9.6: Ejemplos Clínicos
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La necesidad de experiencia: Practicar en casos de ejemplo
Las reglas del enfoque de Boston son útiles solo si sabemos cómo aplicarlas clínicamente a la atención al paciente. Esta sección proporciona una serie de ejemplos de su uso en pacientes reales para que pueda adquirir experiencia en interpretación. Muchos de estos casos son de nuestra propia unidad pero algunos se basan en casos publicados. Estos ejemplos proporcionan buenas prácticas en la aplicación de las reglas.
Se enfatiza la importancia central de la historia y sus conocimientos clínicos del paciente en evaluación.
En algunos casos, se proporciona una historia ampliada y resultados seriales. Esto debería proporcionar cierta experiencia en:
- discriminar los datos importantes del cuadro clínico
- ver la evaluación ácido-base como solo un componente de la evaluación total del paciente
- tener una idea de cómo cambian los resultados con la terapia
Algunas de las evaluaciones son largas y quizás repetitivas pero la experiencia previa ha indicado que este enfoque de pensar en voz alta aumenta la utilidad de los ejemplos como material didáctico. Las explicaciones breves no parecen enseñar mucho. El índice de los Historias de Casos se encuentra al final de esta página.
La Directiva Prima: Importancia de los Detalles Clínicos
Pero primero, para ilustrar cómo la historia y el examen son de primordial importancia en la correcta interpretación de los resultados de los gases en sangre, considere el siguiente conjunto de gases sanguíneos arteriales:
Gases en sangre arterial |
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pH 7.21 |
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PCo 2 70 mmHg |
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Po 2 75 mmHg |
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HCO 3 - 27 mmol/l |
Estos gases idénticos se obtuvieron de los siguientes dos pacientes (con base en Bernards).
- Caso 1: Un hombre sano de 37 años se somete a colecistectomía abierta electiva bajo anestesia N 2 O/Enflurano/Pancuronio. No tiene antecedentes médicos significativos y no está tomando ningún medicamento de rutina. La urea preoperatoria y los electrolitos estuvieron dentro del rango de referencia.
- Caso 2: Varón de 75 años con larga historia de enfermedad obstructiva crónica aguda grave de las vías respiratorias (COAD) ingresado en el hospital con fiebre, confusión y dificultad respiratoria significativa. Vive solo pero su vecino dice que lleva una semana enfermo y se ha deteriorado en los 4 días anteriores. Hay una larga historia de tabaquismo intenso. Los resultados de bioquímica y hematología aún no están disponibles.
¿La valoración de los resultados es la misma a pesar de que la situación clínica es muy diferente?
¡No!
El patrón (PCo 2 y HCO 3 - ambos elevados) sugiere una acidosis respiratoria o una alcalosis metabólica pero la acidemia severa significa que es una acidosis respiratoria la que está presente. Esto es terreno común a estos dos casos. Los detalles clínicos son necesarios para decidir si se presenta un trastorno ácido-base simple o mixto.
Evaluación del Caso 1:
Esta paciente está recibiendo un anestésico relajante para un procedimiento abdominal superior. Su ventilación está totalmente controlada. Una lectura de los resultados a la luz de los detalles clínicos (acidosis respiratoria en un paciente bien con ventilación controlada) sugiere fuertemente que el problema primario más probable es la hipoventilación en un paciente con resultados ácido-base previamente normales. Se presenta una marcada acidosis respiratoria aguda. [En cualquier paciente anestesiado con acidosis aguda, siempre se debe considerar la hipertermia maligna, aunque rara.]
¿También está presente un trastorno metabólico en este paciente? (por ejemplo, debido a acidosis láctica) Se esperaría que el [HCO 3 -] aumentara en 1 mmol/l por cada aumento de 10 mmHg en pCO2 por encima del valor nominal habitual de 40 mmHg. (Regla 1 en la Sección 9.3). Una subida de 30mmHg predice un [HCO 3 -] de 27 (es decir, 24 + 3). El valor real coincide con el valor previsto. No hay componente metabólico presente.
Si la historia sugiere que la situación puede ser más compleja, entonces se debe hacer un chequeo para detectar cualquier evidencia sugestiva de un componente metabólico mixto (acidosis metabólica coexistente y alcalosis metabólica) así como la acidosis respiratoria aguda. Esta comprobación incluiría inicialmente brecha aniónica, [K+], [Cl-] y glucosa. En este caso no hay indicación clínica.
