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15.3: Atención informada sobre el trauma

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    El trauma no tiene límites de edad, género, nivel socioeconómico, raza, etnia u orientación sexual. El trauma individual es el resultado de un evento, serie de eventos o conjunto de circunstancias que experimenta un individuo como física o emocionalmente dañino o potencialmente mortal y puede tener efectos adversos duraderos en su funcionamiento y bienestar mental, físico, social, emocional o espiritual . Las experiencias adversas en la infancia son ejemplos de traumas individuales. [1]

    Es natural sentir miedo durante y después de una situación traumática. La reacción de “lucha, huida o congelación” causada por la respuesta de estrés fisiológico tiene por objeto proteger a una persona del daño. El sistema nervioso simpático (SNS) activa automática e inconscientemente esta respuesta fisiológica al estrés siempre que existe una percepción de amenaza. [2]

    • Revisar la fisiología del sistema nervioso simpático y del sistema nervioso parasimpático en el capítulo “Medicamentos Psicotrópicos”.

    El SNS activa muchos órganos durante la respuesta al estrés, lo que resulta en síntomas como aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial, respiración rápida y músculos tensos. Las experiencias infantiles adversas acumuladas pueden mantener esta respuesta a amenazas en el cerebro de las personas, lo que, con el tiempo, puede “reconfigurar” su nivel de reactividad fisiológica al estrés y afectar la regulación emocional como la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias. Los sobrevivientes de trauma también son susceptibles a enfermedades físicas y mentales crónicas y al suicidio. [3] También tiende a haber una disminución en los comportamientos sociales positivos (como la colaboración y la amabilidad) en individuos que experimentan una respuesta crónica al estrés porque requiere de su plena capacidad cognitiva para responder “luchando, huyendo o congelándose”.

    Los síntomas de excitación y reactividad incluyen los siguientes [4]:

    • Ser fácilmente sobresaltado
    • Sentirse tenso o “al borde”
    • Tener dificultad para dormir
    • Tener arrebatos enojados

    Estos síntomas pueden hacer que la persona se sienta estresada y enojada y pueden dificultar las tareas diarias, como dormir, comer o concentrarse. [5]

    Las personas que tienen antecedentes de trauma pueden desencadenarse por el compromiso con el sistema de atención médica. Pueden experimentar síntomas de excitación y reactividad. Como resultado de la estimulación de la respuesta al estrés de “lucha, huida o congelación”, las partes del cerebro involucradas en la memoria, la planificación, la toma de decisiones y la regulación no se involucran. Esto puede afectar la participación del paciente con los servicios de atención médica y afectar su capacidad para adherirse a los planes de tratamiento. [6] Las enfermeras deben comprender este impacto potencial del trauma previo e incorporar una atención centrada en el paciente e informada sobre el trauma.

    La atención informada sobre el trauma es un enfoque que utiliza una lente del trauma para comprender la gama de síntomas cognitivos, emocionales, físicos y conductuales que se ven cuando los individuos ingresan a los sistemas de atención médica. La atención informada sobre el trauma (TIC) es un marco basado en fortalezas que reconoce la prevalencia e impacto de los eventos traumáticos en la práctica clínica, poniendo énfasis en inculcar en los pacientes una sensación de seguridad, control y autonomía sobre sus decisiones de vida y atención médica. Los objetivos básicos de las TIC son evitar la re-traumatización; enfatizar las fortalezas y resiliencia de los sobrevivientes; ayudar al empoderamiento, la curación y la recuperación; y promover el desarrollo de habilidades de supervivencia. [7]

    Dos estudios influyentes sentaron las bases para el desarrollo de las TIC [8]:

    • El estudio Adverse Childhood Experiences fue un estudio extenso en el que participaron más de 17,000 individuos de Estados Unidos. Se analizaron los efectos a largo plazo de las experiencias traumáticas de niños y adolescentes sobre los riesgos para la salud de adultos, la salud mental, los costos de atención médica y la esperanza [9]
    • El Estudio Mujeres, Trastornos Coocurentes y Violencia fue un estudio enfocado en el papel de los estresores interpersonales y otros factores traumáticos entre las mujeres. Los investigadores examinaron la interrelación del trauma, la violencia y el uso concurrente de sustancias y trastornos de salud mental y la incorporación de servicios informados sobre el trauma. [10]

    La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) ha definido seis principios básicos de TIC. Ver Figura 15.2 [11] para una infografía relacionada con estos principios [12]:

