4.5: Evaluación

El estándar de práctica de evaluación establecido por la Asociación Americana de Enfermeras (ANA) establece, “La enfermera registrada recopila datos pertinentes a la atención médica e información relativa a la salud del consumidor de atención médica o la situación”. ^[1] Revisar las competencias para el Estándar de Evaluación de Prácticas para enfermeras registradas en el siguiente recuadro.

Competencias de evaluación de ANA ^[2]

El enfermero registrado:

• Crea el entorno más seguro posible para realizar evaluaciones.
• Recoge datos pertinentes relacionados con la salud y la calidad de vida de manera sistemática y continua, con compasión y respeto por la integridad, la dignidad inherente, el valor y los atributos únicos de cada persona, incluyendo, pero no limitado a, demografía, exposiciones ambientales y ocupacionales, sociales determinantes de la salud, disparidades de salud, evaluaciones físicas, funcionales, psicosociales, emocionales, cognitivas, espirituales/transpersonales, sexuales, socioculturales, relacionadas con la edad, ambientales y de estilo de vida/económica.
• Utiliza un modelo de evaluación de salud y bienestar que incorpora enfoques integradores para la recolección de datos y honra a toda la persona.
• Reconoce al consumidor de atención médica o persona designada como el tomador de decisiones respecto a su propia salud.
• Explora la cultura, los valores, las preferencias, las necesidades expresadas y no expresadas del consumidor de salud y el conocimiento de la situación del cuidado de la salud.
• Evalúa el impacto de la dinámica familiar en la salud y bienestar del consumidor de salud.
• Identifica mejoras y barreras para una comunicación efectiva basada en consideraciones personales, cognitivas, fisiológicas, psicosociales, de alfabetización, financieras y culturales.
• Involúcrate al consumidor de atención médica, la familia, otras personas importantes y los miembros del equipo interprofesional en la recopilación de datos holística y culturalmente sensible
• Integra el conocimiento de las iniciativas actuales de salud locales, regionales, nacionales y globales y los factores ambientales en el proceso de evaluación.
  • Departamentos estatales y locales de salud
  • Organización Mundial de la Salud
  • Temas de la Organización Mundial de la Salud
  • Gente Sana
  • Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
• Prioriza la recolección de datos con base en la condición inmediata del consumidor de atención médica, las necesidades anticipadas del consumidor o situación de salud, o ambas.
• Utiliza técnicas de evaluación basadas en evidencia y datos e información disponibles para identificar patrones y variaciones en la salud del consumidor.
• Sigue siendo conocedor de tecnologías en constante cambio que impactan en el proceso de evaluación (por ejemplo, telesalud, inteligencia artificial).
• Analiza datos de evaluación para identificar patrones, tendencias y situaciones que impactan la salud y bienestar de la persona.
• Valida el análisis con el consumidor sanitario.
• Documenta los datos con precisión y los pone a disposición del equipo interprofesional de manera oportuna.
• Comunica cambios en la condición de una persona al equipo interprofesional.
• Aplica las disposiciones del Código Ético de ANA, lineamientos legales y políticas para la recolección, mantenimiento, uso y difusión de datos e información.
• Reconoce el impacto de las propias actitudes, valores, creencias y sesgos personales en el proceso de evaluación.

Revisar los componentes de una evaluación de enfermería en el capítulo “Proceso de Enfermería” de Fundamentos Abiertos de Enfermería RN.

Las evaluaciones de enfermería relacionadas con trastornos de salud mental difieren de las evaluaciones fisiológicas con un mayor enfoque en la recolección de datos subjetivos. Por ejemplo, antes de administrar un medicamento cardíaco a un cliente con una afección cardíaca, una enfermera evaluará datos objetivos como la presión arterial y una frecuencia cardíaca apical para determinar la efectividad del tratamiento con medicamentos. Sin embargo, antes de administrar un antidepresivo, una enfermera utiliza la comunicación terapéutica para hacer preguntas y recopilar datos subjetivos sobre cómo se siente el paciente para determinar la efectividad del medicamento. La enfermera también observará los comportamientos del cliente, el habla, el estado de ánimo y los procesos de pensamiento como parte de la evaluación.

Como enfermera, no puedes medir directamente un neurotransmisor para determinar los efectos del medicamento, pero puedes hacer preguntas para determinar cómo se siente tu paciente emocionalmente y percibiendo el mundo, los cuales están influenciados por los niveles de neurotransmisores. Un ejemplo de una enfermera que utiliza la comunicación terapéutica para realizar una valoración subjetiva es: “Cuéntame más sobre cómo te sientes hoy”. La enfermera también puede utilizar técnicas generales de encuesta como simplemente observar al paciente para evaluar las señales de comportamiento. Ejemplos de datos objetivos recopilados por una encuesta general podrían ser evaluar el estado de ánimo, la higiene, la apariencia o el movimiento del paciente.

Recordemos el continuo de salud mental introducido en el capítulo “Conceptos Fundacionales de Salud Mental” (ver Figura 4.2 ^[3]). Las enfermeras en cualquier entorno evalúan holísticamente la salud física, emocional y mental de sus clientes, así como cualquier impedimento que afecte su funcionamiento. Deben reconocer señales sutiles de trastornos físicos y mentales no diagnosticados o mal manejados y hacer un seguimiento adecuado con otros miembros del equipo interprofesional de salud.

Figura 4.2 Continuum de Salud Mental (Usado con permiso.)

Al evaluar la salud mental de un cliente, la enfermera incorpora una variedad de evaluaciones, además del examen físico tradicional. Las evaluaciones pueden incluir lo siguiente:

• Realizar un examen de estado mental
• Completar una evaluación psicosocial
• Revisar el uso del cliente de medicamentos psicotrópicos (medicamentos que tratan los síntomas psiquiátricos) y/u otros medicamentos que pueden causar síntomas psiquiátricos como efectos secundarios
• Detección de ideación suicida, exposición a traumas o violencia y uso indebido de sustancias
• Incorporar una evaluación espiritual mientras se evalúa el estado de afrontamiento del cliente
• Incorporación de consideraciones culturales, de desarrollo y de vida
• Revisión de resultados específicos de laboratorio relacionados con el uso de psicotrópicos y otros medicamentos por parte del cliente

Examen de estado mental

Las enfermeras registradas deben usar habilidades efectivas de entrevista clínica mientras realizan una evaluación del estado mental y desarrollan una relación terapéutica enfermera-cliente. ^[4] Lee más sobre establecer una relación terapéutica enfermera-cliente en el capítulo “La comunicación terapéutica y la relación enfermera-cliente”. Evaluar a un cliente con un trastorno de salud mental sospechoso o diagnosticado previamente se enfoca en evaluaciones verbales y no verbales. Los nuevos hallazgos de evaluación se comparan con los hallazgos de ingreso basal para determinar si la condición del cliente está mejorando, empeorando o permaneciendo igual.

Al realizar una evaluación enfocada en la salud mental de un cliente, el examen del estado mental es un componente prioritario de la evaluación general. Una enfermera exitosa desarrolla un estilo en el que la mayor parte del examen del estado mental se realiza a través de observaciones no estructuradas realizadas durante el examen físico de rutina, también conocida como la “encuesta general”. Cuando la enfermera reconoce señales de posibles trastornos de salud mental, como comportamiento aberrante o dificultades en el funcionamiento diario, entonces se debe completar un examen de estado mental enfocado.

Un examen de estado mental evalúa el nivel de conciencia y orientación del cliente, apariencia y comportamiento general, habla, actividad motora, afecto y estado de ánimo, pensamiento y percepción, actitud y perspicacia, y habilidades cognitivas. El examinador también debe monitorear su reacción personal ante un cliente al realizar un examen de estado mental. Los componentes estructurados de un examen de estado mental se describen en el Cuadro 4.3 y se describen con mayor detalle en los siguientes apartados.

Lea sobre los componentes de una encuesta general en el capítulo “Encuesta General” de Habilidades Abiertas de Enfermería RN.

