15.6: Violencia laboral

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Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

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La violencia en el lugar de trabajo consiste en acciones físicas y psicológicamente dañinas que ocurren en el lugar de trabajo o durante el servicio. Ejemplos de violencia en el lugar de trabajo incluyen agresiones físicas directas (con o sin armas), amenazas escritas o verbales, acoso físico o verbal y homicidio. ^{^[1]}

La violencia cometida por pacientes o familiares hacia el personal de atención médica puede ocurrir en muchos entornos de atención médica, por lo que las enfermeras deben estar preparadas para enfrentar eficazmente a los pacientes agitados para reducir el riesgo de lesiones graves para el paciente, ellos mismos, el personal y otros clientes. Hasta el 50 por ciento de los profesionales de la salud son víctimas de violencia en algún momento de sus carreras. Existe una amplia gama de factores de riesgo para la violencia del paciente, incluyendo el ambiente, la historia social y médica del paciente, las relaciones interpersonales, la genética, la neuroquímica y la función endocrina, y el abuso de sustancias. En el servicio de urgencias (DE), la intoxicación o abstinencia por sustancias es el diagnóstico más común en pacientes combativos. La enfermedad psiquiátrica conocida también es un factor de riesgo de conducta violenta, con esquizofrenia, trastornos de la personalidad, manía y depresión psicótica que se asocian con mayor frecuencia a la violencia. La psicosis, el delirio y la demencia también pueden conducir a comportamientos violentos. ^{^[2]}

Algunos estados están introduciendo legislación para aumentar las penas para las personas que cometan violencia contra las enfermeras, haciendo que la agresión a una enfermera sea un delito grave en lugar de un delito menor. Una ley reciente aprobada en Wisconsin en 2022 convierte en delito grave amenazar a un trabajador de la salud. ^{^[3]} Ver Figura 51.12 ^{^[4]} para una ilustración relacionada con detener la violencia laboral para enfermeras en Wisconsin.

Imagen que muestra parte de un cartel de Stop Workplace Violence de la Asociación de Enfermeras — Figura 15.12 Detener la violencia laboral. Usado bajo Uso Justo.

La evaluación del paciente combativo comienza con la evaluación del riesgo y la atención a las medidas de seguridad. La violencia suele estallar después de un período de tensión creciente. En un escenario típico, el paciente primero se enoja, luego se resiste a la autoridad, y finalmente se vuelve confrontacional. Sin embargo, el comportamiento violento puede estallar sin previo aviso, especialmente cuando es causado por enfermedad médica o demencia. Una enfermera puede identificar señales verbales y no verbales de agitación y desactivar la situación antes de que ocurra la violencia. Es útil observar la comunicación no verbal de las manos de un cliente como indicador de tensión. Otros signos de violencia inminente son los siguientes ^{^[5]}:

Comportamiento confrontacional
Comportamiento enojado
Habla fuerte y agresiva
Postura tensa (por ejemplo, agarrando los rieles de los brazos firmemente o apretando los puños)
Cambio frecuente de posición corporal o estimulación
Actos agresivos (por ejemplo, golpeando paredes, arrojando objetos o golpeándose a uno mismo)

Los pacientes agitados pero cooperativos pueden ser susceptibles de técnicas de desescalada verbal. Los pacientes activamente violentos y los pacientes agitados que no cooperan, particularmente aquellos que exhiben signos de violencia inminente, requieren una restricción física inmediata según la política de una agencia. Supongamos que todos los pacientes violentos están armados hasta que se demuestre lo contrario, especialmente los que se presentan ante un departamento de ^{^[6]}

Lea sobre las técnicas de intervención en crisis en el capítulo “Estrés, afrontamiento e intervención en crisis”.

