2.1: Asignación de recursos y establecimiento de prioridades

3.1 Asignación de Recursos en Salud Pública

Se ha debatido mucho sobre la asignación de recursos en los sistemas médicos, en Estados Unidos y en otros lugares. En gran parte, la discusión está impulsada por el aumento de los costos y las presiones presupuestarias resultantes que sienten los sistemas financiados con fondos públicos y por los componentes públicos y privados de los sistemas mixtos de salud. En algunos sistemas financiados con fondos públicos, la asignación de recursos es un tema apremiante porque los recursos gastados en una enfermedad o persona no pueden gastarse en otra enfermedad o persona. Parte de la misma preocupación surge en sistemas médicos mixtos con múltiples fuentes de financiamiento.

Aunque se ha escrito mucho sobre temas de asignación de recursos en medicina, ha habido menos discusión sobre cómo la asignación de recursos afecta a la salud pública. Los presupuestos federales, estatales y locales de salud pública en los Estados Unidos limitan las inversiones en salud en esos niveles. Al respecto, se parecen más a algunos sistemas médicos extranjeros que al sistema médico público-privado más fragmentado y mixto de Estados Unidos. En el contexto de los recortes presupuestarios a nivel nacional y en muchos países que responden a una recesión económica, cómo invertir (y asignar) los recursos de salud pública es un tema apremiante.

La mayoría de las inversiones en salud pública tienen como objetivo reducir los riesgos de salud de la población, pero algunos riesgos son mayores que otros, y las decisiones de asignación de recursos deben responder a los riesgos. En ocasiones, las decisiones de asignación de recursos se centran en la rentabilidad inmediata de reducir los riesgos de una enfermedad específica, mientras que otras decisiones de asignación de recursos afectan la infraestructura necesaria para responder a los riesgos de salud a lo largo del tiempo. Además, las decisiones de asignación de recursos pueden determinar quién enfrenta riesgos: la distribución de los riesgos importa, no solo el impacto agregado. Por lo tanto, la asignación de recursos en salud pública se centra en decidir qué riesgos reducir, cuáles dependen en parte de su gravedad como factores poblacionales y quién los enfrenta, y cómo reducir los riesgos.

Los casos en este capítulo que discuten la asignación de recursos nos obligan a contemplar decisiones sobre prioridades en salud pública frente a los temas médicos más frecuentemente discutidos sobre las prioridades de atención de la salud. Posteriormente sugerimos que la toma de decisiones sobre estos temas debe ser parte de un proceso deliberativo que enfatice la transparencia, la participación de las partes interesadas y el razonamiento claro y relevante.

3.2 Lecciones Colectivas a partir de los Casos

Colectivamente, estos casos de asignación de recursos sacan a relucir varios puntos importantes. Por separado, plantean otras cuestiones centrales. Cabe destacar estos temas generales antes de comentar los problemas más específicos planteados por cada caso.

El primer punto que hacen los casos colectivamente es que la eficiencia tiene importancia ética y no sólo económica (Daniels et al. 1996). Si un sistema de salud es más eficiente que otro, puede satisfacer más necesidades de salud por dólar gastado que el menos eficiente. Si queremos que los sistemas satisfagan más necesidades de salud, y deberíamos, entonces preferimos sistemas de salud más eficientes. Específicamente, si pensamos que tenemos obligaciones para atender más necesidades de salud, o si pensamos que satisfacer más “hace más bien”, y debemos hacer tanto bien como podamos con los recursos que tenemos, entonces tenemos una base ética para buscar sistemas de salud más eficientes. La búsqueda económica de la eficiencia no debe, entonces, ser descartada como algo que no tiene fundamento ético.

Un segundo punto que hacen los casos colectivamente es que la eficiencia no es el único objetivo de la política de salud, pues tenemos preocupaciones sobre cómo se distribuyen los beneficios de salud así como cómo se suman. La política de salud no solo se ocupa de mejorar la salud de la población en su conjunto, sino también con el objetivo de distribuir esa salud de manera justa (Daniels 2008). Eso significa que muchas decisiones de asignación de recursos implican metas competitivas de políticas de salud.

El punto sobre metas en competencia se ilustra por un problema que a menudo se encuentra en las decisiones políticas: ¿deberíamos siempre favorecer obtener el mejor resultado del uso de un recurso, o deberíamos dar a las personas oportunidades “justas” de obtener un beneficio si es al menos significativo (Brock 1988)? Por ejemplo, durante una pandemia de nfluenza, ¿deberíamos asignar ventiladores a aquellos con mejores posibilidades de supervivencia, o deberíamos dar oportunidades significativas pero menores a un grupo más amplio?

