4.1: Cirugía Endoscópica Transorbitaria - Abordaje Orbital Medial (Precaruncular)

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSORBITARIA: ABORDAJE ORBITAL MEDIAL (PRECARUNCULAR)

Darlene Lubbe

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El abordaje precaruncular está indicado para las siguientes situaciones clínicas:

1. Ligadura de arterias etmoidales anterior y posterior
2. Cirugía multiportal para descompresión del nervio óptico. El portal precaruncular es especialmente útil para retraer la grasa y el músculo herniando lateralmente para permitir la descompresión del nervio óptico y orbital posterior
3. Cirugía mínimamente invasiva para extirpación de lesiones orbitarias mediales — hemangiomas cavernosos, pseudotumores y biopsia de lesiones localizadas medialmente
4. Acceso a saco lagrimal
5. Abordar las fracturas por soplado de la órbita medial y reconstruir la pared orbital medial
6. Acceso al aspecto lateral del seno esfenoidal ipsilateral
7. Acceso al seno esfenoidal contralateral para defectos del canal de Sternberg
8. Acceso al seno cavernoso medial
9. Acceso a fosa craneal anterior ipsilateral/área cribriforme/fosa olfativa
10. Drenaje de abscesos subperiósticos localizados medialmente secundarios a sinusitis complicada

Abordaje precaruncular comparado con la incisión de Lynch-Howarth

Se requiere el acceso a las arterias etmoidales para ligar los vasos con fracturas traumáticas nasoetmoideas o para ayudar con la hemostasia previa a la resección de los tumores sinonasales. La incisión de Lynch-Howarth ha sido el patrón de oro para acercarse a estas arterias, con la línea de sutura frontoetmoidal se dice que es la forma óptima de encontrar estas arterias. Sin embargo, este abordaje externo debe ser sustituido por el abordaje precaruncular para acceder a estas arterias por las siguientes razones:

Incisión Lynch-Howarth

• Incisión facial externa que puede causar cicatrices cosméticamente inaceptables
• Se requiere disección a través de la piel, tejido subcutáneo, músculo orbicular ocular con sutura de la incisión
• Se puede encontrar sangrado de los vasos angulares

Abordaje precaruncular

• Proporciona acceso a
  • Arterias etmoidales
  • Órbita medial
  • Lámina papirácea
  • Senos etmoideos y esfenoides
  • Nervio óptico
  • Seno cavernoso medial
• Acceso directo sin quebrantar la piel facial
• Acceso fácil, rápido y directo sin diseccionar tejido no involucrado (piel, músculo, sistema lagrimal, senos paranasales)
• No se requiere sutura de incisión en la piel

Anatomía quirúrgica

Es importante comprender la anatomía del canto medial, el sistema lagrimal y las uniones de las estructuras de la pared orbitaria medial a la órbita ósea antes de utilizar este portal medial.

Canthus medial

Figura 1: Canthus medial del ojo derecho

Figura 2: Ojo derecho visto desde arriba con retractor retrayendo la órbita lateralmente para mostrar la arteria etmoidal anterior

Figura 3: Ligamentos cantales mediales demostrados desde arriba

El canto medial es donde se encuentran los párpados superior e inferior. Incluye el tendón cantal y los canalículos lagrimales. Los canalículos y el tendón son superficiales a la zona de disección y deben conservarse si la disección se realiza dentro del plano quirúrgico correcto (Figuras 1-3).

Como el canto medial es difícil de reconstruir, se debe tener mucho cuidado para evitar lesiones en estas estructuras.

Sistema lagrimal

Figura 4: Dilatador lagrimal, sondas e irrigación

Figura 5: Sondeo y jeringación del sistema lagrimal

Los canalículos lagrimales discurren en un plano superficial al plano de disección del abordaje precaruncular. El cirujano puede canular los canalículos después de dilatar el punto superior e inferior para asegurar que estas estructuras no se lesionen durante la cirugía. Si está familiarizado con la cirugía de dacriocistorrinostomía (DCR), ésta suele ser innecesaria (Figuras 4 y 5) (Capítulo sobre DCR).

El saco lagrimal y el conducto nasolagrimal se encuentran debajo de la línea de sutura frontoetmoidal (Figura 2) y la disección de esta área es innecesaria si se realiza una ligadura de arteria etmoidal anterior y posterior, se accede a la órbita medial para tumores orbitarios, cirugía descompresiva o durante cirugía multiportal.

