1.2: Casos Esenciales en el Desarrollo de la Ética en Salud Pública
- Page ID
- 121632
\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \)
\( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)
\( \newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)
( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\)
\( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\)
\( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\)
\( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\)
\( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)
\( \newcommand{\id}{\mathrm{id}}\)
\( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)
\( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\)
\( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\)
\( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\)
\( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\)
\( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\)
\( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\)
\( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\)
\( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)
\( \newcommand{\vectorA}[1]{\vec{#1}} % arrow\)
\( \newcommand{\vectorAt}[1]{\vec{\text{#1}}} % arrow\)
\( \newcommand{\vectorB}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \)
\( \newcommand{\vectorC}[1]{\textbf{#1}} \)
\( \newcommand{\vectorD}[1]{\overrightarrow{#1}} \)
\( \newcommand{\vectorDt}[1]{\overrightarrow{\text{#1}}} \)
\( \newcommand{\vectE}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash{\mathbf {#1}}}} \)
\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \)
\( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)
2.1 Introducción
Si bien la “salud pública” se ha definido como lo que hace la sociedad para “asegurar las condiciones para que las personas estén sanas” (Instituto de Medicina 2003, xi), la ética en salud pública es un “proceso sistemático para aclarar, priorizar y justificar posibles cursos de acción en salud pública basado en principios éticos, valores y creencias de los interesados, e información científica y de otro tipo” (Servicio de Aplicación de Escuelas de Salud Pública 2013). A pesar de varias características importantes que distinguen a la salud pública de la medicina clínica, en sus inicios la ética de la salud pública tomó prestada en gran medida de la ética clínica y de la ética de la investigación 1). En la década de 1980, con el inicio de la epidemia de sida y avances sin precedentes en biomedicina, la incapacidad de la ética clínica para dar cabida a los desafíos éticos en salud pública desde los marcos existentes llevó a los eticistas pioneros a replantear y adaptar la ética clínica desde un individuo y la autonomía enfoque enfocado a uno que refleje mejor la tensión entre los derechos individuales y la salud de un grupo o población (Bayer et al. 1986; Beauchamp 1988; Kass 2001; Childress et al. 2002; Upshur 2002). Otros llamaron a la ética de la salud pública para enfatizar la ética relacional y la filosofía política (Jennings 2007). Más recientemente, algunos autores han sugerido esbozar valores fundamentales a partir de los cuales los principios operativos para la ética de la salud pública pueden articularse solo después de una cuidadosa consideración de las metas y propósitos de la salud pública. Este enfoque requeriría establecer una definición clara del esfuerzo moral de la salud pública como campo (Lee 2012) y construir un marco ético derivado de la naturaleza de la misma (Dawson 2011).
Un marco versátil para la ética de la salud pública debe acomodar la salud pública en la práctica y la investigación. En la práctica de la salud pública, un marco ético debe guiar las decisiones sobre actividades como el control de enfermedades infecciosas, la prevención primaria y la salud ambiental, así como nuevas expectativas de salud pública como las enfermedades crónicas control y preparación. En la investigación en salud pública, la ética de la investigación biomédica y conductual proporciona una gran orientación, pero la investigación que se centra en los resultados basados en la población y las preocupaciones de la comunidad revela consideraciones éticas adicionales.
Una tensión fundamental en la salud pública es la que existe entre intereses individuales y poblacionales. Diversas tradiciones políticas le dan un valor diferente a cada una, y estos valores pueden fluctuar dentro de una misma estructura política a lo largo del tiempo. Cuando las autoridades intervienen para afectar la salud de la población, deben encontrar un equilibrio entre los intereses individuales y poblacionales en todos los contextos políticos, ya sean autoritarios, socialistas o individualistas liberales. Considerar tanto los intereses individuales como los intereses de la población, independientemente de la tradición filosófica dentro de la cual se valoran estos intereses, es un desafío para un marco ético de salud pública. Los casos que presentamos en este capítulo ilustran cómo se ha establecido este equilibrio entre intereses individuales y poblacionales en el contexto de influencias políticas e históricas dinámicas.
Una manera de abordar la deliberación ética de la salud pública es a través del método de casuística, definido como “la interpretación de cuestiones morales, utilizando procedimientos de razonamiento basados en paradigmas y analogías, que conducen a la formulación de la opinión experta sobre la existencia y rigurosidad de particulares obligaciones morales, enmarcadas en términos de reglas o máximas que son generales pero no universales ni invariables, ya que se mantienen buenas con certeza sólo en las condiciones típicas del agente y las circunstancias de acción” (Jonsen y Toulmin 1988, 297). La consideración de estudios de caso y el uso de métodos casuísticos de resolución de casos moralmente similares a través de la interpretación de principios éticos han jugado un papel importante en el desarrollo de la ética de la salud pública, particularmente antes de que la ética en salud pública fuera vista como distinta de ética clínica. Los estudios de casos individuales permiten discutir qué normas éticas debemos adoptar para la práctica de la salud pública y cómo los profesionales de la salud pública deben deliberar para resolver problemas éticos en la práctica (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [CDC] 2012). En este capítulo, revisamos varios casos fundamentales que dieron forma a la ética de la investigación y la práctica en salud pública durante el siglo pasado para proporcionar la base de la ética actual en salud pública y sentar las bases para un libro de casos que permita el análisis casuístico.
Nuestro primer ejemplo de caso es Jacobson v Massachusetts, ambientado a principios del siglo XX. Jacobson es un caso legal fundacional de salud pública estadounidense que apoya los derechos de los estados a crear y hacer cumplir leyes y regulaciones que limiten la autonomía individual para proteger la salud pública y detener la propagación de enfermedades transmisibles. Nuestro segundo estudio de caso, desde mediados del siglo XX, analiza dos protocolos éticamente preocupantes del Servicio de Salud Pública (PHS) de Estados Unidos para estudiar enfermedades de transmisión sexual (ETS) en el estado estadounidense de Alabama y Guatemala. Estos experimentos, como la mayoría de los protocolos de investigación, no pretendían beneficiar a los sujetos, sino que su intención era el beneficio más amplio de la salud pública. Sin embargo, muestran que los investigadores, a pesar de la aparente motivación para avanzar en la salud pública, pueden violar la ética de investigación en salud pública y dañar a los sujetos de investigación El caso final, un ejemplo contemporáneo del Registro A1C de la Ciudad de Nueva York para monitorear y abordar la epidemia de diabetes en la ciudad, demuestra cómo abordar las dimensiones éticas de las intervenciones de salud pública puede facilitar su implementación. Este caso traslada nuestro enfoque de las intervenciones de salud pública dirigidas a las enfermedades transmisibles a las que apoyan la prevención secundaria de enfermedades no transmisibles. Se centra en las dimensiones éticas que pueden surgir cuando los avances tecnológicos en la comunicación pueden afectar la privacidad individual. A diferencia del constante avance con el que la casuística ha movido la ética clínica (Jonsen 1991), los resultados en los casos que aquí describimos conformaron, y a veces sacudieron, el campo naciente de la ética de la salud pública.
Estos tres estudios de caso, ocurridos dentro de la misma estructura política a lo largo de un siglo, ilustran la tensión entre la autonomía individual y la protección de la salud pública de maneras muy diferentes. El primer caso representa una situación en la que el saldo se inclinó a favor de la protección de la salud pública en el contexto de las enfermedades infecciosas. El segundo caso demuestra una explotación desmesurada de sujetos de investigación vulnerables en beneficio de otras comunidades. Por último, el tercer caso presenta una situación en la que las soluciones a los problemas de salud pública basadas en los avances tecnológicos y el acceso a los datos pueden lograr un equilibrio con las preocupaciones individuales de privacidad de la salud. Cada caso ilustra la búsqueda del equilibrio entre los intereses individuales y los intereses de la población.