Tabla 4.3 Examen del estado mental ^[5]

Evaluación	Resultados esperados/ Nivel óptimo de funcionamiento	Hallazgo inesperado/ Funcionamiento deteriorado
Signos de angustia	Tranquilo y cómodo sin signos de angustia	No responde Dificultad para respirar Dolor en el pecho Nuevo inicio de confusión gimiendo hacer muecas
Nivel de Conciencia y Orientación	Alerta Orientado a persona, lugar y tiempo Consciente de la situación	No se puede proporcionar el nombre, la ubicación o el día Conciencia nublada Delirio Obtundación Estupor Coma
Apariencia y Comportamiento General	Aparece la edad indicada Bien arreglado Vestida apropiadamente para el clima y la situación Postura erecta Buena higiene bucal Contacto visual culturalmente apropiado Socializa con los demás No hay comportamientos amenazantes	Aparece mayor de la edad indicada Desaliciado No vestido apropiadamente para el clima y/o situación Postura desplomada Mal contacto visual No socializa con otros Demuestra comportamiento amenazante
Discurso	Exhibir discurso espontáneo Incluso la velocidad del habla, el ritmo y el tono Responde a preguntas verbales El discurso es claro y comprensible Sigue las instrucciones apropiadamente para el nivel de desarrollo	No responde a preguntas verbales No sigue las instrucciones apropiadamente para el nivel de desarrollo El habla no está clara Habla rápida o presionada Deteniendo el discurso
Actividad motora	Buen balance Mueve extremidades igualmente bilateralmente Marcha suave	Mal equilibrio Marcha desigual Movimientos lentos Falta de movimiento espontáneo Intranquilidad motora (acatisia) Movimientos repetitivos Temblores Marcapasos Movimiento involuntario incontrolado (discinesia)
Afecta y estado de ánimo	Muestra una amplia gama de emociones que son adecuadas a la situación Congruente con el estado de ánimo Brillante Esperanzado con goles Autovalía positiva	Inapropiado o incongruente con la situación Subdued Lgriento Lábil Embrujado Plana Disfórico Eufórico
Pensamiento y Percepción	Realista Lógico Dirigido a objetivos Organizado Capacidad para enfocar o concentrarse Ausencia de ideación suicida Ausencia de ideación homicida Ausencia de ideación de violencia	Incapacidad para enfocar o concentrarse Miedo irracional Respuesta exagerada Delirios Alucinaciones Ilusiones Obsesiones Pensamientos de carreras Vuelo de ideas Asociaciones sueltas Asociaciones de clang Ideación suicida Ideación homicida
Actitud y perspicacia	Mirada hacia la mejora y/o recuperación Demuestra comprensión de la situación	Exhibe hostilidad, ira, impotencia, pesimismo, sobredramatización, egocentrismo o pasividad Demuestra poca o ninguna comprensión de la situación
Habilidades Cognitivas	Atención enfocada Buen recuerdo inmediato, memoria a corto plazo y almacenamiento a largo plazo	Distractibilidad Mala recuperación inmediata Mala memoria a corto plazo Mala memoria a largo plazo
Reacción del examinador al cliente	Notar y gestionar las respuestas internas del examinador al cliente como frustración, aburrimiento, tristeza, ansiedad o contra-transferencia	Falta de conciencia de las respuestas internas del examinador ante el cliente como frustración, aburrimiento, tristeza, ansiedad, contratransferencia

Signos de angustia

Si un cliente exhibe signos de angustia durante un examen, la enfermera debe obtener rápidamente datos de evaluación enfocados y obtener asistencia adicional en función del nivel de atención de emergencia requerido y la política de la agencia. Por ejemplo, si se encuentra que un cliente no responde, normalmente se llama un “código” durante la atención hospitalaria, o se llama al 911 en un entorno ambulatorio cuando la enfermera comienza la reanimación cardiopulmonar (RCP). Si un cliente está demostrando dificultad para respirar, confusión de nuevo inicio u otros signos de deterioro, se puede llamar al equipo de respuesta rápida o se puede obtener otra asistencia de emergencia según la póliza de la agencia. Tenga en cuenta que la administración de emergencia de naloxona puede ser necesaria en casos de sospecha de sobredosis de opioides.

Nivel de Conciencia y Orientación

Un nivel normal de conciencia es cuando el cliente está alerta (es decir, la capacidad de responder a estímulos al mismo nivel que la mayoría de las personas) y orientado a la persona, lugar y tiempo. La conciencia nublada se refiere a un estado de conciencia reducida a los estímulos. El delirio es un inicio agudo de un estado mental anormal, a menudo con niveles fluctuantes de conciencia, desorientación, irritabilidad y alucinaciones. El delirio a menudo se asocia con infección, trastornos metabólicos o toxinas en el sistema nervioso central. La obtundación se refiere a una reducción moderada en el nivel de conciencia del cliente para que los estímulos leves a moderados no despierten al cliente. Cuando se produce la excitación, el paciente tarda en responder. Estupor se refiere a la falta de respuesta a menos que se aplique un estímulo vigoroso, como un frotamiento esternal. El cliente vuelve rápidamente a un estado de sueño profundo al cesar la estimulación. Coma se refiere a una falta de respuesta inactivable, donde los estímulos nocivos vigorosos pueden no provocar respuestas motoras reflejas. Por ejemplo, un cliente en coma no puede apartarse del pie de un pinchazo doloroso del dedo del pie con una aguja. Al documentar niveles reducidos de conciencia, anote el tipo de estímulo requerido para despertar al paciente y el grado en que el paciente puede responder cuando se excita. ^[6]

Apariencia y Comportamiento General

Este componente se refiere a una impresión general del cliente, incluyendo su apariencia física con respecto a su edad, aseo, vestimenta, postura, contacto visual, capacidad para socializar con otros y comportamientos generales. Existen varios términos utilizados para describir la apariencia y el comportamiento de un cliente. Por ejemplo, la apariencia de la edad de uno puede verse alterada debido a una enfermedad crónica y al dolor. Los proveedores pueden documentar que un cliente “aparece su edad indicada” o “parece mayor de su edad indicada”. Los clientes pueden ser descritos como bien arreglados (es decir, exhiben una buena higiene) o desaliñados (es decir, su cabello, ropa o higiene parece desordenada, desordenada, descuidada o desordenada). Su vestimenta puede describirse como “apropiada” o “inapropiada” según el clima y la situación. La postura de un cliente puede describirse como “erecta” o “desplomada”. Los clientes pueden describirse como que tienen “buen contacto visual” (es decir, mantienen una mirada directa en los ojos del examinador) o “contacto visual deficiente” (es decir, evitan el contacto visual directo). ^[7] La vida útil y las consideraciones culturales siempre deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar la apariencia y el comportamiento general de un cliente. Por ejemplo, algunas culturas consideran que el contacto visual directo es irrespetuoso.

Discurso

Evaluar el discurso a medida que el cliente responde preguntas abiertas proporciona información útil. Un cliente demuestra un habla normal al responder a preguntas verbales de manera apropiada con una tasa, ritmo y tono parejos. Su discurso es claro y comprensible, y el cliente sigue las instrucciones de manera apropiada.

Las características del habla pueden describirse como normales, rápidas, lentas (es decir, ritmo retardado de conversación), ruidosas o suaves. Se pueden presentar tartamudeos y afasia. Ejemplos de dificultades del habla incluyen la falta de respuestas adecuadas a las preguntas verbales, el habla rápida y/o presionada de un cliente que experimenta manía o intoxicación por anfetamina, o detener el habla de un cliente que experimenta dificultades para encontrar palabras debido a un accidente cerebrovascular previo. ^[8]

Otros términos utilizados para describir el habla incluyen circunstanciales (es decir, hablar con muchos detalles innecesarios o tediosos sin llegar al punto de la conversación) y pobreza de contenido (es decir, una conversación en la que el cliente habla sin afirmar nada relacionado con la pregunta, o su discurso en general es vago y carente de sentido).

Actividad motora

Se debe tener en cuenta la actividad motora general, incluyendo cualquier tics o manierismos inusuales. La actividad motora normal se refiere a que el cliente tenga un buen equilibrio, mueva todas las extremidades por igual bilateralmente y camine con una marcha suave. Los movimientos lentos o la falta de espontaneidad en el movimiento pueden ocurrir debido a depresión o demencia. Discinesia (movimiento incontrolado, involuntario) y acatisia (es decir, inquietud motora) pueden ocurrir si el cliente experimenta síndrome extrapiramidal relacionado con el uso de medicamentos psicotrópicos. ^[9]

La terminología utilizada para describir la actividad motora incluye agitación psicomotora (es decir, una condición de actividad sin propósito, no dirigida a objetivos) y retraso psicomotor (es decir, una condición de movimientos físicos extremadamente lentos, postura desplomada o patrones de habla lentos).

Afecto y estado de ánimo

Afecto se refiere a la expresión de emoción del cliente, y el estado de ánimo se refiere a la emoción predominante expresada por un individuo. ^[10] Las emociones sostenidas influyen en el comportamiento, la personalidad y las percepciones de una persona. El estado de ánimo puede describirse usando diversos términos como neutral, elevado o lábil (es decir, un cambio rápido en las respuestas emocionales, estado de ánimo o afecto que son inapropiados para el momento o la situación). También puede describirse como ansioso, enojado, triste, irritable, disfórico (es decir, exhibir depresión) o eufórico (es decir, una sensación de bienestar patológicamente elevada). Las personas pueden expresar sentimientos de vacío, deterioro de la autoestima, indecisión o hechizos de llanto. ^[11]

El afecto normal y el estado de ánimo se describen como eutímicos (es decir, muestra un amplio rango de emoción que es apropiado para la situación). Los hallazgos anormales relacionados con el afecto incluyen inadecuación para la situación (por ejemplo, reírse de la reciente muerte de un ser querido) o incongruente. La congruencia se refiere a la consistencia de la comunicación verbal y no verbal. El afecto también puede describirse como tenue, lloroso, lábil, embotado (es decir, rango e intensidad disminuidos) o plano (sin expresión emocional).

