12.5: Aplicando el Proceso de Enfermería a los Trastornos de Salud Mental en Niños y Adolescentes
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Trabajar con niños y adolescentes es muy diferente a trabajar con adultos. Los jóvenes suelen ser participantes reacios que han sido traídos para recibir atención que no buscaron por su cuenta. Adicionalmente, sus habilidades de comunicación son limitadas en función de su etapa de desarrollo. Además de recabar información del niño, también se debe obtener información del padre o cuidador. [1]
El primer paso para una atención exitosa es crear una relación terapéutica enfermera-cliente. Por lo general, se puede crear una alianza terapéutica si el joven se siente notado, escuchado y apreciado. A menudo es útil iniciar la conversación con una pregunta relativamente neutral como: “Tu mamá dijo que vas a la escuela ____. ¿Cómo es esa escuela?” La escuela, los amigos, la familia y las actividades favoritas son temas para iniciar conversaciones con poco estrés. Para un niño muy pequeño, un iniciador de conversación podría ser una simple observación como lo que lleva puesto. Por ejemplo: “Veo que llevas zapatillas tenis azules; ¿las escogiste tú mismo?” [2]
Para los jóvenes que parecen reacios a empezar a hablar, puede ser útil describir algo que viste que demuestre que les has estado prestando atención. Por ejemplo, “Parecía que te costaba sentarte y no hacer nada mientras tu papá y yo estábamos hablando. ¿Tengo razón sobre eso?” [3]
Al cuidar a adolescentes, es útil recopilar datos del padre o cuidador, y luego pedir hablar con el adolescente a solas. Reforzar que la conversación sea “condicionalmente confidencial” e invite al adolescente a sentarse a solas contigo para platicar. Una conversación 1:1 con un adolescente suele crear una mejor alianza terapéutica con respuestas más honestas obtenidas. [4]
Una estrategia más sutil para construir una relación terapéutico-enfermera con niños y adolescentes es dar forma a cómo hablas para que te perciban como un socio receptivo para resolver problemas en lugar de como una figura de autoridad que los juzgará. Construir una relación terapéutica enfermera-cliente con un joven debería llevar a conocer su verdadera queja principal porque la queja principal de un adolescente puede ser diferente de las quejas de sus padres. [5] Además, el establecimiento de metas y los planes de tratamiento serán más efectivos cuando se atiendan las preocupaciones del adolescente.
Privacidad, Confidencialidad e Informes Obligatorios
La confidencialidad debe discutirse con el cliente adolescente y su padre/tutor antes de comenzar una evaluación o conversaciones relacionadas, y se deben definir las circunstancias para cuando la confidencialidad es “condicional” para niños y adolescentes. Las leyes estatales determinan qué información se considera confidencial y qué requiere reportar a las fuerzas del orden o a los Servicios de Protección Infantil. Ejemplos de lo que se debe informar a las fuerzas del orden incluyen abuso infantil, heridas de bala o apuñalamiento, infecciones de transmisión sexual, abortos, ideación suicida e ideación homicida. Algunas leyes estatales hacen que sea opcional que los médicos informen a los padres/tutores si su hijo está buscando servicios relacionados con la atención de salud sexual, abuso de sustancias o atención de salud mental. Las enfermeras deben estar al tanto de las leyes estatales que afectan la confidencialidad de la atención a niños y adolescentes en el estado en el que están ejerciendo. [6]
Si bien es importante que las enfermeras respeten la privacidad y confidencialidad de los clientes adolescentes, también es importante alentar al adolescente a platicar con sus padres/tutores sobre temas personales que afectan su salud aunque se sientan incómodos al hacerlo. El apoyo de padres/tutores puede ayudar a garantizar que se satisfagan las necesidades de salud del adolescente. [7]
Investigue las leyes de su estado sobre los derechos de los clientes adolescentes.
Aquí hay un enlace a los Derechos del Cliente para Menores del Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin.