2.2 Estudio de caso: Jacobson v. Massachusetts
Las primeras actividades asociadas con la salud pública moderna son el saneamiento y el control de enfermedades infecciosas. Desde el primer sistema de vigilancia de salud pública en la América colonial que requirió que los guardianes de tabernas en Rhode Island reportaran enfermedades contagiosas, hasta que John Snow quitara el mango de la bomba de Broad Street en Londres para poner fin a la epidemia de cólera de 1854, el control de las enfermedades transmisibles ha estado firmemente en jurisdicción de la salud pública (Thacker 2010). El descubrimiento de los mecanismos fisiológicos de las vacunas en el siglo XVIII nos dio nuevas herramientas para controlar las enfermedades infecciosas, pero también planteó interrogantes críticos sobre cómo llevar a cabo —efectiva y éticamente— políticas y planes que apoyen a los individuos y salud comunitaria.
2.2.1 Antecedentes
Para el cambio del siglo XX, las campañas de salud pública —entre ellas la mejora de la higiene, el saneamiento y el acceso a alimentos y agua más seguros— ya habían extendido la esperanza de vida promedio en Estados Unidos (CDC 1999). Pero las enfermedades infecciosas siguen siendo la principal causa de mortalidad, ya que la tuberculosis, la neumonía y las enfermedades diarreicas representan el 30% de las muertes de ciudadanos estadounidenses (Cohen 2000). La evolución del apoyo a la participación del gobierno en la protección de la salud pública condujo al establecimiento de laboratorios higiénicos en 1887 (Kass 1986). Estos laboratorios continúan brindando hoy servicios esenciales como diagnósticos, vigilancia de salud pública, investigación y desarrollo de vacunas.
Edward Jenner, quien descubrió que se podría crear una vacuna contra la viruela usando lesiones de la viruela de la vaca, envió su vacuna desde Inglaterra a Benjamin Waterhouse de la Universidad de Harvard en 1800 (Riedel 2005). Después de vacunar con éxito a los miembros de su hogar, Waterhouse comenzó a vender la vacuna en Boston, Massachusetts (Kass 1986). Sin embargo, no todos los médicos vacunaron tan meticulosamente como Waterhouse, y en un lamentable incidente, la vacuna adulterada contra la viruela causó una epidemia en el área de Boston (Kass 1986).
A medida que crecía el interés y la preocupación por la vacuna, la Junta de Salud de Boston decidió realizar uno de los primeros ensayos clínicos controlados en la historia de Estados Unidos, que finalmente demostró la efectividad de la vacuna (Kass 1986). Un siglo después, Massachusetts había establecido campañas de vacunación, pero la viruela persistió: En 1900 se reportaron cien casos en Massachusetts con 2314 casos para 1902 (Parmet et al. 2005). La Junta de Salud había promovido originalmente un esquema de vacunación voluntaria hasta enero de 1902 cuando dos niños, uno en Boston, murieron de complicaciones posteriores a la vacunación con un mes de diferencia el uno del otro (Willrich 2011). Después de que los esfuerzos voluntarios se estancaron, la Junta ordenó la vacunación obligatoria en febrero, pero no hizo cumplir la orden. Después de que un brote envió al hospital a otros 50 adultos y niños y causó siete muertes, la Junta votó que era necesario hacer cumplir la normativa (Willrich 2011).
Los funcionarios locales de salud pública emplearon formas creativas de seguir las órdenes de ejecución, “muchas de las cuales eran científicamente sólidas pero no todas ellas aptas para inspirar la confianza pública” (Parmet et al. 2005, 653). El Boston Herald, por ejemplo, informó en marzo de 1902 que médicos y guardias de salud pública vacunaron por la fuerza a “italianos, negros y otros empleados” (Parmet et al. 2005, 653). A pesar del éxito de la vacuna contra la viruela en la reducción de enfermedades, los antivacunacionistas calificaron la vacunación obligatoria como “el mayor delito de la edad” y como “más importante que la cuestión de la esclavitud, porque está debilitando a toda la raza humana” (Washington Post 1905; Gostin 2008, 122). Los pro-vacunacionistas fueron tan polarizantes, describiendo el debate como “un conflicto entre inteligencia e ignorancia, civilización y barbarie” (New York Times 1885; Gostin 2008, 122).
2.2.2 Descripción del caso
Fue en este contexto que la Corte Suprema de Estados Unidos escuchó a Jacobson v. Massachusetts, que a pesar de, y quizás por, las formas muy diferentes en que se ha interpretado y aplicado desde entonces, es posiblemente el caso legal de salud pública más importante jamás resuelto en el Estados Unidos (Gostin 2005). Bajo la doctrina del “poder policial”, ya se había establecido a finales del siglo XIX que los estados tenían autoridad para hacer cumplir “leyes sanitarias, leyes para la protección de la vida, la libertad, la salud o los bienes dentro de sus límites [y] leyes para evitar que las personas y los animales sufran bajo enfermedades contagiosas o infecciosas...” dentro de sus propios límites (R. R. Co. v. Husen 1877, 465, 472). En 1885, la Suprema Corte confirmó que esto incluía garantizar condiciones esenciales para la “seguridad, salud, paz, buen orden y moral de la comunidad” como “incluso la libertad misma... es sólo libertad de restricción en condiciones esenciales para el goce igualitario de el mismo derecho de los demás” (Crowley v. Christensen 1890, 86, 89).
En 1902, en respuesta al incremento de los casos de viruela que se discutió anteriormente, la Junta de Salud de Cambridge, Massachusetts emitió una orden, que se convirtió en ley, requiriendo que los ciudadanos sean vacunados contra la viruela o paguen una multa de $5 (el equivalente a alrededor de 135 dólares en 2015) (Massachusetts Revisado Leyes 1902; Commonwealth v. Henning Jacobson 1903; Mariner et al. 2005). Henning Jacobson, ministro de Cambridge, se negó tanto a la vacunación como a pagar la multa. Argumentó que anteriormente había recibido la vacuna contra la viruela en Suecia cuando era niño y había experimentado “grandes y extremos sufrimientos, por un largo período” como resultado y que uno de sus hijos también había experimentado eventos adversos por la vacunación (Commonwealth v. Henning Jacobson 1903, 246). Jacobson argumentó que la ley era así “hostil al derecho inherente de todo hombre libre a cuidar su propio cuerpo y su salud de tal manera que a él le parezca lo mejor...” (Jacobson v. Massachusetts 1905, 26). El caso fue a juicio.
En el juicio, Jacobson argumentó que su historial de reacción adversa a la vacuna contra la viruela debería otorgarle una excepción a la ley. No obstante, la ley en realidad no preveía tales excepciones para los adultos (como lo hizo para los niños). Jacobson fue declarado culpable de “el delito de negarse a vacunar” (Willrich 2011, 285). Apeló ante el tribunal superior, donde el juez nuevamente dictaminó que el historial médico de Jacobson era “inmaterial” a su violación legal. El juez también rechazó la súplica de Jacobson de decirle al jurado que la ley era una violación a las constituciones de Massachusetts y Estados Unidos porque no ofrecía tal excepción. El tribunal volvió a declarar culpable a Jacobson (Willrich 2011).
