4.7: Ligadura de Arteria Esfenopalatina (SPA)

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

LIGADURA DE LA ARTERIA ESFENOPALATINA (SPA)

Darlene Lubbe

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La ligadura de SPA generalmente está indicada para epistaxis posterior intratable que no se asienta después de 24 horas de empaque nasal anterior y posterior adecuado, y para epistaxis unilateral recurrente no relacionada con una enfermedad sistémica subyacente o una discrasia sanguínea relacionada con medicamentos.

Anatomía de la arteria esfenopalatina

Figura 1: Ramas de la arteria maxilar interna

Figura 2: Imagen que muestra el seno maxilar izquierdo y el foramen esfenopalatino ubicados detrás de la pared posterior del seno maxilar

Figura 3: Tomografía axial de senos paranasales con flecha roja apuntando a la fosa SPA y pterigopalatina, y la flecha amarilla apuntando a la christa ethmoidalis

Figura 4: Vista endoscópica que muestra la pared posterior del seno maxilar izquierdo; el instrumento es justo anterior a donde se ubicaría el crista etmoidalis

La arteria esfenopalatina (SPA) es una de las ramas terminales de la arteria maxilar interna (IMA) que se origina en el sistema de la arteria carótida externa. Aporta el 90% del suministro de sangre a la cavidad nasal, es decir, la pared nasal lateral, los cornetes y la mayor parte del tabique nasal. El tabique nasal anterior y superior es suministrado por las arterias etmoidales anterior y posterior que se originan en la arteria oftálmica (sistema de la arteria carótida interna). La arteria esfenopalatina es una de las seis ramas terminales de la ^3ª o porción pterigomaxilar de la arteria maxilar interna (Figura 1). Estas 6 ramas se originan en la fosa ptergiopalatina que se encuentra detrás de la parte medial de la pared posterior del seno maxilar (Figuras 2, 3 y 4).

La arteria esfenopalatina puede tener 1-10 ramas, con 97% de los pacientes con >2 ramas y 67% tener >3 ramas. Todas las ramas surgen del SPA en la fisura pterigomaxilar y entran en la cavidad nasal como vasos sanguíneos separados. La rama más anterior es la más grande y sale a través del foramen esfenopalatino. Esta rama necesita ser recortada o cauterizada y cortada para poder determinar la presencia de vasos más ubicados posteriormente. Otras ramas del SPA pueden salir posterior a la rama principal o superior o inferior al foramen SPA.

Consentimiento preoperatorio

Los pacientes necesitan ser informados de que

Figura 5: Diagrama que muestra el foramen esfenopalatino derecho con el nervio nasopalatino que puede lesionarse durante la ligadura SPA, saliendo del foramen

• El procedimiento podría fallar después de lo cual se podría requerir angiografía y embolización para controlar el sangrado
• Cauterizar el SPA demasiado vigorosamente puede lesionar el nervio nasopalatino o sus ramas y causar entumecimiento palatino (Figura 5)

Anestesia, Posicionamiento y Drapeado

1. La ligadura SPA generalmente se realiza bajo anestesia general con un tubo endotraqueal esposado para proteger la vía aérea
2. La anestesia local no es recomendable ya que los pacientes con epistaxis tendrán sangre corriendo por la faringe causando tos y posible aspiración de sangre
3. El anestesista debe optimizar el campo quirúrgico manteniendo al paciente normotenso con una frecuencia cardíaca lenta
4. La anestesia total intravenosa (TIVA) es la preferencia del autor
5. Insertar un paquete para la garganta si hay sangrado significativo o si se anticipa, para evitar la aspiración de sangre y evitar que entre sangre al estómago y provocar náuseas y vómitos postoperatorios
6. Colocar al paciente supino con la cabeza nivelada o ligeramente flexionada a 15 grados y ligeramente girada hacia el cirujano
7. Cierra los ojos y cúbrelos con láminas de plástico adhesivas transparentes; las cortinas no deben oscurecer los ojos

Pasos quirúrgicos iniciales

1. Quitar todo el empaque nasal
2. Irrigar la cavidad nasal con solución salina tibia
3. Aplicar anestesia tópica insertando gasa de cinta o empanadas neuroquirúrgicas empapadas en 2 mL de adrenalina 1:1000 entre el cornetado inferior y el tabique nasal y en el meato medio si es posible.
4. La oximetazolina se puede utilizar en lugar de adrenalina en pacientes con enfermedad cardíaca

Ligadura SPA: Pasos quirúrgicos (lado izquierdo)

Figura 6: Flecha azul apunta a crista ethmoidalis; SPA es visible detrás de él (flecha roja)

Figura 7: SPA a medida que sale del foramen SP

Figura 8: Extracción de crista ethmoidalis con un puñetazo de Kerrison para exponer la fosa pterigopalatina detrás del seno maxilar

Figura 9: Se identifica la rama más anterior o principal de la SPA (flecha azul) y se sigue en la fosa pterigopalatina por algunos milímetros

Figura 10: Dos ligaclips aplicados al extremo proximal de la SPA. La arteria fue el corte para encontrar ramas localizadas posteriormente