Evaluación
Los padres y cuidadores suelen traer a un niño o adolescente para una evaluación de salud mental debido a preocupaciones comunes, como las siguientes:
- Mal rendimiento académico
- Retrasos del desarrollo
- Comportamiento disruptivo o agresivo
- Estado de ánimo retirado o triste
- Estado de ánimo irritable o lábil
- Comportamiento ansioso o evitativo
- Quejas físicas recurrentes y excesivas
- Problemas de sueño
- Autolesión y suicidio
- Abuso de sustancias
- Comer perturbado
El bajo rendimiento académico es una preocupación común. Tenga en cuenta que evaluar la capacidad de un niño/adolescente para funcionar en la escuela es como evaluar la capacidad de un adulto para funcionar en el trabajo. Muchos factores pueden afectar el rendimiento de un joven en la escuela, como su capacidad y esfuerzo, el ambiente del aula, las distracciones de la vida o un trastorno de salud mental.
Recuerde que la capacidad puede verse afectada por deficiencias auditivas o visuales, trastornos del aprendizaje o deficiencias cognitivas. La enfermera puede ayudar a realizar pruebas de visión o audición o proporcionar una escala de calificación de desarrollo. Los signos de abuso, negligencia o intimidación son importantes para que la enfermera los observe y denuncie. Lee más sobre abuso y descuido en el capítulo “Trauma, abuso y violencia”.
Evaluación Psicosocial y Examen del Estado Mental
Los signos y síntomas específicos de un trastorno de salud mental deben evaluarse como parte del componente “historial de salud” de una evaluación integral de enfermería. Al hacer preguntas sobre síntomas específicos y obtener un historial de salud, la enfermera también debe estar realizando simultáneamente un examen de estado mental. El examen del estado mental incluye los siguientes elementos:
- Apariencia y Comportamiento General
- Discurso
- Actividad motora
- Afecta y estado de ánimo
- Pensamientos y percepciones
- Actitud y perspicacia
- Habilidades Cognitivas
Revisar detalles de un examen de estado mental en el capítulo “Aplicación del Proceso de Enfermería en la Atención a la Salud Mental”.
Dinámica Familiar
La dinámica familiar se refiere a los patrones de interacción entre los miembros de la familia, sus roles y relaciones, y los diversos factores que configuran sus interacciones. Debido a que los miembros de la familia suelen depender unos de otros para obtener apoyo emocional, físico y económico, son una de las principales fuentes de seguridad o estrés en las relaciones. Las relaciones familiares seguras y de apoyo brindan amor, asesoramiento y cuidado, mientras que las relaciones familiares estresantes pueden incluir argumentos frecuentes, comentarios críticos y demandas irrazonables. [8]
Las interacciones interpersonales entre los miembros de la familia tienen impactos duraderos e influyen en el desarrollo y bienestar de los niños. La dinámica familiar poco saludable puede hacer que los niños experimenten trauma y estrés a medida que crecen, lo que se conoce como experiencias adversas de la infancia (ACE). El conflicto entre padres y adolescentes se asocia con la agresión adolescente, mientras que la mutualidad (cohesión y calidez) se muestra como un factor protector contra el comportamiento agresivo. [9]
Revisar información sobre experiencias adversas infantiles (ACE) en la sección “Salud Mental y Enfermedad Mental” del Capítulo 1.Evaluar y abordar de manera efectiva la dinámica familiar de un cliente y su papel en el trastorno de salud mental de un niño o adolescente requiere un equipo interprofesional de profesionales de la salud, incluyendo enfermeras, médicos, trabajadores sociales y terapeutas. Las enfermeras están en una posición única para observar patrones de interacción, evaluar las relaciones familiares y atender las preocupaciones familiares en entornos clínicos porque están en contacto frecuente con los miembros de la familia. La colaboración entre los miembros del equipo interprofesional promueve la atención centrada en la familia y brinda a los clientes y familias los recursos necesarios para desarrollar y mantener una dinámica familiar saludable. [10]
Consideraciones sobre la vida útil
Revisar las teorías del desarrollo a lo largo de la vida en el capítulo “Aplicación del Proceso de Enfermería en la Atención a la Salud Mental”.