A Jacobson no le fue mejor en la Suprema Corte de Massachusetts. También rechazó las pruebas de Jacobson de su experiencia adversa previa con la vacunación así como la de su hijo como “asuntos en función de su opinión personal, lo que no podía tomarse como correcto, o dar efecto, simplemente porque lo convirtió en motivo de negativa a cumplir con el requisito” ( Commonwealth v. Henning Jacobson 1903, 246). Además, señaló que aunque Jacobson pudiera demostrar que sufriría efectos adversos por la vacuna, el estatuto no ofrecía una excepción para tal caso. Ante el argumento de Jacobson de que esta deficiencia hizo inconstitucional el estatuto, el tribunal respondió que la “posibilidad teórica de una lesión en un caso individual como consecuencia de su ejecución no demuestra que en su conjunto sea irrazonable. La aplicación de una buena ley a un caso excepcional puede resultar difícil” (Commonwealth v. Henning Jacobson 1903, 247). Sin embargo, el tribunal de Massachusetts sostuvo que si los ciudadanos se negaban a vacunarse no estaba dentro del poder de las autoridades de salud pública vacunarlos por la fuerza (como había reportado el Boston Herald) (Commonwealth v. Henning Jacobson 1903; Parmet et al. 2005).
Cuando el caso Jacobson finalmente llegó a la Suprema Corte de Estados Unidos, la Corte determinó que el estatuto de vacunación era generalmente una protección razonable de la salud pública al tiempo que mantenía la libertad individual. El Tribunal Supremo sí concluyó que someter a la vacunación a alguien que no era apto por una condición de salud “sería cruel e inhumano en último grado”; estipuló que “no nos inclinamos a sostener que el estatuto establece la norma absoluta de que se debe vacunar a un adulto si es aparente o se puede demostrar con certeza razonable que no es en su momento un sujeto apto de vacunación o que la vacunación, por razón de su entonces condición, afectaría gravemente su salud o probablemente causaría su muerte” (Jacobson v. Massachusetts 1905, 38—39). No obstante, la Corte dictaminó que Jacobson estaba “en perfecto estado de salud y un sujeto apto de vacunación” y que simplemente “se negó a obedecer el estatuto y el reglamento adoptados en cumplimiento de sus disposiciones para la protección de la salud pública y la seguridad pública, confesamente amenazado por la presencia de una enfermedad peligrosa” (Jacobson v. Massachusetts 1905, 39). El Tribunal ordenó a Jacobson someterse a la vacunación o pagar la multa (Jacobson v. Massachusetts 1905). Tres años después de que comenzara su pelea legal, Jacobson pagó la penalización de 5 dólares (Willrich 2011).
2.2.3 Discusión
Los casos legales desde 1890 habían permitido a los estados exigir que los ciudadanos fueran vacunados, pero alrededor del cambio de siglo comenzaron a aparecer límites a ese derecho que incluían una norma de “peligro presente” que requería una amenaza real e inmediata y la adhesión al principio de evitación de daños proteger a los ciudadanos de cargas indebidas tanto como sea posible (Willrich 2011). Jacobson ha perdurado como fundamento filosófico fundamental de la reconciliación de los intereses individuales con los de la salud pública en un sistema político que enfatiza el individualismo liberal.
A pesar de las limitaciones de los hechos en Jacobson, se ha interpretado de muchas maneras para apoyar numerosas actividades de salud pública durante el siglo pasado. En particular, la Suprema Corte no exigió que los ciudadanos de otra manera sanos se sometan a la vacunación, sólo que es constitucional exigir que los ciudadanos sean vacunados o paguen una multa. Además, si bien la Corte determinó que la falta de una excepción sanitaria al mandato de vacunación sería inconstitucional, no le concedió a Jacobson esta excepción por sí mismo.
Sin embargo, como ocurre con tantos ejemplos en el léxico de la ética médica, uno de los efectos prácticos más importantes de los casos históricos es cómo se han interpretado y aplicado a circunstancias futuras. Parte del legado de Jacobson ha sido la “filosofía orientada a la comunidad” de la Corte basada en la teoría del contrato social (o compacto) (Gosin 2005, 578): “un principio fundamental del pacto social [es] que todo el pueblo pacta con cada ciudadano, y cada ciudadano con todo el pueblo, que todos se regirán por ciertas leyes para 'el bien común... '” (Jacobson v. Massachusetts 1905, 26). Si bien la Corte reconoció los intereses de libertad individual amparados por la Constitución, determinó que esos intereses no conferían un derecho absoluto a la libertad de restricción porque “sobre cualquier otra base la sociedad organizada no podía existir con seguridad a sus miembros” ( Jacobson v. Massachusetts 1905, 26). Señaló que ningún ciudadano puede gozar de plena libertad en una sociedad que reconoce “el derecho de cada persona a utilizar su propia [libertad]... independientemente del daño que se le pueda hacer a los demás” (Jacobson v. Massachusetts 1905, 26).
El Tribunal también determinó que entre estos límites constitucionales a la libertad figuraban regulaciones razonables para proteger la salud y la seguridad públicas (Jacobson v. Massachusetts 1905). A pesar de que Jacobson consideró preocupante y objetable la vacunación obligatoria, era responsabilidad de la junta de salud de la ciudad “no permitir que los intereses de muchos se subordinaran a los deseos o conveniencia de unos pocos” (Jacobson v. Massachusetts 1905, 29). Como se discutió anteriormente, la Corte determinó que se necesitaban excepciones para los ciudadanos con preocupaciones establecidas por su salud, pero no aplicó esta excepción en el caso de Jacobson.
El contrato social implícito en este caso también debía conciliarse con los límites a las protecciones gubernamentales y constitucionales de la libertad individual. Si bien la Corte ya había establecido un estándar de aplicación justa de las intervenciones de salud pública (por ejemplo, no apuntar a un grupo específico basado en la raza) (Jew Ho v. Williamson 1900; Gosin 2008), Jacobson se basó en varios casos para explicar mejor los estándares de protecciones constitucionales (es decir, debe haber una amenaza para la salud pública para la comunidad, y el estado o junta de salud debe diseñar la intervención de salud pública para combatir esa amenaza). El Tribunal determinó que la intervención debe adaptarse proporcionalmente a esa amenaza creando un “equilibrio razonable... entre el bien público y el grado de invasión personal” y no debería perjudicar a los ciudadanos en sí mismo (Gostin 2008, 126—127).
Si bien es difícil conciliar algunos de los hechos de Jacobson con su elevada deliberación constitucional, es el deseo de la Corte de conciliar los intereses individuales con los de la salud pública en una sociedad que valora el individualismo liberal que tiene convertirse en su legado perdurable. Muchas decisiones judiciales tras Jacobson reafirmaron el uso estatal del poder policial para la salud pública (Gosin 2005), y en 1922 la Suprema Corte acordó que los estados podrían exigir vacunas para los niños que asisten a la escuela ( Zucht v. King 1922). Jacobson fue un paso importante en la larga batalla de salud pública contra la viruela, culminando con su erradicación en 1977 (Cohen 2000).
Los límites legales y éticos entre el individuo y la salud pública siguen siendo móviles en las leyes y políticas de salud pública a pesar de la decisión de Jacobson. A pesar de su rechazo a la vacunación forzada, la coerción, a diferencia del énfasis moderno en la educación, continuó como una táctica de salud pública, empleada frecuentemente y a menudo dirigida hacia ciudadanos vulnerables (por ejemplo, trabajadoras sexuales en cuarentena durante la Primera Guerra Mundial) (Colgrove y Bayer 2005). Y a pesar de las protecciones a la libertad que forjó, la propia Corte luchó por defender tanto los derechos individuales como las libertades constitucionales. En 1927, citando a Jacobson, la Corte confirmó una ley de esterilización forzada en Virginia de “defectos mentales”. La decisión Buck v. Bell razonó que “[i] t es mejor para todo el mundo, si en lugar de esperar ejecutar descendencia degenerada por delito, o dejarlos morir de hambre por su imbecilidad, la sociedad puede impedir que quienes manifiestamente no son aptos continúen en su especie. El principio que sustenta la vacunación obligatoria es lo suficientemente amplio como para cubrir el corte de las trompas de Falopio” (Buck v. Bell 1927, 207).