Las personas razonables a menudo no están de acuerdo sobre cuándo la diferencia en los beneficios esperados significa que debemos favorecer los mejores resultados sobre las oportunidades justas, o incluso sobre lo que cuenta como una oportunidad justa. De ahí que un tercer punto emerge de los casos tomados colectivamente: las personas razonables a menudo no están de acuerdo sobre la elección, y no es posible simplemente descartar a una parte por irracional o insensible a las pruebas y argumentos (Daniels y Sabin 2008). En efecto, las personas razonables no estarán de acuerdo sobre cuánta prioridad dar a los pacientes más enfermos (o peor). Pueden pensar que tenemos que sopesar la gravedad de una enfermedad con el beneficio potencial que sabemos entregar, pueden estar en desacuerdo sobre cómo intercambiar esas consideraciones, o pueden estar en desacuerdo sobre cuándo los beneficios modestos para un mayor número de personas superan a los mayores beneficios entregados a menos personas. Juntos estos problemas de “racionamiento sin resolver”: el mejor resultado versus el problema de oportunidades justas (cuándo preferir los mejores resultados a las oportunidades justas), el problema de las prioridades (cuánta prioridad dar a los que están en peor situación) y el problema de agregación (cuando los beneficios modestos a más personas superan los beneficios significativos a menos personas), significa que hay un desacuerdo ético generalizado que subyace a muchos problemas de asignación de recursos (Daniels 1993).

Hay otras fuentes comunes de desacuerdo. Una de las fuentes más comunes de controversia en las decisiones de asignación de recursos surge cuando una intervención en particular es vista como la última oportunidad de extender la vida de algunos —una necesidad si queremos actuar con compasión— y cuando se ve principalmente como una intervención no probada por otros que no tenemos obligación de proporcionarlo. Las negaciones de tales intervenciones en casos de última oportunidad se han considerado el “tercer carril” de las decisiones de asignación de recursos (Daniels y Sabin 2008). Aquí tenemos dos valores públicos en competencia —la compasión y la mayordomía— y la mayoría de los funcionarios públicos preferirían ser vistos por el público como comprometidos con salvar vidas en lugar de como administradores de recursos colectivos.

Los casos tomados colectivamente ponen de manifiesto un punto final: nuestras principales herramientas analíticas para ayudar a la toma de decisiones de asignación de recursos están limitadas de varias maneras, particularmente por la insensibilidad a diversas cuestiones éticas, especialmente las de distribución. En definitiva, estas herramientas pueden tomar en serio el primer punto, sobre la importancia de la eficiencia, pero no nos ayudan con la segunda y tercera lecciones que los casos sacan colectivamente, que también nos interesa distribuir de manera eficiente la salud producida de manera justa, y que la gente razonable no esté de acuerdo sobre cómo hacer eso. Para ver esto, considere dos herramientas ampliamente utilizadas: la investigación de efectividad comparada (CER), a la que se le ha dado protagonismo como foco de investigación en la Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible de 2010, y el análisis costo-efectividad (CEA). Ambos ayudan a responder preguntas de formulación de políticas. Por ejemplo, un uso típico de CER compara la efectividad de dos intervenciones (medicamentos, procedimientos o incluso dos métodos de entrega), y los responsables políticos pueden querer saber si una nueva tecnología es más efectiva que las tecnologías más antiguas.

Por supuesto, también pueden querer saber si la nueva tecnología brinda efectividad adicional a un costo razonable, lo que apunta a una deficiencia de gran parte de CER en los Estados Unidos s, donde generalmente se evitan consideraciones de costo. De igual manera, si solo hay un tratamiento efectivo para un padecimiento, el CER no nos dice nada útil. Tampoco nos dice nada sobre si una intervención más efectiva merece su costo extra. Y, la CER no puede ayudarnos a comparar los resultados de la intervención a través de diferentes padecimientos de enfermedad, ya que no utiliza ninguna medida de salud que permita comparar la efectividad. En efecto, los tomadores de decisiones se enfrentan a muchas preguntas de asignación de recursos que no pueden ser respondidas por la CER, incluso si la CER puede ayudar a evitar inversiones derrochadoras en intervenciones que no funcionan o que no ofrecen mejoras en otras.

En Alemania, sin embargo, la CER se combina con un análisis económico que toma en cuenta el costo y que permite el cálculo de “fronteras de eficiencia” para diferentes clases de medicamentos (Caro et al. 2010). Presumiblemente, este método podría extenderse a diferentes clases de intervenciones de salud pública si se agrupan adecuadamente. Para calcular una frontera de eficiencia, el efecto de cada medicamento en una clase en la producción de algún resultado de salud se grafica contra su costo, y la curva es la frontera de eficiencia para esa clase de medicamentos. Entonces es posible calcular si una nueva intervención en esa clase de medicamentos mejora la efectividad a un precio más o menos eficiente que lo que se proyecta desde la frontera de eficiencia existente. Este uso de CER permite a los tomadores de decisiones alemanes negociar el precio de los tratamientos con los fabricantes, rechazando pagos que arrojan mejoras ineficientes. Los responsables políticos alemanes pueden entonces cubrir cada intervención efectiva vendida a un precio que la haga razonablemente eficiente. Aún así, debido a que el uso alemán de CER no puede hacer comparaciones entre enfermedades, permite grandes diferencias en la eficiencia entre afecciones.

El CEA tiene como objetivo un mayor alcance que CER. Despliega una unidad común para medir los resultados de salud, ya sea un año de vida ajustado por discapacidad (DALY) o un año de vida ajustado a la calidad (QALY). Esta unidad pretende combinar la duración con la calidad, lo que nos permite comparar estados de salud en una variedad de afecciones. Con esta medida de los efectos en la salud, podemos construir una relación (la relación costo-efectividad incremental, o IC ER) del cambio en los costos que resulta de la nueva intervención con el cambio en los efectos en la salud (medidos por QALY o AVAD). Luego podemos calcular el costo por QALY (o DAL Y) y llegar a una medida de eficiencia para una gama de intervenciones que se aplican a diferentes condi ciones.