La adolescencia es un momento de exploración en cuanto a la identidad de género, los roles de género y la orientación sexual. Como se discutió anteriormente, asegurar la confidencialidad condicional es el primer paso para establecer una confianza básica y una relación terapéutica enfermera-cliente con un paciente adolescente. La mayoría de los adolescentes requieren privacidad para hablar con franqueza sobre su identidad de género y sexualidad, por lo que se debe pedir a los padres/tutores que salgan de la sala de examen en algún momento durante la visita. [11]
Consideraciones culturales
La Entrevista de Formulación Cultural (CFI) es una herramienta estructurada en el DSM-5 utilizada para evaluar la influencia de la cultura en la experiencia de angustia de un cliente. Consulte el siguiente cuadro para una versión adaptada de la herramienta CFI para niños y adolescentes. [12]
Entrevista de Formulación Cultural Adaptada para Niños y Adolescentes [13]
- Introducción sugerida al niño o adolescente: Hemos hablado de las preocupaciones de su familia. Ahora me gustaría saber cómo te sientes al tener ___ años.
- Sentimientos de adecuación a la edad en diferentes escenarios: ¿Sientes que eres como otras personas de tu edad? ¿De qué manera? ¿A veces te sientes diferente de otras personas de tu edad? ¿De qué manera?
- Si reconocen que a veces se sienten diferentes: ¿Esta sensación de ser diferente ocurre más en casa, en la escuela, en el trabajo y/o en algún otro lugar? ¿Sientes que tu familia es diferente a otras familias? ¿Tu nombre tiene un significado especial para ti? ¿Hay algo especial en ti que te guste o de lo que estés orgulloso?
- Estresores y apoyos relacionados con la edad: ¿Qué te gusta de estar en casa? ¿En la escuela? ¿Con amigos? ¿Qué es lo que no te gusta en casa? ¿En la escuela? ¿Con amigos? ¿Quién está ahí para apoyarte cuando sientes que lo necesitas? ¿En casa? ¿En la escuela? ¿Entre tus amigos?
- Expectativas relacionadas con la edad: ¿Qué esperan tus padres o abuelos de una persona de tu edad en términos de tareas, tareas escolares, juegos o religión? ¿Qué esperan tus profesores de una persona de tu edad? ¿Qué esperan otras personas de tu edad de una persona de tu edad? (Si tienen hermanos, ¿qué esperan tus hermanos de una persona de tu edad?)
- Transición a la edad adulta (para adolescentes): ¿Hay alguna celebración o evento importante en tu comunidad que reconozca llegar a cierta edad o crecer? ¿Cuándo se considera que un joven está listo para convertirse en adulto en su familia o comunidad? ¿Qué tiene de bueno convertirse en un adulto en tu familia? ¿En la escuela? ¿En tu comunidad? ¿Qué opinas de “crecer”? ¿De qué manera se diferencian tu vida y responsabilidades de la vida y las responsabilidades de tus padres?
Diagnósticos
Los profesionales de la salud utilizan las pautas del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5) de la Asociación Americana de Psiquiatría para diagnosticar trastornos de salud mental en niños. [14]
Las enfermeras personalizan los diagnósticos de enfermería en función de la respuesta del niño o adolescente a los trastornos de salud mental, sus signos y síntomas actuales y los efectos sobre su funcionamiento y el de su familia. Aquí se presentan diagnósticos comunes de enfermería relacionados con trastornos infantiles y adolescentes [15], [16], [17]:
- Ansiedad
- Baja Autoestima Crónica
- Afrontamiento familiar con discapacidad
- Interacciones sociales deterioradas
- Control de impulso ineficaz
- Riesgo por retraso en el desarrollo
- Comportamiento de salud propenso al riesgo
- Riesgo de crianza con discapacidad
- Riesgo de angustia espiritual
Identificación de resultados
Los objetivos amplios se centran en reducir los síntomas de los trastornos de salud mental que interfieren con el funcionamiento diario y la calidad de vida del niño o adolescente. Los resultados SMART representan resultados que son específicos, medibles, alcanzables y realistas con una línea de tiempo indicada. Se personalizan de acuerdo a los diagnósticos y necesidades de cada cliente. Lee más sobre Resultados SMART en el capítulo “Aplicación del Proceso de Enfermería en la Atención a la Salud Mental”.