    • Seguridad: En toda la organización, los pacientes y el personal se sienten física y psicológicamente seguros.
    • Confianza y Transparencia: Las decisiones se toman con transparencia y con el objetivo de construir y mantener la confianza.
    • Apoyo entre pares: Las personas con experiencias compartidas se integran en la organización y se ven como parte integral de la prestación de servicios.
    • Colaboración y Mutualidad: Las diferencias de poder entre personal y clientes y entre el personal organizacional se nivelan para apoyar la toma de decisiones compartidas.
    • Empoderamiento Voz y elección: Las fortalezas del paciente y del personal son reconocidas, construidas y validadas, incluida la creencia en la resiliencia y la capacidad de sanar del trauma.
    • Cuestiones culturales, históricas y de género: Se reconocen y abordan sesgos y estereotipos (por ejemplo, basados en la raza, etnia, orientación sexual, edad, geografía) y trauma histórico.
    Imagen que muestra Principios Básicos del Cuidado Informado por Trauma, con etiquetas textuales e iconos decorativos
    Figura 15.2 Principios básicos de la atención informada sobre el trauma

    Visualiza el siguiente video de YouTube sobre ACE y atención informada sobre traumas [13]: ¿Qué es la Atención Informada por Trauma?

    Práctica de Enfermería Informada por Trauma

    Las enfermeras pueden incorporar atención informada sobre el trauma implementando rutinariamente las siguientes prácticas con todos los clientes [14]:

    • Preséntate a ti mismo y a tu papel en cada interacción con el paciente: los pacientes pueden reconocerte, pero tal vez no recuerden tu papel. Esto puede llevar a confusión y malentendidos. Cuando un paciente entiende quién es usted y su papel en su atención, se siente empoderado para participar activamente en su propio cuidado. También se sienten menos amenazados porque saben tu nombre y por qué estás interactuando con ellos. Cuando una parte no tiene nombre, puede haber un diferencial de poder automático en la interacción.
    • Use Posicionamiento Corporal Abierto y No Amenazante: Tenga en cuenta la posición de su cuerpo cuando trabaje con pacientes. El lenguaje corporal abierto transmite confianza y sentido de valor. Los sobrevivientes de trauma a menudo se sienten impotentes y atrapados. Las situaciones de atención médica pueden desencadenar experiencias pasadas de falta de control o incapacidad para escapar. El uso de posicionamiento corporal no amenazante ayuda a evitar que las áreas de detección de amenazas del cerebro del paciente se hagan cargo y ayuda a los pacientes a mantenerse regulados. Un enfoque informado sobre el trauma de la posición corporal incluye intentar tener su cuerpo al mismo nivel que el paciente, a menudo sentado en o debajo del paciente. También podría incluir levantar una cama de hospital para que la enfermera y el paciente estén en el mismo nivel, reduciendo la probabilidad de crear un diferencial de potencia percibido a través del posicionamiento. Adicionalmente, es importante pensar en dónde se colocan usted y el paciente en la habitación en relación con la puerta o salida. Tanto el enfermero como el paciente deben tener acceso a la salida para que ninguno se sienta atrapado.
    • Proporcionar orientación anticipada: Verbalizar lo que el paciente puede esperar durante una visita o procedimiento o qué documentación cubrirá. Saber qué esperar puede tranquilizar a los pacientes aunque sea algo que pueda causar molestias. El trauma pasado a menudo se asocia con eventos inesperados e impredecibles. Saber qué esperar reduce la oportunidad de sorpresas y activación de los síntomas del SNS. También ayuda a los pacientes a sentirse más empoderados en el proceso de planificación de la atención.
    • Pregunte antes de tocar: Para muchos sobrevivientes de trauma, el toque inapropiado o desagradable fue parte de una experiencia traumática. El tacto, incluso cuando sea apropiado y necesario para brindar atención, puede desencadenar una respuesta de “pelea, huida o congelación” y generar sentimientos o recuerdos difíciles. Esto puede llevar a que el individuo experimente mayor ansiedad y activación de la respuesta al estrés, resultando en comportamientos disruptivos y posible disociación. La disociación es una ruptura en la forma en que la mente de una persona maneja la información, lo que provoca la desconexión de sus pensamientos, sentimientos, recuerdos y alrededores. A menudo se requiere que las enfermeras toquen a los pacientes, y en ocasiones este toque ocurre en áreas sensibles. Cualquier toque puede interpretarse como no deseado o amenazante, por lo que es importante pedir permiso a todos los clientes para tocarlos. Pedir permiso antes de tocar a los pacientes les da una opción y les permite tener control sobre su cuerpo y espacio físico. Esté alerta a los signos no verbales como lagrimeo, estremecimiento, encogimiento u otro lenguaje corporal que indique que la persona se siente incómoda. Si el cliente exhibe signos de incomodidad al ser tocado, se pueden implementar intervenciones de enfermería adicionales como una práctica de atención plena o puesta a tierra.
    • Proteger la privacidad del paciente: Los miembros de la familia y otros miembros del equipo médico pueden estar presentes cuando cuidas a un paciente. Es posible que los pacientes no se sientan empoderados o seguros al pedir a otros que salgan. Es crucial que las enfermeras no le pongan la responsabilidad al paciente de pedir a otros que se vayan. Es función de la enfermera preguntarle al paciente (en privado) a quien le gustaría estar presente durante la atención y pedirle a otros que salgan de la habitación.
    • Proporcionar mensajes claros y consistentes sobre los servicios y roles: La confianza se construye cuando los pacientes experimentan proveedores de atención que son francos y honestos. La confiabilidad, confiabilidad y consistencia son importantes cuando se trabaja con sobrevivientes de trauma porque el trauma previo a menudo era inesperado o impredecible. Proporcionar consistencia del equipo de enfermería con respecto a las expectativas y/o reglas hospitalarias puede ayudar a los pacientes a sentirse seguros y disminuir las oportunidades de expectativas insatisfechas que podrían conducir a desencadenar un comportamiento disruptivo.
    • Use Lenguaje Plano y Enseñe Atrás: Evite la jerga médica y use un lenguaje claro y sencillo. Cuando los pacientes se sienten desencadenados (es decir, su sistema de “lucha, huida o congelación” está activado), las partes del cerebro de procesamiento y aprendizaje de la información no funcionan de manera óptima, y es difícil recordar nueva información. Al proporcionar educación, información o instrucciones, divida la información en pequeños trozos y verifique si hay comprensión. Ofrezca anotar detalles importantes para que puedan recordar con precisión la información en un momento posterior. Utilizar un lenguaje claro y métodos de “enseñar de nuevo” que empoderen a los pacientes con el conocimiento y la comprensión sobre su atención.
    • Practicar Precaución Universal: Precaución universal significa proporcionar TIC a todos los pacientes independientemente de un historial de trauma. Aunque el cribado ACE puede ser parte de la atención de rutina, también puede tener posibles efectos negativos en los pacientes. A menos que se necesite una intervención centrada en el trauma para modificar el impacto del trauma, muchos expertos en TIC proponen precaución universal en lugar de tamizaje directo.

