13.4: Aplicando el Proceso de Enfermería a los Trastornos Alimentarios

Las personas con trastornos alimentarios pueden parecer saludables incluso cuando están muy enfermas. Adicionalmente, los individuos con anorexia nerviosa a menudo no ven su comportamiento como un problema. Por lo general, solo se ven en entornos de atención médica debido a familiares o amigos preocupados que los animan a buscar tratamiento. Por el contrario, los individuos con bulimia nerviosa o trastorno por atracón pueden sentir vergüenza y sensibilidad a las percepciones de los demás con respecto a su enfermedad. Por lo tanto, es vital que la enfermera construya una relación terapéutica enfermera-paciente con clientes con trastornos alimentarios y empatice con posibles sentimientos de baja autoestima y falta de control sobre la alimentación. ^[1]

En esta sección se aplicará el proceso de enfermería a la anorexia y la bulimia nerviosa.

Evaluación

Al evaluar a un individuo con un trastorno alimentario potencial o diagnosticado, es vital obtener su percepción del problema mientras se evalúan los signos y síntomas. La planeación de cuidados que no aborde su perspectiva no será efectiva. Como se mencionó anteriormente, los clientes con anorexia nerviosa a menudo no perciben sus comportamientos como un problema, por lo que pueden requerirse técnicas terapéuticas especializadas. Revisar los signos y síntomas asociados a diversos trastornos de la alimentación en la sección “Conceptos básicos”.

Valoración subjetiva

Una evaluación completa de enfermería incluye antecedentes de salud, evaluación psicosocial y detección de riesgo de suicidio o autolesión. También se deben evaluar los patrones nutricionales, la ingesta de líquidos y el ejercicio diario. Si el cliente tiene un patrón de atracones o purgas, se debe evaluar la cantidad de alimentos ingeridos y/o la frecuencia de estos comportamientos.

Evaluación de objetivos

Las evaluaciones objetivas incluyen monitoreo rutinario del peso y signos vitales ortostáticos. Los hallazgos de evaluación objetiva común para individuos con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa se comparan en la Tabla 13.4a. Los clientes con trastorno por atracón pueden tener obesidad y síntomas gastrointestinales, pero no suelen tener otros hallazgos de evaluación anormales asociados.

Cuadro 13.4a Comparación de los Hallazgos de Evaluación en Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa ^[2]

Anorexia Nerviosa	Bulimia Nerviosa
Bajo peso	Peso normal a ligeramente bajo
Debilitamiento muscular (por inanición y desequilibrio electrolítico)	Debilitamiento muscular (por desequilibrio electrolítico)
Edema periférico (por hipoalbuminemia)	Edema periférico (de líquidos de rebote si se usan diuréticos)
Anomalías cardiovasculares (hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardíaca por inanición y deshidratación)	Anomalías cardiovasculares (miocardiopatía y disritmias cardíacas por desequilibrios electrolíticos)
Resultados anormales de laboratorio (hipopotasemia y anemia por inanición)	Desequilibrios electrolíticos (hipopotasemia e hiponatremia por diuréticos, laxantes o vómitos)
Otros signos: Amenorrea (falta de menstruación) Lanugo (crecimiento de cabello fino en todo el cuerpo) Extremidades frías Estreñimiento Función renal alterada Densidad ósea disminuida	Otros signos: Erosión dental o caries dental (por reflujo vómito sobre esmalte) Hinchazón parotídea (debido al aumento de los niveles de amilasa sérica) Callos o cicatrices en la mano (por vómitos autoinducidos) Convulsiones (la purga mediante vómitos autoinducidos reduce el umbral de convulsiones)

Diagnóstico y trabajo de laboratorio

Por lo general, se realizan pruebas de laboratorio y diagnóstico para descartar desequilibrios tiroideos y evaluar posibles complicaciones fisiológicas resultantes de la inanición, deshidratación y desequilibrios electrolíticos. Las pruebas de laboratorio pueden incluir lo siguiente ^[3]:

• Conteo sanguíneo completo
• Niveles de electrolitos
• Nivel de glucosa
• Pruebas de función tiroidea
• Velocidad de sedimentación globular (ESR)
• Creatina fosfoquinasa (CPK)

Las pruebas de diagnóstico pueden incluir las siguientes pruebas:

• Electrocardiograma (ECG)
• Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) para medir la densidad ósea

Diagnósticos

Los diagnósticos comunes de enfermería para individuos diagnosticados con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa incluyen estos diagnósticos ^[4]:

