4.4: Cirugía de Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

CIRUGÍA DE ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL

Derek Rogers, Christopher Hartnick, Johan Fagan

---

El angiofibroma nasofaríngeo juvenil (JNA) es un tumor poco frecuente que representa solo alrededor de 0.05% de los tumores de cabeza y cuello. ¹ La presentación más frecuente es un varón prepubescente o adolescente con epistaxis severa, recurrente y obstrucción nasal. La epistaxis puede incluso requerir una transfusión de sangre. Dado que los JNA ocurren exclusivamente en hombres, se ha implicado una teoría hormonal.

Como estos tumores son bastante raros, muchos pacientes pueden haber sido tratados de manera conservadora por un proveedor de atención primaria antes de ser derivados a un otorrinolaringólogo. Los pacientes pueden haber sido sometidos a un ensayo de esteroides nasales y antihistamínicos o haber sido confundidos con tener epistaxis anterior simple. Un varón adolescente con epistaxis recurrente y obstrucción nasal crónica es altamente sospechoso para un JNA. La epistaxis y la obstrucción nasal empeoran progresivamente. La obstrucción nasal unilateral puede progresar a obstrucción bilateral a medida que el tumor crece para llenar la nasofaringe. Otros síntomas comunes incluyen dolor de cabeza, hinchazón facial, rinorrea unilateral, hiposmia y pérdida auditiva conductiva ipsilateral debido a disfunción de la trompa de Eustaquio.

Los JNA se originan a partir de la arteria esfenopalatina cerca del foramen esfenopalatino, un área anatómica generalmente accesible a través de la técnica endoscópica. De ahí que la mayoría de estos tumores ahora son extirpados mediante un abordaje endoscópico por cirujanos expertos en cirugía endoscópica que trabajan en centros debidamente equipados. En comparación con los abordajes abiertos, el abordaje endoscópico resulta en menos pérdida de sangre intraoperatoria, menos complicaciones, menores tasas de recurrencia y estancias hospitalarias más cortas. ² Debido a la vascularidad de estos tumores, la embolización preoperatoria de los principales vasos de alimentación por radiología intervencionista conduce a una pérdida significativamente menor de sangre y facilita la resección endoscópica. ³

Tradicionalmente, se emplean varios abordajes abiertos, incluyendo rinotomía lateral, desguantado medio facial, transmaxilar (Caldwell-Luc), transpalatal, Le Fort 1 y fosa infratemporal. Los tumores extensos, como aquellos con afectación de fosa infratemporal lateral o extensión significativa del canal óptico o intracraneal, pueden requerir un abordaje abierto o combinado abierto y endoscópico. La radioterapia y la terapia antiandrógena están reservadas para los tumores considerados inoperables. ⁴

Anatomía Pertinente

Es esencial que un cirujano esté familiarizado con la anatomía vascular detallada de la arteria maxilar y sus ramas terminales, y la del maxilar, senos paranasales, fosa pterigoplatina, órbita y base anterior del cráneo. Estudiar un cráneo de cadáver y tenerlo disponible en el quirófano es de gran valor.

Anatomía vascular

Figura 1: Arteria maxilar interna que ingresa a la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar (mandíbula extirpada)

Figura 2: Ramas de la arteria maxilar interna; el sombreado azul denota la ^2ª parte de la arteria maxilar interna antes de que entre en la fosa pterigopalatina

Los JNA suelen surgir de la arteria esfenopalatina, que es una rama terminal de la arteria maxilar interna. La arteria maxilar interna se ramifica de la arteria carótida externa (Figuras 1, 2). La arteria esfenopalatina suele contener dos o más ramas. Sin embargo, los tumores más grandes pueden tener suministro arterial desde la faringe ascendente, arteria maxilar interna contralateral y ser suministrados por la porción cavernosa de la arteria carótida interna en la pared lateral del seno esfenoidal.