Los críticos han señalado supuestos éticos p roblemáticos en la construcción de las medidas de año de vida ajustadas a la salud y en el uso de CEA (Nord 1999; Brock 2004). Para ver algunos de estos problemas, considere la siguiente tabla:

Problema de racionamiento

CEA

Imparcialidad

Prioridades

No hay prioridad a los peores

Algo de prioridad a peor

Agregación

Cualquier regación agg está bien

Algunas agregaciones OK

Mejores resultados/Fair ch ances

Mejores resultados

Posibilidades justas

El CEA se aparta sistemáticamente de los juicios que muchas personas harán sobre lo que es justo. El problema de las prioridades pregunta cuánta prioridad debemos darle a las personas que están peor. Al construir una unidad de efectividad en salud, como la QALY, el CEA asume que esta unidad tiene el mismo valor, independientemente de quién la obtenga o donde quiera que vaya en una vida (“Un QALY es un QALY” es la consigna). Pero intuitivamente, mucha gente piensa que una unidad de salud vale más si alguien que está relativamente peor (más enfermo) lo consigue en lugar de alguien que está mejor (menos enfermo) (Brock 2002). Al mismo tiempo, la gente generalmente no piensa que debamos dar prioridad completa a quienes están peor. Tal vez podamos hacer poco por ellos, así que darles prioridad significa que tendríamos que renunciar a hacer más bien por los demás. Pocos defenderían crear un pozo sin fondo a partir de esos lo suficientemente desafortunados como para ser los peores.

De igual manera, el CEA asume que debemos agregar incluso pequeños beneficios. Entonces, si suficientes personas obtienen pequeños beneficios, es mayor que dar grandes beneficios a unos pocos. Pero intuitivamente, la mayoría de la gente piensa que algunos beneficios son bienes triviales que no deben agregarse para compensar mayores beneficios para unos pocos (Kamm 1993). Curar los resfriados de muchas personas, por ejemplo, no supera a gh salvando una sola vida.

Por último, la CEA favorece poner los recursos donde obtengamos un mejor resultado, mientras que las personas intuitivamente favorecen darle a las personas una oportunidad justa (si no igual) de obtener un beneficio. Localizar una clínica de tratamiento de VIH/SIDA en una zona urbana puede salvar más vidas que colocar una clínica en una zona rural, pero al hacerlo, podemos negar a muchas personas una oportunidad justa de obtener un beneficio significativo (Daniels 2004).

En los tres ejemplos de problemas de racionamiento, el CEA favorece una estrategia maximizadora, mientras que las personas que hacen juicios sobre la equidad generalmente están dispuestas a sacrificar alguna salud poblacional agregada para tratar a las personas de manera justa. En cada ejemplo, ya sea dando cierta prioridad a quienes están peor, viendo algunos beneficios como que no vale la pena agregar, o dar a las personas oportunidades justas de algún beneficio, la equidad se desvía de la maximización de salud que favorece la CEA. Sin embargo, carecemos de acuerdo sobre principios s que nos digan cómo negociar metas de maximización y equidad en estos casos. La gente no está de acuerdo sobre qué oficios están dispuestos a hacer, y este desacuerdo ético es generalizado.

Determinar prioridades principalmente al ver si una intervención alcanza algún estándar de Costo/QALY es adoptar un enfoque de maximización de salud. Este enfoque se aparta de juicios ampliamente sostenidos sobre la equidad, aun cuando las personas difieran en estos juicios. De esta manera, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica y en Salud (NICE) en el Reino Unido ha tenido que modificar su práctica más rígida de aprobar nuevas intervenciones sólo si cumplieron con un estándar costo/ QALY ante las recomendaciones de su Consejo de Ciudadanos. Este consejo, destinado a reflejar juicios sociales y éticos representativos entre los ciudadanos británicos, ha propuesto relajar el umbral de NICE en varios casos en los que los juicios sobre la equidad diferían de las preocupaciones sobre la maximización de la salud. Los juicios del Consejo de Ciudadanos al respecto concuerdan con lo que la literatura de ciencias sociales sugiere que son visiones ampliamente arraigadas en diversas culturas y contextos (Dolan et al. 2005; Menzel et al. 1999; Nord 1999; Ubel et al. 1999, 2001).