Adjuntos de estructuras orbitales mediales a la órbita ósea

Figura 6: Ojo derecho que muestra el portal medial ubicado entre la troclea y la inserción del músculo oblicuo inferior

El portal medial (precaruncular) se localiza entre la unión de la troclea a la pared superior-medial de la órbita y la unión del músculo oblicuo inferior a la órbita inferior (Figuras 1 y 6).

Es importante recordar que debido a que estas estructuras se adhieren a la fascia periorbital, la disección en el plano subperióstico (entre el hueso y la fascia periorbital) es esencial para evitar daños a estas estructuras. Por lo general, no es necesario diseccionar cerca de estas estructuras a menos que se requiera un acercamiento extendido donde el portal medial se combine con portales superiores o inferiores.

La troclea es un cabestrillo cartilaginoso que actúa como polea para el músculo oblicuo superior. Se localiza aproximadamente 1.5 cm superior al carúnculo lagrimal ¹ (Figuras 1, 6). La fosa troclear está a unos 4 mm del margen orbital. Aquí es donde se fija la polea.

El oblicuo inferior surge de la superficie orbital del maxilar superior, lateral al surco lagrimal. Es el único músculo que no se origina del anillo tendinoso común (anillo de Zinn). El músculo pasa lateral, posterior y superior (Figura 6) y discurre entre el recto inferior y el suelo de la órbita y pasa justo por debajo del músculo recto lateral. Se inserta en la esclerótica entre los músculos rectos inferior y lateral. Una vez más, se debe evitar tratar de identificar este músculo durante un abordaje medial puro y permanecer siempre en un plano subperióstico al disecar la fascia periorbital de la pared orbital ósea.

Estructuras encontradas durante el abordaje precaruncular medial

Figura 7: Carúnculo del ojo derecho

Carúnculo: El carúnculo es un pequeño montículo de tejido que se localiza en la cara medial del ojo (Figura 7). Su función probablemente esté relacionada con dirigir el flujo de lágrimas hacia el puncti lagrimal.

Figura 8: Músculo de Horner identificado en el ojo derecho. La arteria etmoidal anterior se encuentra 12 mm posterior a este músculo

Músculo de Horner: Se trata de un músculo pequeño que se puede identificar en la parte más anterior de la órbita medial. Es una de las primeras estructuras encontradas una vez que se realiza la incisión a través de la conjuntiva entre el carúnculo y la piel del canto medial (Figura 8). Su función no está del todo clara, pero lo más probable es que también ayuda con el drenaje de las lágrimas a través del sistema lagrimal.

Figura 9: Ojo derecho que muestra la línea de sutura frontoetmoidal por encima del hueso etmoideo (amarillo) con la arteria etmoidea anterior (AEA) y la arteria etmoidea posterior (PEA) cerca de esta línea de sutura. Flecha roja = hueso del cuerpo esfenoidal

Línea de sutura frontoetmoidal: Esto solo es claramente visible en el 50% de los pacientes ² y, por lo tanto, no es un gran hito para las arterias etmoidales. Si son visibles, los vasos etmoidales y los nervios se encuentran dentro de la línea de sutura o justo por encima de ella (Figura 9).

Si no es claramente identificable, entonces la nasión debe ser utilizada como un hito para los vasos etmoidales ya que las arterias etmoidales están al mismo nivel que la nasión ².

Figura 10: La arteria oftálmica da lugar a arterias etmoidales anterior y posterior

Arterias etmoidales anterior y posterior: Se trata de ramas de la arteria oftálmica y, por lo tanto, son ramas del sistema de la arteria carótida interna (Figura 10). Las arterias van desde la órbita hasta la cavidad nasal (lateral a medial).

Existen numerosas formas de encontrar las arterias usando sus relaciones con otras estructuras:

1. Las arterias están al nivel de la nasión ² o línea de sutura nasofrontal (Figuras 2,3,9)
2. Cerca (dentro o por encima) de la línea de sutura frontoetmoidal, que solo es claramente visible en 50% (Figura 9)
3. 12 mm posterior al músculo de Horner ²
4. “Regla 24-12-6”: La arteria etmoidal anterior se encuentra a 24 mm de la cresta lagrimal anterior; el foramen etmoidal posterior es 12 mm posterior a éste; y el canal óptico 6 mm posterior a la arteria etmoidal posterior.

Nota: Cuando se utiliza el abordaje precaruncular para ligar los vasos etmoidales, no se tiene que exponer la cresta lagrimal.