Anatomía ósea (Figuras 3, 4)

Figura 3: Defecto de maxilectomía total que ilustra las relaciones de la fosa pterigopalatina (Rojo)

Figura 4: Primer plano de la Figura 3

Figura 5: Vista endoscópica de la pared posterior del antro (R) maxilar a través de una gran antrostomía meatal media: la arteria esfenopalatina se localiza directamente posterior a crista etmoidalis; la arteria nasal posterior es superior a arter esfenopalatina

Figura 6: Arteria maxilar interna (flecha roja) atraviesa la fisura pterigomaxilar para ingresar a la fosa pterigopalatina

Figura 7: Corte axial a nivel de nervio infraorbitario y piso orbital

Figura 8: Corte axial a nivel de foramen infraorbitario y placas pterigoideas

Figura 9: Corte coronal inmediatamente detrás del seno maxilar a través del ápice orbital, placas pterigoideas y fosa pterigopalatina

Los JNA suelen surgir de la pared nasal lateral en el foramen esfenopalatino y generalmente involucran la fosa pterigopalatina. El foramen esfenopalatino se localiza a lo largo de la pared nasal lateral inmediatamente posterior a la crista etmoidalis y se abre a la carne media y superior (Figuras 3-5). La fosa pterigopalatina se localiza inmediatamente detrás de la delgada pared posterior del seno maxilar (Figuras 3, 4). Sirve como puerta de entrada a las cavidades nasal y oral, fosa infratemporal, órbita, faringe y fosa craneal media a través de ocho foramina. ⁵ Se comunica lateralmente con la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar, y medialmente con la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino (Figuras 3, 4). Inmediatamente posteriores se encuentran las placas pterigoideas (Figuras 3-9). Las figuras 7 y 8 muestran vistas axiales de la anatomía de la fosa pterigopalatina, la fisura pterigomaxilar y el seno maxilar.

Las figuras 3, 4 y 9 demuestran la anatomía coronal inmediatamente posterior al seno maxilar en la que la arteria maxilar interna y sus ramas, así como el ganglio esfenopalatino y sus ramas se encuentran dentro de la fosa pterigopalatina. También ilustra cómo un JNA puede extenderse superiormente a través de la fisura orbital inferior hacia la órbita, medialmente en la cavidad nasal y esfenoides, y lateralmente en la fosa infratemporal.

Nervios

Figura 10: V2, ganglio pterigopalatino y nervio infraorbitario (fosa pterigopalatina en rojo)

La división maxilar del trigémino (V2) ingresa a la fosa pterigopalatina vía para amén rotundum (Figuras 7, 10). El nervio infraorbital es una rama terminal de V2 y discurre en el suelo de la órbita/techo del antro para salir del foramen infraorbitario.

Evaluación Preoperatoria

Evaluación Clínica

Figura 11: Vista de la cavidad nasal derecha mostrando gran masa vascular

Se realiza una historia minuciosa y física. La historia debe enfocarse en los síntomas nasales mencionados, así como en cualquier síntoma orbitario. El examen físico inicial de cabeza y cuello señala cualquier proptosis, cambios en la visión, hinchazón facial u otitis media con derrame. Se realiza nasofaringoscopia de fibra óptica que suele revelar una masa vascular que emana de la cara posterior del meato medio y/o superior, posiblemente llenando la nasofaringe (Figura 11). La masa no debe ser biopsiada debido al riesgo de causar epistaxis significativa y ya que puede representar un encefalocoele u otra masa nasal con un componente intracraneal.

Evaluación Radiológica

Figura 12a: Tomografía computarizada: ensanchamiento del foramen esfenopalatino y cavidad nasal

Figura 12b: Tomografía computarizada: Inclinación anterior de la pared posterior del seno maxilar (signo HolmanMiller) y masa nasal

Se deben obtener tomografías computarizadas y resonancias magnéticas con contraste para evaluar la extensión del tumor. La tomografía computarizada ayuda a delinear la anatomía ósea (Figuras 12a, b). Los JNA generalmente causan ensanchamiento del foramen esfenopalatino y pueden provocar una inclinación anterior de la pared posterior del seno maxilar, también conocido como signo Holman-Miller (Figura 12b).

Figura 13a: MRI: Sin extensión orbital o intracraneal

Figura 13b: MRI: Extensión a fosa infratemporal medial

La MRI proporciona información esencial sobre las estructuras de los tejidos blandos, incluyendo el tumor, las estructuras orbitales y los componentes intracraneales (Figuras 13a, b). También permite distinguir entre secreciones sinusal retenidas y edema mucoso vs. tumor.