Hay, por supuesto, quienes critican las salidas del umbral NICE del tipo que recomendó el Consejo Ciudadano. Comprometer la maximización de salud que promueve la CEA puede verse como un error moral, tal vez el resultado de elevar el rescate de una víctima “identificada” (digamos, un paciente con cáncer cuya vida podría extenderse modestamente por un nuevo medicamento) ove r beneficios para vidas “estadísticas” (utilizando los recursos para brindar mayores beneficios a los demás). El desacuerdo razonable sobre cómo proceder sugiere que deberíamos ver el CEA como un insumo para una discusión sobre la asignación de recursos, no como un algoritmo para tomar decisiones. Este papel de “ayuda a la toma de decisiones” fue propuesto por el Servicio de Salud Pública en sus recomendaciones sobre el uso de CEA (Gold et al. 1996). En resumen, las posiciones éticas controvertidas están incrustadas en el CEA, y el uso de CEA sin crítica compromete a uno con estos puntos de vista, aunque muchos no estén de acuerdo

3.3 Cuestiones éticas específicas en la asignación de recursos

Ya hemos señalado que la eficiencia de un sistema de salud tiene consecuencias éticas. Pero, ¿qué debemos contar como eficiencia? ¿Deberíamos usar nuestros recursos para generar más ingresos para una unidad del sistema de salud, digamos, un hospital? Hacerlo definiría la eficiencia como lo hacen la mayoría de las empresas: siendo iguales otras cosas, una asignación que produzca un mayor retorno de la inversión es un uso más eficiente de los recursos de los accionistas o propietarios. Alternativamente, podríamos reducir el rango de efectos a efectos sobre la salud en la población cubierta. Entonces tenemos mayor eficiencia cuando una asignación produce más efectos positivos en la salud en esa población que una asignación alternativa.

El caso Guzmán trae de Colombia plantea este tema con contundencia. ¿Deben los hospitales, o un plan de salud específico, asignar recursos que favorezcan servicios (ciertos tratamientos) que recauden más ingresos que una asignación alternativa (ciertas medidas preventivas)? Quizás las ganancias de los tratamientos impliquen menos ganancias de salud de la población a lo largo del tiempo que las obtenidas por las medidas preventivas o de promoción de la salud, aunque muestren su mejoría más rápidamente y así se vean mejor antes. ¿Qué plan debería adoptar el formulador de políticas?

Este número examina nuestro propósito en el diseño de un sistema de salud. ¿Es para satisfacer las necesidades de salud de una población o es para proporcionar un buen retorno de la inversión para quienes invierten en servicios de salud? Podríamos pensar que esta pregunta es más fácil de responder en un sistema donde la prestación de atención a la salud se ve en gran parte como una empresa pública orientada a mejorar la salud de la población. En tal sistema, podría parecer que sólo hay un propósito detrás del sistema de atención a la salud. El retorno de la inversión para el contribuyente que financia dicho sistema debe medirse por la eficiencia con la que el sistema mejora la salud de la población. En sistemas donde los recursos son de propiedad privada (y hay muchos de estos), sin embargo, parece que debemos considerar al menos dos metas. Aunque el sector privado deba buscar en parte mejorar la salud de la población, lo que puede ser un requisito de la regulación sanitaria impuesta por el Estado o, en opinión de algunas personas, una responsabilidad social de las corporaciones, las organizaciones privadas de atención de la salud aún deben entregar una retorno de la inversión para los propietarios. Así, los formuladores de políticas dentro de las organizaciones privadas de salud tienen una doble tarea. Equilibrar el retorno de la inversión con la mejora de la población en salud se convierte así en el tema central en el estudio de caso colombiano.

El caso chileno escrito por Gómez y Luco plantea un tema similar, pero este caso se enfoca en diferencias mensurables en la rentabilidad de ciertos servicios y en la severidad de dos condiciones. Si consideramos solo la rentabilidad, vemos la eficiencia de una manera: los mejores resultados de salud en conjunto para la población para una inversión en salud. Si tomamos en cuenta la gravedad de la condición, podríamos ver esto como una demanda de capital, en cuyo caso, tenemos un conflicto de eficiencia-equidad y debemos hacer una compensación. O bien, podríamos pensar en la eficiencia como una clasificación de las necesidades por gravedad de la condición. En este último, el caso de asignación de recursos gira en torno a cómo definimos la eficiencia. Específicamente, la categoría chilena de Intervenciones Garantizadas en Salud podría incluir la cirugía de cataratas (la principal causa de ceguera en la población chilena), pero no los tratamientos de esclerosis múltiple (EM), lo que podría considerarse como una maximización de la eficiencia en un sentido estándar. O bien, el esquema de Intervenciones de Salud Garantizadas podría incluir el tratamiento menos rentable de la EM pero no la cirugía de cataratas, ya que la EM es vista como una afección más grave (porque puede poner en peligro la vida y llevar a la muerte prematura), aunque sea mucho menos prevalente que las cataratas. Si este fuera el caso, el sistema más eficiente, en esta visión no estándar, clasificaría el tratamiento de padecimientos más severos como más eficiente que tratar padecimientos menos severos. Si las limitaciones presupuestales significan que solo uno debe incluirse en el programa de Intervenciones Garantizadas en Salud, ya sea M S o cirugía de cataratas, ¿cuál debería ser?

La intervención quirúrgica de cataratas brinda un beneficio significativo en términos de QALY a una mayor parte de la población que el paquete de intervención para la EM, pero la mayor gravedad de la muerte prematura parece ser una razón importante para favorecer la EM si esta razón se le da prioridad sobre la rentabilidad y sobre la visión estándar de eficiencia, entonces, ¿se supone que los tratamientos menos efectivos para afecciones más severas tienen prioridad sobre los tratamientos más efectivos y rentables para afecciones menos severas? Si es así, ¿qué tipo de sistema de salud produce ese si no se pueden satisfacer todas las necesidades dados los límites de recursos? Alternativamente, ¿queremos un sistema que siempre tenga una rentabilidad más alta que la gravedad de una afección que algunas personas tienen? Eso también parece problema atic.