Otra terminología relacionada con la documentación del estado de ánimo de un cliente incluye la alexitimia (es decir, la incapacidad de describir las emociones con cómo se siente), la anhedonia (es decir, la falta de experimentar placer en actividades que normalmente se encuentran agradables) y la apatía (es decir, la falta de sentimientos, emociones, intereses o preocupaciones).

Pensamientos y percepciones

La manera en que un cliente percibe y responde a los estímulos es una evaluación psiquiátrica crítica. La incapacidad de procesar la información con precisión es un componente de la definición del pensamiento psicótico. Por ejemplo, ¿el cliente alberga preocupaciones realistas o sus preocupaciones se elevan al nivel de miedo irracional? ¿El cliente está respondiendo de manera exagerada a eventos reales? ¿No hay bases discernibles en la realidad para las creencias o el comportamiento del paciente? ^[12]

Los clientes con trastornos de salud mental pueden experimentar pensamientos intrusivos, delirios y/u obsesiones. Los delirios son una creencia fija, falsa, no sostenida por pares culturales y que persiste ante pruebas objetivas contradictorias. Por ejemplo, un cliente puede tener el engaño de que la CIA está escuchando sus conversaciones a través de satélites. Los delirios grandiosos se refieren a un estado de falsa atribución al yo de gran habilidad, conocimiento, importancia o valor, identidad, prestigio, poder o logro. ^[13] Los clientes pueden retirarse a un mundo interior de fantasía que no es equivalente a la realidad, donde tienen importancia inflada, poderes, o una especialidad que es opuesta a lo que es su vida real. ^[14] La paranoia es una condición caracterizada por delirios de persecución. ^[15] Los clientes suelen experimentar extrema desconfianza o desconfianza o expresan miedo. Por ejemplo, un residente de un centro de atención a largo plazo puede tener delirios de que el personal está tratando de envenenarlos.

Las obsesiones son pensamientos persistentes, ideas, imágenes o impulsos que se experimentan como intrusivos o inapropiados y resultan en ansiedad, angustia o incomodidad. Las obsesiones comunes incluyen pensamientos repetidos sobre la contaminación, la necesidad de tener las cosas en un orden o secuencia particular, dudas repetidas, impulsos agresivos e imágenes sexuales. Las obsesiones se distinguen de las preocupaciones excesivas sobre los sucesos cotidianos porque no se preocupan por los problemas de la vida real. ^[16] La rumia es el pensamiento obsesivo que involucra pensamientos excesivos y repetitivos que interfieren con otras formas de actividad mental. ^[17]

Los clientes también pueden experimentar percepciones alteradas como alucinaciones e ilusiones. Las alucinaciones son falsas percepciones sensoriales no asociadas con estímulos externos reales y pueden incluir cualquiera de los cinco sentidos (auditivo, visual, gustativo, olfativo y táctil). Por ejemplo, un cliente puede ver arañas trepándose en la pared o escuchar voces diciéndoles que hagan cosas. Estas se conocen como “alucinaciones visuales” o “alucinaciones auditivas”.

Las ilusiones son percepciones erróneas de estímulos reales. Por ejemplo, un cliente puede percibir mal las ramas de los árboles que soplan en el viento por la noche como los brazos de monstruos que intentan agarrarlos.

Es importante que las enfermeras recuerden que los delirios, alucinaciones e ilusiones se sienten muy reales para los clientes y provocan reacciones emocionales internas, incluso cuando un cuidador les tranquiliza, no se basan en la realidad. Debido a que los clientes suelen ocultar estas experiencias, es útil hacer preguntas principales, como, “¿Alguna vez has visto o escuchado cosas que otras personas no pudieron ver o escuchar? ¿Alguna vez has visto o escuchado cosas que después resultaron no estar ahí?” ^[18]

Otros términos utilizados para documentar los procesos de pensamiento de los clientes incluyen pensamientos acelerados, vuelo de ideas, asociaciones sueltas y asociaciones de clang. Los pensamientos acelerados son patrones de pensamiento rápidos y a menudo repetitivos que pueden ser abrumadores. Pueden enfocarse en un solo tema, o pueden representar múltiples líneas de pensamiento diferentes. Por ejemplo, un cliente puede tener pensamientos acelerados sobre un problema financiero o un momento embarazoso.

Vuelo de ideas indica que el cliente frecuentemente cambia de un tema a otro con un discurso rápido, haciéndolo parecer fragmentado. El examinador puede sentir que el cliente está divagando y cambiando de tema más rápido de lo que puede hacer un seguimiento, y probablemente no pueda decir una palabra en términos de borde. ^[19] Un ejemplo de cliente exhibiendo un vuelo de ideas es: “Mi padre me envió aquí. Me condujo en un auto. El auto es de color amarillo. El color amarillo me queda bien”. ^[20]

Asociaciones sueltas se refiere a saltar de una idea a una idea no relacionada en la misma oración. Por ejemplo, el cliente podría afirmar: “Me gusta bailar, y mis pies están mojados”. ^[21] El término ensalada de palabras se refiere al habla o escritura severamente desorganizada y prácticamente incomprensible, marcada por un severo aflojamiento de las asociaciones. ^[22]

Las asociaciones clang se refieren a encordar palabras que riman sin asociación lógica y no transmiten significado racional. Por ejemplo, un cliente que exhibe asociaciones de clang puede afirmar: “Aquí viene con un gato atrapar un fósforo de ratas”.

Los clientes con percepciones alteradas, especialmente cuando experimentan alucinaciones y delirios, pueden tener pensamientos violentos con respecto a sí mismos o a los demás. Si un cliente está teniendo alucinaciones auditivas, es vital que la enfermera determine si las voces están alentando al cliente a lastimarse a sí mismo o a otros. La ideación homicida se refiere a amenazas o actos de daño potencialmente mortal hacia otra persona. La ideación suicida se utiliza para describir a un individuo que ha estado pensando en el suicidio pero que no necesariamente tiene la intención de actuar sobre esa idea. Intento de suicidio es un término utilizado para describir a un individuo que se daña a sí mismo con la intención de terminar con su vida pero que no muere como resultado de sus acciones. Plan de suicidio se refiere a un individuo que tiene un plan de suicidio, tiene los medios para lastimarse y tiene la intención de morir.

De todas las partes del examen del estado mental, la evaluación de los trastornos del pensamiento es la más difícil y requiere una evaluación exhaustiva. ^[23] Enfermeras especialistas en salud psiquiátrico-mental reciben capacitación adicional en la evaluación de trastornos del pensamiento. Este tipo de trastornos del pensamiento están asociados con enfermedades mentales como el trastorno bipolar y la esquizofrenia y pueden preceder a un episodio de psicosis, por lo que es importante obtener más asistencia si nota que un cliente está exhibiendo recientemente este tipo de comportamientos. ^[24]

Lee más información sobre cómo ayudar a las personas que experimentan alucinaciones y delirios en la sección “Aplicación del proceso de enfermería a la esquizofrenia” del capítulo “Psicosis y Esquizofrenia”.

Actitud y perspicacia

La actitud del cliente es el tono emocional que se muestra hacia el examinador, otros individuos o su enfermedad. Puede transmitir una sensación de hostilidad, ira, impotencia, pesimismo, sobredramatización, egocentrismo o pasividad. Es importante determinar la actitud del cliente hacia los problemas emocionales o los trastornos de salud mental diagnosticados. ¿El cliente espera mejorar y recuperar o está resignado a sufrir? ^[25]

Insight es la capacidad del cliente para identificar la existencia de un problema y tener una comprensión de su naturaleza.

Las enfermeras también deben estar al tanto de la transferencia. La transferencia ocurre cuando el cliente proyecta (es decir, transfiere) sus sentimientos a la enfermera. Por ejemplo, un cliente se siente enojado con un familiar relacionado con un desacuerdo previo y desplaza la ira a la enfermera durante la entrevista.

Habilidades cognitivas

La cognición es la acción o proceso mental de adquirir conocimiento y comprensión a través del pensamiento, la experiencia y los sentidos. Incluye pensar, conocer, recordar, juzgar y resolver problemas. Al realizar evaluaciones enfocadas en la cognición, el examinador evalúa la atención y la memoria. ^[26] Un término relacionado con la evaluación de la atención es la distractibilidad, refiriéndose a que la atención del cliente es fácilmente atraída hacia estímulos externos poco importantes o irrelevantes.