Sistemas de puesta en escena

Se han propuesto varios sistemas de estadificación basados en la aparición radiológica de los JNA. Dos sistemas de uso común fueron desarrollados por Fisch ⁶ (Cuadro 1) y Radkowski ⁷ (Cuadro 2). Más recientemente se propuso un sistema de estadificación basado principalmente en factores pronósticos para la resección endoscópica (Cuadro 3). ⁸

Escenario	Descripción de Afectación Tumoral
I	Limitado a nasofaringe, destrucción ósea insignificante o limitada a foramen esfenopalatino
II	Invade fosa pterigopalatina o seno maxilar, etmoideo o esfenoidal con destrucción ósea
III	Invade fosa infratemporal o región orbitaria IIIA: Sin afectación intracraneal IIIB: afectación extradural, paraselar
IV	Invade la duramadre IVA: Sin afectación del seno cavernoso, hipófisis o quiasma óptico IVB: Con lo anterior

Tabla 1: Estadificación de fisuras para JNA

Escenario	Descripción de Afectación Tumoral
I	IA: Limitado a nariz o nasofaringe IB: Igual que arriba pero con ≥ 1 seno
II	IIA: Extensión mínima a través del foramen esfenopalatino y hacia la fosa pterigomaxilar medial IIB: Ocupación completa de fosa pterigomaxilar desplazando la pared posterior del seno maxilar hacia adelante, erosión orbital, desplazamiento de ramas de la arteria maxilar IIC: Implicación de fosa o mejilla infratemporal, o posterior a placas pterigoideas
III	Erosión de la base del cráneo IIIA: afectación intracraneal mínima IIIB: afectación intracraneal extensa o cualquier extensión del seno cavernoso

Tabla 2: Estadificación de Radkowski para JNA

Escenario	Descripción de Afectación Tumoral
I	Cavidad nasal, fosa pterigopalatina medial
II	Senos paranasales, fosa pterigopalatina lateral, sin vascularidad residual
III	Erosión de la base del cráneo, órbita, fosa infratemporal, sin vascularidad residual
IV	Erosión de la base del cráneo, órbita, fosa infratemporal, con vascularidad residual
V	Extensión intracraneal, vascularidad residual Medial (M): Seno cavernoso medial Lateral (L): Fosa craneal media

Cuadro 3: Estadificación del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC) para JNA

Angiografía

Figura 14a: JNA (en círculo) suministrado por arterias maxilares internas y faríngeas ascendentes

Figura 14b: ANB tras embolización con suministro persistente de arteria faríngea ascendente

La angiografía es tanto diagnóstica como terapéutica; se realiza 24-72 horas antes de la cirugía para determinar el aporte sanguíneo preciso al tumor y embolizar los vasos de alimentación. Se prefiere inundar el tumor con partículas pequeñas, ya que enrollar los vasos principales proximalmente impide la embolización posterior en caso de que el tumor vuelva a aparecer. Al trombar el tumor con micropartículas, los vasos de suministro más pequeños de, por ejemplo, el sistema de la arteria carótida interna también trombosifican; por lo tanto, el sangrado de la arteria carótida interna generalmente no presenta un problema al administrar el tumor desde el seno esfenoidal. Es importante que el cirujano discuta el resultado de la embolización con el radiólogo intervencionista para determinar qué tan exitosa ha sido la embolización y qué vasos deben ligarse o cortarse quirúrgicamente (Figuras 14a, b).

Si no se dispone de angiografía intervencionista, entonces la cirugía debe planificarse de tal manera que se obtenga el control vascular proximal de la arteria maxilar interna y/o la arteria carótida externa antes de intentar la resección.

Principios quirúrgicos generales

• Los JNA pueden resecarse mediante técnicas endoscópicas, abiertas o combinadas (endoscópicas y abiertas)
• El abordaje quirúrgico depende de
  • Ubicación y extensión del tumor
  • Patrón de suministro vascular
  • Efectividad de la embolización
  • Madurez esquelética facial
  • Experiencia del equipo quirúrgico
• Planificar cuidadosamente los abordajes quirúrgicos de acuerdo con los estudios de imagen
• En manos expertas y con embolización preoperatoria efectiva, la mayoría de los JNA se pueden extirpar endoscópicamente con menor morbilidad
• Completar todo el trabajo óseo y asegurar un buen acceso al tumor antes de intentar la resección, ya que una vez que se encuentra el sangrado, la cirugía puede volverse muy difícil y peligrosa, y la hemostasia solo puede ser posible después de completar la resección del tumor
• En pacientes jóvenes, evitar la disección excesiva de tejidos blandos y huesos de la media cara para minimizar el riesgo de causar anomalías en el crecimiento ⁹