Técnicas de desescalada verbal

Se deben intentar técnicas de desescalada verbal antes de implementar restricciones físicas o medicamentos sedantes. Durante las interacciones iniciales con el paciente, rápidamente quedará claro si el paciente cooperará o continuará escalando. Esta interacción también permite a la enfermera evaluar el estado mental del paciente. Si el paciente permanece agitado o es incapaz de interactuar adecuadamente, entonces las restricciones se vuelven necesarias. ^{^[7]}

Al intentar desescalar a un individuo, la enfermera debe adoptar una manera honesta y directa. Los gestos amistosos pueden ser útiles. Ofrezca un lugar cómodo para sentarse o algo para comer o beber (pero no un líquido caliente que pueda usarse como arma) para establecer confianza. Muchos individuos se descomprimirán en este punto porque ofrecer comida o bebida apela a sus necesidades humanas más básicas y genera confianza. ^{^[8]}

La enfermera debe demostrar un comportamiento no confrontativo, atento y receptivo sin transmitir debilidad o vulnerabilidad. Se debe usar un tono de voz tranquilo y calmante. Evite el contacto directo con los ojos, no se acerque al paciente por detrás ni se mueva repentinamente, y pararse al menos a dos brazos de distancia. ^{^[9]} El enfermero debe asegurar una ruta de salida rápida a la puerta y nunca permitir que el individuo se interponga entre ellos y la puerta. No se deben usar soportes para estetoscopio ni placas alrededor del cuello para evitar riesgos de estrangulación.

En algunos casos, un paciente agitado puede ser consciente de su problema de control de impulsos y puede recibir un comportamiento de establecimiento de límites por parte de la enfermera (por ejemplo, “Puedo ayudarte con tu problema, pero no puedo permitirte que sigas amenazándome a mí o al personal del departamento de emergencias”). Es difícil predecir qué pacientes responderán a este enfoque de establecimiento de límites. Algunos pacientes pueden interpretar tales afirmaciones como confrontacionales y escalar su comportamiento. ^{^[10]}

Un error clave al entrevistar a un individuo agitado o potencialmente violento es no abordar la violencia directamente. Se les deben hacer preguntas relevantes, como, “¿Tienes ganas de lastimarte a ti mismo o a alguien más?” y “¿Llevas un arma?” Declarar lo obvio (por ejemplo, “Te ves enojado”) puede ayudarlos a comenzar a compartir sus emociones. Habla de manera conciliadora y ofrece declaraciones de apoyo para difundir la situación, como: “Obviamente tienes mucho poder de voluntad y eres bueno para controlar tus emociones”. ^{^[11]}

Una declaración de consenso del Grupo de Trabajo de Desescalada de Psiquiatría de Emergencia de la Asociación Americana de Psiquiatría describe estos diez elementos clave para la desescalada verbal ^{^[12]}:

Respetar el espacio personal: Mantenga una distancia de dos brazos y proporcione espacio para una fácil salida para cualquiera de las partes.
No seas provocativo: Mantén tus manos relajadas, mantén una postura corporal abierta y no mires al paciente.
Establecer contacto verbal: La primera persona en contactar al paciente debe tomar la iniciativa en la comunicación.
Use un lenguaje conciso y sencillo: Evite términos elaborados y técnicos porque son difíciles de entender para una persona con discapacidad.
Identifica sentimientos y deseos: “¿Qué esperas?”
Escuche atentamente lo que dice el paciente: Después de escuchar, repita lo que dijo el paciente para mejorar la comprensión mutua (por ejemplo, “Dime si tengo este derecho...”).
De acuerdo o de acuerdo en no estar de acuerdo: De acuerdo con verdades específicas claras o de acuerdo en general (por ejemplo, “Sí, todos deben ser tratados respetuosamente”).
Establecer límites claros: Informar al paciente que la violencia o el abuso no pueden ser tolerados.
Ofrecer opciones y optimismo: Los pacientes se sienten empoderados si tienen alguna opción en la materia.
Informar al paciente y al personal.