En sociedades más comunitarias, el valor de Jacobson sirve menos como mapa para navegar el bien público en un contexto individualista, y más como una ilustración de cómo los intereses individuales y comunitarios pueden equilibrarse dentro de lo político y social estructura. Incluso dentro de los Estados Unidos, sin embargo, Jacobson ha sido interpretado a lo largo de las décadas como una base para diversas opiniones legales que apoyan notables expansiones del poder federal, incluida la entrada sin orden judicial a las casas en circunstancias urgentes de apremiantes necesidad y defensa del derecho del gobierno federal a detener a ciudadanos estadounidenses sin el debido proceso como “combatientes enemigos” (en opinión disidente) (Willrich 2011). Muchos de estos casos, y ciertamente Buck v. Bell sirven como un claro recordatorio de que los poderes federales aparentemente de interés público no pueden ser utilizados únicamente para maximizar el beneficio público percibido, deben ser templados por la justicia y la equidad tanto a comunidades como a individuos (Lombardo 2008). Pero a medida que la comunidad legal seguía luchando con cuáles eran las implicaciones y contornos de lo que Jacobson debería ser en Estados Unidos, los funcionarios continuaron presionando en lo que entonces era un campo no regulado, el de la investigación en salud pública.
2.3 Estudio de caso: Investigación del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos sobre Enfermedades de Transmisión Sexual: Alabama y Guatemala
Desde la década de 1940, la ética de la investigación contemporánea se ha desarrollado rápidamente a través del deseo de proteger a los participantes humanos en la investigación. A nivel internacional, los Juicios de Nuremberg para criminales de guerra nazis, incluido el juicio de médicos nazis que realizaron experimentos médicos tortuosos en sujetos, dieron como resultado el Código de Nuremberg (1947), una recopilación de pautas para realizar investigaciones con humanos participantes. En 1964, la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM) refinó aún más la orientación ética para la investigación con humanos, y en particular la participación de poblaciones vulnerables (WMA 1964).
El siguiente estudio de caso se centra en dos experimentos separados de PHS estadounidenses de mediados de siglo sobre enfermedades de transmisión sexual en el estado estadounidense de Alabama y Guatemala. Mientras que uno de los diez servicios esenciales de salud pública es “realizar investigaciones para lograr nuevos conocimientos y soluciones innovadoras a los problemas de salud” (CDC 2013b; Harrell et al. 1994, 29), estos experimentos demuestran cómo un desequilibrio entre la población y los intereses individuales, junto con el desprecio por el respeto a las personas, puede llevar a resultados trágicos.
2.3.1 Antecedentes
A principios del siglo XX, las ETS, y la sífilis en particular, eran preocupaciones importantes para la salud pública. Estimaciones conservadoras sugieren que la sífilis afectó al 10—15% de la población estadounidense (Jabbour 2000) con síntomas que van desde llagas hasta parálisis, ceguera y muerte (CDC 2013a). Un destacado experto en su momento calificó a la sífilis como una plaga “que, en estos tiempos de iluminación pública, sigue envuelta en la oscuridad, arraigada detrás de una barrera del silencio, y armada, por nuestra propia ignorancia y falsa vergüenza, con mil veces su poder real para destruir...” (Stokes 1920, 7). En 1905, científicos alemanes aislaron el microbio que causaba la sífilis, y en 1910 otros científicos propusieron el salvarsan (una preparación de arsénico) como cura (Jones 1993). El tratamiento con Salvarsan implicó un doloroso conjunto de inyecciones durante un largo período y finalmente resultó ser altamente tóxico (Jones 1993).
En 1912, el gobierno de Estados Unidos estableció PHS para unirse a otros esfuerzos federales de salud pública para mejorar la administración y distribución de la ayuda de salud pública a los estados, para supervisar las enfermedades infecciosas interestatales y el saneamiento, y para llevar a cabo la salud pública investigación (Jones 1993). En 1918, PHS estableció una División de Enfermedades Venerales para organizar y apoyar el trabajo estatal profiláctico y de tratamiento (Jones 1993). La Primera Guerra Mundial había destacado el efecto dañino de las ETS en las fuerzas armadas de Estados Unidos, pero después de que el interés por la enfermedad desde una perspectiva de guerra disminuyó, los trabajadores de la salud pública se centraron en la sífilis como una enfermedad vinculada a la pobreza, y una enfermedad que supuestamente afectó a los afroamericanos en particular. Algunos médicos incluso argumentaron que la sífilis era una “enfermedad negra por excelencia” y los afroamericanos una “raza notoriamente empapada de sífilis” (Jones 1993, 24, 27).
El financiamiento y el interés en prevenir y tratar las ETS disminuyeron en tiempos de paz, aunque siguieron siendo un problema de salud pública. Con la Segunda Guerra Mundial en el horizonte, el director del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venerales PHS argumentó que “[l] l prevención de la invasión primaria del macho por la espiroqueta de sífilis, como medio para minimizar la pérdida de efectividad que es incidente a enfermedad establecida, sigue constituyendo uno de los problemas más apremiantes de la medicina militar” (Mahoney 1936, 78—79). Cuando Estados Unidos se involucró en la Segunda Guerra Mundial, los funcionarios de salud pública volvieron a preocuparse por las tasas de ETS en las tropas estadounidenses y pronosticaron “aproximadamente 350 mil nuevas infecciones por gonorrea [en las fuerzas armadas], [que] representarán 7 mil millones de días de hombre perdidos al año, la equivalente a poner fuera de acción por un año completo la fuerza total de dos divisiones blindadas completas o de diez portaaviones” (Comisión Presidencial para el Estudio de las Cuestiones Bioéticas [PCSBI] 2011, 12). El costo del tratamiento de las infecciones anticipadas fue de 34 millones de dólares (alrededor de 465 millones de dólares en 2015, ajustados por inflación) (PCSBI 2011, 12).
2.3.2 Descripción del caso
En busca de un tratamiento más efectivo para la sífilis, investigadores estadounidenses de PHS en la década de 1930 habían recurrido a las comunidades afroamericanas para la investigación en salud pública en parte debido a la percepción de altas tasas de infección, como se discutió anteriormente. PHS encuestó seis condados del sur y encontró las tasas más altas de sífilis entre los hombres negros en el condado de Macon, Alabama, donde la ciudad de Tuskegee sirve como sede del condado. Creado en parte por una confluencia de factores económicos, sociales y clínicos, incluyendo la Gran Depresión, la falta de fondos públicos y privados para la continuación de los proyectos de desarrollo, el racismo generalizado en la medicina estadounidense y los intentos fallidos en la era prepenicilina para tratar la sífilis con metales pesados, investigadores de salud pública decidieron realizar un estudio para observar la “progresión natural” de la sífilis no tratada (Brandt 1978; Departamento de Salud, Educación y Bienestar de Estados Unidos [HEW] 1973).
El estudio de sífilis Tuskegee o, más exactamente, el Estudio del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos sobre la sífilis no tratada en el Hombre Negro, condado de Macon, Alabama, fue un estudio observacional de 399 hombres con sífilis, y 201 hombres sin, realizado de 1932 a 1972. Después de 40 años, finalmente terminó cuando un investigador de PHS STD, Peter Buxton, acudió a la prensa con acusaciones de graves violaciones éticas, incluyendo falta de consentimiento informado para la participación, engaño, retención de tratamiento, así como racismo y falta de solidez científica (Jones 1993; Brandt 1978).