Consideraciones de anestesia

• Los pacientes se colocan en posición supina en posición inversa de Trendelenburg
• El tubo endotraqueal oral RAE® permite el acceso sin obstrucciones a la nariz
• Anestesia general hipotensiva
• Tipo y cruce 2 unidades de sangre ya que puede ocurrir una pérdida rápida de sangre; considere depositar 2 unidades de sangre autóloga una semana antes de la cirugía
• Se puede emplear el salvamento de sangre intraoperatorio (transfusión de sangre autóloga/recuperación celular/técnica de ahorro de células) para recuperar la sangre perdida durante la cirugía que se vuelve a infundir en el paciente

Resección endoscópica

Indicaciones

• Tumores que involucran cavidad nasal, senos paranasales y nasofaringe
• Tumores con afectación única de fosa infratemporal medial o afectación paraselar extradural con extensión intracraneal limitada
• Facilitación de enfoques abiertos

Contraindicaciones relativas

Afectación de fosa infratemporal lateral, extensión paraselar extensa, revestimiento del nervio óptico, diseminación intradural o afectación del seno cavernoso. Tenga en cuenta que la afectación del seno cavernoso a menudo se sobreestima en la resonancia magnética debido a la hipervascularidad del lecho tumoral.

Consideraciones intraoperatorias

• Endoscopio autolimpiante como EndoScrub®
• Electrocauterio bipolar de succión, elevador de succión Freer, fórceps Blakesley de succión o rongeur Kerrison, y aplicador de hemoclip
• Guía de imagen intraoperatoria (si está disponible)

Procedimiento

• Inyectar lidocaína con epinefrina en el orificio palatino mayor, tabique, uncinado y cornete medio en el lado con el tumor
• Empaque ambas cavidades nasales durante 10 minutos con apósitos de algodón empapados en oximetazolina

Figura 15: Se amputa el cornetes medio para proporcionar acceso al tumor

• En el lado con el tumor, amputar la cara inferior del cornete medio con tijeras (Figura 15)
• El tumor puede necesitar inicialmente ser parcialmente reducido para identificar puntos de referencia (solo si está bien embolizado)
• Realizar una uncinectomía y antrostomía meatal media ancha

Figura 16: Foto intraoperatoria (nariz derecha) tras antrostomía meatal media, mostrando crista etmoidalis y pared del seno maxilar posterior

• Agrandar la antrostomía meatal media hasta que la pared posterior del seno maxilar sea claramente visible (Figuras 5, 16)
• Considera realizar una septicectomía posterior para permitir una mejor visualización y acceso desde la cavidad nasal opuesta
• Realizar una etmoidectomía total e identificar la tribuna esfenoidal
• Se completó una esfenoidotomía para asegurar que el tumor no se extienda hacia el esfenoide

Figura 17: Foto intraoperatoria que muestra la rongeur de Kerrison utilizada para extirpar la pared del seno maxilar posterior

Figura 18: Se extirpa la pared posterior del seno maxilar a lo largo de la arteria esfenopalatina

Figura 19: El tumor se disecciona a su pedículo vascular

Figura 20: La arteria esfenopalatina ha sido cortada en la fosa pterigopalatina

• Exponer la arteria esfenopalatina y el pedículo tumoral mediante la extirpación de la pared posterior del seno maxilar (Figuras 17-19)
• Aislar y cortar/ligar la arteria esfenopalatina lateral al tumor, aunque haya sido embolizada (Figura 20)
• Si el tumor se extiende más allá de los límites de los instrumentos endoscópicos, por ejemplo, más allá de la fosa pterigopalatina hacia la fosa infratemporal, entonces puede ser necesario un abordaje Caldwell-Luc o procedimiento abierto para acceder
• Diseccionar el tumor de las estructuras adyacentes; a menudo es adherente al tabique, la tribuna esfenoidal, la base del cráneo y la nasofaringe
• El electrocauterio bipolar de succión se usa primero para extirpar los vasos de alimentación a lo largo de la superficie del tumor; se usa un elevador o cuchillo Freer de succión para liberar adherencias
• El tumor se disecciona libre hasta que todo lo que queda es el pedículo
• Si aún no se ha hecho, aplique hemoclips a las ramas de la arteria esfenopalatina, divida la arteria y entregue el tumor a través de la nasofaringe y por la boca
• Inspeccionar toda el área mucosa que estuvo involucrada con el tumor
• Se pueden enviar biopsias para despejar los márgenes
• Obtener una hemostasia meticulosa
• Aplique material hemostático sinusal, como polvo Arista™, Stammberger Sinufoam™ o Surgicel a superficies sangrantes