La “filosofía del sí” es una técnica de desescalada que anima a la enfermera a responder afirmativamente a un individuo agitado. Ejemplos de respuestas iniciales que utilizan este enfoque incluyen “Sí, tan pronto como”, “Bien, pero primero tenemos que hacerlo” o “Entiendo absolutamente por qué quieres que se haga eso, pero en mi experiencia, hay mejores formas de conseguir lo que necesitas”. ^{^[13]}

Sin embargo, algunas aproximaciones al paciente combativo son contraproducentes y pueden llevar a una escalada. Discutir, condescender o mandar al paciente que se calme puede tener consecuencias desastrosas. Los pacientes a menudo interpretan tales enfoques como un desafío para “probarse a sí mismos”. Una amenaza para llamar al personal de seguridad también puede invitar a la agresión. Otros errores potenciales incluyen criticar o interrumpir al paciente, responder a la defensiva o tomar los comentarios del paciente personalmente, o no aclarar lo que quiere el paciente antes de responder. ^{^[14]}

Nunca le mientas a un paciente (por ejemplo, diciendo “Estoy seguro de que saldrías de aquí en poco tiempo” cuando este no es el caso). Después de que la mentira se hace evidente, el paciente puede sacar frustraciones violentamente a una enfermera o colega desprevenido. Tómate en serio todas las amenazas. Es especialmente importante no negar o restar importancia al comportamiento amenazante. Si las técnicas verbales no tienen éxito y se produce una escalada, la enfermera debe excusarse y convocar ayuda. ^{^[15]}

Aplicación de restricciones físicas

Las restricciones físicas se pueden utilizar cuando las técnicas de desescalada verbal no tienen éxito a pesar de un enfoque profesional hacia el paciente combativo. Nunca se deben aplicar restricciones por conveniencia o castigo, y deben eliminarse lo antes posible, generalmente después de que se logre una sedación química adecuada.

Las restricciones deben implementarse sistemáticamente utilizando un protocolo institucional. El protocolo generalmente comienza después de que el examinador sale de la sala cuando las técnicas de desescalada verbal no han tenido éxito, y se convoca asistencia. Puede ser útil considerar la aplicación de restricciones como un procedimiento, similar a ejecutar un código avanzado de soporte vital cardíaco. ^{^[16]}

El equipo de restricción debe tener al menos cinco personas, entre ellas un líder de equipo. El líder es la única persona que da órdenes y debe ser la persona con más experiencia implementando restricciones, ya sea un médico, enfermero o oficial de seguridad. Antes de entrar a la sala, el líder esboza el protocolo de restricción y advierte al equipo de peligros anticipados (por ejemplo, la presencia de objetos que puedan ser utilizados como armas). Todos los miembros del equipo deben eliminar los efectos personales (por ejemplo, estetoscopios, bolígrafos, joyas, etc.) que el paciente combativo podría usar contra ellos. Si el paciente a ser retenido es de sexo femenino, al menos un miembro del equipo de restricción debe ser femenino para disminuir las posibles acusaciones de agresión sexual. ^{^[17]}

El equipo de restricción debe entrar en vigor a la sala y mostrar una actitud profesional, en lugar de amenazante. Muchos individuos violentos se descomprimen en este punto porque la demostración de fuerza protege su ego (por ejemplo, “me habría defendido, pero había demasiados en mi contra”). El líder habla con el paciente de manera tranquila y organizada, explicando por qué se necesitan restricciones y cuál será el curso de los eventos (p. ej., “Recibirás un examen médico y psiquiátrico, así como tratamiento”). Se instruye al paciente para que coopere y se acueste para que le apliquen restricciones. Algunos pacientes se sentirán aliviados de la protección a sí mismos y otros que brindan las restricciones cuando se sienten perdiendo el control. No obstante, aunque de repente el paciente parezca menos peligroso, se deben colocar restricciones físicas después de que se haya tomado la decisión de utilizarlas; no negociar con el paciente en este momento. ^{^[18]}

Si es necesario usar la fuerza para controlar al paciente, un miembro del equipo restringe una extremidad preasignada controlando la articulación mayor (por ejemplo, rodilla o codo). Esto se puede lograr bloqueando la junta principal en extensión. El líder del equipo controla la cabeza. Si el paciente está armado con un arma improvisada, se pueden usar dos colchones para cargar e inmovilizar o emparedar al paciente. Las restricciones se aplican de forma segura a cada extremidad y se atan al marco sólido de la cama (no a los rieles laterales porque el reposicionamiento posterior de los rieles laterales también reposiciona la extremidad del paciente). Para evitar que sus extremidades inferiores se agiten de forma independiente, puede ser mejor cruzar las piernas en el tobillo y luego colocar la sujeción al marco de la cama en el lado opuesto. ^{^[19]}