La alteración de la memoria es una queja común y a menudo es un síntoma de presentación en el adulto mayor. La memoria se puede agrupar en tres categorías: recuperación inmediata, memoria a corto plazo y almacenamiento a largo plazo. La memoria a corto plazo es la más pertinente desde el punto de vista clínico y la más importante a probar. La retención a corto plazo requiere que el paciente procese y almacene la información para que pueda pasar a una segunda tarea intelectual y luego llamar al recuerdo una vez completada la segunda tarea. Por ejemplo, la memoria a corto plazo puede probarse haciendo que el paciente repita los nombres de cuatro objetos no relacionados y luego pidiéndole que recuerde la información en 3 a 5 minutos después de realizar una segunda tarea mental no relacionada. ^[27]

Reacción del examinador al cliente

Evaluar a un cliente a veces resulta en que la enfermera desarrolle sentimientos sutiles y fácilmente pasados por alto hacia el cliente. Por ejemplo, puede ser difícil abordar repetidamente el estado negativo de un cliente. Los examinadores pueden experimentar sentimientos de frustración, que los pacientes pueden tomar para significar que algo anda mal con ellos. En tales casos, las enfermeras deben examinar sus reacciones al cliente y estar atentas a los sentimientos de distracción, aburrimiento o frustración. También deben ser conscientes de que los clientes perciben los sentimientos de una enfermera a través de su comunicación no verbal, como expresiones faciales, postura, tono de voz y falta de contacto visual. ^[28]

Las enfermeras también deben ser conscientes de la contra-transferencia. La contratransferencia se refiere a una tendencia del examinador a desplazar (transferir) sus propios sentimientos al cliente y luego estos sentimientos pueden influir en el cliente. Por ejemplo, una enfermera se encuentra brindando consejos sobre cómo criar hijos a un cliente. Tras la autorreflexión, se dan cuenta de que es una reacción de contra-transferencia relacionada con su experiencia de crianza previa. ^[29]

Revisar un breve examen de estado mental en formato PDF de TherapistAid.

Evaluación Psicosocial

Una evaluación psicosocial (también conocida como historia de salud) es un componente del proceso de evaluación de enfermería que obtiene datos subjetivos adicionales para detectar riesgos e identificar oportunidades y recursos de tratamiento. Las agencias tienen formas específicas utilizadas para evaluaciones psicosociales/historias de salud que generalmente constan de varios componentes ^{[30], [31]}:

• Evaluación cultural
• Motivo para buscar atención médica (es decir, “queja principal”)
• Pensamientos de autolesión o suicidio
• Historial médico actual y pasado
• Medicamentos actuales
• Antecedentes de trastornos de salud mental previamente diagnosticados
• Hospitalizaciones previas
• Formación educativa
• Antecedentes ocupacionales
• Dinámica familiar
• Antecedentes de exposición a trauma psicológico, violencia y abuso doméstico
• Consumo de sustancias (tabaco, alcohol, drogas recreativas, medicamentos recetados mal utilizados)
• Antecedentes familiares de enfermedad mental
• Mecanismos de afrontamiento
• Capacidad funcional/Actividades de la vida diaria
• Evaluación espiritual

Revisar preguntas específicas utilizadas durante una evaluación psicosocial/historia de salud en el capítulo “Historia de la Salud” en Habilidades Abiertas de Enfermería RN.

Preguntas de la entrevista de formulación cultural

Al realizar una evaluación psicosocial, es importante comenzar por realizar una evaluación cultural. Todos aportamos nuestras propias creencias culturales, valores y expectativas al encuentro clínico, lo que influye en cómo abordamos aspectos específicos de la atención. La Asociación Americana de Psiquiatría desarrolló preguntas de entrevista de formulación cultural (CFI) basadas en evidencia como una forma de incorporar la evaluación cultural en la atención de todos los clientes que mejoran la comprensión clínica y la toma de decisiones. ^[32] Las preguntas del CFI se utilizan para aclarar aspectos clave del problema clínico presentador desde el punto de vista del individuo y otros miembros de la red social del individuo (por ejemplo, familiares, amigos u otras personas involucradas en el problema actual). Esto incluye el significado del problema, las fuentes potenciales de ayuda y las expectativas para los servicios de atención médica.

Las preguntas de CFI utilizadas con todos los clientes incluyen las siguientes ^[33]:

1. ¿Qué te trae hoy por aquí?
2. ¿Qué es lo que más te preocupa de este problema?
3. ¿Por qué crees que esto te está pasando? ¿Cuál crees que es la causa de este problema?
4. ¿Hay algún tipo de apoyo que mejore este problema, como el apoyo de familiares, amigos u otros?
5. ¿Hay algún tipo de estrés que empeore este problema, como las dificultades con el dinero o los problemas familiares?
6. En ocasiones aspectos de los antecedentes o identidad de las personas pueden mejorar o empeorar su problema, como las comunidades a las que pertenecen, los idiomas que hablan, de dónde son ellos o su familia, su raza u origen étnico, su género u orientación sexual, o su fe o religión. ¿Hay algún aspecto de tus antecedentes o identidad que marque la diferencia en este problema?
7. A veces las personas tienen diversas formas de lidiar con los problemas. ¿Qué has hecho por tu cuenta para hacer frente a este problema?
8. A menudo, las personas buscan ayuda de muchas fuentes diferentes, incluidos diferentes tipos de médicos, ayudantes o curanderos. En el pasado, ¿qué tipo de tratamiento, ayuda, consejo o curación has buscado para este problema?
9. ¿Algo te ha impedido obtener la ayuda que necesitas?
10. ¿Qué tipo de ayuda crees que te sería más útil en este momento para este problema?
11. ¿Hay otro tipo de ayuda que tu familia, amigos u otras personas hayan sugerido que te serviría ahora?
12. En ocasiones, los profesionales de la salud y los pacientes se malinterpretan porque provienen de diferentes orígenes o tienen expectativas diferentes. ¿Le han preocupado las expectativas de atención desalineadas y hay algo que podamos hacer para brindarle la atención que necesita?

Los hallazgos de la entrevista de formulación cultural se utilizan para individualizar el plan de atención de un cliente según sus preferencias, valores, creencias y metas.

Motivo para buscar atención médica

Es útil comenzar la evaluación psicosocial obteniendo la razón por la que el paciente busca atención médica en sus propias palabras. Durante una visita a una clínica o servicio de urgencias o al ingreso a una agencia de atención médica, las razones principales del paciente para buscar atención se refieren como la queja principal. Evaluar la queja principal de un cliente reconoce que los clientes son seres complejos, con múltiples necesidades de salud potencialmente coexistentes, pero a menudo hay un tema apremiante que requiere atención más inmediata. Las preguntas utilizadas para evaluar la queja principal de un cliente son las siguientes:

• ¿Qué te trajo hoy?
• ¿Cuánto tiempo lleva pasando esto?
• ¿Cómo te afecta esto?

Después de identificar la razón por la que el paciente busca atención médica, se utilizan preguntas adicionales enfocadas para obtener información detallada sobre preocupaciones prioritarias, como dolor u otros síntomas que causan molestias. El PQRSTU mnemotécnico se utiliza para hacer preguntas al paciente de manera organizada. Consulte el Cuadro 4.3b para ver ejemplos de preguntas utilizadas para evaluar el reporte de dolor de un cliente.

Tabla 4.3b Muestra PQRSTU Preguntas

PQRSTU	Preguntas de muestra
Provocación/Paliación	¿Qué empeora tu dolor? ¿Qué hace que tu dolor se sienta mejor?
Calidad	¿Cómo se siente el dolor? Nota: Puede proporcionar sugerencias para las características del dolor como “dolor”, “apuñalamiento” o “ardor”.
Región	¿Dónde exactamente sientes el dolor? ¿Se mueve o irradia a otra parte?
Gravedad	¿Cómo calificarías tu dolor en una escala de 0 a 10, siendo “0” sin dolor y siendo “10” el peor dolor que hayas experimentado?
Temporización/Tratamiento	¿Cuándo empezó el dolor? ¿Qué hacías cuando empezó el dolor? ¿El dolor es constante o va y viene? Si el dolor es intermitente, ¿cuándo ocurre? ¿Cuánto dura el dolor? ¿Has tomado algo para ayudar a aliviar el dolor?
Comprensión	¿Qué crees que está causando el dolor?

Pensamientos de suicidio

Como se discute en el Capítulo 1, todos los clientes de 12 años y mayores que se presenten para cuidados agudos deben ser evaluados para detectar ideación suicida. Los clientes que son evaluados o tratados por afecciones de salud mental a menudo tienen ideación suicida, y hasta el 10 por ciento de los clientes del departamento de emergencias que presentan problemas médicos tienen un riesgo oculto de suicidio, como ideación suicida reciente o intentos de suicidio previos. ^[34] El cribado universal permite la detección del riesgo de suicidio y la implementación de intervenciones tempranas antes de que una persona intente suicidarse.