Durante este estudio, investigadores de salud pública se hicieron pasar por médicos y dijeron a los hombres, que ya estaban infectados con sífilis, que los iban a tratar de “mala sangre” (que, en común vernácula se refería a una gama de afecciones crónicas de origen desconocido que podría haber incluido cualquier cosa, desde la sífilis hasta la anemia). En realidad, los investigadores no estaban tratando a los sujetos por ninguna de estas enfermedades. Si bien durante la era salvarsan, el no tratamiento no necesariamente habría hecho una gran diferencia clínicamente, una vez que el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venerales estableció que la penicilina era una cura segura, efectiva y económica para la sífilis en 1943, el profundo detrimento clínico de ser un estudio participante quedó claro. Después de 1943, los investigadores impidieron activamente que los sujetos recibieran penicilina por otras dolencias para no interferir con su capacidad de analizar el resultado primario de interés, que fue la progresión natural de la sífilis no tratada (CDC 2013c).
A lo largo del estudio, los investigadores de salud pública practicaron el engaño activo que resultó en que 399 hombres infectados se mantuvieran del tratamiento con penicilina hasta su muerte o 1972 cuando se detuvo el estudio. El Subsecretario de Salud y Asuntos Científicos, dependiente del entonces Departamento de Salud, Educación y Bienestar de Estados Unidos, fletó un panel asesor para investigar las circunstancias que rodearon el estudio. Posteriormente, el panel emitió el Informe Final del Panel Asesor Ad Hoc del Estudio Tuskegee en abril de 1973 (HEW 1973).
En tanto, la experiencia de los soldados durante la Segunda Guerra Mundial había confirmado la necesidad de mejorar el diagnóstico y tratamiento de las ETS. Después de la guerra, estos esfuerzos fueron revitalizados por estudios en animales que demostraron la efectividad de una nueva profilaxis post-exposición llamada “orvus-mapharsen”. PHS estaba interesado en saber si esta solución sería efectiva en humanos, y se creía que establecer la eficacia en humanos requería una exposición intencional controlada en humanos, preferiblemente a través del “método natural” de las relaciones sexuales. Debido a que, en parte, el trabajo sexual comercial era legal en el penal de la Ciudad de Guatemala, Guatemala, los investigadores planearon realizar allí experimentos de profilaxis. El plan era exponer intencionalmente a presos a ETS a través de relaciones sexuales con trabajadoras sexuales comerciales portadoras de infección (PCSBI 2011).
Como resultado, de 1946 a 1948, el gobierno de Estados Unidos financió, a través de una subvención federal de los Institutos Nacionales de Salud y aprobado por los niveles más altos de PHS (incluido el Cirujano General Thomas Parran), experimentos de ETS, serológicos e inoculación en Guatemala (Espector-Bagdady y Lombardo 2013). Los investigadores, liderados en el terreno por un cirujano senior en el PHS, John C. Cutler, pronto descubrieron que no podían infectar de manera confiable a los sujetos de prisión con ETS a través de las relaciones sexuales con trabajadoras sexuales comerciales; por lo tanto, los investigadores no pudieron comparar los efectividad del régimen de profilaxis que estaban probando. En un esfuerzo por aumentar las tasas de infección, los investigadores se expandieron a otras poblaciones vulnerables, como soldados y pacientes psiquiátricos, y se dedicaron a métodos más invasivos de exposición intencional, como la abrasión de los genitales y la aplicación manual de emulsión sifilítica—a pesar de las objeciones de su Supervisores de PHS que estos últimos métodos de inoculación fueron científicamente incorrectos (PCSBI 2011).
Al final de estos experimentos, considerados por algunos en su momento como “éticamente imposibles” en el diseño (Kaempffert 1947), investigadores de salud pública expusieron intencionalmente aproximadamente 1300 presos guatemaltecos, soldados, trabajadoras sexuales comerciales y pacientes psiquiátricos a sífilis, gonorrea y/o chancroide sin consentimiento informado. Los investigadores documentaron alguna forma de tratamiento para solo la mitad de los sujetos que expusieron a la infección (PCSBI 2011).
Los experimentos de ETS en Guatemala terminaron en 1948 cuando los investigadores decidieron no solicitar una continuación del financiamiento debido a preocupaciones sobre reportar las actividades del proyecto a la sección de estudios aprobadores y al nuevo cirujano general en Estados Unidos (PCSBI 2011). Los experimentos de ETS en Guatemala permanecieron sin descubrir durante casi 65 años hasta que los documentos de Cutler, descubiertos en 2003, fueron señalados a la atención del gobierno de Estados Unidos y presentados en una reunión profesional en 2010 (PCSBI 2011; Reverby 2011) . Al enterarse de los experimentos, el presidente Barack Obama solicitó que su Comisión Presidencial para el Estudio de las Cuestiones Bioéticas (Comisión de Bioética) realice una revisión histórica y un análisis ético de los estudios en Guatemala. La Comisión de Bioética concluyó sus análisis y reportó sus resultados al presidente Obama en septiembre de 2011 (PCSBI 2011).
2.3.3 Discusión
El Estudio PHS de Estados Unidos sobre la sífilis no tratada en el hombre negro desenmascaró una serie de importantes cuestiones éticas que encajan en tres campos de la bioética que ahora llamamos ética profesional, ética de salud pública y ética de investigación. A través del lente de la ética profesional, el estudio de sífilis no tratado cuestiona lo que significa ser un científico ético, un médico ético y un administrador gubernamental ético de la confianza pública. A través de la óptica de la ética de la salud pública, plantea cuestiones de imponer el riesgo de daño a las personas para beneficiar a la comunidad, el compromiso adecuado con la comunidad afectada y la justicia y la equidad.
A lo lejos, sin embargo, el estudio de sífilis no tratado en Tuskegee tuvo el impacto más sustancial en la ética de la investigación. No fue el primer estudio en faltarle el respeto atroz a la autonomía personal y explotar groseramente a las poblaciones vulnerables. De hecho, para 1966, Henry Beecher había esbozado 22 estudios de este tipo en investigación clínica, algunos con niños, pacientes mental y físicamente comprometidos, e individuos encarcelados (Beecher 1966). Tampoco fue la primera instancia de afroamericanos siendo maltratados por el establecimiento médico (Gamble 1997), sino que fue el primer estudio poco ético de esta magnitud escandalosamente expuesto por los principales medios de comunicación involucrados y financiados por el gobierno federal de Estados Unidos. Si bien la intención original del estudio de sífilis no tratada en Tuskegee era contribuir al bien social mayor y aparentemente más urgente, se ha recordado por retener el tratamiento a un grupo social y políticamente vulnerable al engañarlo activamente.
La investigación integral ha examinado el legado del estudio de la sífilis no tratada. Su impacto es tan profundo como amplio en la comunidad bioética y en la cultura social de Estados Unidos. Este estudio de caso examina solo los resultados de las políticas que resultaron de la revisión ética y el análisis del estudio de sífilis no tratado, que no es más que una pequeña porción de su legado, pero que ha moldeado profundamente la forma en que la investigación clínica y en salud pública se lleva a cabo en Estados Unidos.
El Panel Asesor Ad Hoc del Estudio Tuskegee (Panel Asesor) presentó su informe final al entonces Subsecretario de Salud, Charles C. Edwards, en abril de 1973 (HEW 1973). El Panel Asesor determinó que el estudio fue éticamente injustificado en 1932 por la falta de pruebas de que se obtuvo algún consentimiento de los participantes, rompiendo “... una regla ética fundamental... que una persona no debe ser sometida a riesgo evitable de muerte o daño físico a menos que consienta libre e inteligentemente” (HEW 1973, 7). Además, la falta de un protocolo o plan de estudio dejó muy sospechosa la solidez científica del estudio, especialmente a la luz de los datos científicos “desproporcionadamente escasos” que produjo (HEW 1973, 8).
