4.6: Septoplastia

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

SEPTOPLASTIA PARA DESVIACIÓN DEL TABIQUE NASAL

Ahmad Sedaghat, Benjamín Bleier

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La septoplastia se refiere a la manipulación quirúrgica y/o extracción de cartílago y/o hueso septal desviado para corregir una deformidad septal nasal.

Figura 1: Ejemplo de una desviación septal

Hasta el 90% de las personas presentan desviaciones septales nasales (Figura 1), pero la mayoría es asintomática. La desviación septal puede causar obstrucción nasal solo cuando la mucosa nasal está hinchada debido a, por ejemplo, inflamación, rinitis alérgica, factores farmacológicos como rinitis medicamentosa o cambios hormonales durante el embarazo; en tales casos la obstrucción puede resolverse espontáneamente o con terapia médica, p. esteroides intranasales o sistémicos, antihistamínicos y descongestionantes.

Indicaciones para septoplastia

Es posible que se requiera septoplastia para corregir un tabique nasal desviado para

• Obstrucción nasal sintomática irreversible
• Mejorando el acceso para cirugía endoscópica de seno o base del cráneo
• Espuelas septales causantes de epistaxis

Anatomía quirúrgica

Hueso y cartílago

Figura 2: Anatomía ósea y cartilaginosa

El tabique nasal tiene componentes tanto óseos como cartilaginosos (Figura 2). En la parte anterior, el tabique está compuesto por el cartílago cuadrangular. El tabique posterior consiste en hueso de la placa perpendicular del etmoide superior y el vómero inferior. La franja más inferior del tabique es la cresta maxilar, una proyección ósea desde el maxilar superior y el hueso palatino a lo largo de todo el tabique. La cresta maxilar se articula con el cartílago cuadrangular anterior y el vómero posteriormente.

Figura 3: Placa perpendicular de fijaciones etmoides a delicada placa cribriforme

En la parte superior, la placa perpendicular del etmoide se adhiere a la delicada placa cribriforme (Figura 3). Esto tiene relevancia clínica ya que el manejo brusco o torsión de la placa perpendicular puede provocar una fractura de la base del cráneo, una fuga de líquido cefalorraquídeo y meningitis. El tabique óseo y cartilaginoso está cubierto con periostio y pericondrio de los cuales recibe su aporte sanguíneo. Superficialmente está forrada por mucosa respiratoria.

Figura 4: Se tiene que cortar a través de las uniones fibrosas para unir los túneles subperiósticos superior e inferior

El pericondro del cartílago cuadrangular y el periostio de la placa perpendicular del etmoide y el vómero están en continuidad debido a su origen embriológico común a partir de la prominencia frontonasal. Sin embargo, el periostio de la cresta maxilar está separado del periostio del vómero y pericondrio del cartílago cuadrangular debido a su origen de los procesos maxilares. Esto tiene relevancia clínica ya que se tiene que atravesar estas uniones fibrosas para unir planos de disección subpericondrial y subperióstica sobre el cartílago cuadrangular o vómero con el plano subperióstico sobre la cresta maxilar (Figura 4).

Figura 5: Válvula nasal

La válvula nasal interna es la parte más estrecha de la vía aérea nasal y está formada por el tabique, el extremo anterior del cornetado inferior, la cara caudal del cartílago lateral superior y el piso de la abertura piriforme (Figura 5). Por lo tanto, es probable que la desviación del tabique en la válvula nasal contribuya a la obstrucción sintomática. El cartílago cuadrangular se une a la columella mediante un tabique membranoso en la cara anterior y caudal del tabique.

Suministro vascular (Figuras 6-8)

La comprensión del suministro vascular es importante si se van a utilizar colgajos mucoperiósticos grandes. El flujo venoso generalmente sigue al suministro de sangre arterial.

Figura 6: Suministro arterial al tabique nasal

El tabique nasal tiene suministro de arteria carótida interna (ICA) y externa (ECA). El tabique anteroinferior es suministrado por la rama septal de la arteria labial superior y la arteria palatina mayor (Figura 6). La primera surge de la arteria facial, una rama de la ECA; la segunda es una rama proximal de la arteria maxilar interna, también una rama de la ECA.