Arterias etmoidales accesorias: A menudo se encuentran entre las arterias etmoidales anterior y posterior. Por lo general, son muy pequeños y se transectan fácilmente durante la elevación de la capa periostica.

Es importante recordar que la arteria etmoidal posterior puede estar ausente. Por lo tanto, se debe tener mucho cuidado antes de cauterizar o ligar una estructura que posiblemente podría ser el nervio óptico. Si hay alguna duda, es más seguro no cauterizar la ^2ª arteria ya que cualquier trauma al nervio óptico conduciría a la ceguera.

Figura 11: Canal óptico derecho formado por el cuerpo y el ala menor del esfenoide Ver puntal óptico (inferior) y clinoide anterior (posteriormente)

Canal óptico: El canal óptico se encuentra 6 mm posterior a la arteria etmoidal posterior en el aspecto más posterior-medial de la órbita ósea (Figura 11).

Se localiza dentro del hueso esfenoide y está unida medialmente por el cuerpo del esfenoide y lateralmente por su ala menor (puntal óptico) (Figura 11).

Indicaciones para el abordaje precaruncular

Planeación preoperatoria

La necesidad de imágenes depende de la indicación para la cirugía. Para cualquier cirugía que no sea la ligadura de la arteria etmoidal, la imagen preoperatoria es obligatoria. Para la ligadura simple de los vasos etmoidales, no se requiere tomografía computarizada preoperatoria. Si un paciente tiene proptosis secundaria a una lesión intra o extraconal (espacio dentro de la órbita fuera del cono musculofascial), entonces la TC preoperatoria y la resonancia magnética son útiles para evaluar la ubicación de la lesión en relación con los músculos rectos y el nervio óptico. La navegación también es útil para localizar cualquier patología que no sea las arterias etmoidales.

El examen oftalmológico está indicado para cualquier paciente que tenga patología orbitaria, proptosis o anomalías visuales. Es importante documentar la agudeza visual, los campos visuales si se indica, el grado de proptosis y la presión intraocular antes de realizar cualquier cirugía. La única indicación para no realizar estas pruebas sería para la ligadura de las arterias etmoidales en un paciente sin patología orbitaria ni problemas visuales.

El asesoramiento preoperatorio incluye mencionar todas las posibles complicaciones que podrían ocurrir si alguna estructura importante se lesiona durante este abordaje. Es importante explicar a los pacientes que este abordaje se ha utilizado desde 2010 con muy pocas complicaciones reportadas en la literatura, si alguna. La lesión del sistema lagrimal puede causar epífora; la lesión en los vasos etmoidales puede causar un hematoma orbital o hemorragia intracraneal si hay algún reflujo de sangre; la lesión del músculo recto medial causará diplopía; y la lesión del nervio óptico causará ceguera. Al ingresar al seno cavernoso medial puede lesionar los nervios craneales III, IV, VI y la arteria carótida interna provocando un accidente cerebrovascular o la muerte.

Es necesario destacar que el abordaje precaruncular es mínimamente invasivo, requiere una disección mínima de tejido no involucrado (senos paranasales, lámina papirácea, músculos rectos), con poco dolor por la poca alteración de los tejidos normales, no requiere sutura y con alta temprana del hospital (muchas veces el mismo día y mínima si alguna morbilidad.

Técnica quirúrgica

1. Anestesia y posicionamiento
2. Preparación preoperatoria e instrumentos
3. Pasos quirúrgicos
4. Manejo postoperatorio

1. Anestesia y posicionamiento

• La cirugía es como para la cirugía FESS de rutina con el paciente supino con la cabeza plana o flexionada 15 grados (Ver Capítulo sobre FESS)
• La cabeza se gira ligeramente hacia el lado del cirujano
• El cirujano siempre está de pie a la izquierda del paciente (al mirar hacia el paciente) para un cirujano zurdo, independientemente del ojo que necesite ser abordado
• El autor prefiere la anestesia intravenosa total (TIVA), pero es esencial tener una frecuencia cardíaca lenta y paciente normotenso para ayudar con la hemostasia
• 1 gramo de Kefzol IV se administra en la inducción porque a menudo se realiza cirugía multiportal, lo que significa que el ojo podría contaminarse con organismos nasales si se combina un abordaje transnasal con un abordaje transorbital

