20.2: Conceptos básicos relacionados con las heridas

Fases de la curación de heridas

Cuando se lesiona la piel, se producen cuatro fases de cicatrización de heridas: hemostasia, inflamatoria, proliferativa y maduración. ^[1] Ver Figura\(\PageIndex{1}\) ^[2] para una ilustración de las fases de cicatrización de heridas.

Figura\(\PageIndex{1}\): Fases de la cicatrización de heridas

Para ilustrar las fases de cicatrización de heridas, imagina que accidentalmente te cortas el dedo con un cuchillo mientras cortabas una manzana. Inmediatamente después de que se produce la lesión, los vasos sanguíneos se contraen y se activan los factores de coagulación. Esto se conoce como la fase de hemostasia. Los factores de coagulación forman coágulos que detienen el sangrado y actúan como barrera para prevenir la contaminación bacteriana. Las plaquetas liberan factores de crecimiento que alertan a varias células para iniciar el proceso de reparación en la ubicación de la herida. La fase de hemostasia dura hasta 60 minutos, dependiendo de la gravedad de la lesión. ^{[3], [4]}

Después de la fase de hemostasia, comienza la fase inflamatoria. La vasodilatación ocurre para que los glóbulos blancos en el torrente sanguíneo puedan moverse hacia la herida para comenzar a limpiar el lecho de la herida. El proceso inflamatorio aparece ante el observador como edema (hinchazón), eritema (enrojecimiento) y exudado. El exudado es líquido que rezuma de una herida, también comúnmente llamado pus. ^{[5], [6]}

La fase proliferativa comienza a los pocos días de la lesión e incluye cuatro procesos importantes: epitelización, angiogénesis, formación de colágeno y contracción. La epitelización se refiere al desarrollo de nueva epidermis y tejido de granulación. El tejido de granulación es nuevo tejido conectivo con nuevos capilares frágiles de paredes delgadas. El colágeno se forma para proporcionar fuerza e integridad a la herida. Al final de la fase de proliferación, la herida comienza a contraerse en tamaño. ^{[7], [8]}

Los capilares comienzan a desarrollarse dentro de la herida 24 horas después de la lesión durante un proceso llamado angiogénesis. Estos capilares aportan más oxígeno y nutrientes a la herida para su curación. Al realizar cambios de apósito, es esencial que la enfermera proteja este tejido de granulación y los nuevos capilares asociados. El tejido sano de granulación aparece rosado debido a la nueva formación capilar. También es húmedo, indoloro al tacto y puede parecer “lleno de baches”. Por el contrario, el tejido de granulación poco saludable es de color rojo oscuro y doloroso. Sangra fácilmente con el mínimo contacto y puede estar cubierta por tejido fibroso blanco o amarillo brillante denominado biopelícula que debe eliminarse porque impide la cicatrización. El tejido de granulación poco saludable a menudo es causado por una infección, por lo que se deben obtener cultivos de heridas cuando se sospecha infección. El proveedor puede entonces prescribir un tratamiento antibiótico apropiado basado en los resultados del cultivo. ^[9]

Durante la fase de maduración, se continúa creando colágeno para fortalecer la herida. El colágeno aporta fuerza a la herida para evitar que se reabra. Una herida normalmente cura dentro de 4-5 semanas y a menudo deja una cicatriz. El tejido cicatricial es inicialmente firme, rojo y ligeramente elevado por el exceso de deposición de colágeno. Con el tiempo, la cicatriz comienza a ablandarse, aplanar y palidecer en unos nueve meses. ^[10]

Tipos de cicatrización de heridas

Hay tres tipos de cicatrización de heridas: intención primaria, intención secundaria e intención terciaria. La curación por intención primaria significa que la herida es suturada, grapada, pegada o cerrada de otra manera para que la herida sane debajo del cierre. Este tipo de curación ocurre con laceraciones de bordes limpios o incisiones quirúrgicas, y los bordes cerrados se denominan aproximados. Ver Figura\(\PageIndex{2}\) ^[11] para una imagen de una herida quirúrgica que cicatriza por intención primaria.