Figura 7: La arteria oftálmica da lugar a arterias etmoidales anterior y posterior

Figura 8: Ramas de la arteria maxilar interna; el sombreado azul denota la ^2ª parte de la arteria maxilar interna antes de que entre en la fosa pterigopalatina

El tabique anterosuperior es suministrado por la arteria etmoidal anterior; esto surge de la arteria oftálmica, una rama del ICA (Figura 7). Estos 3 vasos convergen en el tabique anterior para formar el plexo de Kiesselbach, un origen común de epistaxis. Posterosuperiormente el tabique recibe su aporte sanguíneo de la arteria etmoidal posterior, una rama de la arteria oftálmica (ICA) y la rama septal posterior de la arteria esfenopalatina, una rama terminal de la arteria maxilar interna (ECA) (Figuras 6, 8).

Inervación

Figura 9: Nervio nasopalatino

Figura 10: El nervio nasopalatino se une al nervio palatino mayor a través del foramen incisivo

El tabique está inervado principalmente por la división oftálmica (V1) del nervio trigémino. Los nervios dal etmoideos anterior y posterior (ramas del nervio nasociliar) son ramas de V1 y proporcionan inervación sensorial a la mayor parte del tabique. Solo el nervio nasopalatino tiene su origen en la división maxilar (V2) del nervio trigémino (Figura 9); surge del ganglio pterigopalatino e inerva el tabique anterior y caudal, principalmente en la región de la cresta maxilar. Entra en la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino, pasa medialmente por debajo del ostium del seno esfenoidal para llegar al tabique, y corre oblicuamente hacia abajo y hacia adelante entre el periostio y la membrana mucosa para llegar al tabique inferior. Posteriormente ingresa al techo de la boca a través del canal incisivo y se comunica con el nervio correspondiente del lado opuesto y con el nervio palatino mayor (Figura 10). Esto tiene relevancia clínica ya que la extirpación quirúrgica de la cresta maxilar durante la septoplastia puede lesionar el nervio nasopalatino y provocar entumecimiento de los incisivos maxilares (a menudo transitorios).

Técnica quirúrgica

La septoplastia debe lograr la separación de las cavidades nasales izquierda y derecha, un flujo de aire nasal adecuado, así como preservar el soporte dorsal y de la punta de la nariz. Los autores favorecen la resección submucosa de cartílago y/o hueso septal desviado como fue reportado por primera vez y popularizado por Freer y Killian.

Abordajes quirúrgicos

Es la preferencia de los autores realizar la cirugía endoscópicamente debido a la excelente visibilidad que brinda. La cirugía también se puede lograr con un microscopio de operación o con un faro y espéculo nasal. Los abordajes quirúrgicos no endoscópicos pueden incluir técnicas de endonasal (+/-microscopio), rinoplastia externa, liberación alar y desguantado medio facial. Si no se utiliza una técnica endoscópica, se puede restringir el acceso al tabique nasal.

Pasos Quirúrgicos

• Descongestionar ambos lados de la nariz con apósito empapado en epinefrina 1:1000, o alternativamente, pseudoefedrina. Después de varios minutos, inyectar lidocaína con epinefrina en planos submucopericondriales bilateralmente

Figura 11: Septo nasal desviado (nariz izquierda)

• Examinar ambos lados del tabique (Figura 11)
• Determinar el lado con convexidad septal prominente para el abordaje quirúrgico ya que es más probable que la mucosa se desgarre durante la elevación del colgajo septal
• Incidir la mucosa aproximadamente 5 mm anterior a la incisión transcartilaginosa prevista; los autores prefieren hacer la incisión con una cuchilla angulada para cortar perpendicular a la mucosa
• Extender la incisión hasta la unión mucopericondrial teniendo cuidado de no marcar el cartílago subyacente
• Extender la incisión lo más superior posible; si se usa un endoscopio, use su eje para retraer el cartílago lateral superior para mejorar la exposición dorsal