Supongamos que pensamos que mejorar la salud de la población es un objetivo valioso y defendible de un sistema de salud, favorecemos mejorar la salud de la población sobre el aumento de los ingresos para el sector privado (en el caso Guzmán), y también favorecemos dar prioridad a la rentabilidad sobre la gravedad de una afección (en el caso Gómez y Luco). Aún queda un conflicto entre la maximización de la salud en el agregado y las preocupaciones sobre la equidad, como se ilustra en el caso Blacksher y Goold (y posiblemente en el caso del triaje en emics pand de Smith y Viens).

En el caso que describen Blacksher y Goold, la tarea es decidir si reasignar recursos de un programa enfocado a la salud materno-infantil y reducción de b falta-blanco en las deparidades de mortalidad fant a un programa que pueda obtener más salud per dólar gastado a través de otras intervenciones. La mortalidad infantil entre negros y blancos ha disminuido rápidamente en los Estados Unidos; y en términos absolutos, la disminución ha sido más rápida para los negros. Aún así, la relación entre la mortalidad infantil negra y la mortalidad infantil blanca ha aumentado. Debido a que el departamento de salud pública se encuentra en una ciudad altamente segregada, este cambio en el enfoque del programa podría parecer requerir ver las desigualdades de salud entre negros y blancos restantes como moralmente censurables (especialmente dada la alta tasa de mejora que los programas anteriores le dieron a tasas de mortalidad infantil negra). ¿Cuándo debemos considerar las disparidades en salud como moralmente aceptables? ¿Cuándo debemos sopesar la reducción de las disparidades en salud como más importante que algunas ganancias agregadas en salud que sabemos producir en una población? Si la salud pública tiene dos metas, mejorar la salud de la población y distribuir esa salud de manera justa, ¿cómo debemos sopesar las metas cuando entran en conflicto?

Una característica importante del caso Blacksher y Goold, a saber, las opiniones dentro de la comunidad cuyas desigualdades están en juego, es realmente una característica a la que casi todos los casos ameritan atender. Las personas afectadas por una política deben tener cierta influencia en la determinación de esa política. Algunas personas podrían creer que esto es lo que requiere la democracia. Una dificultad que enfrenta esta visión de la democracia, sin embargo, es que quienes hablan por la comunidad pueden no representar adecuadamente a la comunidad afectada por la decisión. Sin embargo, las opiniones de una gama más amplia de estacas mayores pueden mejorar la deliberación (dependiendo de cómo se manejen esas opiniones). También puede mejorar la aceptación de las decisiones, lo que podría decirse que potencia la legitimidad del proceso de toma de decisiones.

La resistencia a incluir a una gama más amplia de partes interesadas en la toma de decisiones sobre las prioridades de salud puede provenir de una preocupación que traen consigo “parcialidad”. Esta resistencia puede provenir de la opinión de que una mayor imparcialidad conduce a una mejor deliberación. Podría decirse que esta preocupación por la parcialidad ignora las ganancias positivas que la parcialidad suele traer a la deliberación, sobre todo si sabemos manejar dicha deliberación para minimizar los riesgos que conlleva a veces la parcialidad. Necesitamos tales habilidades de gestión en cualquier caso ya que la parcialidad es inevitable en la mayoría de los contextos. En lugar de prohibir lo que no se puede eliminar, gestionar la parcialidad en las deliberaciones es la mejor manera de mejorar la toma de decisiones en contextos de desacuerdo razonable.

El conflicto entre mejorar la salud de la población y tratar a las personas de manera justa puede surgir en otros contextos. Podría decirse que el problema planteado por Smith y Viens sobre el principio que debe regir el triaje en los micrófonos pande puede verse como un conflicto entre la maximización de la salud, en este caso, salvar la mayor cantidad de vidas, versus reconocer las afirmaciones que las personas más enfermas tienen sobre nosotros por asistencia. Ordinariamente, los sistemas de salud dan cierta prioridad a quienes están más enfermos, pero ¿debería desaparecer esa prioridad en favor de salvar vidas cuando se destinan escasos recursos, como los ventiladores, en condiciones de pandemia? Si asignamos nuestros ventiladores a los pacientes más enfermos, podemos salvar menos vidas que si los asignamos a aquellos cuyas vidas podemos esperar salvar mejor. Aunque pensemos que debemos dar prioridad a los que están peor, ¿normalmente pensamos que la preocupación por ellos debería gobernar la política de triaje en las pandemias? Si creemos que salvar más vidas triunfa sobre las preocupaciones de ayudar a los más enfermos en las pandemias, ¿podemos justificar por qué la prioridad que le damos a los más enfermos debe revisarse en pandemias?

