2.2: Conceptos básicos de historia de la salud

Durante un historial de salud, la enfermera recopila datos subjetivos del paciente, sus cuidadores y/o miembros de la familia utilizando preguntas enfocadas y abiertas. Antes de discutir los componentes de una historia de salud, revisemos algunos conceptos importantes relacionados con la evaluación y la comunicación efectiva con los pacientes.

Datos subjetivos versus objetivos

La obtención del historial de salud de un paciente es un componente de la fase de Evaluación del proceso de enfermería. La información obtenida al realizar un historial de salud se denomina datos subjetivos. Los datos subjetivos son información obtenida del paciente y/o miembros de la familia y pueden proporcionar señales importantes sobre el funcionamiento y las necesidades insatisfechas que requieren asistencia. Los datos subjetivos se consideran un síntoma porque es algo que el paciente reporta. Al documentar datos subjetivos en una nota de progreso, deben incluirse entre comillas y comenzar con verborrea como, “El paciente informa...” o “La esposa del paciente afirma...” Un ejemplo de datos subjetivos es cuando el paciente informa, “me siento mareado”.

Un paciente es considerado la fuente primaria de datos subjetivos. Las fuentes secundarias de datos incluyen información del cuadro del paciente, miembros de la familia u otros miembros del equipo de atención médica. Los pacientes suelen ir acompañados de sus compañeros de atención. Los compañeros de atención son familiares y amigos que participan en ayudar a cuidar al paciente. Por ejemplo, los padres son compañeros de cuidado para los hijos; los cónyuges suelen ser compañeros de cuidado entre sí, y los hijos adultos suelen ser compañeros de cuidado para sus padres mayores. Al obtener un historial de salud, los socios de atención pueden aportar información importante relacionada con la salud y las necesidades del paciente. Si se recogen datos de alguien que no sea el paciente, la enfermera deberá documentar dónde se obtiene la información.

Los datos objetivos son la información que se observa a través de sus sentidos del oído, la vista, el olfato y el tacto mientras evalúa al paciente. Los datos objetivos se obtienen durante el componente de examen físico del proceso de evaluación. Ejemplos de datos objetivos son los signos vitales, los hallazgos del examen físico y los resultados de laboratorio. Un ejemplo de datos objetivos es registrar una lectura de presión arterial de 140/86. Los datos subjetivos y los datos objetivos a menudo se registran juntos durante una evaluación. Por ejemplo, el síntoma que reporta el paciente, “Siento comezón por todas partes”, se documenta en asociación con el signo de una erupción roja elevada observada localizada en la parte superior de la espalda y el pecho.

Abordar barreras y adaptar la comunicación

Es vital establecer una relación con un paciente antes de hacer preguntas sobre temas delicados para obtener datos precisos sobre los aspectos mentales, emocionales y espirituales de la condición de un paciente. Al entrevistar a un paciente, también considere el estado de desarrollo del paciente y su nivel de comprensión. Haga una pregunta a la vez y permita el tiempo adecuado para que el paciente responda. Si el paciente no da una respuesta incluso con tiempo adicional, intente reformular la pregunta de una manera diferente para mejorar la comprensión.

Si existen barreras para la comunicación, adapta tu comunicación a las necesidades específicas de ese paciente. Para obtener más información sobre las posibles barreras de comunicación y estrategias para adaptar la comunicación, visite el capítulo “Comunicación” en Fundamentos de Enfermería Open RN.

Seguridad Cultural

Es importante llevar a cabo un historial de salud de una manera culturalmente segura. La seguridad cultural se refiere a la creación de espacios seguros para que los pacientes interactúen con los profesionales de la salud sin juicio ni discriminación. Centrarse en factores relacionados con el trasfondo cultural de una persona que puedan influir en su estado de salud. Es útil usar una pregunta abierta para permitir que el paciente comparta lo que cree que es importante. Por ejemplo, pregunta “Me interesa tu trasfondo cultural ya que se relaciona con tu salud. ¿Puedes compartir conmigo lo que es importante saber sobre tu trasfondo cultural como parte de tu atención médica?”

Si el idioma primario de un paciente no es el inglés, es importante obtener un traductor médico, según sea necesario, antes de iniciar el historial de salud. El familiar o compañero de atención del paciente no debe interpretar para el paciente. Es posible que el paciente no quiera que su compañero de atención esté al tanto de sus problemas de salud o que su compañero de atención no esté familiarizado con la terminología médica correcta que puede resultar en una falta de comunicación.