Figura\(\PageIndex{2}\): Curación de heridas por intención primaria

La intención secundaria ocurre cuando los bordes de una herida no pueden aproximarse (juntarse), por lo que la herida se llena de abajo hacia arriba por la producción de tejido de granulación. Ejemplos de heridas que sanan por intención secundaria son las lesiones por presión y las lesiones por motosierra. Las heridas que curan por infección secundaria tienen un mayor riesgo de infección y deben protegerse de la contaminación. Ver Figura\(\PageIndex{3}\) ^[12] para una imagen de una cicatrización de heridas por intención secundaria.

Figura\(\PageIndex{3}\): Curación de heridas por intención secundaria

La intención terciaria se refiere a una herida que ha tenido que permanecer abierta o ha sido reabierta, muchas veces debido a una infección grave. La herida generalmente se cierra en una fecha posterior cuando la infección se ha resuelto. Las heridas que curan por intención secundaria y terciaria tienen tiempos de curación retardados y aumento del tejido cicatricial.

Cierres de heridas

Las laceraciones y las heridas quirúrgicas se cierran típicamente con suturas, grapas o dermabond para facilitar la curación por intención primaria. Ver Figura\(\PageIndex{4}\) ^[13] para una imagen de suturas, Figura\(\PageIndex{5}\) ^[14] para una imagen de grapas, y Figura\(\PageIndex{6}\) ^[15] para una imagen de una herida cerrada con dermabond, un tipo de pegamento quirúrgico estéril. Con base en la política de la agencia, la enfermera puede quitar suturas y grapas en función de una orden del proveedor. Ver Figura\(\PageIndex{7}\) ^[16] para una imagen de un removedor de grapas desechable. Consulte las listas de verificación en las subsecciones posteriores en este capítulo para conocer los procedimientos relacionados con la extracción quirúrgica y de grapas.

Figura\(\PageIndex{4}\): Suturas

Figura\(\PageIndex{5}\): Grapas

Figura\(\PageIndex{6}\): Dermabond

Figura\(\PageIndex{7}\): Removedor de grapas

Tipos Comunes de Heridas

Existen varios tipos diferentes de heridas. Es importante comprender los diferentes tipos de heridas a la hora de brindar atención a las heridas porque cada tipo de herida tiene diferentes características y tratamientos. Además, los tratamientos que pueden ser útiles para un tipo de herida pueden ser perjudiciales para otro tipo. Los tipos comunes de heridas incluyen desgarros en la piel, úlceras venosas, úlceras arteriales, heridas del pie diabético y lesiones por presión. ^[17]

Lágrimas de piel

Los desgarros de la piel son heridas causadas por fuerzas mecánicas como cizallamiento, fricción o fuerza contundente. Por lo general, se presentan en la piel frágil y no elástica de adultos mayores o en pacientes sometidos a terapia con corticosteroides a largo plazo. Los desgarros de la piel pueden ser causados por la simple fuerza mecánica utilizada para quitar un vendaje adhesivo o por fricción cuando la piel se cepilla contra una superficie. Los desgarros cutáneos ocurren en la epidermis y la dermis pero no se extienden a través de la capa subcutánea. Las bases de la herida de los desgarros de la piel suelen ser frágiles y sangran fácilmente. ^[18]

Úlceras Venosas

Las úlceras venosas son causadas por la falta de retorno de sangre al corazón provocando la acumulación de líquido en las venas de la parte inferior de las piernas. La presión hidrostática elevada resultante en las venas hace que el líquido se filtre, macere la piel y cause ulceraciones venosas. La maceración se refiere al ablandamiento y desgaste de la piel debido al exceso de líquido. Las úlceras venosas suelen ocurrir en la parte inferior medial de la pierna y presentan bordes irregulares debido a la maceración. A menudo hay una decoloración de color oscuro de la parte inferior de las piernas, debido a la acumulación de sangre y la fuga de hierro en la piel llamada tinción de hemosiderina. Para que las úlceras venosas sanen, se deben usar apósitos de compresión, junto con sistemas de vendajes multicapa, para controlar el edema y absorber grandes cantidades de drenaje. ^[19] Ver Figura\(\PageIndex{8}\) ^[20] para una imagen de una úlcera venosa.

