28.5: Ajustes del lactante al nacer y en las etapas posnatales

Objetivos de aprendizaje

• Discutir la importancia del primer aliento de un bebé
• Explicar el cierre de las derivaciones cardíacas
• Describir la termorregulación en el recién nacido
• Resumir la importancia de la flora intestinal en el recién nacido

Desde una perspectiva fetal, el proceso de nacimiento es una crisis. En el útero, el feto estaba acurrucado en un mundo suave, cálido, oscuro y tranquilo. La placenta proporcionó nutrición y oxígeno continuamente. De repente, las contracciones del trabajo de parto y el parto vaginal aprietan a la fuerza al feto a través del canal del parto, limitando el flujo sanguíneo oxigenado durante las contracciones y desplazando los huesos del cráneo para acomodar el pequeño espacio. Después del nacimiento, el sistema del recién nacido debe hacer ajustes drásticos a un mundo que es más frío, más brillante y ruidoso, y donde experimentará hambre y sed. El periodo neonatal (neo- = “nuevo”; -natal = “nacimiento”) abarca del primero al trigésimo día de vida fuera del útero.

Ajustes Respiratorios

Si bien el feto “practica” la respiración inhalando líquido amniótico en el útero, no hay aire en el útero y por lo tanto no hay verdadera oportunidad de respirar. (Tampoco hay necesidad de respirar porque la placenta suministra al feto toda la sangre oxigenada que necesita). Durante la gestación, los pulmones parcialmente colapsados se llenan de líquido amniótico y exhiben muy poca actividad metabólica. Varios factores estimulan a los recién nacidos a tomar su primer aliento al nacer. En primer lugar, las contracciones de parto contraen temporalmente los vasos sanguíneos umbilicales, reduciendo el flujo sanguíneo oxigenado al feto y elevando los niveles de dióxido de carbono en la sangre. Los altos niveles de dióxido de carbono provocan acidosis y estimulan el centro respiratorio en el cerebro, provocando que el recién nacido tome aliento.

El primer aliento generalmente se toma dentro de los 10 segundos del nacimiento, después de que se aspira moco de la boca y la nariz del bebé. Las primeras respiraciones inflan los pulmones a casi plena capacidad y disminuyen drásticamente la presión pulmonar y la resistencia al flujo sanguíneo, provocando una importante reconfiguración circulatoria. Los alvéolos pulmonares se abren y los capilares alveolares se llenan de sangre. El líquido amniótico en los pulmones drena o se absorbe, y los pulmones inmediatamente se hacen cargo de la tarea de la placenta, intercambiando dióxido de carbono por oxígeno por el proceso de respiración.

Ajustes Circulatorios

El proceso de pinzamiento y corte del cordón umbilical colapsa los vasos sanguíneos umbilicales. En ausencia de asistencia médica, esta oclusión ocurriría naturalmente dentro de los 20 minutos del nacimiento debido a que la jalea de Wharton dentro del cordón umbilical se hincharía en respuesta a la menor temperatura fuera del cuerpo de la madre, y los vasos sanguíneos se contraerían. La oclusión natural se ha producido cuando el cordón umbilical ya no está pulsando. En su mayor parte, los vasos colapsados se atrofian y se convierten en restos fibróticos, existiendo en el sistema circulatorio maduro como ligamentos de la pared abdominal y del hígado. El conducto venoso degenera para convertirse en el ligamento venoso debajo del hígado. Solo las secciones proximales de las dos arterias umbilicales permanecen funcionales, asumiendo el papel de suministrar sangre a la parte superior de la vejiga (Figura\(\PageIndex{1}\)).

Figura\(\PageIndex{1}\): Sistema Circulatorio Neonatal. El sistema circulatorio de un recién nacido se reconfigura inmediatamente después del nacimiento. Las tres derivaciones fetales han sido cerradas de forma permanente, facilitando el flujo sanguíneo al hígado y los pulmones.