• Nutrición desequilibrada: requisitos menores que el cuerpo
• Riesgo de desequilibrio electrolítico
• Riesgo de volumen de fluido desequilibrado
• Imagen corporal deteriorada
• Afrontamiento ineficaz
• Procesos familiares interrumpidos
• Baja Autoestima Crónica
• Impotencia
• Riesgo de angustia espiritual

Identificación de resultados

Estos son los objetivos generales típicos del tratamiento para individuos con trastornos alimentarios ^[5]:

• Restauración de una nutrición adecuada
• Llevar el peso a un nivel saludable
• Reducir el ejercicio excesivo
• Detener los comportamientos de purga y atracones

Los resultados esperados de SMART son individualizados para cada cliente en función de sus diagnósticos de enfermería establecidos y su estado actual. (SMART es un acrónimo de Específico, Medible, Alcanzable/Accionable, Relevante y Oportuno.) Un ejemplo de un resultado esperado de SMART para una persona hospitalizada con anorexia nerviosa que está experimentando desequilibrios electrolíticos es:

• El cliente mantendrá un ritmo cardíaco sinusal normal con una frecuencia regular durante su hospitalización. ^[6]

Intervenciones de Planeación

La planeación depende de la agudeza de la situación del cliente. Como se discutió anteriormente, los clientes son hospitalizados para su estabilización. Los criterios comunes para la hospitalización incluyen desequilibrio electrolítico extremo, peso por debajo del 75% del peso corporal saludable, arritmias, hipotensión, temperatura inferior a 98 grados Fahrenheit o riesgo de suicidio. ^[7] Después de que un cliente es médicamente estable, el plan de tratamiento incluye una combinación de psicoterapia, medicamentos y asesoramiento nutricional. Revisa la sección “Tratamiento para los Trastornos de la Alimentación” para más detalles.

Implementación

Las enfermeras individualizan las intervenciones en función del estado clínico actual del cliente y su fase de tratamiento. Las intervenciones pueden clasificarse con base en el estándar de implementación de la Asociación Americana de Enfermería Psiquiátrica (APNA) que incluye la Coordinación de Atención; Enseñanza de la Salud y Promoción de la Salud; Terapias Farmacológicas, Biológicas e Integrativas; Terapia Ambiental; y Relación Terapéutica y Consejería. (Revisar la información sobre estas subcategorías en el capítulo “Aplicación del Proceso de Enfermería en la Atención a la Salud Mental”.) Lea las intervenciones de enfermería para clientes con trastornos alimentarios categorizados por categorías APNA en la Tabla 13.4b.

Cuadro 13.4b Ejemplos de intervenciones de enfermería por subcategorías APNA ^{[8], [9]}