2. Preparación preoperatoria e instrumentos

• Si se va a utilizar la vía endonasal, se utilizan técnicas estándar de empaque, usando 2 mL de Adrenalina 1:1000 tópicamente en empanadas neuroquirúrgicas (Ver Capítulo sobre FESS)
• Limpie el ojo antes de cubrirlo con solución salina normal o solución diluida de Betadine (a menos que sea alérgico al yodo). Es importante instruir a la enfermera exfoliante para que no limpie el ojo con ningún producto que pueda dañar la córnea o irritar la esclerótica (por ejemplo, solución de clorhexidina)

Figura 12: Inyección de adrenalina 1:80 000 con lidocaína en el canto medial

• Inyectar 0.2 mL de anestésico local (1:80 ,000 de adrenalina con lidocaína al 2%) al inicio de la cirugía, entre el carúnculo y el borde cutáneo del ojo (Figura 12) para hemostasia durante la disección inicial del portal precaruncular
• Es importante mantener la córnea húmeda o protegerla con un protector corneal durante todo el procedimiento para prevenir cualquier trauma corneal, ya que el secado de la córnea puede causar ulceración corneal o queratitis

Requerimientos de instrumentos

• Sistema de cámara
• Endoscopio estándar de 18 cm de grado cero de 4 mm (sinuscopio)
• Bandeja FESS estándar
• Instrumentos esenciales adicionales
  • Retractores de cinta/Retractores durales (en bandeja de neurocirugía): Asegúrese de que haya una variedad de tamaños (8 mm, 10 mm, 15 mm) de retractores disponibles
  • Retractor de pata de gato pequeño
  • Libre de Succión
  • Elevador más libre
  • Pinzas bipolares (como se usa con amigdalectomía)
  • Aplicador Ligaclip

3. Pasos quirúrgicos

Figura 13: Ojo derecho; retracción lateral del carúnculo para incidir entre el carúnculo y la piel del canto medial

• Identificar el carúnculo del ojo, agarrarlo con fórceps dentados y retraerlo lateralmente (Figura 13)
• Incidir la conjuntiva entre el carúnculo y la piel del cantal medial con tijeras afiladas para el iris

Figura 14: Ojo derecho; incisión precaruncular. Tijeras insertadas entre el carúnculo y la piel del cantal medial, extendiendo los tejidos tan pronto como se siente el hueso

• Apuntar la punta de las tijeras hacia el hueso de la pared medial de la órbita, y diseccionar profundamente hasta los canalículos lagrimales para evitar traumatizarlos (Figura 14)
• Los cirujanos que no estén familiarizados con la anatomía lagrimal deben pedir a sus colegas de oftalmología que ayuden a dilatar tanto los puntículos como a insertar sondas en los canalículos para asegurar que la disección sea profunda hasta estas estructuras. Dañar los canalículos podría llevar a la epífora (Figuras 4,5)
• Una vez que la punta de la tijera golpea la pared orbital ósea, las tijeras se abren para 'extender' los tejidos orbitales para identificar la pared orbital ósea (Figura 14)

Figura 15a: Ojo derecho; incisión precaruncular con succión Elevador más libre utilizado para diseccionar en plano subperióstico hacia arterias etmoidales

• Una vez expuesto el hueso, use un elevador de succión, un elevador Cottle o un elevador de Freer para diseccionar en el plano subperióstico entre el hueso y la fascia periorbital (Figura 15a)
• Al igual que con la cirugía de septoplastia, es importante estar en el plano correcto para evitar romper la fascia periorbital, ya que esto provocaría que la grasa orbitaria se herniara en el corredor quirúrgico y dificultaría más la cirugía

Figura 15b: Se utiliza un retractor de cinta para retraer la órbita lateralmente (no se requiere rutinariamente un retractor para retraer los párpados, como se ve en esta imagen)