El primer aliento del recién nacido es vital para iniciar la transición del patrón circulatorio fetal al neonatal. La inflación de los pulmones disminuye la presión arterial en todo el sistema pulmonar, así como en la aurícula derecha y el ventrículo. Ante este cambio de presión, el flujo de sangre invierte temporalmente la dirección a través del foramen oval, moviéndose de la aurícula izquierda a derecha, y bloqueando la derivación con dos colgajos de tejido. Dentro de 1 año, los colgajos de tejido generalmente se fusionan sobre la derivación, convirtiendo el foramen oval en la fosa oval. El conducto arterioso se contrae como resultado del aumento de la concentración de oxígeno y se convierte en el ligamento arterioso. El cierre del conducto arterioso asegura que toda la sangre bombeada al circuito pulmonar será oxigenada por los pulmones neonatales recién funcionales.

Ajustes Termorreguladores

El feto flota en líquido amniótico tibio que se mantiene a una temperatura de aproximadamente 98.6°F con muy poca fluctuación. El nacimiento expone a los recién nacidos a un ambiente más fresco en el que tienen que regular su propia temperatura corporal. Los recién nacidos tienen una mayor proporción de superficie a volumen que los adultos. Esto significa que su cuerpo tiene menos volumen a lo largo del cual producir calor, y más superficie de donde perder calor. Como resultado, los recién nacidos producen calor más lentamente y lo pierden más rápidamente. Los recién nacidos también tienen una musculatura inmadura que limita su capacidad de generar calor al temblar. Además, sus sistemas nerviosos están subdesarrollados, por lo que no pueden constreñir rápidamente los vasos sanguíneos superficiales en respuesta al frío. También tienen poca grasa subcutánea para aislamiento. Todos estos factores hacen que sea más difícil para los recién nacidos mantener su temperatura corporal.

Sin embargo, los recién nacidos tienen un método especial para generar calor: la termogénesis no escalofriante, que implica la descomposición del tejido adiposo marrón, o grasa marrón, que se distribuye sobre la espalda, el pecho y los hombros. La grasa morena se diferencia de la grasa blanca más familiar de dos maneras:

• Está altamente vascularizado. Esto permite una entrega más rápida de oxígeno, lo que conduce a una respiración celular más rápida.
• Está lleno de un tipo especial de mitocondrias que son capaces de participar en reacciones de respiración celular que producen menos ATP y más calor que las reacciones de respiración celular estándar.

La descomposición de la grasa marrón se produce automáticamente tras la exposición al frío, por lo que es un importante regulador de calor en los recién nacidos. Durante el desarrollo fetal, la placenta secreta inhibidores que previenen el metabolismo de la grasa adiposa parda y promueven su acumulación en preparación para el nacimiento.

Ajustes Gastrointestinales y Urinarios

En los adultos, el tracto gastrointestinal alberga flora bacteriana, billones de bacterias que ayudan en la digestión, producen vitaminas y protegen de la invasión o replicación de patógenos. En marcado contraste, el intestino fetal es estéril. El primer consumo de leche materna o fórmula inunda el tracto gastrointestinal neonatal con bacterias beneficiosas que comienzan a establecer la flora bacteriana.

Los riñones fetales filtran la sangre y producen orina, pero los riñones neonatales siguen siendo inmaduros e ineficientes para concentrar la orina. Por lo tanto, los recién nacidos producen orina muy diluida, por lo que es particularmente importante que los bebés obtengan suficientes líquidos de la leche materna o de la fórmula.

DESBALANCE HOMEOSTÁTICO

Homeostasis en el Recién Nacido: Apgar Score

En los minutos siguientes al nacimiento, un recién nacido debe sufrir cambios sistémicos dramáticos para poder sobrevivir fuera del útero. Un obstetra, una partera o una enfermera pueden estimar qué tan bien le va a un recién nacido obteniendo una puntuación de Apgar. El puntaje de Apgar fue introducido en 1952 por la anestesióloga Dra. Virginia Apgar como método para evaluar los efectos sobre el recién nacido de la anestesia administrada a la madre paralizante. Los proveedores de atención médica ahora lo utilizan para evaluar el bienestar general del recién nacido, ya sea que se hayan utilizado o no analgésicos o anestésicos.

Se evalúan cinco criterios: color de la piel, frecuencia cardíaca, reflejo, tono muscular y respiración, y a cada criterio se le asigna una puntuación de 0, 1 o 2. Las puntuaciones se toman a 1 minuto después del nacimiento y nuevamente a los 5 minutos después del nacimiento. Cada vez que se toman puntajes, se suman los cinco puntajes. Los puntajes altos (de un posible 10) indican que el bebé ha hecho bien la transición del útero, mientras que los puntajes más bajos indican que el bebé puede estar en peligro.

