2.3: Componentes de una historia de salud
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El propósito de obtener un historial de salud es recopilar datos subjetivos del paciente y/o sus compañeros de atención para crear colaborativamente un plan de atención de enfermería que promueva la salud y maximice el funcionamiento. Un historial completo de salud es completado por una enfermera registrada y no puede ser delegada. Por lo general, se realiza al ingresar a una agencia de atención médica o durante la visita inicial a un proveedor de atención médica, y la información se revisa para verificar su precisión y vigencia en las admisiones o visitas posteriores.
Una historia integral de salud investiga varias áreas:
- Datos demográficos y biológicos
- Motivo para buscar atención médica
- Historial médico actual y pasado
- Historia de salud familiar
- Salud funcional y actividades de la vida diaria
- Revisión de sistemas corporales
Cada una de estas áreas se describe con mayor detalle en los siguientes apartados.
La documentación “Historia y Física” en la historia clínica electrónica de un paciente es completada por un proveedor de atención médica al ingresar a una agencia de atención médica. Es muy similar al historial de salud obtenido por una enfermera y es útil de leer al cuidar a un paciente para una visión general de su plan de tratamiento.