Además de la falta de consentimiento informado, otras violaciones éticas importantes señaladas por el Panel Asesor incluyeron a investigadores que mintieron y retuvieron la penicilina incluso después de que se estableció que era efectiva como tratamiento para la sífilis. Los insultos a la dignidad básica y al respeto a las personas forzadas a los hombres del estudio convencieron al Panel Asesor de recomendar un órgano permanente para regular todas las investigaciones apoyadas por el gobierno federal que involucran a participantes humanos. Este órgano permanente fue formular políticas para establecer juntas de revisión institucional (IRB), compensar a los participantes de investigación que sufren lesiones relacionadas con la investigación y revisar protocolos en instituciones locales antes de comenzar los estudios de investigación. También pidió la creación de grupos consultivos de temas locales para monitorear los procedimientos de consentimiento (HEW 1973). Si bien el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de Estados Unidos (ahora el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos) contaba con lineamientos para becas y contratos de investigación, el Panel Asesor recomendó “... que se considere seriamente desarrollar, a través de Acción del Congreso, reglas y procedimientos que se aplican a toda la empresa de investigación humana sin referencia a la fuente de financiamiento” (HEW 1973, 37).
El informe del Panel Asesor allanó el camino para la creación del primer comité nacional de bioética conformado por el Congreso: la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento (Comisión Nacional). Como consecuencia directa de la investigación ética sobre el estudio de sífilis no tratada, y el reconocimiento de que no se trataba de un incidente aislado, la Comisión Nacional comenzó a trabajar en 1974 desarrollando lineamientos nacionales para la investigación con participantes humanos.
El trabajo más citado de la Comisión Nacional, el Informe Belmont, esbozó tres principios éticos para la investigación aún en uso en la actualidad: respeto a las personas, beneficencia y justicia (Comisión Nacional para la Protección de los Derechos Humanos Sujetos de Investigación Biomédica y Conductual 1979). También brindó orientación sobre el consentimiento informado, reglas especiales para poblaciones vulnerables y requisitos para la revisión de protocolos por parte de los IRB. Estas recomendaciones, luego codificadas en regulaciones federales que rigen la investigación financiada por el gobierno federal con participantes humanos, continúan influyendo en la investigación humana hoy en día, ayudando a garantizar el trato respetuoso y ético de los participantes en la salud biomédica y pública investigación (Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos 2009).
Un impacto más sutil pero duradero de los esfuerzos de la Comisión Nacional específicos para la investigación en salud pública fue su enfoque en involucrar a la comunidad en la que se va a realizar la investigación. Aunque solo se informa anecdóticamente, se cree ampliamente que la falta de confianza en el gobierno, la atención médica y la investigación es una consecuencia duradera del estudio de sífilis no tratado (Gamble 1993; Swanson y Ward 1995). Los datos empíricos sugieren, sin embargo, que el estudio de sífilis no tratado en sí mismo no disuadió la participación (Katz et al. 2008), sino más bien una falta de confianza derivada de un legado social mayor de racismo y temores de explotación originados en la era de la esclavitud en Estados Unidos (Gamble 1993). En los últimos tiempos, estos temores resurgieron al inicio de la epidemia de sida en la década de 1980 en forma de sospecha de infección intencional y genocidio (Jones 1993). Esta desconfianza resultó en la distribución de desinformación y dificultades para brindar educación y atención a las personas con alto riesgo de contraer el VIH (Thomas y Quinn 1991). Desde entonces, se han desarrollado y publicado métodos y mejores prácticas para la participación comunitaria tanto en Estados Unidos (Barnett 2012; Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos 2011) como internacionalmente (Organización Mundial de la Salud [OMS] 2012; ONUSIDA 2011).
Al analizar el efecto de los experimentos de ETS en Guatemala sobre la ética de la salud pública, es importante señalar que si bien los experimentos tuvieron lugar en la década de 1940, fueron investigados críticamente solo recientemente, 65 años después de su ocurrencia. A pesar del marcado contraste del contexto de investigación regulado actual con la investigación realizada en la década de 1940, los académicos continúan examinando los documentos de investigación originales y nuestra capacidad para aprender de errores pasados continúa. Que el gobierno de Estados Unidos, al menos, había aprendido lecciones del estudio Tuskegee es evidente por la rapidez de su respuesta al descubrimiento de los experimentos de ETS en Guatemala. Si bien tardaron 25 años para que un presidente de Estados Unidos se disculpara con los participantes del estudio de sífilis Tuskegee, sus familias y la comunidad (La Casa Blanca 1997), el presidente Barack Obama llamó al presidente Alvaro Colom de Guatemala para disculparse de inmediato por la investigación de ETS tras el anuncio de su descubrimiento al público en 2010.
Los estudios de investigación de PHS en Tuskegee y Guatemala demuestran las graves consecuencias que pueden derivarse cuando los intereses relativos del individuo y la población se reconcilian de manera inapropiada. En efecto, estos abusos de sujetos de investigación individuales han creado un legado perdurable de cuentos de precaución que, junto con una orientación hacia el individualismo liberal, han proporcionado un control duradero y poderoso sobre la autoridad de salud pública en Estados Unidos. Tras el descubrimiento de los estudios de sífilis en Alabama, se pusieron en práctica importantes cambios de política. Estas políticas tenían como objetivo proteger a los participantes de la investigación de ser tratados como meros medios para lograr un fin, para devolver al equilibrio los intereses individuales y poblacionales que la salud pública debe conciliar. Aún así, las intervenciones de salud pública continúan enfrentando resistencia a las acciones percibidas como limitantes de la elección individual, lo que hace que el compromiso sustantivo de la comunidad relevante sea aún más crítico para las campañas de salud pública de principios de siglo. El caso que sigue describiendo el Registro A1C de la Ciudad de Nueva York destaca cómo, incluso después de todo el trabajo normativo y ético realizado en las últimas cuatro décadas, los enfoques innovadores de los avances en salud pública interpretados para reducir cierta libertad individual aún pueden inspirar debate sobre el papel óptimo del gobierno en la promoción de la salud pública.
2.4 Estudio de caso: El registro A1C de la ciudad de Nueva York
La salud pública se ha centrado cada vez más en la prevención secundaria, o la prevención de la discapacidad por enfermedad. A medida que la carga de enfermedades en Estados Unidos ha pasado de enfermedades transmisibles como la viruela y las ETS a enfermedades no transmisibles, los profesionales de la salud pública enfrentan nuevos desafíos éticos relacionados con el monitoreo de afecciones crónicas e inspirar a las personas a mejorar su salud. El siguiente caso ilustra cómo las nuevas tecnologías afectan las intervenciones de salud pública y pueden limitar el precedente establecido por Jacobson cuando los riesgos para la salud no son transmisibles ni inminentes. Tales casos requieren una recalibración de la población y los intereses individuales al considerar entornos sociales y de salud dramáticamente diferentes.
2.4.1 Antecedentes
Si bien las enfermedades infecciosas representaron más del 80% de las muertes en Estados Unidos en la década de 1900 (Steinbrook 2006), en 2011, la OMS estimó que las enfermedades no transmisibles fueron responsables del 66% de las muertes a nivel mundial (OMS 2013 ). Estos cambios en las causas de morbilidad y mortalidad son típicos de una “transición epidemiológica”, fenómeno de salud poblacional que ocurre cuando las poblaciones llevan a cabo medidas de salud pública como saneamiento e inmunización, que disminuyen las tasas de mortalidad por infecciones enfermedades, aumentan la esperanza de vida, y simultáneamente comienzan a aumentar el riesgo de padecer afecciones no transmisibles (McKeown 2009).
De las muertes por enfermedades no transmisibles a nivel mundial en 2008, las muertes por diabetes solo representaron 1.3 millones (OMS 2011). En Estados Unidos, 8.3% de la población (alrededor de 25.8 millones de personas) tenía diabetes en 2011 (CDC 2011). Debido al impacto significativo que las enfermedades no transmisibles, como la diabetes, tienen en los sistemas de salud, la OMS ha promovido modificaciones en el estilo de vida y otras intervenciones de salud pública (OMS 2011).
Varias intervenciones, como brindar consejos sobre actividad física y una dieta saludable a personas con tolerancia alterada a la glucosa, han reducido las tasas de diabetes (Dornhorst y Merrin 1994; Ramachandran et al. 2006). La investigación también ha demostrado que controlar los niveles de azúcar en la sangre (medidos por los niveles de A1C), la presión arterial y el colesterol LDL puede reducir el riesgo de complicaciones y muerte a largo plazo entre las personas con diabetes (Chamany et al. 2009). Algunas evidencias sugieren mejoras al educar a los pacientes en el manejo de la diabetes, pero se necesita más evidencia (Chamany et al. 2009).
Aunque existen formas efectivas de controlar los factores de riesgo de complicaciones una vez diagnosticada la diabetes, el manejo de estos factores de riesgo en todo Estados Unidos se ha considerado inadecuado (Chamany et al. 2009). En la ciudad de Nueva York el porcentaje de adultos que reportaron tener diabetes se duplicó con creces de 3.7% en 1994 a 9.2% en 2004 (Chamany et al. 2009). Un informe de 2005 del Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York (NCY DOHMH) mostró que la prevalencia de diabetes fue mayor entre los residentes no blancos (NCY DOHMH 2007; NCY DOHMH 2006a). En 2004, NCY DOHMH encontró que la diabetes era la cuarta causa principal de muerte en la población de la ciudad (NCY DOHMH 2004), y una encuesta a adultos de la ciudad de Nueva York en 2004 mostró que menos del 10% de las personas con diabetes pudieron controlar satisfactoriamente el azúcar en la sangre, la presión arterial y el colesterol de acuerdo con los estándares de salud pública de la ciudad (Chamany et al. 2009). En la ciudad de Nueva York, el 37% de los pacientes con diabetes en Medicaid financiado por fondos estatales y federales tenían un nivel de A1C (que refleja el promedio de azúcar en la sangre) mayor al 9%, lo que sugiere un control glucémico deficiente (Barnes et al 2007). La OMS ha encontrado que las políticas que promueven el manejo de estos factores de riesgo tienen potencial para reducir el gasto para las personas y el público (OMS 2011).
2.4.2 Descripción del caso
En diciembre de 2005, el NCY DOHMH presentó una propuesta a la Junta de Salud de la Ciudad de Nueva York que requeriría que los laboratorios con capacidades de reporte electrónico envíen los resultados de las pruebas A1C para residentes de la ciudad de Nueva York al NCY DOHMH (NCY DOHMH 2005a). Después de un periodo para comentarios públicos, la Junta de Salud de la Ciudad de Nueva York aprobó esta propuesta, creando el primer programa de Estados Unidos que requiere reporte de salud pública de los resultados de A1C. Apoyado en evidencia del éxito de otros programas de control de enfermedades (como los programas dirigidos a la intoxicación por plomo y la tuberculosis), este programa estableció un sistema de vigilancia de salud pública para rastrear la diabetes en la población y apoyar a aquellos quienes podrían beneficiarse del control de la diabetes (Chamany et al. 2009).
El mandato requería que los laboratorios aplicables presentaran los resultados de las pruebas A1C al NCY DOHMH dentro de las 24 h siguientes a su finalización Los datos a reportar incluyeron la fecha de la prueba; nombre de la instalación de pruebas; nombre y dirección del centro de pedido o proveedor; y nombre, dirección y fecha de nacimiento del individuo sometido a prueba (Chamany et al. 2009). El NCY DOHMH propuso utilizar los resultados reportados de A1C para generar un registro para monitorear el control glucémico en la población de la ciudad de Nueva York y proporcionar mecanismos para apoyar a pacientes y médicos en el control de la diabetes (NCY DOHMH 2005a). Los datos del registro fueron analizados por diversos factores, incluyendo edad, ubicación y tipo de centro de salud para determinar las distinciones en los patrones de prueba, el uso de la atención médica y el control glucémico. Sin embargo, no se reportaron datos de raza y etnia y por lo tanto no se incluyeron en el análisis longitudinal (Chamany et al. 2009).
Después de que los resultados de la prueba A1C alcanzaran el NCY DOHMH, si el nivel promedio de azúcar en sangre excedía un umbral predeterminado, se notificó al paciente y proveedor. A los proveedores se les envió por correo una lista de sus pacientes ordenados de mayor a menor nivel de A1C, enumerando los dos resultados de prueba más recientes de los pacientes llamando especial atención a niveles de A1C mayores al 9% (NCY DOHMH 2006b). Los pacientes de al menos 18 años de edad con un nivel de A1C superior al 9% o que estaban atrasados para la prueba también recibieron una carta informándoles de los resultados de sus pruebas, aconsejándoles sobre cómo controlar su nivel de A1C, y específicamente recomendando una cita de seguimiento con su proveedor. La carta fue impresa en inglés y español (NCY DOHMH 2005a).
Los objetivos del proveedor y del programa de notificación de pacientes fueron aumentar el conocimiento de los proveedores sobre el control glucémico en su población de pacientes, facilitar a los proveedores la asistencia y orientación de pacientes con alto riesgo de complicaciones, e informar y ayudar a los pacientes con alto riesgo de secuelas devastadoras (NCY DOHMH 2012). Si bien los pacientes tenían la opción de optar por no participar en el proveedor y el programa de notificación al paciente, los laboratorios aún estaban obligados a reportar sus datos al registro (NCY DOHMH 2005b). Los datos reportados se mantuvieron de manera confidencial y no estaban disponibles para aseguradoras, organizaciones licenciantes o empleadores (NCY DOHMH 2005c). En 2009, a 3 años del inicio del programa, se registraron 4.2 millones de resultados de pruebas A1C para casi 1.8 millones de individuos con el NCY DOHMH (Chamany et al. 2009).
2.4.3 Discusión
El reporte obligatorio de los resultados de A1C en la ciudad de Nueva York y las intervenciones que siguieron estimularon la discusión sobre el papel del gobierno en la prevención de enfermedades no transmisibles. El reporte obligatorio de enfermedades transmisibles es una práctica esencial de salud pública de larga data y ampliamente aceptada, pero la tecnología moderna disponible para recopilar, analizar y responder a los datos de salud hoy en día no tiene precedentes. Si bien hay claros intereses de la población en controlar las secuelas de la diabetes —prevenir las amputaciones de extremidades y reducir las disparidades de atención, por ejemplo— también están en juego intereses individuales como la privacidad y la autodeterminación. Los actuales marcos éticos de salud pública deben considerar la tensión entre los intereses individuales y poblacionales en conjunto con el contexto social, epidemiológico, tecnológico y económico del caso.
Los defensores del Registro A1C argumentaron que la divulgación para enfermedades no transmisibles es una parte integral de la práctica de salud pública y de hecho es una obligación de las agencias de salud pública, especialmente para una enfermedad considerada epidémica (OMS 2011). Argumentaron que el Registro A1C permitió a los profesionales identificar a los pacientes con mayor necesidad de seguimiento o derivación, a menudo pacientes con menos recursos, y desarrollar estrategias de manejo de enfermedades (Chamany et al. 2009). Uno de los objetivos del programa al enviar los resultados de las pruebas a los pacientes fue permitirles manejar mejor su propia diabetes (por ejemplo, solo el 10% de las personas con diabetes conocen su propio nivel de A1C) (Berger y Silver 2008).