Por ejemplo, un resultado SMART para un niño diagnosticado con trastorno por déficit de atención es, “El cliente demostrará comportamientos impulsivos reducidos, según lo informado por los padres y sus maestros, dentro de las dos semanas de iniciar la medicación estimulante”.
Intervenciones de Planeación
Un enfoque de salud pública para la salud mental de los niños incluye promover la salud mental para todos los niños, proporcionar medidas preventivas para niños en riesgo e implementar intervenciones. [18]
Prevención
No se sabe por qué algunos niños desarrollan trastornos de conducta disruptiva, pero los niños corren un mayor riesgo si están expuestos a experiencias adversas en la infancia (ACE). El estrés tóxico de los ACE puede alterar el desarrollo cerebral y afectar la forma en que el cuerpo responde al estrés. Los ACE están vinculados a problemas crónicos de salud, enfermedades mentales y abuso de sustancias. Los niños con tres o más ACE reportados, en comparación con los niños con cero ACE reportados, tuvieron mayor prevalencia de uno o más trastornos mentales, emocionales o conductuales (36.3% versus 11.0%). [19]
Revisar información sobre experiencias adversas infantiles (ACE) en la sección “Salud Mental y Enfermedad Mental” del Capítulo 1.Prevenir las ECA puede ayudar a los niños a prosperar hasta la edad adulta al reducir su riesgo de problemas crónicos de salud y abuso de sustancias, mejorar su educación y potencial de empleo, y evitar que las ACE se pasen de una generación a otra. [20]
Crear conciencia sobre las ACE puede ayudar a reducir el estigma en torno a la búsqueda de ayuda para desafíos de crianza, uso indebido de sustancias, depresión o pensamientos suicidas. Las soluciones comunitarias se enfocan en promover relaciones seguras, estables y nutritivas y entornos donde los niños viven, aprenden y juegan. Además de crear conciencia y participar en soluciones comunitarias, las enfermeras deben reconocer los factores de riesgo ACE y referir a los clientes y sus familias para servicios y apoyo efectivos. Ver Figura 12.8 [21] sobre estrategias para prevenir ACE.
Leer Prevención de experiencias adversas en la infancia PDF por los CDC con intervenciones que respaldan la evidencia.
Intervenciones Planeadas
Las siguientes intervenciones pueden ser planificadas por enfermeras para niños y adolescentes en una variedad de entornos, incluyendo pacientes hospitalizados, ambulatorios, tratamientos diurnos, programas de divulgación en escuelas y visitas domiciliarias. [22]
Intervenciones conductuales
Las intervenciones conductuales recompensan los comportamientos deseados para reducir las conductas de afrontamiento desadapt La mayoría de los entornos de tratamiento de niños y adolescentes utilizan programas estructurados para motivar y recompensar comportamientos apropiados para su edad Por ejemplo, el sistema de puntos o estrellas puede usarse donde el niño recibe puntos o estrellas por comportamientos deseados, y luego se otorgan privilegios específicos en función de los puntos o estrellas ganados cada día. [23]
Lee más sobre las intervenciones conductuales interprofesionales para el niño, padres/cuidadores y maestros en la sección “Terapias psicológicas e intervenciones conductuales”.