Es importante introducir el cribado suicida de una manera que ayude al paciente a comprender su propósito y normalizar preguntas que de otro modo podrían parecer intrusivas. Una enfermera podría introducir el tema de la siguiente manera: “Ahora te voy a hacer algunas preguntas que hacemos a todos los que aquí se tratan, no importa para qué problema estén aquí. Es parte de la política del hospital, y nos ayuda a asegurarnos de que no nos falta nada importante”. ^[35]

El Patient Safety Screener (PSS-3) es un ejemplo de una breve herramienta de cribado para detectar el riesgo de suicidio en todos los pacientes que se presentan en entornos de cuidados agudos. ^[36] Ver Figura 4.3 ^[37] para una imagen de la PSS-3.

El PSS-3 consiste en evaluar tres ítems: depresión, ideación suicida activa e intento de suicidio de por vida. Cada uno de estos ítems toca un aspecto diferente del riesgo de suicidio ^[38]:

• La depresión es un precipitante común de ideación y comportamiento suicidas y es el diagnóstico más común entre quienes mueren por suicidio.
• La ideación suicida (es decir, pensamientos sobre suicidarse) es una condición previa para el comportamiento suicida.
• Un intento de suicidio previo es uno de los factores de riesgo de suicidio más consistentes.

Figura 4.3 Cribador de seguridad del paciente por riesgo de suicidio. Usado bajo Uso Justo.

Autolesionismo

La autolesión no suicida (NSSI) se refiere a la destrucción autoinfligida intencional del tejido corporal sin intención suicida y para fines no sancionados socialmente. Las formas comunes de NSSI incluyen comportamientos como cortar, quemar, rascarse y autogolpear. Se considera una estrategia de afrontamiento desadaptativa sin el deseo de morir. El NSSI es un hallazgo común entre adolescentes y adultos jóvenes en entornos psiquiátricos hospitalizados. ^[39]

Dinámica Familiar

La dinámica familiar se incluye en una evaluación psicosocial, especialmente para niños, adolescentes y adultos mayores. La dinámica familiar se refiere a los patrones de interacción entre familiares, sus roles y relaciones, y los diversos factores que configuran sus interacciones. Debido a que los miembros de la familia dependen unos de otros para obtener apoyo emocional, físico y económico, son fuentes primarias de seguridad o estrés en las relaciones. La dinámica familiar y la calidad de las relaciones familiares pueden tener un impacto positivo o negativo en la salud de un individuo. Por ejemplo, las relaciones familiares seguras y de apoyo pueden proporcionar amor, asesoramiento y cuidado, mientras que las relaciones familiares estresantes pueden estar cargadas de argumentos y comentarios críticos constantes. ^[40]

La dinámica familiar poco saludable puede hacer que los niños experimenten traumas y estrés a medida que crecen. Este tipo de exposición, conocida como experiencias adversas en la infancia (ACE), está vinculada a un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud física y mental como enfermedades cardíacas, pulmonares y hepáticas; depresión; y ansiedad. La dinámica familiar poco saludable también se correlaciona con un mayor riesgo de consumo de sustancias y adicción entre los adolescentes. ^[41]

Revisar información sobre experiencias adversas infantiles (ACE) en la sección “Salud Mental y Enfermedad Mental” del Capítulo 1.

Evaluar y abordar de manera efectiva la dinámica familiar de un cliente y su papel en la salud y la enfermedad requieren un equipo interprofesional de profesionales de la salud, incluyendo enfermeras, médicos, trabajadores sociales y terapeutas. Las enfermeras están en una posición única para observar y documentar patrones de interacción, evaluar las relaciones familiares y atender las preocupaciones familiares en el entorno clínico porque están en contacto frecuente con los miembros de la familia. ^[42]

Evaluación Espiritual

La evaluación espiritual se incluye en una evaluación psicosocial. Es común que las personas en proceso de recuperación de trastornos de salud mental y consumo de sustancias busquen apoyo espiritual. ^[43] La espiritualidad incluye un sentido de conexión con algo más grande que uno mismo y normalmente implica una búsqueda de sentido y propósito en la vida. Las preguntas básicas utilizadas para evaluar la espiritualidad incluyen las siguientes:

• ¿Quién o qué te proporciona fuerza o esperanza?
• ¿Cómo expresas tu espiritualidad?
• ¿Qué necesidades espirituales podemos defender para usted durante esta experiencia de cuidado de la salud?

Durante la última década, la investigación ha demostrado la importancia de la espiritualidad en el cuidado de la salud. ^{[44], [45]} La angustia espiritual es muy común para los clientes que experimentan enfermedades graves, lesiones o el proceso de muerte, y las enfermeras están en primera línea mientras ayudan a estas personas a hacer frente a estos eventos de la vida. Se ha demostrado que abordar la espiritualidad de un paciente y abogar por la atención espiritual mejora la salud y la calidad de vida de los pacientes, incluida la forma en que experimentan dolor, afrontan el estrés y el sufrimiento asociados con enfermedades graves y se acercan al final de la vida. ^{[46], [47]}

La FICA Spiritual History Tool© es una herramienta común utilizada para recopilar información sobre la historia espiritual y las preferencias de un paciente. ^[48] FICA© es un mnemotécnico de Fe, Importancia, Comunidad y Dirección en el Cuidado. Lee más sobre la herramienta FICA© en el siguiente cuadro.

La Herramienta de Historia Espiritual FICA© ^[49]

F — Fe y Creencia: Determinar si el paciente se identifica con un sistema de creencias o espiritualidad en particular.

I — Importancia: Pregunta: “¿Esta creencia es importante para ti? ¿Influencia en cómo piensas sobre la salud y la enfermedad? ¿Influencia en tus decisiones de atención médica?”

C — Comunidad: Determinar si el cliente pertenece a una comunidad espiritual (por ejemplo, una iglesia, templo, mezquita u otro grupo). Si no, pregunta: “¿Te sería útil encontrar una comunidad espiritual?”

A — Dirección en Atención: Evaluar lo que se debe abordar durante la atención del cliente. Pregunte: “¿Qué debería incluir en tu plan de tratamiento? ¿Hay prácticas espirituales que quieres desarrollar? ¿Te gustaría ver a un capellán, director espiritual o consejero pastoral mientras estás aquí?”

Con base en los hallazgos de la evaluación, las enfermeras pueden remitir a los clientes a capellanes de agencias o a los líderes religiosos del cliente para obtener apoyo espiritual para mejorar el afrontamiento

Lee más sobre la evaluación espiritual y la prestación de cuidados espirituales en el capítulo “Espiritualidad” de Fundamentos de Enfermería Open RN.

Herramientas de Cribado

Las herramientas de tamizaje son métodos basados en evidencia para evaluar información específica relacionada con trastornos de salud mental. Estas herramientas pueden ser utilizadas en el ingreso al hospital o centro de tratamiento, así como en diferentes momentos a lo largo de la estadía del cliente. Los hallazgos se pueden utilizar para comparar el progreso del cliente durante la estancia hospitalaria o de un ingreso previo. La enfermera registrada a menudo realiza estas herramientas de detección como parte del equipo de tratamiento interprofesional de la salud. Lee más sobre herramientas específicas de cribado en cada capítulo de “trastorno”.

Pruebas de laboratorio y diagnóstico

Las enfermeras revisan los resultados de las pruebas de laboratorio y diagnóstico como parte del proceso de evaluación.

Las enfermeras monitorean los electrolitos y los niveles de medicación mientras evalúan la necesidad de ajuste de la medicación. Por ejemplo, los niveles séricos de sodio pueden estar fuera de rango debido a afecciones como la polidipsia, y el mal estado nutricional o de hidratación relacionado con trastornos de salud mental puede requerir intervenciones adicionales por parte de la enfermera. Se discutirán pruebas específicas de laboratorio y diagnóstico en cada capítulo de “trastorno”, así como en el capítulo “Medicamentos Psicotrópicos”.

Consideraciones sobre la vida útil

Las consideraciones sobre la duración de la vida influyen en las evaluaciones de enfermería, la planificación del cuidado Los trastornos de salud mental ocurren a lo largo de la vida, desde los muy jóvenes hasta los muy viejos, y se deben considerar las etapas de desarrollo al identificar deficiencias. Las evaluaciones e intervenciones deben ser individualizadas a la edad y nivel de desarrollo del cliente. El desarrollo abarca cambios físicos, sociales y cognitivos que ocurren continuamente a lo largo de la vida. Ver Figura 4.4 ^[50] para una imagen del ciclo de vida humano.

Figura 4.4 Ciclo de vida humano

Existen múltiples factores que afectan el desarrollo humano con hitos esperados en el camino. El desarrollo cognitivo abarca varias habilidades diferentes que se desarrollan a diferentes ritmos. Cada humano tiene su propia experiencia individual que influye en el desarrollo de la inteligencia y el razonamiento a medida que interactúan entre sí. Con estas experiencias únicas, cada uno tiene un recuerdo de sentimientos y eventos que es exclusivo de ellos. ^[51]

Hay muchas teorías sobre cómo los infantes y los niños crecen y se convierten en adultos felices y saludables. Tres teorías principales que históricamente han impactado el cuidado de enfermería son la Teoría Psicosexual del Desarrollo de Freud, las Etapas Psicosociales del Desarrollo de Erikson y la Teoría Cognitiva del Desarrollo de Piaget.