Supongamos que tenemos una forma aceptable de medir la carga de enfermedad en una población, y de acuerdo con esta medida, a la enfermedad mental no se le da la prioridad que debe tener. Es decir, contribuye más a la carga de enfermedad de lo que normalmente se reconoce en los sistemas de salud estándar, que brindan muy pocos servicios para satisfacer las necesidades de salud mental. Este es el problema en el que se centra el caso de Rentmeester et al. Específicamente, algunas afecciones de salud mental requieren recursos significativos para lo que Medicaid llama “manejo conductual”, que se ve como un servicio de apoyo social y no un tratamiento médico. En consecuencia, estos servicios, en la medida en que se prestan, caen a los presupuestos de servicios sociales financiados por el Estado. Los servicios imponen una carga a las finanzas estatales que se verían disminuidas si en cambio se incluyeran en Medicaid bud gets (50% de las cuales son financiadas por cada estado). Podría decirse que el estigma que se atribuye a los problemas de salud mental es una razón importante de esta falta de apoyos sociales para las personas con problemas de salud mental. En Nebraska, la oposición política a ampliar la cobertura de Medicaid a través de la Ley de Cuidado de Salud Asequible se suma a la carga sobre los presupuestos estatales y al potencial subservicio de estas necesidades inducidas por la salud mental.

Se necesitan recursos para satisfacer las necesidades de salud pública. Supongamos que podemos aumentar los recursos para satisfacer algunas de esas necesidades aceptando una asociación pu blic-privada que mejore la imagen de un socio privado comprometido? ¿Deberíamos cumplir con salud n eeds a este precio?

Ese es el tema que plantea el caso Hernández-Aguado desde España. Específicamente, ¿deberían las autoridades de salud pública poner su sello de aprobación, en forma de su logotipo, en los avisos de epidemia de gripe impresos en las etiquetas de los refrescos? La inclusión del logotipo es un requisito de las entidades privadas que están dispuestas a donar espacio en las etiquetas de sus productos. Obviamente, esto proporciona una forma de apoyo público a los refrescos que posiblemente contribuyen a la obesidad en una población y, por lo tanto, a la prevalencia de enfermedades no transmisibles asociadas a la obesidad. Pero en vista de los bajos presupuestos disponibles para las advertencias de gripe, ¿es este un precio que vale la pena pagar? ¿Qué tendría que saber el tomador de decisiones sobre los efectos de tales etiquetas para decidir este caso, o la decisión es algo que se puede tomar independientemente de los pagos específicos de implementar el sistema de alerta? ¿Hay alguna manera de considerar el costo y evaluar si el resultado de la advertencia vale este precio? ¿Es esto simplemente un cálculo de eficiencia sobre la rentabilidad de reducir una carga de enfermedad de esta manera?

3.4 Proceso de toma de decisiones

Un último tema transversal se esconde detrás de todos los casos del capítulo de asignación de recursos (quizás todos los casos del volumen), a saber, la naturaleza del proceso de toma de decisiones que aborda los temas que plantean. Las decisiones de salud pública sobre la asignación de recursos, a juzgar por los casos sobre ese tema en este volumen, enfrentan un desacuerdo ético razonable. Esto se debe a que las compensaciones involucradas en los dos objetivos principales de la política de salud pública —mejorar la salud de la población y distribuir la salud de manera justa— son compensaciones sobre las que las personas a menudo discrepan razonablemente. ¿Cómo se pueden tomar decisiones de salud pública en tiempo real, dados estos desacuerdos éticos, de manera que potencien su legitimidad y sean posiblemente justas para todas las partes?

Un enfoque del problema es construir un proceso justo para tomar esas decisiones y confiar en los resultados de dicho proceso. La gente juzgará que los resultados de un proceso justo sean justos (Daniels y Sabin 2008). ¿Qué condiciones debe cumplir dicho proceso de toma de decisiones para que se considere justo? Cuatro condiciones son posiblemente necesarias (aunque algunos puedan pensar que no son suficientes y quieren agregar otras): (1) Las decisiones y los fundamentos de las mismas deben hacerse públicas. (2) Deben basarse en razones que todos piensan que son relevantes. (3) Deben ser revisables a la luz de nuevas pruebas y argumentos. Y (4), se deben hacer cumplir estas condiciones para que el público pueda ver que obtienen. Se necesita alguna explicación para estas condiciones.

La condición publicitaria es ampliamente abrazada, aunque sea bastante fuerte. Pide que los fundamentos de las decisiones —no solo el contenido de las decisiones— sean transparentes. Las personas tienen derecho a saber por qué las decisiones que afectan su salud se toman como son. Además, hacer público el razonamiento de tales decisiones es una forma de exponerlas al escrutinio para que puedan detectarse errores de razonamiento o evidencia y mejorar las decisiones. Aunque no podamos ser explícitos de antemano sobre todos los criterios que utilizamos para decidir tales casos, es decir, podemos elaborar nuestras razones a través de la deliberación, podemos explicar en qué basamos nuestras decisiones. Y eso da a las personas afectadas por nuestras decisiones los conocimientos que tienen derecho a poseer.