Subcategoría del Estándar de Implementación de APNA	El enfermero se...	Justificación
Coordinación de Atención	Comunicar las tendencias de los clientes con los miembros del equipo interprofesional, como el riesgo de suicidio y el peso objetivo. Se establece un peso objetivo y una ingesta calórica diaria en colaboración con el dietista y el proveedor. Referirse a recursos comunitarios y tratamiento ambulatorio.	Todos los miembros del equipo que brindan atención deben ser conscientes del riesgo de suicidio del cliente para mantener un ambiente seguro. Se utiliza una combinación de tratamientos para lograr el peso objetivo del cliente y promover la recuperación. La planificación del alta es un componente vital del tratamiento y debe incluir a la familia o seres queridos del cliente.
Enseñanza de la Salud y Promoción de la Salud	Promover la salud enseñando estrategias de afrontamiento adaptativo como el diario. Apoyar habilidades básicas como aprender a crear planes de comidas, comprar en la tienda de comestibles y navegar por situaciones de alimentación familiar o social.	Las enfermeras fomentan la resiliencia mediante la promoción de estrategias de afrontamiento saludables, comunicación y habilidades de resolución de problemas.
Terapias farmacológicas, biológicas e integradoras	Brindar educación al paciente sobre antidepresivos u otros medicamentos con plazos esperados para mejorar.	La comprensión del cliente de sus medicamentos y los posibles efectos secundarios pueden aumentar la adherencia a los medicamentos.
Terapia del medio	Proporcionar un ambiente agradable y tranquilo a la hora de comer. Enfatizar la naturaleza social de comer. Fomentar conversaciones durante las comidas que no involucren los temas de comer o hacer ejercicio. Observe a los clientes durante las comidas para evitar esconder o tirar los alimentos y al menos una hora después de comer para evitar que se purguen. Anime al cliente a tomar sus propias opciones de menú a medida que se acerque a su peso objetivo.	El medio de una unidad especializada en trastornos alimentarios está organizado a propósito para ayudar al cliente a establecer patrones de alimentación saludables y normalizar la alimentación. El ambiente altamente estructurado proporciona horas de comidas precisas, adherencia al plan de comidas, observación cercana de los viajes al baño y monitoreo del acceso potencial a laxantes o diuréticos. La hora de comer puede causar episodios de ansiedad alta. El cliente debe sentirse aceptado y a salvo de evaluaciones críticas en el medio con un enfoque en los comportamientos alimenticios y los sentimientos subyacentes de ansiedad, disforia, baja autoestima y falta de control. ^[10]
Relación Terapéutica y Asesoramiento	Proporcionar comunicación terapéutica 1:1 para alentar al cliente a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas, utilizar técnicas de manejo del estrés, desarrollar relaciones de apoyo y buscar recursos espirituales. Reconocer la dificultad emocional y física que está experimentando el cliente. Utilizar entrevistas motivacionales y contratar con el cliente para aumentar su propiedad de los objetivos del tratamiento. Pesar al cliente diariamente en ropa interior durante la primera semana y luego tres veces a la semana. No permita la ingesta oral antes del pesaje matutino. Es permisible que el cliente no vea la báscula durante el pesaje. Administrar suplementos líquidos según lo prescrito. Sea empático con la lucha del cliente por renunciar al control de su alimentación y peso ya que se espera que recupere peso. Anime a los clientes a verbalizar o usar un diario para registrar sus sentimientos en torno a los comportamientos de los trastornos alimentarios. Enfrentar pensamientos y creencias irracionales para promover conductas alimentarias saludables. Monitorear la actividad física e individualizar los planes de ejercicio del cliente. Concéntrese en las fortalezas del cliente, incluido su trabajo en la normalización del peso y los comportamientos alimenticios. Reforzar los conocimientos y habilidades adquiridos de las sesiones de terapia individual, familiar y grupal.	Las técnicas terapéuticas efectivas para clientes con depresión pueden promover la esperanza y la autoestima positiva. La primera prioridad es establecer una relación terapéutica. Los sentimientos de fatiga extrema del cliente se pueden utilizar para participar en la cooperación en el plan de tratamiento. La entrevista motivacional es un estilo de comunicación colaborativo y orientado a objetivos. Está diseñado para fortalecer la motivación personal y el compromiso con metas específicas mediante la obtención y exploración de las razones de cambio de la persona dentro de una atmósfera de aceptación y compasión. ^[11] La toma de peso precisa y el monitoreo son vitales. El cliente puede intentar controlar y sabotear el monitoreo del peso. Por lo general, se espera que el cliente gane 0.5 libras en un horario específico. Sin embargo, un aumento de peso de más de cinco libras en una semana puede ocasionar edema pulmonar. Los detalles de cómo se debe pesar a los pacientes (es decir, pesado abierto vs ciego) es un punto de debate en el campo. Debido a que la visualización de la báscula puede causar ansiedad, el pesaje a ciegas se suele utilizar durante la etapa aguda del tratamiento, mientras que el pesaje abierto puede ser adecuado en etapas posteriores de recuperación. ^[12] Se pueden prescribir suplementos orales o enterales en función del estado del cliente. Sin embargo, estar alerta por el síndrome de realimentación en pacientes gravemente desnutridos. Se requiere inicialmente un control externo para promover una buena nutrición y un peso saludable. Los cambios cognitivos y conductuales se producirán gradualmente. El cliente a menudo experimenta un fuerte impulso para hacer ejercicio. Las enfermeras pueden ayudar en la planificación de una cantidad razonable de ejercicio. Reconocer hitos y fomentar otras fuentes de gratificación distintas de comer.

Atención al paciente hospitalizado

Si el cliente está exhibiendo riesgo de suicidio, se debe implementar inmediatamente un plan de seguridad. Revisar la atención de enfermería a clientes con riesgo de suicidio en el capítulo “Aplicación del Proceso de Enfermería en la Atención a la Salud Mental”.

