injerto que llegan al cuadrante anterior (Figura 46)

Figura 46

• Se utiliza el abordaje retroauricular
• Se realiza la canalplastia
• El anillo no se eleva entre las 2 y las 4 en punto (lado derecho) ya que esto provocará embotamiento del ángulo timpanomeatal anterior y lateralización de la membrana timpánica dando como resultado una reducción de las propiedades vibratorias de la membrana timpánica

Figura 47: División posterior del colgajo timpanomeatal

• Si la perforación involucra el cuadrante anteroinferior entonces el colgajo timpanomeatal se divide posteriormente después de haber sido elevado (Figura 47)
• Raspe la superficie inferior del remanente de la membrana timpánica con un gancho de 1.5 mm, 45°
• En la parte anterior, el injerto está debajo del borde del remanente timpánico
• Si la perforación se extiende inferior o posteriormente, entonces el injerto se coloca anteriormente pero se superpone posteriormente en los cuadrantes inferior o posterior

Figura 48: Se está reemplazando colgajo meatal

• Se reemplaza el colgajo meatal (Figura 48)
• La fascia y el colgajo meatal están asegurados con Gelfoam

Perforaciones de injerto que alcanzan el cuadrante anterosuperior (Figura 49)

Figura 49

• Se utiliza el abordaje retroauricular
• Se realiza la canalplastia
• Elevar y dividir el colgajo timpanomeatal posteriormente (Figura 47)
• Raspe la superficie inferior del remanente de la membrana timpánica con un gancho de 1.5 mm, 45°
• La fijación del injerto en la parte anterior requiere un soporte anterior especial

Figura 50: Separar el anillo timpánico entre la 1 y las 2 en punto para crear “ojal” anteriormente

• Separar el anillo timpánico entre la 1 y las 2 en punto (oreja derecha) mediante un microraspatorio para crear un “ojal” anteriormente entre el ligamento anular y el hueso (Figura 50)
• El injerto facial se coloca medial al maleo
• Se maniobra una pequeña “lengua” del injerto con un gancho de 1.5 mm a 45°, para acercarse lo más posible al “ojal”

Figura 51: Utilizar un tubo de microsucción para aspirar y tirar de la “lengua” de la fascia temporal a través del “ojal”

• Use un tubo de microsucción para succionar y tirar de la “lengua” de la fascia temporal a través del “ojal” y luego usar un gancho de 1.5 mm para hacer avanzar el injerto a su posición (Figura 51)

Injerto de perforaciones subtotales (Figura 52)

Figura 52

• Se utiliza el abordaje retroauricular
• Se realiza la canalplastia
• Elevar y dividir el colgajo timpanomeatal posteriormente (Figura 36)
• Las perforaciones subtotales solo pueden tener un remanente limitado de la membrana timpánica anteriormente
• Raspe la superficie inferior del remanente de la membrana timpánica y el hueso adyacente con un gancho de 1.5 mm, 45°
• El injerto se encuentra debajo de la membrana timpánica y el mango del maleo

Figura 53: Injerto soportado anteriormente por Gelfoam empapado en lactato de Ringer

• El injerto se soporta anteriormente colocando pequeños trozos de Gelfoam empapados en lactato de Ringer debajo del injerto (Figura 53)
• En la parte superior ambas extremidades de la fascia se superponen justo por encima del cuello del maleo (Figura 43)
• Posterior e inferiormente, el injerto se posiciona como un injerto superpuesto

Figura 54: La fascia se superpone justo por encima del cuello del maléo

• Luego se coloca espuma de gel lateralmente sobre el injerto para asegurarlo en su lugar sobre el surco timpánico (Figura 55)

Figura 55: Gelfoam colocado lateralmente para asegurar el injerto

Manejo del maléo severamente retraído con otitis media crónica con

Ocasionalmente, los pacientes con otitis media crónica de larga data no desarrollan erosión del incus, pero el mango del maleo se medializa. En casos severos el umbo del maleo toca o incluso se adhiere al promontorio. Esto presenta un reto en la medida en que es necesario reconstruir la perforación de la membrana timpánica y, al mismo tiempo, mejorar la audición. Si la fascia se coloca como injerto subyacente, resultará en atelectasia de Grado 4 y posteriormente podrá reperforar. La lateralización del maleo se logra fácilmente una vez que se ha eliminado el incus. La siguiente es una técnica efectiva para manejar un maleo severamente retraído:

• Se extirpan la cabeza del maleo y el ligamento maleo anterior dejando intacto el tendón del tímpano tensor
• Luego se realiza una interposición de incus
• La perforación se injerta con fascia o cartílago mediante la técnica de underlay
• Debido a que el maleo ha sido lateralizado facilita la colocación del injerto en la posición adecuada

Reconstrucción con mastoidoepitympanectomía cerrada

Consulte el capítulo de mastoidoepitympanectomía para una descripción de la reconstrucción en el momento de la cirugía primaria

• El defecto a menudo se localiza superiormente en el epitímpano
• El cartílago se utiliza para reconstruir el defecto en el epitímpano

Figura 56: Fascia temporal colocada debajo del mango del maleo de manera que dos lenguas de fascia se superponen

• La fascia temporal se coloca debajo del mango del maleo de manera que las dos lenguas de la fascia se superpongan entre sí en el epitímpano (Figura 56)

Figura 57: Dos lenguas se superponen en el oído medio debajo del mango del maleo

• Una técnica alternativa es posicionar el injerto de manera que las dos lenguas se coloquen alrededor del maleo y se superpongan entre sí en el oído medio debajo del mango del maleo (Figura 57)

Reconstrucción con mastoidoepitympanectomía abierta

Consulte el capítulo Mastoidectomía y epitympanectomía para una descripción de la reconstrucción en el momento de la cirugía primaria

• Se perfora una ranura timpánica circunferencial con una pequeña fresa de diamante para formar un nuevo surco timpánico
• El injerto se coloca como con la reparación de una perforación subtotal
• Si se planea una osiculoplastia de ^2ª etapa, entonces se hace necesario colocar láminas silásticas en el oído medio y el protímpano

Osiculoplastia

La osiculoplastia se define como la reconstrucción del mecanismo auditivo mediante el establecimiento de una conexión entre la membrana timpánica y la ventana oval. Se trata con detalle en el capítulo “Osiculoplastia”.

Referencias

1. Fisch U, May J, Linder T. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía de Estapes. Nueva York: Thieme; 2008
2. Lerut B, Pfammateria A, Lunas J, Linder T. Correlaciones Funcionales del Tamaño de Perforación de la Membrana Timpanica. Otol Neurotol. 2012; 33:379-86
3. Hol KS, Nguyen DQ, Schlegel Wagner C, Pabst G, Linder TE. Timpanoplastia en otitis media crónica con un maleo intacto pero severamente retraído: Un desafío de tratamiento. Otol Neurotol. 2010; 31:1412-6

Agradecimientos

Esta guía quirúrgica se basa en el texto del profesor Ugo Fisch (Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía de Estapes) y la experiencia personal del profesor Linder, así como material didáctico para los cursos óseos temporales temporales y avanzados realizados anualmente por los profesores Fisch y Linder del Departamento de Anatomía, Universidad de Zurich, Suiza.

Descargar video de colgajo espiral y canalplastia

Autor

Tashneem Harris MBChB, FCORL, MMed (Otol), Fisch Instrument Microsurgical Fellow
Otorrinolaringología
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Autor Senior

Thomas Linder, M.D.
Profesor, Presidente y Jefe del Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía Plástica de Cabeza, Cuello y Facial
Lucerna Canton Hospital, Suiza
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]