Cuidados Posoperatorios

• El paciente es ingresado en la sala para observación nocturna
• Si la pérdida de sangre intraoperatoria fue significativa, se obtiene un hemograma completo y se transfunde al paciente si es necesario
• La oximetazolina se utiliza para epistaxis menores
• Los irrigamientos nasales con solución salina se inician el primer ^día postoperatorio, al menos dos veces al día, para el inodoro nasal
• Se instruye al paciente a no sonarse la nariz
• La primera ^visita postoperatoria está programada a la 1 semana

Complicaciones

• Los riesgos estándar de la cirugía endoscópica de los senos paranasales incluyen dolor, sangrado, infección, hiposmia, sinequias, lesión orbitaria, pérdida de visión, fuga de líquido cefalorraquídeo y lesión intracraneal
• Sangrado que requiere transfusión
• Reincidencia tumoral si no se aclaran los márgenes

Puntos Clave

• La extirpación del tumor y la recuperación postoperatoria se ven muy facilitadas por la embolización
• La navegación intraoperatoria puede ayudar al cirujano
• Instrumentos endoscópicos especiales con capacidad de succión son útiles para disecar estos tumores vasculares
• Primero complete todo el trabajo óseo para obtener un buen acceso antes de intentar resecar el tumor
• Estar preparado para convertirse a un abordaje abierto si el tumor involucra la fosa infratemporal lateral o región paraselar

Enfoques abiertos

Se emplean abordajes abiertos para tumores que se extienden a la fosa infratemporal lateral, tumores con extensión intradural y en centros que carecen de experiencia endoscópica. También se pueden usar enfoques abiertos junto con la resección endoscópica, por ejemplo, la antrostomía anterior se puede emplear para acceder y cortar la arteria maxilar interna lateral a un tumor grande o para acceder a la fosa infratemporal. Por el contrario, el endoscopio se puede utilizar al concluir una resección abierta para inspeccionar el lecho tumoral para asegurar la resección completa y obtener hemostasia. Los enfoques abiertos incluyen los siguientes:

• Maxilectomía medial
• Osteotomía Le Fort 1
• Transpalatal
• Columpio maxilar
• Fossa infratemporal
• Translocación facial

Cuadro 4: Acceso proporcionado por diferentes abordajes quirúrgicos ⁹

Se selecciona cuidadosamente un abordaje o combinaciones de abordajes de acuerdo con la ubicación del tumor y sus extensiones (Cuadro 4) ⁹. Los lectores son referidos a capítulos sobre Maxilectomía Total, Maxilectomía Inferior, Maxilectomía Medial y Enfoques de Columpio Maxilar para obtener más detalles sobre estos abordajes.

Maxilectomía medial

La maxilectomía medial es adecuada para tumores limitados a la nariz, nasofaringe, esfenoides, fosa pterigopalatina, fosa infratemporal medial y seno cavernoso medial (Cuadro 4). A menos que se requiera una etmoidectomía, la maxilectomía medial es más limitada que la descrita en el capítulo sobre maxilectomía medial.