El cuero es el material óptimo para contener a un paciente combativo porque es fuerte, evita el escape y es menos constrictivo que las típicas restricciones suaves. No se deben usar gasas. Las restricciones suaves son útiles para restringir el uso de las extremidades en un paciente semi-cooperativo, pero son menos efectivas en un paciente verdaderamente violento que continúa luchando. Si se utilizan restricciones torácicas, es vital asegurar una expansión adecuada del pecho para la ventilación. Nunca aplique presión en el pecho o la espalda del cliente mientras esté inmovilizado debido al riesgo de asfixia. Después de inmovilizar al paciente, anunciar “La crisis ha terminado” puede tener un efecto calmante en el equipo de restricción y en el paciente. ^{^[20]}

Una vez aplicadas las restricciones, el paciente debe ser monitoreado frecuentemente y cambiar su posición regularmente para prevenir obstrucción circulatoria, lesiones por presión y parestesias, así como para evitar rabdomiólisis asociada a la continuada combatividad. Un formulario estandarizado basado en la política de la agencia se utiliza normalmente para la documentación. La documentación debe incluir la indicación específica de restricciones y alternativas intentadas. Además del monitoreo, las enfermeras deben asegurarse de que se satisfagan las necesidades básicas (por ejemplo, hidratación, alimentación, ir al baño) para cualquier paciente que esté físicamente sujeto o sedado químicamente. Las restricciones físicas deben ser removidas lo antes posible. ^{^[21]}

Sedación química

La sedación química puede ser necesaria, con o sin restricciones físicas, en un paciente combativo que no responde a técnicas de desescalada verbal. El medicamento sedante ideal para un paciente agitado o violento es de acción rápida con mínimos efectos secundarios. Las principales clases de medicamentos utilizados para controlar al paciente violento o agitado incluyen benzodiazepinas, antipsicóticos de primera generación (típicos), antipsicóticos de segunda generación (atípicos) y ketamina ^{^[22]}:

Para pacientes severamente violentos que requieren sedación inmediata, se puede prescribir un antipsicótico de primera generación de acción rápida (por ejemplo, haloperidol o droperidol), benzodiazepina (por ejemplo, midazolam) o una combinación de ambos. También se pueden recetar antipsicóticos de segunda generación, como olanzapina, risperidona y ziprasidona.
Para los pacientes con agitación por intoxicación por drogas o abstinencia por una causa desconocida, se suelen recetar benzodiazepinas. Lorazepam y midazolam se utilizan con mayor frecuencia. Las benzodiacepinas pueden causar depresión respiratoria y sedación excesiva, por lo que es esencial un seguimiento cercano después de la administración.
Se puede recetar ketamina cuando los tratamientos iniciales con benzodiazepinas o antipsicóticos han fracasado, especialmente en pacientes con delirio excitado. Sin embargo, los clientes que reciben ketamina tienen mayor riesgo de dificultad respiratoria y pueden requerir intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

Evaluación posterior a la restricción

Después de que el paciente sea retenido, se evaluará la causa de su agitación para determinar si es médica, psiquiátrica o relacionada con el uso de sustancias. Es probable que los pacientes mayores de 40 años con nuevos síntomas psiquiátricos tengan una causa médica. Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de delirio debido a una enfermedad médica (como una infección del tracto urinario) o reacciones adversas a los medicamentos. Los pacientes con antecedentes de trastorno por consumo de drogas o alcohol pueden exhibir un comportamiento violento como manifestación de un síndrome de intoxicación o abstinencia. El comportamiento violento no relacionado con enfermedades médicas, intoxicación por drogas o abstinencia debe ser seguido de consulta psiquiátrica y evaluación. ^{^[23]}