Los clientes gravemente desnutridos pueden requerir nutrición enteral terapéutica. Cualquier cliente con una ingesta insignificante de alimentos por más de cinco días corre el riesgo de desarrollar una complicación potencialmente mortal llamada síndrome de realimentación. La característica distintiva del síndrome de realimentación es la hipofosfatemia, pero también puede implicar graves desequilibrios de sodio y líquidos; cambios en el metabolismo de glucosa, proteínas y grasas; deficiencia de tiamina; hipopotasemia e hipomagnesemia. Para evitar este síndrome, se debe realizar una evaluación nutricional exhaustiva seguida de la lenta reintroducción de nutrientes y fluidos de acuerdo con pautas basadas en evidencia. ^[13]

Después de resolver los síntomas agudos, los clientes con anorexia comienzan un programa de restauración de peso para aumentar de peso con un objetivo de tratamiento establecido para el 90% del peso corporal ideal. Los dietistas especialmente capacitados ayudan a desarrollar planes diarios de comidas e ingesta calórica, y los clientes generalmente se pesan dos o tres veces por semana para medir el progreso. ^[14]

Las enfermeras deben ser conscientes de que los clientes con bulimia nerviosa suelen establecer una relación terapéutica enfermera-cliente más rápidamente que los clientes con anorexia nerviosa. Como se discutió anteriormente en este capítulo, los clientes con anorexia nerviosa a menudo no ven su condición como un trastorno y valoran sus comportamientos obsesivo-compulsivos con comer como una forma de sentirse seguros y protegidos y evitar sentimientos negativos. Por el contrario, los clientes con bulimia nerviosa ven sus comportamientos como problemáticos y desean ayuda. ^[15]

Atención ambulatoria

La hospitalización parcial ambulatoria es una opción para los clientes que han sido médicamente estabilizados. En este entorno, los clientes se encuentran en un entorno clínico durante el día y luego se van a casa a practicar habilidades por la tarde. El tratamiento ambulatorio continúa si el cliente mantiene un peso contraído, los signos vitales están dentro de un rango normal y hay ausencia de conductas alimentarias desordenadas. ^[16]

Una parte importante del proceso de recuperación incluye la reconstrucción de las relaciones con la familia. Los miembros de la familia u otras personas significativas a menudo se sienten frustrados, impotentes y desesperados porque las estrategias que intentaron anteriormente, como obligar al cliente a comer o rogarle que coma, no tuvieron éxito. La enfermera ayuda con este proceso de recuperación al brindar educación al cliente y a sus seres queridos sobre la enfermedad, el tratamiento y la planificación de comidas. Deben reforzarse las habilidades de afrontamiento adaptativo para abordar los pensamientos desordenados. ^[17]

Revisar información sobre estrategias de afrontamiento en el capítulo “Estrés, afrontamiento e intervención en crisis”.

Recursos

Las enfermeras remiten a los clientes y a sus seres queridos a recursos como parte de la planificación del alta. Revise ejemplos de recursos comunitarios en el siguiente cuadro.

Recursos para personas con trastornos alimentarios

• Asociación Nacional de Trastornos de la Alimentación (NEDA): Apoyo, recursos y opciones de tratamiento
• Grupo de recursos sobre trastornos alimentarios: Recursos que incluyen aplicaciones de tratamiento
• ANAD: Grupos de apoyo entre pares para el trastorno alimentario

Evaluación

La evaluación es un proceso continuo de revisión del progreso de un cliente hacia sus metas individualizadas y resultados SMART. Las intervenciones son continuamente evaluadas y modificadas en función de su éxito en el cumplimiento de estas metas a corto plazo.

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1. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
2. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
3. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
4. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
5. Instituto Nacional de Salud Mental. (2021, diciembre). Trastornos de la alimentación. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [1]https://www.nimh.nih.gov/health/topics/eating-disorders
6. Ackley, B., Ladwig, G., Makic, M. B., Martínez-Kratz, M., & Zanotti, M. (2020). Manual de diagnóstico de enfermería: Una guía basada en la evidencia para la planeación de la atención (12ª ed.). Elsevier.
7. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
8. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
9. American Nurses Association, American Psychiatric Nurses Association y International Society of Psychiatric-Mental Health Nurses. (2014). Enfermería Psiquiátrico-Salud Mental: Alcance y Estándares de Práctica (2ª ed.).
10. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
11. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2013) Entrevista motivacional: Ayudar a las personas a cambiar (3a ed.). Prensa Guilford.
12. Froreich, F. V., Ratcliffe, S. E., & Vartanian, L. R. (2020). Pesaje ciego versus abierto desde la perspectiva del paciente con trastorno alimentario. Revista de Trastornos Alimentarios 8, 39. [2]https://doi.org/10.1186/s40337-020-00316-1
13. Mehanna, H. M., Moledina, J., & Travis, J. (2008). Síndrome de realimentación: Qué es, y cómo prevenirlo y tratarlo. BMJ, 336, 1495—1498. [3]https://doi.org/10.1136/bmj.a301
14. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
15. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
16. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.
17. Halter, M. (2022). Fundamentos de Varcarolis en enfermería psiquiátrico-mental (9ª ed.). Saunders.