Teoría psicosexual del desarrollo de Freud

Sigmund Freud (1856—1939) creía que la personalidad se desarrolla durante la primera infancia, y las experiencias infantiles dan forma a nuestras personalidades y comportamientos como adultos. Freud creía que cada individuo debía pasar por una serie de etapas durante la infancia, y si carecemos de una crianza y crianza adecuadas durante una etapa, podemos quedarnos atascados, o obsesionados, en esa etapa. Según Freud, los impulsos de búsqueda de placer de los niños se enfocan en diferentes áreas del cuerpo, llamadas zonas erógenas, en cada una de las cinco etapas de desarrollo: oral, anal, fálica, latencia y genital. ^[52]

Si bien la mayoría de las ideas de Freud no están respaldadas por la investigación y los psicólogos modernos cuestionan las etapas psicosexuales de Freud como una explicación legítima de cómo se desarrolla la personalidad, la teoría original de Freud apoyó que la personalidad de uno está conformada, en alguna parte, por experiencias infantiles. ^[53]

Etapas psicosociales de desarrollo de Erikson

Erik Erikson (1902-1994) tomó la teoría de Freud y la modificó como teoría psicosocial. La teoría del desarrollo psicosocial de Erikson enfatiza la naturaleza social de nuestro desarrollo más que su naturaleza sexual. Describe ocho etapas secuenciales del desarrollo humano individual influenciadas por factores biológicos, psicológicos y sociales a lo largo de la vida que contribuyen a la personalidad de un individuo. Las etapas de desarrollo de Erikson son confianza versus desconfianza, autonomía versus vergüenza, iniciativa versus culpa, industria versus inferioridad, confusión de identidad versus identidad, intimidad versus aislamiento, generatividad versus estancamiento e integridad versus desesperación. ^{[54], [55]}

• Confianza vs. desconfianza

La primera etapa que se desarrolla es la confianza (o desconfianza) de que se satisfarán las necesidades básicas, como la alimentación y el afecto. La confianza es la base de nuestro desarrollo durante la infancia (desde el nacimiento hasta los 12 meses). Los bebés dependen de sus cuidadores para sus necesidades. Los cuidadores que responden y son sensibles a las necesidades de su bebé ayudan a su bebé a desarrollar un sentido de confianza, y el bebé percibirá el mundo como un lugar seguro y predecible. Los cuidadores que no responden y que no satisfacen las necesidades de su bebé pueden generar sentimientos de ansiedad, miedo y desconfianza, y el bebé percibirá el mundo como impredecible. ^[56]

• Autonomía vs Vergüenza

Los niños pequeños comienzan a explorar su mundo y aprenden que pueden controlar sus acciones y actuar sobre el medio ambiente para obtener resultados. Comienzan a mostrar claras preferencias por ciertos elementos del entorno, como la comida, los juguetes y la ropa. La tarea principal de un niño pequeño es resolver el tema de la autonomía versus la vergüenza y la duda trabajando para establecer la independencia. Por ejemplo, podríamos observar un incipiente sentido de autonomía en un niño de dos años que desea elegir su propia ropa y vestirse a sí mismo. Aunque los atuendos podrían no ser apropiados para la situación, el aporte en las decisiones básicas tiene un efecto en el sentido de independencia del niño pequeño. Si se les niega la oportunidad de actuar sobre su entorno, pueden comenzar a dudar de sus habilidades, lo que podría llevar a una baja autoestima y sentimientos de vergüenza. ^[57]

• Iniciativa vs Culpa

Después de que los niños llegan a la etapa preescolar (de 3 a 6 años), son capaces de iniciar actividades y afirmar el control sobre su mundo a través de las interacciones sociales y el juego. Al aprender a planificar y lograr metas mientras interactúan con los demás, los niños en edad preescolar pueden dominar un sentimiento de iniciativa y desarrollar confianza en sí mismos y un sentido de propósito. Aquellos que no tienen éxito en esta etapa pueden desarrollar sentimientos de culpa. ^[58]

• Industria vs. inferioridad

Durante la etapa de primaria (de 7 a 11 años), los niños comienzan a compararse con sus compañeros para ver cómo están a la altura. O desarrollan un sentido de orgullo y logro en sus tareas escolares, deportivas, actividades sociales y vida familiar, o pueden sentirse inferiores e inadecuados si sienten que no están a la altura de sus compañeros. ^[59]

• Identidad vs. confusión de identidad

En la adolescencia (edades 12—18), los niños desarrollan un sentido de sí mismo. Los adolescentes luchan con preguntas como: “¿Quién soy yo?” y “¿Qué quiero hacer con mi vida?” En el camino, los adolescentes se prueban muchos yoes diferentes para ver cuáles encajan. Los adolescentes que tienen éxito en esta etapa tienen un fuerte sentido de identidad y son capaces de mantenerse fieles a sus creencias y valores ante problemas y perspectivas ajenas. Los adolescentes que no hacen una búsqueda consciente de identidad, o aquellos que son presionados para ajustarse a las ideas de sus padres para el futuro, pueden tener un débil sentido de sí mismos y experimentar confusión de roles, ya que no están seguros de su identidad y confundidos sobre el futuro. ^[60]

• Intimidad vs. aislamiento

Las personas en la edad adulta temprana (es decir, entre 20 y 40 años) están listas para compartir sus vidas y tener intimidad con los demás después de haber desarrollado un sentido de sí mismos. Los adultos que no desarrollan un autoconcepto positivo en la adolescencia pueden experimentar sentimientos de soledad y aislamiento emocional. ^[61]

• Generatividad vs. Estancamiento

Cuando las personas llegan a los 40, entran en un periodo de tiempo conocido como adultez media que se extiende hasta mediados de los 60. La tarea de desarrollo de la edad adulta media es la generatividad versus el estancamiento. La generatividad implica encontrar el trabajo de tu vida y contribuir al desarrollo de los demás a través de actividades como el voluntariado, la tutoría y la crianza de los hijos. Los adultos que no dominan esta tarea de desarrollo pueden experimentar estancamiento con poca conexión con los demás y poco interés en la productividad y la superación personal. ^[62]

• Integridad vs. desesperación

Desde mediados de los 60 hasta el final de la vida es un período de desarrollo conocido como adultez tardía. Las personas a finales de la edad adulta reflexionan sobre sus vidas y sienten una sensación de satisfacción o una sensación de fracaso. Las personas que se sienten orgullosas de sus logros sienten un sentido de integridad y a menudo miran hacia atrás en sus vidas con pocos arrepentimientos. No obstante, las personas que no tienen éxito en esta etapa pueden sentir como si su vida se hubiera desperdiciado. Se centran en lo que “habría”, “debería haber” o “podría haber sido”. Enfrentan el final de sus vidas con sentimientos de amargura, depresión y desesperación. ^[63]

Teoría Cognitiva del Desarrollo de Piaget

Jean Piaget (1896—1980) estudió el desarrollo infantil enfocándose en el crecimiento cognitivo de los niños. Creía que pensar es un aspecto central del desarrollo y que los niños son naturalmente curiosos pero no piensan y razonan como adultos. Los niños exploran el mundo mientras intentan dar sentido a sus experiencias. Su teoría explica que los humanos se mueven de una etapa a otra a medida que buscan el equilibrio cognitivo y el equilibrio mental. Hay cuatro etapas en la teoría del desarrollo de Piaget que ocurren en niños de todas las culturas ^{[64], [65]}:

• Periodo sensorimotor. La primera etapa se extiende desde el nacimiento hasta aproximadamente dos años y es un período de rápido crecimiento cognitivo. Durante este periodo, los infantes desarrollan una comprensión del mundo coordinando las experiencias sensoriales (ver, escuchar) con acciones motoras (alcanzar, tocar). El desarrollo principal durante la etapa sensoriomotora es la comprensión de que los objetos existen, y los eventos ocurren en el mundo independientemente de las propias acciones. Los bebés desarrollan una comprensión de lo que quieren y lo que deben hacer para satisfacer sus necesidades. Comienzan a entender el lenguaje utilizado por quienes los rodean para satisfacer las necesidades.
• Periodo preoperatorio. La segunda etapa comienza en los años pequeños. Esto continúa a través de los primeros años de edad escolar. Este es el marco de tiempo en el que los niños aprenden a pensar en imágenes y símbolos. El juego es una parte importante del desarrollo cognitivo durante este periodo.
• Periodo de Operaciones Concreto. Los niños mayores en edad escolar (de 7 años a 11 años) aprenden a pensar en términos de procesos y pueden entender que hay más de una perspectiva a la hora de discutir un concepto. Esta etapa se considera un importante punto de inflexión en el desarrollo cognitivo del niño porque marca el inicio del pensamiento lógico u operativo.
• Periodo de Operaciones Formales. Los niños entran en esta etapa alrededor de los 12 años a medida que se vuelven autoconscientes y egocéntricos. Los adolescentes adquieren la capacidad de pensar de manera abstracta manipulando ideas en su cabeza. Avanzando hacia la edad adulta, esto se desarrolla aún más en la capacidad de razonar críticamente.