Terapia de juego
Los niños se desarrollan física, intelectual, emocional y socialmente a través del juego. La terapia de juego alienta a los niños a expresar sentimientos como la ansiedad, la duda y el miedo a través de su juego natural. También les permite trabajar a través de recuerdos dolorosos o traumáticos. Por ejemplo, las enfermeras a menudo usan muñecas u otros juguetes para ayudar a los niños a superar los sentimientos de miedo antes de un procedimiento médico. [24] Ver Figura 12.9 [25] para una imagen de niños con necesidades especiales jugando en una escuela para el autismo.
Biblioterapia
Biblioterapia utiliza libros para ayudar a los niños a expresar sentimientos en un ambiente de apoyo, obtener información sobre los sentimientos y el comportamiento, y aprender nuevas formas de enfrentar situaciones difíciles. Cuando los niños escuchan o leen un cuento, se identifican con los personajes y experimentan una catarsis de sentimientos. Los cuentos y libros deben seleccionarse en función de los niveles cognitivos y de desarrollo del niño que reflejen las situaciones o sentimientos que el niño está experimentando y su preparación emocional para el tema. [26] Véase la Figura 12.10 [27] para una imagen de la biblioterapia.
Terapia de Artes Expresivas
El arte proporciona un método no verbal para expresar emociones difíciles o confusas. Dibujar, pintar y esculpir con arcilla son terapias artísticas de uso común. Los niños que han experimentado un trauma suelen mostrar el suceso traumático en su dibujo cuando se les pide que dibujen lo que deseen. [28]
Diario
El diario es una técnica efectiva para niños mayores y adolescentes. El diario es una forma tangible de registrar las emociones e iniciar el diálogo con los demás. Un diario también es útil para establecer metas y evaluar el progreso. [29]
Musicoterapia
La música ha sido reconocida desde hace siglos por tener poder curativo. La musicoterapia es un enfoque basado en evidencia para mejorar el funcionamiento físico, psicológico, cognitivo, conductual y social de un individuo cuando escucha música, canta o se mueve a la música. [30] Ver Figura 12.11 [31] para una imagen de musicoterapia.
Educación y apoyo a la familia
La educación de los miembros de la familia es un componente clave para tratar los trastornos de salud mental de niños y adolescentes. Lee más sobre “Capacitación para padres en el manejo de la conducta” en la sección “Terapias psicológicas e intervenciones conductuales”. Las enfermeras pueden ayudar a los miembros de la familia a desarrollar metas específicas e identificar intervenciones para lograr los objetivos de su familia.
También se puede alentar a los miembros de la familia a asistir a grupos de apoyo o educación grupal. La educación grupal puede ser útil para aprender cómo otras familias resuelven los problemas y construyen sus fortalezas mientras desarrollan una visión y un mejor juicio sobre su propia familia. [32]
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Implementación
El tratamiento de los trastornos de salud mental en niños y adolescentes suele requerir una combinación de psicoterapia y farmacoterapia. Lea sobre tratamientos multidisciplinarios específicos para diversos trastornos en las áreas “Terapias psicológicas e intervención conductual”, “Trastorno por déficit de atención e hiperactividad” y “Trastorno del espectro autista” de este capítulo. Las enfermeras deben reconocer y capitalizar las fortalezas del cliente y la familia a medida que desarrollan un plan de atención de enfermería y brindan educación y derivación a los recursos según corresponda.
Gestión de Comportamiento Disruptivo
Las enfermeras pueden manejar los comportamientos disruptivos de un niño o adolescente implementando muchos tipos diferentes de intervenciones [33]:
- Contrato conductual: Se hace un acuerdo verbal o escrito entre el cliente y otras partes (por ejemplo, enfermeras, padres o maestros) sobre comportamientos, expectativas y necesidades. El contrato se revisa periódicamente con refuerzos positivos y negativos proporcionados.
- Soluciones colaborativas y proactivas: La identificación de comportamientos problemáticos, sus desencadenantes específicos y soluciones mutuamente aceptables.
- Juego de roles: La enfermera o cliente actúa un rol específico para practicar nuevos comportamientos o habilidades en situaciones específicas.