Figura 21: Abordaje de desguantamiento medio facial con maxilectomía medial derecha

Figura 22: Incisión de rinotomía lateral. Muy raramente se requiere una extensión de labio dividido para el acceso

Figura 23: Maxilectomía medial: extirpación ósea típica para el acceso a un JNA

Figura 24a: Rebanada de TC coronal anterior que muestra pared nasal lateral resecada y saco lagrimal transectado

Figura 24b: La TC coronal a través del medio antro demuestra la pared nasal lateral resecada que incluye cornetes inferiores, proceso uncinado y cornetes medios recortados

Figura 24c: TC coronal a través del antro posterior que demuestra pared nasal lateral resecada y cornetes inferior

• La elevación del tejido blando generalmente se realiza mediante un enfoque de desguantado medio facial (Figura 21); la rinotomía lateral solo se requiere cuando se van a diseccionar las partes superiores de los etmoides (Figura 22)
• Inspeccionar el antro para determinar la extensión del tumor y planificar los cortes óseos posteriores
• La extensión de la resección ósea posterior se adapta a la JNA
• Ahora se puede realizar una maxilectomía medial (Figura 23); las Figuras 24a-c ilustran la extensión de la resección ósea con la maxilectomía medial limitada generalmente requerida para los JNA
• Se planea la secuencia de las osteotomías para reservar sangrado problemático hasta el final

1. Osteotomía debajo del borde orbital inferior: Se utiliza un osteotoma/sierra eléctrica/mordisqueador óseo afilado para cortar a lo largo del borde orbital inferior grueso justo medial al nervio infraorbital (Figuras 23, 24)
2. Osteotomía que conecta la antrostomía con el vestíbulo nasal: Se utiliza un osteótomo agudo para conectar la antrostomía anterior con el suelo del vestíbulo nasal (Figuras 23, 24)
3. Osteotomía a través del proceso frontal del maxilar: Esta parte de la disección suele realizarse mejor con una rongeur de Kerrison o una sierra oscilante. A menudo hay sangrado leve persistente del hueso que puede controlarse con cera ósea o cauterización (Figura 23)
4. Osteotomía a lo largo del piso de la nariz: Se utiliza un osteótomo afilado o tijeras pesadas para dividir la pared lateral de la nariz/pared medial del antro a lo largo del piso de la cavidad nasal hasta la pared posterior del antro. Al hacer esta disección con un osteótomo, la disección se detiene cuando el osteótomo choca contra el hueso pterigoideo sólido (señalado por el cambio en el sonido)
5. Osteotomía por hueso lagrimal y etmoides anteriores: Esta osteotomía se realiza a nivel del techo del antro (Figuras 24b, c). La osteotomía se realiza golpeando suavemente un osteótomo o con tijeras pesadas curvas con puntas puntiagudas inferiormente. La osteotomía se detiene en la pared posterior del antro
6. Osteotomía posterior vertical a través del extremo posterior de la pared medial del antro anterior a la fosa pterigopalatina: El corte vertical posterior final se realiza con tijeras curvadas pesadas (Mayo) como continuación hacia abajo de la osteotomía en el Punto 5. Corre a través de la pared medial del seno maxilar, comenzando superiormente en el extremo posterior de la osteotomía previa, y terminando en el nivel del suelo nasal

• El espécimen de maxilectomía medial se extrae luego apalancándolo suavemente inferior y lateralmente con las tijeras Mayo mientras se completa la osteotomía posterior, permaneciendo lateral y preservando el cornetado medio
• Una etmoidectomía externa ahora se puede completar de manera segura bajo visión directa hasta placa cribriforme si es necesario
• Retirar cuidadosamente la pared posterior delgada como papel del antro maxilar para exponer el ANB y la arteria esfenopalatina y/o maxilar interna
• Clip/ligado/bipolar la esfenopalatina/arteria maxilar interna aunque haya sido embolizada
• Proceder con la resección mediante disección roma y bipolar; primero se usa electrocauterio bipolar de succión para extirpar los vasos de alimentación a lo largo de la superficie del tumor; se usa un elevador o cuchillo Freer de succión para liberar adherencias
• Diseccionar el tumor de las estructuras adyacentes; a menudo es adherente al tabique, la tribuna esfenoidal, la base del cráneo y la nasofaringe
• Si el tumor se extiende lateralmente más allá de la fosa pterigopalatina hacia la fosa infratemporal, entonces retire la pared antral posterolateral para una exposición adicional
• Inspeccionar toda el área que estuvo involucrada con el tumor; esto puede ser ayudado por el uso de un endoscopio
• Obtener una hemostasia meticulosa
• Aplicar material hemostático sinusal, como Surgicel a superficies sangrantes
• Al concluir la cirugía, el saco lagrimal transectado (Figura 24a) se corta a lo largo de su eje longitudinal y los bordes se suturan a los tejidos circundantes o se colocan stents para evitar la epífora