Deterioro cognitivo

El deterioro cognitivo es un término utilizado para describir el deterioro en los procesos mentales que impulsan cómo un individuo entiende y actúa en el mundo, afectando la adquisición de información y conocimiento. Los deterioros cognitivos pueden variar desde alteraciones leves, como alteraciones en las operaciones cognitivas, hasta profundas deficiencias intelectuales que causan un funcionamiento mínimo independiente. Los componentes del funcionamiento cognitivo incluyen atención, toma de decisiones, conocimiento general, juicio, lenguaje, memoria, percepción, planeación y razonamiento. ^[66]

Revisar la información sobre los deterioros cognitivos asociados a la demencia y la enfermedad de Alzheimer en el capítulo “Deterioro cognitivo” de Open RN Nursing Fundamentals.

La discapacidad intelectual (anteriormente denominada retraso mental) es un término diagnóstico que describe los déficits de funcionamiento intelectual y adaptativo identificados durante el período de desarrollo. En Estados Unidos, el periodo de desarrollo se refiere al lapso de tiempo previo a la edad de 18 años. Los niños con discapacidad intelectual pueden demostrar un retraso en los hitos del desarrollo (por ejemplo, sentarse, hablar, caminar) o demostrar deficiencias cognitivas leves que pueden no identificarse hasta la edad escolar. La discapacidad intelectual suele ser no progresiva y de por vida. Se diagnostica mediante evaluaciones clínicas multidisciplinarias y pruebas estandarizadas y se trata con un plan de tratamiento multidisciplinario que maximiza la calidad de vida. ^[67]

Resiliencia

Al evaluar el nivel de desarrollo de un individuo, es importante considerar los posibles efectos de los eventos adversos infantiles (ACE) en su desarrollo. La ciencia nos dice que algunos niños desarrollan resiliencia, la capacidad de superar dificultades graves o experiencias traumáticas, mientras que otros no. Una manera de entender el desarrollo de la resiliencia es visualizar un balancín. Las experiencias protectoras y las habilidades de afrontamiento por un lado contrarrestan la adversidad significativa por el otro. La resiliencia es evidente cuando la salud y el desarrollo de un niño se inclinan hacia resultados positivos, incluso cuando una gran carga de factores se apila en el lado de los resultados negativos. ^[68]

El factor más común para los niños que desarrollan resiliencia es al menos una relación estable y comprometida con un padre de apoyo, cuidador u otro adulto. Estas relaciones brindan la capacidad de respuesta personalizada y la protección que protegen a los niños de la interrupción del desarrollo. También desarrollan su capacidad para planificar, monitorear y regular comportamientos que permitan a los niños responder adaptativamente a la adversidad y prosperar. Esta combinación de relaciones de apoyo, desarrollo de habilidades adaptativas y experiencias positivas es la base de la resiliencia. ^[69]

Las capacidades que subyacen a la resiliencia pueden fortalecerse a cualquier edad. Nunca es tarde para construir resiliencia. Las actividades promotoras de la salud apropiadas para la edad pueden mejorar significativamente las posibilidades de que un individuo se recupere de experiencias que inducen estrés. Por ejemplo, el ejercicio físico regular, las actividades de manejo del estrés y los programas que promueven activamente las habilidades de autorregulación pueden mejorar las habilidades de niños y adultos para hacer frente a la adversidad en sus vidas. ^[70]

Lea más sobre la promoción de la resiliencia durante toda la vida en la página web del Centro en Desarrollo de la Resiliencia Infantil de Harvard

Consideraciones culturales

Culturas y comunidades exhiben y explican síntomas de enfermedad mental y manifiestan estrés de diversas maneras. Las enfermeras deben conocer información contextual relevante derivada de la cultura, raza, etnia, religión u origen geográfico del paciente. Por ejemplo, el llanto incontrolable y los dolores de cabeza son síntomas de ataques de pánico en algunas culturas, mientras que la dificultad para respirar puede ser el síntoma principal en otra cultura. Comprender tales distinciones ayudará a las enfermeras a tratarlas de manera efectiva. ^[71]

En el centro de la atención centrada en el paciente está practicando con humildad cultural e inclusividad. En la edición 2021 de Enfermería: Alcance y Estándares de Práctica, la American Nurses Association (ANA) estableció un Estándar de Desempeño Profesional llamado Práctica Respetuosa y Equitativa. Esta norma se define como, “La enfermera registrada practica con humildad cultural e inclusividad”. La humildad cultural es “una actitud humilde y respetuosa hacia individuos de otras culturas que empuja a uno a desafiar sus propios prejuicios culturales, darse cuenta de que no pueden saber todo sobre otras culturas y abordar el aprendizaje sobre otras culturas como una meta y proceso de por vida”. ^[72] La inclusión se define como “la práctica de brindar igualdad de acceso a oportunidades y recursos a las personas que de otro modo podrían quedar excluidas o marginadas, como las que tienen discapacidades físicas o mentales o que pertenecen a otros grupos minoritarios”. ^[73] Lea las competencias de ANA para el estándar de Práctica Respetuosa y Equitativa en el siguiente recuadro.

Competencias de Práctica Respetuosa y Equitativa de ANA ^[74]

El enfermero registrado:

• Demuestra respeto, equidad y empatía en las acciones e interacciones con todos los consumidores de atención médica.
• Respeta las decisiones del consumidor sin sesgos.
• Participa en el aprendizaje de por vida para comprender las preferencias culturales, cosmovisiones, elecciones y procesos de toma de decisiones de diversos consumidores.
• Reflexiona sobre valores personales y culturales, creencias, sesgos y patrimonio.
• Aplica el conocimiento de las diferencias en creencias, prácticas y patrones de comunicación en salud sin asignar valores a las diferencias.
• Aborda los efectos y el impacto de la discriminación y la opresión en la práctica dentro y entre diversos grupos.
• Utiliza habilidades y herramientas adecuadas para la cultura, alfabetización y lenguaje de los individuos y la población atendida.
• Se comunica con el lenguaje y comportamientos apropiados, incluyendo el uso de intérpretes y traductores calificados de atención médica de acuerdo con las necesidades y preferencias del consumidor.
• Sirve como modelo a seguir y educador para la humildad cultural y el reconocimiento y apreciación de la diversidad y la inclusividad.
• Identifica el significado cultural específico de las interacciones, términos y contenido.
• Aboga por políticas que promuevan la salud y prevengan daños entre diversos consumidores y grupos de atención médica.
• Promueve la equidad en todos los aspectos de la salud y el cuidado de la salud.
• Avanza políticas, programas, servicios y prácticas organizacionales que reflejen respeto, equidad y valores para la diversidad y la inclusión.

Lee más sobre Humildad cultural y defensa de los valores, creencias y preferencias de diversos clientes en el capítulo “Clientes diversos” de Fundamentos de Enfermería Open RN.