    Lea un artículo de educación continua titulado “Práctica de Enfermería Informada por Trauma” en el American Journal of Nursing. [15]

    La zona resiliente y las habilidades de autorregulación

    Los individuos que han experimentado traumas repetitivos o acumulativos pueden desarrollar un ritmo desregulado de su sistema nervioso simpático (SNS) y sistema nervioso parasimpático (SNP), dejándolos reactivos y atrapados en un estado de hiperexcitación, hipoexcitación u oscilando entre los dos extremos como su nervioso intenta encontrar el equilibrio. En pocas palabras, el SNS “activa” la respuesta al estrés, y el SNP “calma” la respuesta al estrés. Cuando están fuera de balance, los individuos pueden exhibir comportamientos como trastornos por consumo de sustancias, autolesionarse, violencia, bajo rendimiento escolar y laboral, acoso escolar y desvinculación social. [16] Las enfermeras pueden enseñar a los clientes habilidades de autorregulación prestando atención a sus síntomas de “lucha, huida o congelación” y aprendiendo a equilibrar sus sistemas SNS y SNP.

    Las habilidades de autorregulación enseñan a los clientes cómo regresar a un equilibrio saludable de estimulación SNS y PNS llamada zona resiliente. Consulte la Figura 15.3 [17] para una ilustración de la zona resiliente cuando el SNS y el PNS están en equilibrio. Cuando están en la zona resiliente, las hormonas liberadas por el SNS durante la respuesta al estrés de “lucha, huida o congelación” no bloquean el procesamiento consciente de la información por parte del cerebro. Este equilibrio promueve una mejor capacidad de flexibilidad y adaptabilidad, comportamiento prosocial, mejor resolución de problemas y pensamiento estratégico. [18]

    Imagen que muestra la zona resiliente
    Figura 15.3 La zona resiliente

    Enseñar habilidades de autorregulación permite al individuo prestar atención a los síntomas de la respuesta al estrés y utilizar técnicas para estimular a propósito el SNP. Se enfocan en la calidad de la respiración, la frecuencia cardíaca y la tensión muscular y luego usan respiración de relajación, relajación muscular progresiva, meditación u otros métodos para estimular el SNP. Estas habilidades se pueden usar antes y durante eventos desafiantes, así como practicarse a lo largo del tiempo para construir un equilibrio más profundo del sistema nervioso. [19]

    Lee más sobre manejo del estrés, habilidades de autorregulación y técnicas de puesta a tierra en el capítulo “Estrés, afrontamiento e intervención en crisis”.