Figura\(\PageIndex{8}\): Úlcera venosa

Úlceras Arteriales

Las úlceras arteriales son causadas por la falta de flujo sanguíneo y oxigenación a los tejidos. Por lo general, ocurren en las áreas distales del cuerpo, como los pies, los talones y los dedos de los pies. Las úlceras arteriales tienen bordes bien definidos con una apariencia “perforada” donde hay una falta localizada de flujo sanguíneo. Suelen ser dolorosos debido a la falta de oxigenación a la zona. La base de la herida puede volverse necrótica (negra) debido a la muerte tisular por isquemia. Los apósitos para heridas deben mantener un ambiente húmedo, y el tratamiento debe incluir la extracción de tejido necrótico. En las úlceras arteriales graves, se puede requerir cirugía vascular para restablecer el suministro de sangre a la zona. ^[21] Ver Figura\(\PageIndex{9}\) ^[22] para una imagen de una úlcera arterial en el pie de un paciente.

Figura\(\PageIndex{9}\): Úlcera Arterial

Úlceras diabéticas

Las úlceras diabéticas también se denominan úlceras neuropáticas porque la neuropatía periférica se presenta comúnmente en pacientes con diabetes. La neuropatía periférica es una afección médica que provoca disminución de la sensación de dolor y presión, especialmente en las extremidades inferiores. Las úlceras diabéticas generalmente se desarrollan en la cara plantar de los pies y dedos de los pies de un paciente con diabetes debido a la falta de sensación de presión o lesión. Ver Figura\(\PageIndex{10}\) ^[23] para una imagen de una úlcera diabética. La cicatrización de heridas se ve comprometida en pacientes con diabetes debido al proceso de la enfermedad. Además, existe un mayor riesgo de desarrollar una infección que pueda llegar al hueso requiriendo amputación de la zona. Para evitar que ocurran úlceras diabéticas, es vital que las enfermeras enseñen un cuidado meticuloso de los pies a los pacientes con diabetes y fomenten el uso de zapatos bien ajustados. ^[24]

Figura\(\PageIndex{10}\): Úlcera diabética

Lesiones por Presión

Las lesiones por presión se definen como “daño localizado en la piel o tejido blando subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión intensa y prolongada en combinación con cizallamiento”. ^[25] El cizallamiento ocurre cuando las capas de tejido se mueven unas sobre otras, lo que hace que los vasos sanguíneos se estiren y se rompan a medida que pasan a través del tejido subcutáneo Por ejemplo, cuando un paciente se desliza hacia abajo en la cama, la piel externa permanece inmóvil porque permanece unida a las sábanas debido a la fricción, pero el tejido más profundo adherido al hueso se mueve a medida que el paciente se desliza hacia abajo. Este movimiento opuesto de la capa externa de la piel y los tejidos subyacentes hace que los capilares se estiren y se rompan, lo que luego impacta en el flujo sanguíneo y la oxigenación de los tejidos circundantes.

Escala Braden

Varios factores ponen al paciente en riesgo de desarrollar lesiones por presión, incluyendo nutrición, movilidad, sensación y humedad. La Escala Braden es una herramienta comúnmente utilizada en el cuidado de la salud para proporcionar una evaluación objetiva del riesgo de un paciente de desarrollar lesiones por presión. Ver Figura\(\PageIndex{11}\) ^[26] para una imagen de una Escala de Braden. Los seis factores de riesgo incluidos en la Escala de Braden son la percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad, la nutrición y la fricción/cizallamiento, y estos factores se clasifican en una escala de 1-4 con 1 siendo “completamente limitado” a 4 siendo “sin deterioro”. Se suman los puntajes de las seis categorías, y el puntaje total indica el riesgo de un paciente de desarrollar una lesión por presión. Los rangos de puntuaciones indican riesgo leve para puntajes 15-19, riesgo moderado para puntajes 13-14, riesgo alto para puntajes 10-12 y riesgo severo para puntajes menores a 9. Las enfermeras crean planes de atención utilizando estos puntajes para planificar intervenciones que previenen o tratan lesiones por presión.

Para mayor información sobre el uso de la Escala Braden, vaya al capítulo “Integumentario” del libro de texto Open RN Nursing Fundamentals.

Figura\(\PageIndex{11}\): Escala Braden. Usado bajo Uso Justo.

Puesta en escena

Las lesiones por presión ocurren comúnmente en el sacro, talones, tuberosidad isquiática y coxis. El Sistema Nacional de Estadificación de Lesiones por Presión del Panel Asesor de Úlceras por Presión (NPUAP) 2016 utiliza ahora el término “lesión por presión” en lugar de úlcera por presión porque una lesión puede ocurrir sin una úlcera presente. Las lesiones por presión se escalonan de 1 a 4 en función de la extensión del daño tisular. Por ejemplo, las lesiones por presión en la Etapa 1 tienen la piel enrojecida pero intacta, y las lesiones por presión en la Etapa 4 tienen úlceras profundas y abiertas que afectan el tejido subyacente y las estructuras como músculos, ligamentos y tendones. Ver Figura\(\PageIndex{12}\) ^[27] para una imagen de las cuatro etapas de las lesiones por presión. ^[28] A continuación se describen las definiciones de la NPUAP de las cuatro etapas de las lesiones por presión:

• Las lesiones por presión en estadio 1 son piel intacta con un área localizada de eritema no blanqueable donde se ha producido presión prolongada. El eritema no blanqueable es un término médico que se usa para describir el enrojecimiento de la piel que no se vuelve blanco cuando se presiona.
• Las lesiones por presión en etapa 2 son pérdida de espesor parcial de la piel con dermis expuesta. El lecho de la herida es viable y puede aparecer como una ampolla intacta o quebrada. Las lesiones por presión en estadio 2 se curan por reepitelización y no por formación de tejido de granulación. ^[29]
• Las lesiones por presión en estadio 3 son pérdida de tejido de espesor completo en la que la grasa es visible, pero el cartílago, tendón, ligamento, músculo y hueso no están expuestos. La profundidad del daño tisular varía según la ubicación anatómica. El socavamiento y la tunelización pueden ocurrir en lesiones por presión en las etapas 3 y 4. El socavamiento ocurre cuando el tejido debajo de los bordes de la herida se erosiona, lo que resulta en un bolsillo debajo de la piel en el borde de la herida. El túnel se refiere a los pasadizos debajo de la superficie de la piel que se extienden desde una herida y pueden tomar giros y vueltas. El escamado y la escara también pueden estar presentes en las lesiones por presión en las etapas 3 y 4. Slough es un exudado inflamatorio que suele ser amarillo claro, suave y húmedo. La escara es de color marrón oscuro/negro, seco, grueso y tejido muerto correoso. Ver Figura\(\PageIndex{13}\) ^[30] para una imagen de escara en el centro de la herida. Si la escamación o la escara oscurecen la herida para que no se pueda evaluar la pérdida de tejido, la lesión por presión se denomina inestadificable. ^[31] En la mayoría de las heridas, el escamado y la escara deben ser removidos por desbridamiento para que se produzca la cicatrización.
• Las lesiones por presión en la etapa 4 son pérdida de tejido de grosor completo como las lesiones por presión en la etapa 3, pero también tienen cartílago, tendón, ligamento, músculo o hueso expuestos. La osteomielitis (infección ósea) puede estar presente. ^[32]

Figura\(\PageIndex{12}\): Etapas de las heridas por presión

Figura\(\PageIndex{13}\): Eschar

Video Revisión de Lesiones por Presión ^[33]

Factores que afectan la curación de heridas

Múltiples factores afectan la capacidad de cicatrización de una herida y se conocen como factores locales y sistémicos. Los factores locales se refieren a factores que afectan directamente a la herida, mientras que los factores sistémicos se refieren a la salud general del paciente y su capacidad de cicatrización. Los factores locales incluyen el flujo sanguíneo localizado y la oxigenación del tejido, la presencia de infección o un cuerpo extraño y la suficiencia venosa. La insuficiencia venosa es una afección médica donde las venas de las piernas no envían adecuadamente la sangre de regreso al corazón, lo que resulta en una acumulación de líquidos en las piernas. ^[34]

Los factores sistémicos que afectan la capacidad de curación de un paciente incluyen nutrición, movilidad, estrés, diabetes, edad, obesidad, medicamentos, consumo de alcohol y tabaquismo. ^[35] Cuando una enfermera atiende a un paciente con una herida que no está curando como se anticipó, es importante evaluar más a fondo el impacto potencial de estos factores:

• Nutrición. Las deficiencias nutricionales pueden tener un profundo impacto en la curación y deben ser atendidas para que las heridas crónicas sanen. La proteína es uno de los factores nutricionales más importantes que afectan la cicatrización de heridas. Por ejemplo, en pacientes con lesiones por presión, se recomienda diariamente una ingesta de 30 a 35 kcal/kg de calorías con 1.25 a 1.5g/kg de suplementación de proteínas y micronutrientes. ^[36] Además, la deficiencia de vitamina C y zinc tiene muchas funciones en la cicatrización de heridas. Es importante colaborar con un dietista para identificar y manejar las deficiencias nutricionales cuando un paciente está experimentando una mala cicatrización de heridas. ^[37]
• Estrés. El estrés causa una respuesta inmune deteriorada que resulta en una cicatrización retardada de la herida Aunque un paciente no necesariamente puede controlar la cantidad de estrés en su vida, es posible controlar su reacción al estrés con mecanismos de afrontamiento saludables. La enfermera puede ayudar a educar al paciente sobre estrategias de afrontamiento saludables.
• Diabetes. La diabetes causa retraso en la cicatrización de las heridas debido a muchos factores como la neuropatía, la aterosclerosis (una acumulación de placa que obstruye el flujo sanguíneo en las arterias, lo que resulta en una disminución de la oxigenación de los tejidos), una disminución de la resistencia inmune del huésped y un mayor riesgo de infección. ^[38] Lee más sobre Neuropatía y úlceras diabéticas bajo la sección “Tipos de Heridas”. Las enfermeras brindan educación vital al paciente a los pacientes con diabetes para manejar eficazmente el proceso de la enfermedad para mejorar la cicatrización de heridas.
• Edad. Los adultos mayores tienen una respuesta inflamatoria alterada que puede afectar la cicatrización de heridas. Las enfermeras pueden educar a los pacientes sobre la importancia del ejercicio para mejorar la cicatrización de heridas en adultos mayores. ^[39]
• Obesidad. Los individuos obesos frecuentemente tienen complicaciones de heridas, incluyendo infección, dehiscencia, formación de hematomas, lesiones por presión y lesiones venosas. Las enfermeras pueden educar a los pacientes sobre opciones de estilo de vida saludable para reducir la obesidad en pacientes con heridas crónicas. ^[40]
• Medicamentos. Los medicamentos como los corticosteroides perjudican la cicatrización de heridas debido a la reducción de la formación de tejido de granulación. ^[41] Al evaluar una herida crónica que no está curando como se esperaba, es importante considerar los efectos secundarios de los medicamentos del paciente.
• Consumo de alcohol. La investigación muestra que la exposición al alcohol perjudica la cicatrización de heridas y aumenta la incidencia de infección. ^[42] Los pacientes con alteración de la cicatrización de heridas crónicas deben ser educados para evitar el consumo de alcohol.
• Fumar. El tabaquismo afecta la fase inflamatoria del proceso de cicatrización de la herida, lo que resulta en una cicatrización deficiente y un mayor riesgo de infección. ^[43] Se debe alentar a los pacientes que fuman a dejar de fumar.

Valores de laboratorio que afectan la curación de heridas

Cuando una herida crónica no está curando como se esperaba, los resultados de las pruebas de laboratorio pueden proporcionar pistas adicionales con respecto a las causas de la cicatrización tardía. Consulte la Tabla\(\PageIndex{1}\) para obtener resultados de laboratorio que ofrecen pistas sobre problemas sistémicos que causan retraso en la cicatrización de heridas ^[44]

Tabla Valores de\(\PageIndex{1}\) Laboratorio Asociados a Cicatrización ^Retrasada de Heridas

Valor anormal de laboratorio	Justificación
Hemoglobina baja	La hemoglobina baja indica que se transporta menos oxígeno al sitio de la herida.
Glóbulos blancos elevados (WBC)	El aumento de WBC indica que se está produciendo infección.
Bajo nivel de plaquetas	Las plaquetas son importantes durante la fase proliferativa en la creación de tejido de granulación y angiogénesis. ^[46]
Albúmina baja	La albúmina baja indica disminución de los niveles de proteína. Se requiere proteína para una cicatrización efectiva de heridas.
Nivel elevado de glucosa en sangre o hemoglobina A1C	Los niveles elevados de glucosa en sangre y hemoglobina A1C indican un mal manejo de la diabetes mellitus, una enfermedad que afecta la cicatrización de heridas.
Aumento de BUN y creatinina sérica	Los niveles de BUN y creatinina son indicadores de la función renal, con niveles elevados que indican empeoramiento de la función renal. Los niveles elevados de BUN (nitrógeno ureico en sangre) impactan la cicatrización
Cultivo positivo de heridas	Los cultivos de heridas positivas indican que una infección está presente y proporcionan información adicional incluyendo el tipo y número de bacterias presentes, así como la identificación de antibióticos a los que la bacteria es susceptible. La enfermera revisa esta información al administrar antibióticos para asegurar que la terapia prescrita sea efectiva para el tipo de bacteria presente.

Complicaciones de heridas

Además del retraso en la cicatrización de las heridas, pueden presentarse otras complicaciones. Tres complicaciones comunes son el desarrollo de un hematoma, infección o dehiscencia. Estas complicaciones deben ser reportadas inmediatamente al proveedor de atención médica.

Hematoma

Un hematoma es un área de sangre que se acumula fuera de los vasos sanguíneos más grandes. Un hematoma es más grave que la equimosis (hematomas) que ocurre cuando se rompen pequeñas venas y capilares debajo de la piel. El desarrollo de un hematoma en un sitio quirúrgico puede provocar infección y dehiscencia incisional. ^[47] Ver Figura\(\PageIndex{14}\) ^[48] para una imagen de un hematoma.

Figura\(\PageIndex{14}\): Hematoma

Infección

Una rotura en la piel permite que las bacterias entren y comiencen a multiplicarse. La contaminación microbiana de las heridas puede progresar de infección localizada a infección sistémica, sepsis y posterior infección que amenaza la vida y las extremidades. Los signos de una infección localizada de la herida incluyen enrojecimiento, calor y sensibilidad alrededor de la herida. También puede estar presente drenaje purulento o maloliente. Los signos de que una infección sistémica se está desarrollando y requiere manejo médico urgente incluyen los siguientes: ^[49]

• Fiebre superior a 101 F (38 C)
• Malestar general (falta de energía y no sentirse bien)
• Cambio en el nivel de conciencia/aumento de la confusión
• Dolor creciente o continuo en la herida
• Expansión de enrojecimiento o hinchazón alrededor de la herida
• Pérdida de movimiento o función de la zona herida

Dehiscencia

La dehiscencia se refiere a la separación de los bordes de una herida quirúrgica. Una herida dehiscada puede aparecer completamente abierta donde el tejido debajo es visible, o puede ser parcial donde solo una porción de la herida se ha desgarrado. La dehiscencia de la herida siempre es un riesgo en una herida quirúrgica, pero el riesgo aumenta si el paciente es obeso, fuma o tiene otras afecciones de salud, como la diabetes, que impactan en la cicatrización de la herida. Adicionalmente, la ubicación de la herida y la cantidad de actividad física en esa área también aumentan las posibilidades de dehiscencia de la herida. ^[50] Ver Figura\(\PageIndex{15}\) ^[51] para una imagen de dehiscencia en una herida quirúrgica abdominal en una mujer obesa de 50 años con antecedentes de tabaquismo y desnutrición.

La dehiscencia de la herida puede ocurrir repentinamente, especialmente en las heridas abdominales cuando el paciente está tosiendo o haciendo esfuerzos. La evisceración es una complicación quirúrgica poco frecuente pero grave cuando se produce dehiscencia y los órganos abdominales sobresalen de la incisión. Los signos de dehiscencia inminente incluyen enrojecimiento alrededor de los márgenes de la herida y aumento del drenaje de la incisión. Es probable que la herida también se vuelva cada vez más dolorosa. La rotura de la sutura puede ser una señal de que la herida tiene dehiscencia menor o está a punto de dehiscarse. ^[52]

Para prevenir la dehiscencia de la herida, los pacientes quirúrgicos deben seguir cuidadosamente todas las instrucciones postoperatorias. El paciente debe moverse con cuidado y proteger la piel de ser tirada alrededor del sitio de la herida. También deben evitar tensar los músculos que rodean la herida y evitar levantar objetos pesados como se recomienda. ^[53]

Figura\(\PageIndex{15}\): Dehiscencia

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