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1. Asociación Americana de Enfermeras. (2021). Enfermería: alcances y estándares de práctica (4ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras.
2. Asociación Americana de Enfermeras. (2021). Enfermería: alcances y estándares de práctica (4ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras.
3. “continuum.jpg” de la Universidad de Michigan se utiliza con permiso. Accede al original en https://hr.umich.edu/benefits-wellness/health-well-being/mhealthy/faculty-staff-well-being/mental-emotional-health/mental-emotional-health-classes-training-events/online-tutorial-supervisors/section-1-what-you-need-know-about-mental-health-problems-substance-misuse.
4. American Nurses Association, American Psychiatric Nurses Association y International Society of Psychiatric-Mental Health Nurses. (2014). Enfermería Psiquiátrico-Salud Mental: Alcance y Estándares de Práctica (2ª ed.). NurseBooks.org
5. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [1]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
6. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [2]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
7. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [3]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
8. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [4]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
9. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [5]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
10. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [6]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
11. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [7]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
12. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [8]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
13. Asociación Americana de Psicología. (n.d.). Diccionario APA de Psicología. [9]https://dictionary.apa.org/
14. Raypole, C. (2019, 20 de noviembre). 10 signos de narcisismo encubierto. Línea de salud. [10]https://www.healthline.com/health/covert-narcissist#fantasies
15. Asociación Americana de Psicología. (n.d.). Diccionario APA de Psicología. [11]https://dictionary.apa.org/
16. Asociación Americana de Psicología. (n.d.). Diccionario APA de Psicología. [12]https://dictionary.apa.org/
17. Asociación Americana de Psicología. (n.d.). Diccionario APA de Psicología. [13]https://dictionary.apa.org/
18. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [14]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
19. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. [15]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
20. PsicologíaGenie. (n.d.). El verdadero significado del vuelo de ideas explicado con ejemplos. [16]https://psychologenie.com/flight-of-ideas-meaning-examples
21. Asociación Americana de Psicología. (n.d.). Diccionario APA de Psicología. [17]https://dictionary.apa.org/
22. Asociación Americana de Psicología. (n.d.). Diccionario APA de Psicología. [18]https://dictionary.apa.org/
23. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
24. Joy, R. (2020, 20 de enero). Asociación de clang: Cuando una condición de salud mental interrumpe el habla. Línea de salud. [19]https://www.healthline.com/health/clang-association#whats-it-sound-like
25. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
26. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
27. Martin, D. C. (1990). El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W., (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio. (3ª ed.). Butterworths. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK320/
28. DeAngelis, T. (2019). Las mejores relaciones con los pacientes conducen a mejores resultados. Monitor en Psicología, 50 (10), 38. [20]https://www.apa.org/monitor/2019/11/ce-corner-relationships
29. DeAngelis, T. (2019). Las mejores relaciones con los pacientes conducen a mejores resultados. Monitor en Psicología, 50 (10), 38. [21]https://www.apa.org/monitor/2019/11/ce-corner-relationships
30. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud GW. (n.d.). Herramienta clínica FICA. [22]https://smhs.gwu.edu/spirituality-health/program/transforming-practice-health-settings/clinical-fica-tool
31. Glasner, J., Baltag, V., & Ambresin, A. E. (2021). Herramientas de tamizaje psicosocial multidominio previo para adolescentes y adultos jóvenes: una revisión del sistema. Revista de Salud del Adolescente, 68, 449-459. [23]https://www.jahonline.org/article/S1054-139X(20)30600-5/pdf
32. DeSilva, R., Aggarwall, N. K., & Lewis-Fernández, R. (2015). La entrevista de formulación cultural DSM-5 y la evolución de la evaluación cultural en psiquiatría. Tiempos Psiquiátricos, 32 (6). [24]https://www.psychiatrictimes.com/view/dsm-5-cultural-formulation-interview-and-evolution-cultural-assessment-psychiatry
33. Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Formulación cultural. En Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (5ª ed.). Asociación Americana de Psiquiatría. pp. 749-759.
34. Centro de recursos para la prevención del suicidio. (n.d.). El evaluador de seguridad del paciente: Una breve herramienta para detectar el riesgo de suicidio. [25]https://sprc.org/micro-learning/patientsafetyscreener
35. Centro de recursos para la prevención del suicidio. (n.d.). El evaluador de seguridad del paciente: Una breve herramienta para detectar el riesgo de suicidio. [26]https://sprc.org/micro-learning/patientsafetyscreener
36. Centro de recursos para la prevención del suicidio. (n.d.). El evaluador de seguridad del paciente: Una breve herramienta para detectar el riesgo de suicidio. [27]https://sprc.org/micro-learning/patientsafetyscreener
37. “Patient Safety Screener (PSS-3) Pocket Card” de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts (UMass Medical) se utiliza sobre la base de Uso Justo.
38. Centro de recursos para la prevención del suicidio. (n.d.). El evaluador de seguridad del paciente: Una breve herramienta para detectar el riesgo de suicidio. [28]https://sprc.org/micro-learning/patientsafetyscreener
39. Cipriano, A., Cella, S., & Cotrufo, P. (2017). Autolesiones no suicidas: Una revisión sistemática. Fronteras en Psicología, 8. [29]https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2017.01946/full
40. Este trabajo es un derivado de StatPearls por Jabbari & Rouster y está licenciado bajo CC BY 4.0
41. Este trabajo es un derivado de StatPearls por Jabbari & Rouster y está licenciado bajo CC BY 4.0
42. Este trabajo es un derivado de StatPearls por Jabbari & Rouster y está licenciado bajo CC BY 4.0
43. Neto, G. L., Rodrigues, L., Rozendo da Silva, D. A., Turato, E. R., & Campos, C. J. G. (2018). Revisión de espiritualidad en salud mental y enfermería psiquiátrica. Revista Brasileira de Enfermagem, 71 (Supl 5), 2323-2333. [30]https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0429
44. Pilger, C., Molzahn, A. E., de Oliveira, M. P., & Kusumota, L. (2016). La relación de las dimensiones espiritual y religiosa con la calidad de vida y salud de los pacientes con enfermedad renal crónica: Una revisión integradora de la literatura. Revista de Enfermería Nefrología: Revista de la Asociación Americana de Enfermeras de Nefrología, 43 (5), 411—426. [31]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30550069/
45. Puchalski, C., Jafari, N., Buller, H., Haythorn, T., Jacobs, C., & Ferrell, B. (2020). Currículo de educación interprofesional en el cuidado espiritual: Un hito hacia la provisión de cuidados espirituales. Revista de Medicina Paliativa, 23 (6), 777—784. [32]https://doi.org/10.1089/jpm.2019.0375
46. Pilger, C., Molzahn, A. E., de Oliveira, M. P., & Kusumota, L. (2016). La relación de las dimensiones espiritual y religiosa con la calidad de vida y salud de los pacientes con enfermedad renal crónica: Una revisión integradora de la literatura. Revista de Enfermería Nefrología: Revista de la Asociación Americana de Enfermeras de Nefrología, 43 (5), 411—426. [33]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30550069/
47. Puchalski, C., Jafari, N., Buller, H., Haythorn, T., Jacobs, C., & Ferrell, B. (2020). Currículo de educación interprofesional en el cuidado espiritual: Un hito hacia la provisión de cuidados espirituales. Revista de Medicina Paliativa, 23 (6), 777—784. [34]https://doi.org/10.1089/jpm.2019.0375
48. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud GW. (n.d.). Herramienta clínica FICA. [35]https://smhs.gwu.edu/spirituality-health/program/transforming-practice-health-settings/clinical-fica-tool
49. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud GW. (n.d.). Herramienta clínica FICA. [36]https://smhs.gwu.edu/spirituality-health/program/transforming-practice-health-settings/clinical-fica-tool
50. “shutterstock_149010437.jpg” de Robert Adrian Hillman se utiliza bajo licencia de [37]Shutterstock.com
51. Vallotton, C. D., & Fischer, K. W. (2008). Desarrollo cognitivo. Enciclopedia de Desarrollo Infantil y Infantil Temprano. Prensa Académica. pp. 286-298. [38]https://doi.org/10.1016/B978-012370877-9.00038-4
52. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [39]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
53. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [40]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
54. Este trabajo es un derivado de StatPearls por Orenstein & Lewis y está licenciado bajo CC BY 4.0
55. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [41]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
56. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [42]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
57. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [43]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
58. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [44]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
59. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [45]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
60. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [46]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
61. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [47]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
62. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [48]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
63. Este trabajo es un derivado de Psicología 2e por OpenStax y está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en [49]https://openstax.org/books/psychology-2e/pages/1-introduction
64. Vallotton, C. D., & Fischer, K. W. (2008). Desarrollo cognitivo. Enciclopedia de Desarrollo Infantil y Infantil Temprano. Prensa Académica. pp. 286-298. [50]https://doi.org/10.1016/B978-012370877-9.00038-4
65. McLeod, S. (2020, 7 de diciembre). Teoría de Piaget y etapas de desarrollo. SimplyPsicología. [51]https://www.simplypsychology.org/piaget.html
66. Schofield, D. W. (2018, 26 de diciembre). Déficits cognitivos. Medscape. [52]https://emedicine.medscape.com/article/917629-overview
67. Schofield, D. W. (2018, 26 de diciembre). Déficits cognitivos. Medscape. [53]https://emedicine.medscape.com/article/917629-overview
68. Centro sobre el Niño en Desarrollo. (n.d.). Resiliencia. Universidad de Harvard. [54]https://developingchild.harvard.edu/science/key-concepts/resilience/
69. Centro sobre el Niño en Desarrollo. (n.d.). Resiliencia. Universidad de Harvard. [55]https://developingchild.harvard.edu/science/key-concepts/resilience/
70. Centro sobre el Niño en Desarrollo. (n.d.). Resiliencia. Universidad de Harvard. [56]https://developingchild.harvard.edu/science/key-concepts/resilience/
71. Asociación Americana de Psiquiatría. (n.d.). Hojas informativas del DSM-5. [57]https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/educational-resources/dsm-5-fact-sheets
72. Asociación Americana de Enfermeras. (2021). Enfermería: alcances y estándares de práctica (4ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras
73. Diccionarios Oxford para estudiantes. (n.d.). Inclusión. Prensa de la Universidad de Oxford. [58]https://www.oxfordlearnersdictionaries.com/us/definition/english/inclusion
74. Asociación Americana de Enfermeras. (2021). Enfermería: alcances y estándares de práctica (4ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras