20.7: Lista de verificación para la evaluación de heridas
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Use la lista de verificación a continuación para revisar los pasos para completar la “Evaluación de Heridas”.
Pasos
Renuncia: Siempre revise y siga la política de la agencia con respecto a esta habilidad específica.
- Reúna los suministros: guantes, herramienta de medición de heridas e hisopo estéril con punta de algodón.
- Realice los pasos de seguridad:
- Realizar higiene de manos.
- Revise la habitación para ver las precauciones basadas en la transmisión.
- Preséntate, tu rol, el propósito de tu visita, y una estimación del tiempo que tomará.
- Confirme la identificación del paciente usando dos identificadores de paciente (p. ej., nombre y fecha de nacimiento).
- Explique el proceso al paciente y pregunte si tiene alguna duda.
- Ser organizado y sistemático.
- Utilizar las habilidades adecuadas de escucha y cuestionamiento.
- Escuche y atienda las señales de los pacientes.
- Garantizar la privacidad y dignidad del paciente.
- Evaluar ABC.
- Identificar la ubicación de la herida Documentar la posición anatómica de la herida en el cuerpo utilizando terminología anatómica precisa.
- Identificar el tipo y causa de la herida (por ejemplo, incisión quirúrgica, lesión por presión, úlcera venosa, úlcera arterial, úlceras diabéticas o herida traumática).
- Observe el daño del tejido:
- Si la herida es una lesión por presión, identifique el estadio y use la Escala de Braden para evaluar los factores de riesgo.
- Observe la base de la herida Describir el tipo de tejido en la base de la herida (es decir, granulación, escaras).
- Siga la política de la agencia para medir las dimensiones de la herida, incluyendo la anchura, profundidad y longitud. Evalúe la tunelización, el socavamiento o la induración.
- Describir la cantidad y color del exudado de la herida:
- Drenaje seroso (plasma): claro o amarillento claro
- Drenaje sanguíneo (sangrado fresco): rojo brillante
- Drenaje serosanguineoso (una mezcla de sangre y líquido seroso): rosa
- Drenaje purulento (infectado): grueso, opaco y amarillo, verde u otro color
- Tenga en cuenta la presencia o ausencia de olor, señalando la presencia de olor puede indicar infección.
- Evaluar la temperatura, el color y la integridad de la piel que rodea la herida. Evaluar la ternura del área periherida.
- Evaluar el dolor de la herida usando PQRSTU. Tenga en cuenta la necesidad de premedicar antes de que cambie el apósito si la herida es dolorosa. (Leer más sobre Evaluación PQRSTU en el capítulo “Historia de la Salud”.)
- Evaluar si hay signos de infección, como fiebre, cambio en el nivel de conciencia, tipo de drenaje, presencia de olor, tejido de granulación de color rojo oscuro, o enrojecimiento, calor y sensibilidad del área periherida.
- Asistir al paciente a volver a una posición cómoda, preguntar si tiene alguna duda y agradecerle su tiempo.
- Garantizar las medidas de seguridad al salir de la habitación:
- LUZ DE LLAMADA: Al alcance
- CAMA: Baja y bloqueada (en la posición más baja y los frenos encendidos)
- Rieles laterales: Asegurados
- MESA: A su alcance
- SALA: Libre de riesgos para caídas (sala de escaneo y despeje cualquier obstáculo)
- Realizar higiene de manos.
- Documentar los hallazgos de la evaluación y reportar cualquier inquietud según la política de la agencia.
Visualizar un video complementario de una enfermera realizando una evaluación de heridas en Cuidado de Heridas: Evaluación de Heridas. [1]
- Phillips, P. (2011, 17 de mayo). Cuidado de heridas: Evaluación de heridas. [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. https://youtu.be/s76P1DdtBAA