Osteotomía Le Fort 1

Figura 25: Osteotomía Le Fort 1; posteriormente pasa por la fisura pterigomaxilar

Figura 26: Exposición tras fracturación descendente de paladar duro

Figura 27a: Maxilar prechapado ¹¹

Figura 27b: Maxilar inferior fracturado para exponer JNA ¹¹

Figura 27c: JNA que se está entregando ¹¹

Figura 27d: Osteotomía chapada ¹¹

La osteotomía Le Fort 1 con fracturación descendente del paladar es adecuada para tumores limitados a la nariz, nasofaringe, esfenoides, fosa pterigopalatina, fosa infratemporal medial y seno cavernoso medial (Figuras 25, 26, Cuadro 4). (Ver capítulo Maxilectomía Inferior) Al igual que con otros abordajes transfaciales, los efectos sobre el crecimiento facial son una preocupación; se ha reportado que la osteotomía Le Fort 1 da como resultado el 30% del crecimiento vertical previsto del maxilar anterior, aunque no afecta el crecimiento horizontal y no causa maloclusión. También causa denervación dental. ¹⁰ El maxilar superior está preplaqueado con miniplacas a lo largo de la línea de la osteotomía para asegurar una reparación precisa (Figura 27a).

Abordaje transpalatal

Figura 28: Anatomía de relevante para el abordaje transpalatal

Este abordaje puede ser utilizado para los JNA confinados a la nasofaringe, esfenoides y cavidad nasal (Cuadro 4). La anatomía ósea del paladar duro se ilustra en la Figura 28.

Figura 29: Incisión mucosa en paladar duro (línea amarilla) para elevar colgajo palatino; extirpación ósea para exponer el tumor (área a cuadros)

Se realiza una incisión en la mucosa del paladar duro, y la mucosa gruesa se desprende del paladar duro, dejándola adherida al paladar blando posteriormente (Figura 29). El paladar blando se libera del borde posterior del paladar duro para acceder a la nasofaringe. La placa horizontal del hueso palatino se retira usando un fuerte mordedor/rongeur de Kerrison para exponer el JNA (Figura 29).

Abordaje de oscilación maxilar (Figura 30)

Esto se describe en detalle en el capítulo sobre Enfoques del Columpio Maxilar.

Figura 30: El maxilar se ha balanceado completamente lateralmente exponiendo la nasofaringe; restos maxilares basados en tejidos blandos de la mejilla

Enfoque de fosa infratemporal

Figura 31: JNA extendiéndose a fosa infratemporal

Figura 32: JNA sobresaliendo anteriormente de fosa infratemporal

Figura 33: JNA que se extiende al seno cavernoso lateral y a la fosa craneal media

Figura 34: La fosa infratemporal es profunda hasta el cigoma (extirpado) y el músculo temporal

Figura 35: Se observa la arteria maxilar interna pasando entre los vientres del pterigoideo lateral para llegar a la fisura pterigomaxilar

Figura 36: Vista de fosa infratemporal, arteria maxilar interna y fisura pterigomaxilar

Figura 37: Fascia temporal expuesta y almohadilla adiposa

Figura 38: Nervio facial y almohadilla adiposa

Figura 39: Movilización del músculo temporal y exposición del arco cigomático

Figura 40: Colgajo completamente elevado desde fosa temporal

La afectación significativa de la fosa infratemporal (Figuras 31, 32), el seno cavernoso o la fosa craneal media (Figura 33) requiere fosa infratemporal o abordajes subtemporales, a menudo combinados con un abordaje anterior. Para llegar a la fosa infratemporal hay que eliminar el cigoma y reflejar el músculo temporal (Figuras 33-36).