- Ignorar planeada: Cuando se determina que los comportamientos buscan atención y no son peligrosos, pueden ser ignorados. Se proporciona un refuerzo positivo para las acciones en la tarea.
- Señales o gestos: Un adulto usa una palabra, gesto o contacto visual para recordarle al niño que use el autocontrol. Por ejemplo, colocar el dedo en los labios y hacer contacto visual puede usarse para recordarle a un niño que permanezca callado durante una actividad silenciosa.
- Distancia física: Puede ser útil acercarse a un niño para lograr un efecto calmante. Sin embargo, algunos niños pueden encontrar esto agitado y requieren más espacio y menos cercanía física.
- Redirección: El compromiso de un individuo en una actividad apropiada después de una acción indeseable.
- Humor: La broma apropiada se puede utilizar como una distracción para ayudar a aliviar los sentimientos de culpa o miedo.
- Reestructuración: El proceso de cambiar una actividad para reducir la estimulación o la frustración.
- Ajuste de límites: El proceso de dar dirección, exponer una expectativa o decirle a un niño qué hacer o adónde ir. Los cuidadores y/o el personal deben hacer esto de manera firme, tranquila y consistente sin ira, preferiblemente antes de que ocurra un comportamiento problemático. Por ejemplo, “me gustaría que dejaras de encender y apagar la luz”.
- Restitución simple: Se espera que el individuo corrija los efectos adversos de sus acciones, como disculparse con las personas afectadas o devolver las sillas volcadas hacia arriba a su posición adecuada.
Intervenciones Restrictivas
Las intervenciones restrictivas solo se implementan después de intentar intervenciones menos restrictivas que no lograron manejar con éxito el comportamiento del cliente. Como último recurso, se pueden implementar intervenciones restrictivas, incluyendo reclusión o restricciones, para mantener seguros al cliente u otras personas a su alrededor. [34]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y La Comisión Conjunta (TJC) definen el aislamiento como el confinamiento involuntario de un cliente solo en una habitación o área de la que se le impide físicamente salir al cliente. La restricción se define como cualquier método manual, dispositivo físico o mecánico, material o equipo que inmoviliza o reduce la capacidad de un paciente para mover sus brazos, piernas, cuerpo o cabeza libremente. Un medicamento se considera una restricción cuando se usa como restricción para manejar el comportamiento del paciente o restringir la libertad de movimiento del paciente y no es un tratamiento estándar o dosis para la condición del paciente. [35]
La reclusión se considera menos restrictiva que las restricciones, pero la reclusión y la restricción son psicológicamente dañinas y pueden ser físicamente peligrosas. Las enfermeras deben seguir de manera vigilante la política de la agencia al implementar el aislamiento o las restricciones. Los miembros del equipo de salud que asistan con la reclusión o restricción de niños o adolescentes deben recibir una formación específica para disminuir el riesgo de lesiones tanto para el joven como para ellos mismos. [36]
La reclusión y las restricciones deben suspenderse lo antes posible. Los clientes en reclusión o restricciones deben ser monitoreados continuamente. La hidratación, eliminación, comodidad y otras necesidades psicológicas y físicas deben ser monitoreadas regularmente y atendidas por política de agencia. [37]
Después de que el niño o adolescente esté tranquilo, el personal debe incluir al niño en una sesión de interrogatorio y discutir los eventos que condujeron a las intervenciones restrictivas para explorar formas en que se pudo haber evitado. [38]
Evaluación
La evaluación se enfoca en monitorear el progreso de un niño y adolescente hacia el cumplimiento de sus metas SMART individualizadas y la revisión del plan de atención de enfermería según sea necesario. El monitoreo del progreso del cliente puede incluir manejo de síntomas, manejo del comportamiento, rendimiento académico, actividades de la vida diaria y socialización. La enfermera también monitorea la efectividad de los tratamientos interprofesionales, grupos de apoyo y recursos comunitarios para las familias del cliente.
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- Este trabajo es un derivado de StatPearls por Jabbari & Rouster y está licenciado bajo CC BY 4.0
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