• Use retractores de cinta para retraer el contenido orbital lateralmente (Figura 15b). Asegúrese de que haya una variedad de tamaños (8 mm, 10 mm, 15 mm) de retractores de cinta disponibles
• Tenga mucho cuidado con la cantidad de tracción aplicada al ojo por el asistente quirúrgico, especialmente en la cara posterior de la órbita donde la presión excesiva con el retractor puede causar daños en el nervio óptico o el músculo recto medial
• Inserte el endoscopio en el portal quirúrgico tan pronto como se pueda visualizar el plano subperióstico, generalmente dentro de 1 cm de la incisión inicial
• Es más fácil encontrar el plano exacto usando el endoscopio
• El endoscopio inicialmente descansa sobre el retractor de cinta para mayor estabilidad
• El autor utiliza un endoscopio sinusal estándar de 4 mm y 18 cm, pero un visor angular de 3 mm de ancho dará una buena visualización con un poco más de espacio para manipular instrumentos dentro del corredor quirúrgico
• El resto del procedimiento se realiza utilizando el endoscopio
• Revise la pupila para detectar cualquier cambio de tamaño o forma cada 5 minutos mientras se retrae, ya que los cambios pupilas indican una presión intraocular elevada que puede causar pérdida visual
• Se puede usar un pequeño retractor de pata de gato para retraer el canto medial medialmente para “abrir” el portal quirúrgico entre el retractor de cinta y la pata del gato
• Continuar la disección en el plano subperióstico, diseccionando más superiormente hacia el nivel de la nasión con el elevador de succión Freer
• La primera estructura encontrada es el músculo de Horner
• La disección bien puede ser más posterior al músculo de Horner, por lo que si no se identifica fácilmente entonces proceda a encontrar el siguiente hito
• Intentar identificar la línea de sutura frontoetmoidal
• Si esto no es posible, entonces determine el nivel de la nasión, este es el nivel en el que se encontrarán los vasos etmoidales

Figura 16: Ojo derecho; arteria etmoidal anterior con un poco de grasa herniando a través de la fascia periorbitaria

• Encuentra la arteria etmoidal anterior; se identifica fácilmente como una 'estructura de tenting' ya que el elevador de succión eleva el periostio de la pared orbital ósea (Figura 16)
• Un poco de grasa orbital suele herniarse a través de la fascia periorbital donde la arteria sale de la órbita (Video). Esta grasa también se puede utilizar como punto de referencia para encontrar la arteria. En aproximadamente el 50% de las hembras esta grasa es un punto de referencia constante para la arteria (Figura 16)

Figura 17: Ojo derecho; se ha recortado la arteria etmoidal anterior (AEA) a medida que la arteria sale de la órbita

• Use un fórceps bipolar de amígdalas estándar para cauterizar la arteria etmoidal anterior o aplicar un ligaclip (Figura 17)

Figura 18a: Arteria etmoidal posterior 12 mm posterior a AEA

Figura 18b: Observe la proximidad cercana entre la AEA (flecha negra), PEA (flecha blanca) y nervio óptico en el canal óptico (flecha verde)

• Encuentra la arteria etmoidal posterior 12 mm detrás de la arteria etmoidea anterior (Video) (Figuras 18ab)
• Es importante recordar que a menudo hay pequeñas arterias etmoidales accesorias y que la arteria etmoidal posterior puede estar ausente
• Es imperativo asegurar que el nervio óptico no se confunda con la arteria etmoidal posterior. Por lo tanto, contempla cuidadosamente antes de ligar lo que piensas que es la arteria etmoidal posterior

Decidir cómo proceder en este punto depende de la indicación para usar el abordaje precaruncular

• Si el objetivo de la cirugía era ligar los vasos, el portal quirúrgico se irriga con solución salina y se realiza una endoscopia nasal para verificar que se ha logrado la hemostasia
• No hay necesidad de suturar la incisión precaruncular

Abordaje precaruncular como portal extra durante cirugía multiportal para el acceso a la órbita posterior y para la descompresión del nervio óptico

Figura 19: Cirugía multiportal mediante abordajes combinados precaruncular y binostril para la descompresión del nervio óptico

Estos procedimientos requieren la retracción del contenido orbital. Se pueden combinar con un abordaje endonasal ipsilateral, o un abordaje binostril (Figura 19, video). Sin embargo, un abordaje precaruncular puede ser utilizado por sí solo sin un abordaje endonasal, preservando así la anatomía normal del seno.