• La cirugía se realiza mediante una incisión hemicoronal que comienza en un pliegue cutáneo preauricular justo por debajo del nivel del cigoma y se coloca detrás de la línea del cabello por razones estéticas (Figura 37)
• Extender la incisión a la fascia temporal y elevar la piel y el tejido subcutáneo en el plano de la fascia temporal (Figura 37)
• La elevación en este plano se detiene anteriormente cuando se encuentra la almohadilla adiposa temporal superficial con las ramas faciales/temporales del nervio facial (Figuras 37, 38)
• Incidir la capa profunda de la fascia temporal profunda en dirección vertical en este punto para exponer el músculo temporal
• Diseccionar anteriormente en un plano subfascial, profundo hasta la almohadilla adiposa hasta el borde óseo orbital lateral (margen anterior de la fosa temporal)
• Luego incidir la fascia temporal aproximadamente 1 cm por debajo de la línea temporal superior y desde el margen posterior del músculo, hacia abajo sobre el hueso (dejando un manguito de fascia en el hueso permite suturar posteriormente el músculo de nuevo a su posición original)
• Identificar el aspecto superior del arco cigomático a lo largo de toda su longitud. Esto puede requerir una retracción inferior contundente de los tejidos blandos con un retractor Langenbeck (Figura 39)
• Incidir las dos capas de fascia temporal profunda a lo largo del margen superior del cigoma y liberar al cigoma de la inserción del músculo masetero
• Osteotomizar y extraer el arco cigomático, y conservarlo en solución salina para que pueda ser chapado/cableado posterior en el procedimiento
• Elevar el músculo temporal desde el hueso de la fosa temporal usando diatermia o un elevador perióstico mientras permanece duro sobre el hueso (Figura 40)
• Extender la disección medial al proceso coronoide de la mandíbula que ahora es fácilmente palpable; el proceso coronoide de la mandíbula puede dividirse y reflejarse inferiormente para una exposición adicional

Referencias

1. Herman P, Lote G, Chapot R, Salvan D, Huy PT. Seguimiento a largo plazo de angiofibromas nasofaríngeos juveniles: análisis de re-currencias. Laringoscopio 1999; 109:140-7
2. Pryor SG, Moore EJ, Kasperbauer JL. Abordajes endoscópicos versus tradicionales para la escisión de angiofibroma nasofaríngeo juvenil. Laringoscopio 2005; 115:1201-7
3. Schroth G, Haldemann AR, Mariani L, Remonda L, Raveh J. Embolización preoperatoria de paragangliomas y angiofibromas. Medición de derivaciones arteriovenosas intratumorales. Arco Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg 1996; 122:1320-5
4. Lee JT, Chen P, Safa A, Juillard G, Calcaterra TC. Papel de la radiación en el tratamiento del angiofibroma juvenil avanzado. Laringoscopio 2002; 112:1213-20
5. Osborn AG. Radiología de las placas pterigoideas y fosa pterigopalatina. AJR Am J Roentgenol 1979; 132:389-94
6. Andrews JC, Fisch U, Valavanis A, Aeppli U, Makek MS. El manejo quirúrgico de angiofibromas nasofaríngeos extensos con abordaje de fosa infratemporal. Laringoscopio 1989; 99:429-37
7. Radkowski D, McGill T, Healy GB, Ohlms L, Jones DT. Angiofibroma. Cambios en la estadificación y tratamiento. Arco Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg 1996; 122:122-9
8. Snyderman CH, Pant H, Carrau RL, Gardner P. Un nuevo sistema de estadificación endoscópica para angiofibromas. Arco Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg 2010; 136:588-94
9. Fagan JJ, Snyderman CH, Carrau RL, Janecka IP. Angiofibromas nasofaríngeos: selección de abordaje quirúrgico. Cuello de cabeza. 1997 ago; 19 (5) :391-9
10. Lowlicht RA, Jassin B, Kim M, Sasaki CT. Efectos a largo plazo de la Osteotomía Le Fort I para la Resección de Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil sobre el Crecimiento Maxilar y Sensación Dental. Arco Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg. 2002; 128 (8) :923-7
11. Avelar RL, de Santana Santos T, Antunes AA, Dourado E Filho JRL. Abordaje de Osteotomía Maxilar Horizontal para Resección de Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil. J Craneofac Surg 2011; 22:1027-30

Video sugerido

Autor

Derek J. Rogers, MD Otorrinolaringología
Pediátrica Escuela de Medicina de
Harvard
Massachusetts Ocular y Oído Enfermería, Boston, MA, EE. UU.
[e-mail]

Christopher J. Hartnick, MD, MS Epi, Profesor
Departamento de Otorrinolaringología
Director de la División de Otorrinolaringología Pediátrica Escuela de Medicina de
Harvard Facultad de Medicina de Massachusetts Enfermería de Ojos y Oídos
Boston, MA, USA
[e-mail]

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]