    El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se diagnostica en individuos que han estado expuestos a un evento traumático con síntomas de estrés crónico que duran más de un mes que son tan graves que interfieren con las relaciones, la escuela o el trabajo. El TEPT ha sido colocado en una nueva categoría diagnóstica en el DSM-5 llamada “Trauma y Trastornos Relacionados con el Estrés”. Lee más sobre Trastorno de estrés postraumático en el capítulo “Trastornos de ansiedad”.

    1. Este trabajo es un derivado de Pasos de acción usando ACE y cuidados informados sobre el trauma: Un modelo de resiliencia de Laurie Leitch y está licenciado bajo CC BY 4.0
    2. Este trabajo es un derivado de Pasos de acción usando ACE y cuidados informados sobre el trauma: Un modelo de resiliencia de Laurie Leitch y está licenciado bajo CC BY 4.0
    3. Centro de Recursos de Implementación de Atención Informada por Trauma (n.d.). ¿Qué es la atención informada sobre el trauma? Centro de Estrategias de Atención a la Salud. [1]https://www.traumainformedcare.chcs.org/what-is-trauma-informed-care/
    4. Instituto Nacional de Salud Mental. (2019, mayo). Trastorno de estrés postraumático. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [2]https://www.nimh.nih.gov/health/topics/post-traumatic-stress-disorder-ptsd
    5. Instituto Nacional de Salud Mental. (2019, mayo). Trastorno de estrés postraumático. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. [3]https://www.nimh.nih.gov/health/topics/post-traumatic-stress-disorder-ptsd
    6. Fleishman, J., Kamsky, H., & Sundborg, S. (2019, 31 de mayo). Práctica de enfermería informada sobre el trauma. OJIN: La Revista Online de Temas en Enfermería, 24 (2). [4]https://doi.org/10.3912/OJIN.Vol24No02Man03
    7. Tracy, E. E., & Macias-Konstantopoulos, W. (2021, 19 de agosto). Trata de personas: Identificación y evaluación en el ámbito asistencial. UpToDate. Recuperado el 4 de abril de 2022, de [5]http://www.uptodate.com
    8. Centro de Tratamiento por Abuso de Sustancias (US). (2014). Atención informada sobre traumas en servicios de salud conductual. [6]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207201/
    9. Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Relación del abuso infantil y la disfunción del hogar con muchas de las principales causas de muerte en adultos: El estudio de la experiencia adversa infantil (ACE). Revista Americana de Medicina Preventiva, 14 (3), 245-258. [7]https://doi.org/10.1016/S0749-3797(98)00017-8
    10. Clark, H. W., & Power, A. K. (2005). Estudio de mujeres, trastornos concomitantes y violencia: Un caso de atención informada sobre el trauma. Revista de Tratamiento por Abuso de Sustancias, 28 (2), 145-146. [8]https://doi.org/10.1016/j.jsat.2005.01.002
    11. Esta imagen es un derivado de “training_emergency_responders_final.jpg” por Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y en el Dominio Público. Accede de forma gratuita en [9]https://www.cdc.gov/cpr/infographics/6_principles_trauma_info.htm
    12. Centro de Recursos de Implementación de Atención Informada por Trauma (n.d.). ¿Qué es la atención informada sobre el trauma? Centro de Estrategias de Atención a la Salud. [10]https://www.traumainformedcare.chcs.org/what-is-trauma-informed-care/
    13. Centro de Estrategias de Atención a la Salud. (2019, 23 de enero). ¿Qué es la atención informada sobre el trauma? [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. [11]https://youtu.be/fWken5DsJcw
    14. Fleishman, J., Kamsky, H., & Sundborg, S. (2019, 31 de mayo). Práctica de enfermería informada sobre el trauma. OJIN: La Revista Online de Temas en Enfermería, 24 (2). [12]https://doi.org/10.3912/OJIN.Vol24No02Man03
    15. Dowdell, E., & Speck, P.M. (2022). Cuidados informados sobre el trauma en la práctica de enfermería. Revista Americana de Enfermería, 122 (4), 30-38. [13]https://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/2022/04000/CE__Trauma_Informed_Care_in_Nursing_Practice.22.aspx
    16. Este trabajo es un derivado de Pasos de acción usando ACE y cuidados informados sobre el trauma: Un modelo de resiliencia de Laurie Leitch y está licenciado bajo CC BY 4.0
    17. Leitch, L. (2017). Pasos de acción con ACE y atención informada sobre el trauma: Un modelo de resiliencia. Justicia en Salud 5, 5. [14]https://doi.org/10.1186/s40352-017-0050-5
    18. Este trabajo es un derivado de Pasos de acción usando ACE y cuidados informados sobre el trauma: Un modelo de resiliencia de Laurie Leitch y está licenciado bajo CC BY 4.0
    19. Este trabajo es un derivado de Pasos de acción usando ACE y cuidados informados sobre el trauma: Un modelo de resiliencia de Laurie Leitch y está licenciado bajo CC BY 4.0

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