Figura 12: Incisión hasta el suelo nasal donde se agrega un corte posterior para mejorar la exposición

• Extienda la incisión hasta el suelo nasal donde se puede agregar un corte posterior de 5 mm para mejorar aún más la exposición (Figura 12)
• Usar un elevador Cottle para desarrollar un colgajo submucopericondrial a través de la incisión

Figura 13: Colgajos mucopericondriales y mucoperiósticos se han elevado hasta la cresta maxilar

• Elevar un colgajo mientras se quita de manera semicircular comenzando en una dirección posterosuperior, luego hacia abajo hacia el suelo nasal y finalmente barriendo de posterior a anterior inferiormente (Figura 13)
• Tenga cuidado de permanecer dentro del plano subpericodrial/subperióstico bien definido hasta que encuentre los densos aditamentos fibrosos a la cresta maxilar (Figura 4); para extender la elevación del colgajo sobre la cresta maxilar y el piso nasal el cirujano tiene que dividir estas fibras de manera brusca usando ya sea un elevador Cottle o el vientre de una hoja de bisturí #15. Raspe a lo largo del hueso subyacente con un movimiento de barrido desde la extremidad vertical de la cresta maxilar inferiormente hacia el suelo nasal para dividir estas fibras
• El haz neurovascular nasopalatino a menudo se observa anteriormente durante este paso; tenga cuidado de conservarlo (Figuras 6, 9)
• Continuar elevando el colgajo desde la convexidad de la desviación septal bajo visión directa hasta alcanzar el punto “horizonte” donde ya no se puede ver la unión entre el colgajo y el cartílago/hueso subyacente
• Si ya no se puede ver la unión entre el colgajo y el cartílago, la elevación debe cesar hasta más adelante en el procedimiento

Figura 14: Colgajo elevado de la convexidad septal con un apósito empapado en epinefrina utilizado para la hemostasia

• Controlar el sangrado con succión intermitente y apósito empapado en epinefrina (Figura 14)

Figura 15: Elevador de cotejo utilizado para completar la incisión de cartílago y para crear un colgajo submucopericondrial contralateral

• Con el colgajo ipsilateral elevado más allá de la desviación septal, realizar una incisión transcartilaginosa 1-2 mm posterior a la incisión de la mucosa original con una cuchilla angulada o puntuando el cartílago con la cuchilla y luego usando un elevador Cottle para completar la incisión del cartílago (Figura 15)

Figura 16: Se conservan los puntales de cartílago dorsal y caudal de >1 cm para soporte

• Preservar puntales de cartílago dorsal y caudal de >1 cm para soporte nasal y de punta (Figura 16)
• Elevar un colgajo contralateral (Figura 15); dejar de elevar el colgajo cuando no se pueda ver la unión entre el colgajo y el cartílago

Figura 17: Se está utilizando un cuchillo giratorio para extirpar el cartílago desviado

Figura 18: El cartílago se conserva para ser reemplazado posteriormente en el procedimiento

• Una vez que ambos colgajos hayan sido completamente elevados, use un cuchillo giratorio o tijeras para extraer parte del cartílago cuadrangular (Figura 17); guardar el cartílago para luego reemplazarlo (Figura 18)

Figura 19: Acceso mejorado después de la extracción del cartílago

• La extracción de cartílago mejora la visión de las deflexiones septales restantes y permite un mejor acceso a los “puntos del horizonte” que anteriormente limitaban la elevación de los colgajos (Figura 19)
• Elevar aún más los colgajos para exponer completamente las deflexiones septales
• Use un punzón de mordedura pasante para eliminar el hueso por encima de la deflexión para separar la deflexión de su unión a la base del cráneo teniendo cuidado de no torcer la placa vertical del etmoide para evitar la fractura inadvertida de la placa cribriforme
• Una vez que la deflexión se haya separado de la base del cráneo, refleje los accesorios de la mucosa restantes alrededor de la deflexión y fracture cuidadosamente y vuelva a mover las deflexiones óseas restantes con pinzas de agarre

Figura 20: Exposición de la cresta maxilar

• Si una deflexión involucra la cresta maxilar, elevar la mucosa a lo largo del piso de la nariz en dirección posterior a anterior (Figuras 1, 20)