La búsqueda de razones que todos consideran relevantes para tomar una decisión razonable de salud pública sobre la asignación de recursos puede reducir considerablemente el desacuerdo. Incluso si las personas pueden ponerse de acuerdo sobre qué razones creen que son relevantes —con el ánimo de encontrar motivos mutuamente justificables para sus decisiones— es posible que no estén de acuerdo sobre el peso que les dan a estas razones. Una forma de probar la pertinencia de tales razones es someterlas a escrutinio por parte de un rango apropiado de partes interesadas. Lo que cuenta según corresponda puede variar con el caso. Quien debe ser escuchado en las deliberaciones es en sí mismo digno de deliberación. Las partes interesadas plantean diferentes argumentos que deben ser escuchados, e incluir sus voces mejora la aceptación de las decisiones. Dado que los interesados pueden no ser en muchos casos representantes electos, podemos ser escépticos sobre si se mejora el proceso democrático al incluirlos, pero, si la deliberación se maneja bien, la calidad de la discusión puede mejorar mucho.

La condición de revisabilidad, que requiere que las decisiones sean modificables a la luz de nuevas pruebas y argumentos, también es ampliamente adoptada y no se considera polémica. Las decisiones se toman sobre la base de pruebas y argumentos, y pueden surgir mejores pruebas y argumentos que requieran revisar algunas decisiones. Algunas decisiones pueden entonces ser modificadas, aunque puede que sea demasiado tarde para otras, y nuestro consuelo es que tomamos las mejores decisiones que pudimos, dadas las pruebas y los argumentos.

El propósito de la condición de ejecución es garantizar que se cumplan las demás condiciones, más sustantivas. A veces la aplicación es una cuestión de regulación estatal. A veces puede ser el resultado de la conformidad vol untary con un proceso.

Dado que los desacuerdos éticos abundan en las decisiones de asignación de recursos, necesitamos un proceso que potencie la legitimidad. Pero, ¿podemos afirmar que un proceso de toma de decisiones justo produce resultados justos? Una opinión es que en última instancia podemos llegar a ser persuadidos por un buen argumento de que la equidad requiere una decisión diferente a la que surgió de un proceso justo. De esta manera podemos derrotar la imparcialidad que podríamos atribuir ordinariamente al resultado de un proceso justo. ¿La perspectiva de derrotar la imparcialidad de una decisión surgida de un proceso justo significa que no debemos atribuir equidad a los resultados? Alternativamente, podemos admitir que la fai rness que viene de una deliberación es sólo justicia “derrotable”, pero es la conclusión más justa que podemos llegar en ese momento.

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3.5 Caso 1: Prioridad y Crisis de Hospitales Públicos en Colombia

María del Pilar Guzmán Urrea ²

(2)

Departamento de Medicina Comunitaria, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia

María del Pilar Guzmán Urrea

Correo electrónico: [e-mail]

Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias del autor. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o la institución anfitriona del autor.

3.5.1 Antecedentes

Durante la década de 1990, muchos países latinoamericanos comenzaron a reformar sus sistemas de salud de acuerdo con un modelo de desarrollo neoliberal que enfatiza los mercados libres (Homedes y Ugalde 2005; Stocker et al. 1999). Aprobada en 1993, se suponía que la reforma de salud en Colombia superaría problemas como la baja cobertura, la desigualdad en el acceso y uso de los servicios de salud, y la ineficiencia en la asignación y distribución de recursos. Pero la reforma también esperaba fomentar un mayor enfoque en la prevención de enfermedades y promoción de la salud y una mayor participación comunitaria en los procesos de toma de decisiones en salud. Los reformadores abogaron predominantemente por valores neoliberales como la eficiencia, la libre elección, la universalidad y la calidad. Aunque también estaban comprometidos con los valores comunitarios de solidaridad, equidad y participación social.

La reforma de salud colombiana fue uno de los primeros ejemplos de implementación de la competencia gestionada en el mundo en desarrollo (Plaza et al. 2001). Para estimular la competencia entre aseguradoras y prestadores de servicios de salud, tanto públicos como privados, los reformadores de salud aplicaron la teoría de la competencia gestionada (Enthoven 1993). Según esta teoría, la competencia logra eficiencia y reduce costos, haciendo que los servicios de atención médica respondan a las necesidades del consumidor (Londoño y Frenk 1997). Los hospitales se vuelven receptivos cuando son capaces de vender servicios y llegar a ser financieramente sostenibles. Para lograr la sustentabilidad, los subsidios a la oferta (transferencias directas del estado a los hospitales) tuvieron que sustituir a los subsidios a la demanda (transferencias dirigidas a los pobres a través de un plan de seguridad disminuida).

La reforma colombiana estableció un Sistema General de Seguridad Social en Salud que contó con dos planes de seguro: (1) El Plan Contributivo, financiado con contribuciones obligatorias (empleados formales y empleadores de los sectores público y privado). (2) El Plan Subsidiado, financiado con recursos del Plan Contributivo y de impuestos y otras fuentes, que abarcaba a las personas incapaces de pagar (Vargas et al. 2010). Los actores del sistema son las compañías de seguros, los prestadores de servicios de salud y los organismos reguladores estatales. Las compañías de seguros contratan a proveedores de servicios de salud, y las organizaciones reguladoras controlan el cumplimiento de los paquetes básicos de salud definidos.