Otros criticaron algunas de las políticas e intervenciones de salud pública del alcalde de la ciudad de Nueva York Michael Bloomberg como la creación de un “estado de niñera” (caracterizado por ser excesivamente controlador de la vida de sus ciudadanos) (Magnusson 2014). Algunos pacientes creían que el Registro A1C representaba una invasión injustificada de la privacidad (Barnes et al. 2007), y algunos proveedores lo consideraron una intrusión en la relación proveedor-paciente (Goldman et al. 2008). Muchos de los que argumentaron en contra de las intervenciones de salud pública como el Registro A1C ven las opciones sobre alimentación y salud, incluso cuando son dañinas, como opciones que deberían gozar de un alto grado de autonomía sin influencia del gobierno (aunque generalmente guardan silencio sobre la influencia de la publicidad de la industria de alimentos y bebidas). Una entidad de salud pública con intereses fiscales y morales en el bienestar de su ciudadanía también debe trabajar para que las personas tengan información precisa y procesable con la que tomar sus decisiones de salud (Thaler y Sunstein 2008).
A diferencia de principios de la década de 1900 cuando se decidió Jacobson, o la década de 1940 cuando se realizó la investigación de ETS de PHS en Estados Unidos en Alabama y Guatemala, ahora tenemos varios marcos de ética de salud pública que nos ayudan a abordar más las cuestiones éticas sistemáticamente (Kass 2001; Childress et al. 2002; Baum et al. 2007; Bernheim et al. 2007). Estos marcos reflejan los intentos de conciliar los intereses individuales y poblacionales esbozados por la Corte Jacobson. Por ejemplo, el caso del Registro A1C planteó cuestiones relacionadas con principios de menor infracción, justicia social, equidad en salud y evidencia de beneficio.
Al aplicar estos preceptos éticos al caso del Registro A1C, el principio de menor infracción requiere que la salud pública persiga el curso de acción menos intrusivo que aún logre los objetivos de salud pública. El Registro A1C intentó dar cabida a este principio al permitir que las personas opten por no participar, lo que impidió que NCY DOHMH contactara a los pacientes y a sus médicos, pero no exoneró al laboratorio de presentar informes al registro. Si bien el mecanismo de exclusión voluntaria da a las personas cierto control sobre cómo se utilizan sus datos, aún puede permitir que una entidad de salud pública busque mejorar el bienestar de los constituyentes con una mínima infracción.
Los responsables políticos también deben explicar los objetivos del programa y si se espera que los beneficios y cargas se distribuyan equitativamente entre la población. En el caso del Registro A1C, estos valores fundamentales de justicia social y equidad en salud motivaron en gran parte el sistema de reporte. En la ciudad de Nueva York, se evidenciaron diferencias sustanciales en la morbilidad y mortalidad por raza/etnia y nivel de ingresos del vecindario. NCY DOHMH el uso de los datos para identificar y luego reducir estas diferencias promovió metas de salud pública. Un desafío para abordar esas disparidades es garantizar que los esfuerzos no aumenten inadvertidamente las disparidades ni causen otros daños sociales, como el estigma o la pérdida de capital social.
Por último, los formuladores de políticas tienen el deber de garantizar que los programas de salud pública sean efectivos, incluyendo la evaluación empírica de los programas para proporcionar evidencia de esta efectividad. Al desarrollar el Registro A1C, los formuladores de políticas recopilaron evidencia de programas efectivos de salud pública para ayudar a explicar la necesidad y la efectividad potencial de este programa. A medida que el NCY DOHMH evalúa el programa y recopila evidencia del efecto del Registro A1C sobre la diabetes en la ciudad, podría alterar políticas y procedimientos. Los datos empíricos sobre la efectividad del registro están pendientes, y esos resultados sin duda jugarán un papel importante en la evaluación de la justificación científica y ética del programa. Como lo demuestra este breve análisis, los marcos contemporáneos para guiar la toma de decisiones éticas en salud pública ofrecen matiz adicional a la tensión fundacional entre los intereses individuales y poblacionales.
El caso del Registro A1C llama la atención sobre importantes implicaciones del precedente de Jacobson y la continua influencia de grandes incumplimientos históricos de la ética de la salud pública. El actual equilibrio acordado en Estados Unidos enfatiza el individualismo, aun cuando se siguen estableciendo campañas similares de salud pública sobre enfermedades no transmisibles (por ejemplo, intentar controlar la adición de grasas trans a los alimentos y el tamaño del azúcar- bebidas endulzadas) (Gosin 2013). Estos casos contemporáneos en Estados Unidos se están estableciendo y deliberando en un clima de política de salud cambiante y en ausencia de un marco consensuado para la ética de la salud pública. Sin embargo, es probable que los desafíos que eluciden tengan un impacto importante en el futuro papel de la salud pública en la atención de la salud.
2.5 Conclusiones e Implicaciones
Los casos aquí discutidos demuestran que la prestación de servicios esenciales de salud pública requiere principios éticos y análisis tan variados como las metas que esperan alcanzar. La ética clínica y de investigación juegan un papel, pero no son suficientes para la consideración de valores de salud pública en competencia. Se pueden justificar límites más sustanciales a la libertad y la privacidad, ya que la ética de salud pública tiene como objetivo aliviar el “peligro colectivo”, en contraposición al riesgo individual, tanto para la motivación como para la validación de las intervenciones (Bayer y Fairchild 2004). Sin embargo, como subrayan los casos en Alabama y Guatemala, las limitaciones al poder son tan importantes como las justificaciones.
De diferentes maneras, los casos aquí descritos dieron forma a las prácticas de salud pública y a las expectativas éticas en Estados Unidos. Sin embargo, a medida que nuestro mundo se conecta más y nuestro trabajo cruza cada vez más las fronteras jurisdiccionales, es evidente que existen valores comunes que motivan la ética de la salud pública incluso en contextos políticos, sociales y económicos muy diferentes. El entorno global en el que trabajan muchos profesionales de la salud pública requiere atención a tales factores contextuales.
Muchos de los casos descritos en los capítulos siguientes descubren consideraciones éticas adicionales que afectan la práctica diaria de salud pública dondequiera que ocurra esa práctica. Ya sea el deber social o la viabilidad política del derecho negativo a la no interferencia, los estudios de caso pueden aclarar dimensiones éticas, ayudarnos a examinar alternativas para abordar las decisiones y recordarnos que la toma de decisiones éticas en salud pública no es un esfuerzo opcional en cualquier caso. Estos estudios de caso subrayan la necesidad de identificar marcos de toma de decisiones que conduzcan a una cuidadosa consideración de los intereses individuales y públicos, ya que el desprecio por uno u otro es peligroso para ambos.
Referencias
Colaboradores y Atribuciones
Drue H. Barrett, Leonard W. Ortmann, Angus Dawson, Carla Sáenz, Andreas Reis y Gail Bolan (eds.) Ética en salud pública: casos que abarcan el mundo Análisis de ética en salud pública 3 10.1007/978-3-319-23847-0_2
Lisa M. Lee 1, Kayte Spector-Bagdady 1 y Maneesha Sakhuja 1
Las opiniones, hallazgos y conclusiones de los autores no reflejan necesariamente la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o las instituciones anfitrionas de los autores.
Acceso Abierto Este capítulo se distribuye bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial 2.5 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.5/) que permite cualquier uso, distribución y reproducción no comercial en cualquier medio, siempre que se acredite el autor (es) original (es) y la fuente. Las imágenes u otro material de terceros de este capítulo se incluyen en la licencia Creative Commons de la obra, a menos que se indique lo contrario en la línea de crédito; si dicho material no está incluido en la licencia Creative Commons de la obra y la acción respectiva no está permitida por la regulación legal, los usuarios necesitarán para obtener permiso del titular de la licencia para duplicar, adaptar o reproducir el material.