Figura 21: Se utiliza un cincel de 4 mm para eliminar la cresta que sobresale en la vía aérea

• Retirar la cresta que se proyecta hacia la vía aérea con un cincel de 4 mm (Figura 21); no transeccionar completamente la cresta si es posible ya que esto puede lesionar el nervio nasopalatino y precipitar sangrado problemático de la arteria palatina mayor Una vez que se ha eliminado toda la deflexión es recomendó que se sustituyera el cartílago que se había extirpado, particularmente si se extirpó una porción grande del cartílago cuadrangular; las áreas curvas del cartílago se aplanan primero con un mazo

Figura 22: Coaptación de colgajos mucopericondriales

• Los colgajos mucopericondriales están cerrados; use una sutura catgut simple 4-0 en una aguja Keith para cerrar tanto la incisión como para coaptar los colgajos mucopericondriales con una puntada acolchada
• Pasar la aguja posterior y luego anterior a la incisión; atar los 2 nudos para clavar la mucosa (Figura 22) Tenga cuidado con esta puntada inicial para aproximar completamente los bordes de la mucosa dejando una cola larga

Figura 23: Coaptación de colgajos mucopericondriales

• Use la misma puntada para cerrar la incisión usando una técnica similar de ida y vuelta. Se puede llevar posteriormente para coaptar los colgajos mucopericondriales mediante 3 a 4 pasadas (Figura 23). Finalmente, la puntada puede ser traída anteriormente y atada a la cola larga de la puntada de tachuelas inicial
• Las férulas son opcionales después del acolchado, aunque pueden promover la curación y reducir el riesgo de un hematoma septal; el autor principal usa férulas Doyle que se suturan a través del tabique membranoso y se dejan en su lugar durante aproximadamente 1 semana

Complicaciones

• Hematoma septal
• Epistaxis de bordes de la mucosa sin procesar
• Perforación septal
  • Lágrimas mucosas bilaterales opuestas
  • Empaque excesivo
  • Hematoma septal
• Obstrucción nasal
  • Corrección inadecuada de la deformidad septal
  • Sinequias de superficies opuestas y traumatizadas de la mucosa septal y cornetes inferiores
• Deformidad nasal por extracción excesiva de cartílago y conservación de muy pocos puntales de cartílago dorsal o caudal

Figura 24: Hematoma septal

Los hematomas septales (Figura 24) son raros, particularmente con el uso de puntos acolchados y férulas. El cirujano debe estar atento a esta complicación ya que requiere intervención inmediata. Muchos hematomas pueden ser manejados en un entorno clínico haciendo una incisión en la mucosa bajo anestesia local y evacuando el coágulo. Se recomienda el empaque bilateral para ejercer presión sobre el sitio del hematoma para evitar la reacumulación. Si una causa obvia no es evidente, el cirujano debe descartar una coagulopatía.

Las perforaciones septales pueden ser muy sintomáticas y deben evitarse a toda costa. La clave para evitar perforaciones es evitar perforaciones de la mucosa opuestas. Si bien una perforación ipsilateral a la desviación puede ser inevitable y generalmente no tiene consecuencias, se debe tener mucho cuidado para preservar la integridad del colgajo mucoso contralateral. Si se observan perforaciones opuestas, entonces se debe colocar un injerto de interposición entre los colgajos como cartílago/fascia autólogo o un injerto aloplástico. Los autores no recomiendan intentar aproximar principalmente los bordes de una perforación, ya que la tensión en la mucosa de la sutura puede causar más desgarros, comprometer el suministro de sangre y agrandar el defecto mucoso.

Autores

Ahmad R. Sedaghat, MD, PhD
Jefe Residente
Departamento de Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello
Massachusetts Enfermería de Ojos y Oídos
Harvard Medical School
Boston, USA
[e-mail]

Benjamin S. Bleier, MD Profesor
Asistente
Departamento de Otología y Laringología
Massachusetts Enfermería de Oídos
Harvard Medical School
Boston, EE. UU.
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]