Defensa Contra Asalto

El asalto físico puede ocurrir a pesar de las precauciones e intervenciones adecuadas con un individuo violento. En caso de ser agredido, convoque inmediatamente ayuda. Mantenga una postura lateral, manteniendo los brazos listos para la autoprotección. Si se enfrenta a un golpe o una patada que se aproxima, desvíe con un brazo o una pierna. Si se intenta asfixia, cirugía estética en el mentón para proteger la vía aérea y las arterias carótidas. Si es mordido, no se aleje, sino que empuje hacia la boca y sostenga las fosas cercas para atraer la apertura de la boca. ^{^[24]} De manera similar, no te alejes si te tiran el pelo, sino que tira de la mano del cliente hacia tu cabeza y empuja hacia arriba para doblar su muñeca hacia atrás y aumentar la probabilidad de que suelte su agarre debido al dolor.

Si es amenazado con un arma, trata de parecer tranquilo y cumplir con las demandas del individuo. Adopta una postura no amenazante y evita movimientos bruscos. No intentes alcanzar el arma. Evite discutir, desesperarse o lloriquear. De ser tomado como rehén, intentar establecer una conexión humana con el secuestrador porque hay menos riesgo de violencia si se ha establecido una relación. No negociar, hacer promesas, ni mentir porque las consecuencias podrían ser desastrosas. Asegurar al tomador de rehenes que una persona autorizada debe llegar puntualmente para escuchar sus quejas o demandas. Si se deja caer un arma, no la alcances, sino que intentes resolver verbalmente la crisis mientras aguardan la llegada de las fuerzas del orden. ^{^[25]}

Todo hospital debe tener un plan de acción escrito para implementar en caso de violencia extrema. El plan debe incluir medidas de prevención y seguridad, un medio de notificación rápida al personal de seguridad y policía, planes de evacuación, tratamiento médico e intervención en crisis. Un enfoque novedoso utiliza un equipo de manejo de la violencia capacitado para proporcionar un mecanismo para tratar a pacientes agresivos y proteger al personal. ^{^[26]}

También se debe incorporar la formación obligatoria del personal clínico y no clínico con planes de acción escritos. Este enfoque multifacético mejora la autopercepción de las enfermeras y la confianza frente a la violencia laboral. ^{^[27]}

Conflicto interpersonal entre miembros del equipo de atención médica

El conflicto es inevitable cuando se trabaja en un equipo de atención médica compuesto por miembros con diferentes personalidades, roles y responsabilidades. Algunos conflictos entre algunos miembros del equipo pueden escalar a amenazas verbales o acoso. Las fuentes comunes de conflicto interpersonal en entornos de atención médica son la agresividad pasiva, la agresión horizontal, la actitud defensiva, el comportamiento de los compañeros informantes y los comportamientos de victimización. Es esencial que todas las enfermeras desarrollen habilidades de resolución de conflictos para abordar eficazmente estos comportamientos y mantener un ambiente de trabajo seguro.

Lee más información sobre las habilidades interpersonales de resolución de conflictos y conflictos en la sección “Resolución de conflictos” del capítulo “Colaboración dentro del equipo interprofesional” de Open RN Nursing Management and Professional Concepts.

Moore, G. P., & Pfaff, J. A. (2022, 12 de enero). Evaluación y manejo de emergencias del adulto agudamente agitado o violento. UpToDate. Recuperado el 28 de marzo de 2022, de [1]http://www.uptodate.com
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Mensik, H. (2022, 24 de marzo). Wisconsin aprueba ley que convierte las amenazas contra los trabajadores de la salud en un delito grave. Cuidadosa de la salud. [3]https://www.healthcaredive.com/news/wisconsin-passes-law-threat-healthcare-workers-felony/620978/#:~:text=Wisconsin%20Governor%20Tony%20Evers%20signed,officers%20and%20other%20government%20workers
Esta imagen es un derivado de “WP-Violence-graphic-600x800.png” por la Asociación de Enfermeras de Wisconsin se utiliza bajo Uso Justo. Accede de forma gratuita en [4]https://www.wisconsinnurses.org/education/workplace-violence/
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