Las indicaciones para el abordaje precaruncular para descomprimir la órbita incluyen

Figura 20: Descompresión medial previa por enfermedad ocular tiroidea con prolapso de grasa orbitaria, dificultando el acceso a la órbita posterior y al nervio óptico mediante un abordaje puramente endonasal

• Orbitopatía tiroidea (Figura 20)
• Proptosis severa
• Se ha realizado una descompresión medial previa y se requiere una mayor descompresión (Figura 20)

La descompresión del nervio óptico implica los siguientes pasos

Figura 21: Nervio óptico (flecha azul) dentro del canal óptico. Una sola flecha roja muestra dónde se retira la lámina durante la descompresión del nervio óptico. Doble flecha roja muestra el grado de descompresión necesario

• Quitar el 1/3 posterior de la lámina papiracea fracturando la lámina hacia los senos etmoideos y alejándola de la periorbita (Figura 21)
• Mantener intacta la mucosa nasal si no se requiere un abordaje endonasal

Figura 22: Descompresión del nervio óptico derecho desde la protuberancia óptica (flecha blanca) hasta el rebaje opticocarotídeo (flecha verde)

• El canal óptico se encuentra justo por debajo del nivel de las arterias etmoidales (Figuras 11, 17ab, 22). Por lo tanto, asegurar que la disección se lleve a cabo en este nivel
• Una vez identificada la cara anterior del esfenoide, la arteria etmoidal posterior se puede visualizar en el ángulo donde el aspecto superior de la cara del seno esfenoidal se encuentra con la base del cráneo (Figura 22)
• Descomprimir el canal óptico a una distancia de 1 cm desde la protuberancia óptica hasta el rebaje opticocarotídeo (OCR) (Figura 22)

Figura 23: Nervios ópticos vistos desde arriba a través de un abordaje transorbital lateral con endoscopio de 70 grados. La imagen muestra el componente intracraneal de los nervios ópticos (flechas verdes) al salir del canal óptico (líneas negras interrumpidas)

Figura 24: Descompresión del nervio óptico derecho desde la protuberancia óptica hasta el OCR

• Más allá del receso opticocarotídeo, el nervio óptico corre intracranealmente. La descompresión más allá de este punto es innecesaria a menos que sea necesario descomprimir el propio quiasma óptico (Figuras 23, 24)
• No es práctica del autor fenestrar la vaina del nervio óptico durante la descompresión del nervio óptico

Abordaje precaruncular a los tumores orbitarios mediales

El abordaje precaruncular puede ser utilizado para acceder a lesiones intra o extraconales que involucran la órbita medial. El hemangioma cavernoso es una de las patologías más comunes que se encuentran dentro de la órbita y el portal precaruncular es el abordaje más mínimamente invasivo para extirpar estas lesiones. Es importante estudiar la imagen (TC y MRI) preoperatoriamente y evaluar la ubicación de la lesión en relación con estructuras orbitarias importantes: los músculos rectos y los respectivos nervios que los inervan y los vasos que los abastecen. Un examen oftalmológico es esencial, y todos los casos deben hacerse en conjunto con un oftalmólogo.

• Incidir la fascia periorbitaria

Figura 25: Ojo derecho; abordaje precaruncular al hemangioma cavernoso intraconal (flecha negra)

• Diseccionar sin rodeos a la lesión como se describió anteriormente (Figura 25)
• Las empanadas neuroquirúrgicas se pueden usar para ayudar a retraer la grasa durante la disección
• No se requiere reconstrucción ya que la pared medial de la órbita no se rompe durante la cirugía

Manejo postoperatorio

• Al concluir la cirugía, irrigar el portal quirúrgico con solución salina normal
• Es importante asegurar que se ha logrado una hemostasia adecuada y que las arterias etmoidales hayan sido cauterizadas o ligadas

Figura 26: No es necesario suturar la incisión precaruncular. Es importante examinar la pupila en busca de asimetría. Los hilos verdes son de neuropatía que todavía está in situ para hemostasia, y se retirarán antes del final de la cirugía

• El sitio de la incisión quirúrgica no está suturado (Figura 26)
• Es importante verificar la visión y los movimientos oculares del paciente inmediatamente después de la cirugía
• Se puede aplicar una compresa fría sobre el ojo durante unos minutos cada hora en las primeras 24 horas para evitar hematomas en el área medial del canto
• La pomada tópica de cloromicetina se aplica en la esquina del ojo durante 3-5 días después de la cirugía

Referencias

1. Shin HJ, Gil YC, Shin KJ, et al. Identificación de la troclea con referencia al carúnculo lagrimal y su significación como hito en la cirugía orbitofacial. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015 Mar; 68 (3) :351-5
2. Cornelis M, Lubbe DE. Clin Otorrinolaringol. Abordaje precaruncular a la órbita medial y puntos de referencia para ligadura de arteria etmoidal anterior: un estudio cadavérico. 2016 dic; 41 (6) :777-81

Autor

Darlene Lubbe MBChB, FCORL Profesora
Asociada
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]