5.4: Colgajo miomucosal Buccinador

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

COLGAJO MIOMUCOSO BUCCINADOR

Johan Fagan

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El Colgajo Miomucosal Buccinador es un colgajo axial, basado en las arterias faciales y/o bucales. Se trata de un colgajo flexible y versátil muy adecuado para reconstruir defectos de tejidos blandos de la cavidad oral, orofaringe y tabique nasal. A diferencia de la mayoría de los colgajos libres, proporciona cobertura mucosa, a diferencia de la cubierta cutánea, y es sensato. El sitio donante generalmente se puede cerrar principalmente sin causar deformidad o cicatrización. El colgajo es de aproximadamente 5 mm de grosor, y comprende mucosa bucal, submucosa y músculo bucinador, con los vasos de alimentación y plexo vascular.

Anatomía Relevante

Músculo Buccinador

El músculo buccinador es un músculo delgado, cuadrilátero en la mejilla. Se origina en las superficies externas de los procesos alveolares del maxilar superior y la mandíbula. Posteriormente surge del rafe pterigomandibular. Anteriamente se inserta en el músculo orbicular oris. Lateralmente se relaciona con la rama de la mandíbula, los músculos maseteros y pterigoideos medios, la almohadilla grasa bucal y la fascia bucofaríngea. Medialmente, está cubierta por la submucosa y mucosa de la mejilla. Forma parte del sistema del esfínter faringealbuccal-orbicular y funciona para facilitar silbar, chupar, impulsar los alimentos durante la masticación y vaciar la cavidad bucal.

Suministro de sangre (Figura 1)

Figura 1: Suministro de sangre del músculo buccinador, demostrando plexo vascular

Las arterias alveolares bucales, faciales y posterosuperiores proporcionan el principal suministro de sangre al músculo. Estas arterias forman un extenso plexo anastomótico vascular en la superficie lateral del músculo y dentro de sus fibras.

La arteria bucal es una rama de la arteria maxilar interna y abastece la mitad posterior del músculo. Cursa anteroinferiormente debajo del músculo pterigoideo lateral para llegar a la mitad posterior del músculo, donde anastomosis con la rama bucal posterior de la arteria facial.

La arteria facial se engancha alrededor del margen inferior de la mandíbula en el borde anterior del músculo masetero, y suministra numerosas ramas al músculo buccinador, la mayor de las cuales es la arteria bucal posterior que abastece la mitad posterior del músculo. La arteria facial también desprende 1-3 ramas bucales inferiores para abastecer la mitad inferior del músculo, y luego continúa en dirección anterosuperior para desprender 3-5 ramas bucales anteriores pequeñas a la mitad anterior del músculo. La arteria alveolar posterosuperior es una rama de la arteria maxilar interna y proporciona 2 pequeñas ramas que ingresan al músculo posterosuperiormente. La arteria infraorbitaria desprende unas pequeñas ramas que entran en ella anterosuperiormente. El drenaje venoso se produce a través del plexo pterigoideo y la vena maxilar interna. Se encuentra posterior, superior y superficial al músculo buccinador y drena hacia la vena bucal a través de la vena facial profunda. Antes, la vena facial profunda drena hacia la vena facial propiamente dicha.

Inervación

La inervación sensorial mucosa es por el nervio bucal largo, una rama de la división maxilar del nervio trigémino, que discurre con la rama bucal de la arteria maxilar interna. La inervación motora del músculo buccinador se realiza a través de las divisiones temporal y cervical del nervio facial lateralmente en la almohadilla grasa bucal.

Conducto parotídeo

El conducto perfora el músculo buccinador opuesto al ^2º molar superior, ligeramente por encima del centro del músculo, y debe identificarse y conservarse al levantar el colgajo.

Elevación del colgajo

Se puede levantar un colgajo tan grande como 7 x 5 cm. La extensión está limitada por el conducto parótido posterosuperior, la comisura oral anterior y el rafe pterigomandibular posteriormente. Se puede basar posteriormente (arteria bucal), anterior (arteria facial) o superior (arteria facial).

Figura 2: Vasos mapeados con sonda Doppler portátil

Aunque no es esencial, se puede utilizar un Doppler portátil para mapear la arteria facial y la arteria bucal antes de levantar el colgajo (Figura 2). Si no se usa un Doppler, entonces hay que tener cuidado para colocar las incisiones iniciales para no separar los vasos del colgajo.

La mucosa bucal y el músculo bucinador son incisos al nivel de la fascia bucofaríngea, y el colgajo elevado, generalmente en dirección anterior a posterior. El colgajo está elevado en el plano areolar suelto entre el músculo buccinador y la fascia bucofaríngea.

Figura 3: La elevación del colgajo comienza después de identificar la arteria (flecha negra)

Figura 4: Colgajo elevado manteniendo la arteria a la vista

Se identifica la arteria en la que se basará el colgajo, y la disección procede entre la arteria y la fascia bucofaríngea, dirigida hacia el origen del pedículo vascular, manteniendo el vaso a la vista, utilizando tijeras de disección (Figuras 3, 4). La preservación de la fascia bucofaríngea evita la hernia de grasa bucal y evita lesiones en las ramas del nervio facial. Los vasos sangrantes menores se coagulan con electrocauterio bipolar.