La técnica para determinar una puntuación de Apgar es rápida y fácil, indolora para el recién nacido y no requiere ningún instrumento excepto un estetoscopio. Una manera conveniente de recordar los cinco criterios de puntuación es aplicar el APGAR mnemotécnico, para “apariencia” (color de piel), “pulso” (frecuencia cardíaca), “mueca” (reflejo), “actividad” (tono muscular) y “respiración”.

De los cinco criterios Apgar, la frecuencia cardíaca y la respiración son los más críticos. Las puntuaciones deficientes para cualquiera de estas mediciones pueden indicar la necesidad de atención médica inmediata para resucitar o estabilizar al recién nacido. En general, cualquier puntuación inferior a 7 en la marca de 5 minutos indica que se puede necesitar asistencia médica. Un puntaje total por debajo de 5 indica una situación de emergencia. Normalmente, un recién nacido obtendrá una puntuación intermedia de 1 para algunos de los criterios Apgar y progresará a un 2 para la evaluación de 5 minutos. Las puntuaciones de 8 o superiores son normales.

Revisión del Capítulo

El primer aliento que toma un recién nacido al nacer infla los pulmones y altera drásticamente el sistema circulatorio, cerrando las tres derivaciones que alejaban la sangre oxigenada de los pulmones y el hígado durante la vida fetal. El pinzamiento y corte del cordón umbilical colapsa los tres vasos sanguíneos umbilicales. Las arterias umbilicales proximales siguen siendo una parte del sistema circulatorio, mientras que las arterias umbilicales distales y la vena umbilical se vuelven fibróticas. El recién nacido se mantiene caliente al descomponer el tejido adiposo marrón en el proceso de termogénesis no escalofriante. El primer consumo de leche materna o fórmula inunda el tracto gastrointestinal estéril del recién nacido con bacterias beneficiosas que eventualmente se establecen como la flora bacteriana, que ayudan en la digestión.

Preguntas de revisión

P: ¿Cuál de estas derivaciones existe entre las aurículas derecha e izquierda?

A. foramen oval

B. ductus venoso

C. ductus arteriosis

D. foramen venoso

Respuesta: A

P. ¿Por qué es importante la grasa morena?

A. Es la principal fuente de aislamiento del recién nacido.

B. Se puede descomponer para generar calor para la termorregulación.

C. Se puede descomponer para obtener energía entre tomas.

D. Se puede convertir en grasa blanca.

Respuesta: B

P. Constricción de los vasos sanguíneos umbilicales durante el parto vaginal ________.

A. causa alcalosis respiratoria

B. inhibe el centro respiratorio en el cerebro

C. eleva los niveles de dióxido de carbono en la sangre

D. tanto a como b

Respuesta: C

Preguntas de Pensamiento Crítico

P. Describir cómo el primer aliento del recién nacido altera el patrón circulatorio.

A. El primer aliento infla los pulmones, lo que disminuye la presión arterial en todo el sistema pulmonar, así como en la aurícula derecha y ventrículo. Ante este cambio de presión, el flujo de sangre invierte temporalmente la dirección a través del foramen oval, moviéndose de la aurícula izquierda a derecha, y bloqueando la derivación con dos colgajos de tejido. El aumento de la concentración de oxígeno también constriñe el conducto arterioso, asegurando que estas derivaciones ya no impiden que la sangre llegue a los pulmones para ser oxigenada.

P. Los recién nacidos tienen un riesgo mucho mayor de deshidratación que los adultos. ¿Por qué?

A. Los riñones del recién nacido son inmaduros e ineficientes para concentrar la orina. Por lo tanto, los recién nacidos producen orina muy diluida, en cierto sentido, desperdiciando líquido. Esto aumenta su riesgo de deshidratación, y hace que sea crítico que los cuidadores proporcionen suficiente líquido a los recién nacidos, especialmente durante episodios de vómito o diarrea.

Glosario

tejido adiposo marrón

tejido graso altamente vascularizado que está lleno de mitocondrias; estas propiedades confieren la capacidad de oxidar los ácidos grasos para generar calor

termogénesis no escalofriante

proceso de descomponer el tejido adiposo marrón para producir calor en ausencia de respuesta escalofriante