La acidosis respiratoria aguda por hipoventilación alveolar es la valoración ácido-base en este caso. La causa de esto debe ser encontrada y corregida. La ausencia de un componente metabólico y la otra evidencia clínica hace muy improbable un diagnóstico de producción excesiva de CO2 (por ejemplo, hipertermia maligna).
Evaluación del Caso 2:
Este hombre tiene enfermedad obstructiva crónica severa de las vías respiratorias y tiene una elevación en su PCo 2 que probablemente ha estado presente durante al menos 3 o 4 días. Probablemente es un retenedor crónico de CO 2 con cierta elevación crónica en su PCo 2. La revisión de resultados previos de gases en sangre o niveles de bicarbonato (es decir, CO 2 total) en un perfil bioquímico puede confirmarlo. En cualquier caso, la historia sugiere acidosis respiratoria crónica.
Con base en la regla 2, el [HCO 3 -] predicho es 36 mmol/l [es decir:\( 24 + \frac {70-40} {10} \times 4 \)]. El [HCO 3 -] real es 9 mmol/l menor que esto lo que indica una acidosis metabólica severa coexistente. Tenga en cuenta que el pO 2 no está severamente deprimido. Los pacientes ingresados con dificultad respiratoria son casi invariablemente iniciados con oxígeno por ambulancia y personal hospitalario. Esto puede salvar vidas ya que el pO 2 aumenta.
Una acidosis láctica relacionada con hipoxemia y tal vez insuficiencia circulatoria periférica es la causa probable de la acidosis metabólica. Se deben considerar otras causas de acidosis metabólica. La infección es un potente precipitante de cetoacidosis diabética. Se debe realizar una prueba de pinchazo en el dedo para detectar glucosa y orina para detectar glucosa y cetonas a su llegada al departamento de víctimas. La brecha aniónica definirá el tipo de acidosis metabólica presente y guiará la investigación adicional.
Este paciente presenta una acidosis mixta severa. Una acidosis metabólica aguda severa se superpone a una acidosis respiratoria crónica compensada. La compensación metabólica por el trastorno respiratorio ha disfrazado la magnitud de la acidosis metabólica.
Se observa que los resultados de gas en estos dos casos son idénticos, pero que la interpretación y por lo tanto la gestión son diferentes.
Comentar un conjunto aislado de resultados de gases en sangre sin beneficio de ningún historial pertinente puede llevar a un error grave.
Recuerde que el clínico se está enfocando en la valoración del paciente y aquí nuestra atención está predominantemente en la valoración ácido-base.
Casos Clínicos
Índice de Ejemplos Clínicos |
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Más ejemplos con discusiones más extensas se pueden encontrar en los Archivos de Gas |
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1. Paro cardíaco postoperatorio |
2. Un Paciente Diabético Enfermo |
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3. Una anciana débil |
4. Un caso de neumonía |
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5. Un accidente de vehículo motorizado |
6. Paciente COAD con dolor abdominal agudo |
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7. Un hombre deshidratado con diarrea |
8. Paciente diabético con vómito y poliuria |
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9. Un hombre con un paro cardiaco postoperatorio |
10. Diabético semicomatoso tomando diuréticos |
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11. Un hombre con CCF y vómitos |
12. Paciente débil tras una semana de diarrea |
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13. Un caso con infusión postoperatoria de morfina |
14. Un hombre con paro cardiaco extrahospitalario |
|
15. Un anciano con dolor abdominal y shock |
16. Una mujer con debilidad muscular y vómitos |
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17. Un bebé intoxicado |
18. Una señora con insuficiencia respiratoria e incapacidad para mejorar |
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19. Un joven que ingirió carbonato de bario |
20. Un alcohólico con sangrado GIT y shock |
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21. Un historiador vago con debilidad y diarrea |
22. Un anciano con hipo y confusión |
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23. Diabético usando fenformina |
24. Un hombre con un aneurisma con fugas |
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25. Una anciana con dolor abdominal y vómitos |
26. Un hombre con una herida de bala y un paro cardíaco |
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27. Un hombre con traumatismo torácico por accidente automovilístico |
28. Una dama con abdomen rígido |
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29. Un adolescente con vejiga colónica obstruida |
30. Un niño con ingestión de líquido limpiaparabrisas |
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31. Un hombre con parálisis hipocalémica |
32. Para ser agregado |