El colgajo se gira para rellenar el defecto del tejido blando. La mucosa y el músculo generalmente no se dividen donde se pedicula el colgajo. Sin embargo, el pedículo puede aislarse para facilitar la rotación, y para crear un 'colgajo pedicular de isla neurovascular miomucosal buccinator'. Si el pedículo debe cruzar el alveolo por ejemplo para llegar al piso de la boca, entonces hay que tener cuidado de que el pedículo no se interponga entre los dientes molares, ya que esto puede interferir con la masticación y podría lesionar el pedículo. En tales casos puede ser necesario extraer algunos dientes para crear espacio para el pedículo, o se debe crear un colgajo isleño; alternativamente, el pedículo vascular puede dividirse después de un retraso de algunas semanas. Debido a la elasticidad de la mucosa bucal, el sitio donante generalmente se puede cerrar principalmente con suturas absorbibles de vicrilo.

Colgajo Buccinator de Base posterior

Figura 5: Suministro de sangre de colgajo buccinador posterior

Figura 6: Colgajo posterior utilizado para reconstruir paladar blando y fosa de amígdalas

Este colgajo se puede rotar para reconstruir defectos de la orofaringe (paladar blando, base de la lengua, fosa de amígdalas), piso lateral de la boca y lengua lateral. Se basa posteriormente en la arteria bucal y el plexo venoso bucal (Figuras 5, 6).

Una vez identificado el curso de la arteria bucal con ecografía Doppler, se realiza una incisión en la mucosa bucal y el músculo buccinador hasta el nivel de la fascia bucofaríngea, y el colgajo se eleva en dirección antero-posterior hasta el rafe pterigomandibular donde ingresa el haz neurovascular el colgajo. La mucosa en el extremo posterior del colgajo también puede dividirse del músculo subyacente y liberarse de su inserción al rafe pterigomandibular y pasar a través de un túnel corto debajo del ligamento pterigomandibular.

Colgajo Buccinador con Base Anterior

Figura 7: Colgajo para piso anterior de boca

Figura 8: Suministro de sangre de colgajo buccinador de base anterior

Figura 9: Arteria facial preservada

El colgajo de base anterior es muy adecuado para reconstruir defectos de tejidos blandos del alvéolo inferior, piso lateral y anterior de la boca y lengua oral y labio inferior (Figura 7). Se basa anteroinferiormente en las ramas bucales inferior y posterior de la arteria facial (Figura 8). Sin embargo, es esencial que la arteria facial se conserve al disecar el Nivel 1b del cuello. Esto requiere división y ligadura de ramas de la arteria facial donde pasa a través o a lo largo de la glándula salival submandibular (Figura 9).

La mucosa y el músculo buccinador son incisos justo posterior (aprox. 1 cm) a la comisura de la boca, y se identifica la arteria facial en la mejilla. La arteria está ligada y dividida en su parte superior. La disección continúa en un plano lateral a los vasos, ya que el colgajo se eleva de adelante hacia atrás, y de superior a inferior.

Colgajo Buccinator de Base Superior

Figura 10: Suministro de sangre de colgajo bucinador de base superior

Se trata de un colgajo de flujo inverso basado en la arteria facial y sus ramas bucales anteriores (Figura 10).

Figura 11a: Defecto en antro tras alveolectomía

Figura 11b: Colgajo elevado tras mapeo de arteria facial con Doppler (línea púrpura)

Figura 11c: Pedículo de base superior con arteria facial ligada a nivel de mandíbula

Figura 11d: Inserción de colgajo para cubrir defecto palatino antral

Se puede utilizar para defectos de tejidos blandos del paladar duro y alveolo superior (Figura 11a), incluyendo fístulas oroantrales y oronasales, así como para defectos septales nasales nasales.

La disección se inicia en el margen anterior/inferior del colgajo, donde se identifica y liga la arteria facial; luego se eleva el colgajo en dirección superior y se inserta con suturas vicryl. Si el defecto del donante no se puede cerrar completamente, entonces se deja abierto para mucosalizar (Figuras 11b-d).

Beneficios del colgajo buccinador

Figura 12a: Defecto tras resección anterolateral del piso de la boca y mandibulectomía marginal

Figura 12b: Elevación del colgajo

Figura 12c: Inserción de colgajo

Figura 13: Paladar blando y fosa de amígdalas reconstruidos con colgajo bucinador

El colgajo buccinador es un colgajo versátil que puede ser utilizado para reconstruir una variedad de defectos. Es muy confiable, simple y rápido de elevar, reemplaza mucosa por mucosa, es sensato y tiene muy poca morbilidad en el sitio donante. Es notablemente elástico y maleable y puede estirarse para adaptarse a defectos de forma complejos y es una excelente alternativa a los colgajos radiales libres del antebrazo para la reconstrucción de defectos pequeños y moderados de la cavidad oral (Figuras 12 a, b, c) y orofaringe (Figura 13).

Referencia útil

Van Lierop A, Fagan JJ. Colgajo miomucosal buccinador: Resultados clínicos y revisión de anatomía, técnica quirúrgica y aplicaciones. J Laryngol Otol, 2008; 122:181-7

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo supraclavicular
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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