1. Inspeccionar endoscópicamente la cavidad nasal, nasofaringe, tabique nasal completo, cornetes y pared lateral de la nariz
2. Si se encuentra un sangrado obvio, se aplica cauterización bipolar a la zona y se toma la decisión de proceder con una ligadura SPA o no. Si existe alguna duda de si el vaso cauterizado fue el responsable del sangrado, proceder a la ligadura SPA
3. Irrigar el seno maxilar mediante una punción a prueba a través del meato inferior para extraer sangre del seno
4. Inyectar 0.5-1ml de adrenalina 1:80 000 con lignocaína en la axila del cornetado medio y en la inserción posterior del cornete medio a la pared nasal lateral. Es esencial inyectarse lentamente para evitar aumentos repentinos de la presión arterial
5. Avanzar un endoscopio rígido de 0 grados y 18 cm hacia la cavidad nasal posterior guiando el endoscopio entre los cornetes inferior y medio
6. Una vez alcanzada la nasofaringe, el endoscopio es retraído ligeramente hacia el extremo posterior del meato medio, justo lateral a la parte más posterior del cornetado medio donde se inserta en la pared nasal lateral
7. Medializar suavemente la parte posterior del cornetado medio teniendo cuidado de no fracturar el cornetes medio en su unión a la placa cribriforme ya que esto puede causar una fuga de LCR. No hay necesidad de medializar la porción anterior del cornetado medio
8. Palpar la pared nasal lateral para localizar la fontanela posterior. La fontanela es un 'ostium' cubierto de mucosa y se localiza posterior al proceso uncinado, debajo de las bullas etmoidales y aproximadamente 1 cm anterior a donde el cornetado medio se adhiere posteriormente a la pared nasal lateral. Este defecto en la pared medial ósea del maxilar superior se puede palpar claramente
9. Hacer una incisión mucoperióstica vertical inmediatamente detrás de la fontanela posterior. Esto es aproximadamente 1 cm anterior a la inserción posterior del cornetado medio. La incisión debe ser de aproximadamente 1 cm de longitud y debe extenderse desde lo alto en el meato medio (a nivel de la laminilla basal) hasta el cornete inferior
10. Diseccionar submucosalmente en dirección posterior a partir de la incisión vertical detrás de la fontanela posterior
11. La primera estructura que se encuentra es la crista ethmoidalis (Figura 6). Es un hito importante ya que el SPA se encuentra justo posterior al mismo. Tenga cuidado al diseccionar alrededor de esta área de no interrumpir accidentalmente el SPA ya que esto puede causar sangrado significativo
12. Elevar un colgajo mucoperióstico para exponer el SPA a medida que sale de su foramen (Figura 7)
13. Use un puñetazo o upcut Kerrison para eliminar el crista ethmoidalis y para seguir el SPA lateralmente hacia la fosa pterigopalatina (Figura 8)
14. Identificar la rama principal o anterior de la SPA (Figura 9)
15. O cauterizar el vaso con cauterización bipolar o aplicar un Ligaclip (Figura 10) El autor prefiere el cauterio bipolar ya que los ligaclips a menudo se desalojan
16. Transectar la arteria para proporcionar acceso para determinar la presencia de más ramas arteriales posterior, superior e inferior (Figura 10)
17. Reemplace el colgajo mucoso y coloque un pequeño trozo de Surgicel sobre el colgajo mucoso; no se requiere ningún empaque nasal adicional
18. Observar al paciente en el hospital durante la noche

Técnica alternativa en caso de que no se encuentre el SPA

Puede ser difícil localizar el SPA especialmente en las siguientes circunstancias:

• Nariz edematosa secundaria a empaque nasal
• Anomalías anatómicas, por ejemplo tabique nasal desviado, gran concha ampollosa, etc.
• Espacio limitado en la cavidad nasal debido a una combinación de los factores anteriores y/o cornetes grandes

Si la punta del endoscopio no puede colocarse en la parte posterior del meato medio y el espacio limitado impide que uno realice la incisión de la mucosa, se debe hacer lo siguiente:

1. Hacer una uncinectomía estándar, preservando la parte superior de la uncinada
2. Agrandar el ostium del seno maxilar posteriormente usando un fórceps Blakesley de corte pasante hasta encontrar la pared posterior del seno maxilar (Figura 4)
3. Esto proporciona acceso suficiente para que el colgajo mucoperióstico pueda elevarse desde el nivel de la pared posterior del seno maxilar (Figura 7)
4. Ocasionalmente se requiere una septoplastia limitada o reducción de una concha ampollosa para obtener un acceso adecuado al meato medio posterior

Instrucciones postoperatorias

1. El paciente es dado de alta al día siguiente con spray nasal tópico de Oximetazolina durante 5 días
2. Instruir al paciente a no sonarse la nariz durante al menos 48 horas y solo suavemente a partir de entonces
3. Los antibióticos orales no son necesarios de forma rutinaria; tampoco las duchas vaginales nasales
4. El paciente es atendido después de 2 semanas para asegurarse de que no se ha producido más sangrado

Autor

Darlene Lubbe MBChB, FCS (ORL) Profesora
Asociada
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]