Para optimizar los recursos, la reforma colocó controles a los médicos y estableció criterios explícitos de prioridad basados en guías clínicas que definieron paquetes de beneficios. A partir de 1993 se han introducido algunos ajustes a la reforma, como la creación, en 2012, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud para proporcionar una base de n evidencias para las decisiones en salud. El Instituto recomienda qué tecnologías médicas deben pagarse con recursos públicos sobre la base de qué tecnologías mejoran de manera óptima la calidad y la rentabilidad de la atención médica. Para determinar estas tecnologías, lleva a cabo investigaciones de resultados de salud que guían el desarrollo, evaluación y uso de la tecnología (Giedion et al. 2012).

Sin embargo, 20 años después, la promesa de reforma no se cumple y muchos pacientes aún experimentan altos costos de bolsillo, largos tiempos de espera o denegación de servicios. Para acceder a los servicios de salud, los ciudadanos frustrados están recurriendo al sistema jurídico como último recurso y, al hacerlo, congestionando los tribunales (Defensoría del Pueblo 2012). Los médicos están respondiendo a incentivos económicos y sanciones restringiendo el tiempo de hospitalización y disminuyendo el uso de costosas pruebas diagnósticas y derivaciones especializadas (Abadía y Oviedo 2009). Para reducir aún más los costos laborales, los proveedores de servicios han incrementado la carga de trabajo de los profesionales de la salud y el número de pacientes atendidos por día, lo que reduce el tiempo que pasan con cada paciente (Defensoría del Pueblo 2007).

A menudo, las compañías de seguros tardan mucho en pagar a los proveedores de servicios de salud, y también contratan su propia red de servicios (un proceso conocido como integración vertical), por lo que muchos hospitales públicos se encuentran en serias dificultades financieras. En tanto, los trabajadores hospitalarios frecuentemente interrumpen el funcionamiento normal de los hospitales ya que hacen huelga para mejorar las condiciones laborales y hacer que sus cheques de pago se emitan Si los hospitales fallan —40% de los 968 hospitales públicos en Colombia están clasificados como de riesgo financiero medio o alto— casi diez millones de personas podrían quedar sin servicio de salud (Ministerio de Salud y Protección Social 2012; Quintana 2002). Sumado a eso, las reformas han aumentado la inequidad, ya que los pacientes más ricos pueden acceder más fácilmente a servicios de atención de salud de calidad que los pacientes de bajos ingresos (Vargas et al. 2010).

Los problemas descritos reflejan una situación compleja que requiere una profunda reforma estructural. Como una forma de abordar los problemas inmediatos de eficiencia y calidad, Colombia instituyó en 2012 la acreditación hospitalaria pública. La acreditación requiere que los directores de hospitales alcancen metas en la prestación de servicios relacionados con la viabilidad financiera, la calidad y la eficiencia. Las juntas hospitalarias ahora pueden despedir a los directores que no cumplan con estos g oales dentro de un periodo determinado (Rodríguez 2012). Dados los desequilibrios entre presupuestos, demandas de servicios y costos continuos, los directores de hospitales enfrentan enormes desafíos y dilemas éticos para formular y ejecutar sus planes de maná gem ent.

3.5.2 Descripción del caso

Eres director de un hospital público que se enfoca en actividades de promoción y prevención de la salud, como práctica general, odontología, laboratorio clínico, hospitalización y atención de urgencias. Al desarrollar tu plan de gestión, debes tomar decisiones sobre qué servicios priorizar. Si priorizas servicios que representan mayores ingresos y menores costos como una forma de conservar recursos, es posible que tengas que reducir la prioridad para algunos servicios. Para guiar su toma de decisiones, realizó un estudio retrospectivo de la facturación de servicios en los últimos 2 años y se enteró de que el laboratorio clínico y la consulta médica externa arrojaron mayores ingresos. Los programas de menor rendimiento a corto plazo (vacunación, programas educativos para mejorar los estilos de vida y suministro de suplementos de micronutrientes a niños y mujeres embarazadas) se asociaron con los mejores resultados de salud a largo plazo.

Tomando en serio tus responsabilidades fiduciarias, intentas garantizar la sustentabilidad financiera al contener los costos laborales, restringir los tiempos de consulta y acortar las estancias hospitalarias. Tu reto es hacer estas cosas sin disminuir la calidad de la atención al paciente. Pero debido a que compites con otras instituciones, también debes asegurar reservas suficientes para mantener y actualizar equipos médicos que mejoren la “venta de servicios”. Sabiendo que cada decisión de gestión que tomes afectará a la población a la que sirves, comienzas a reflexionar sobre los factores que afectan tu plan de gestión hospitalaria.

3.5.3 Preguntas de Discusión

1. 1.

   ¿Quiénes son las principales partes interesadas en este caso y cuáles son sus intereses, valores y afirmaciones morales? ¿Entre cuáles de ellos hay conflictos éticos o tensiones?

• 2.

  ¿Cuáles de estos intereses, valores y reivindicaciones morales deben priorizarse? ¿Cómo justificarías tus prioridades?

• 3.

  ¿Priorizarías programas que a corto plazo trajeron ingresos necesarios o aquellos programas que tuvieron mayor impacto a largo plazo?

• 4.

  ¿Cómo pueden resolverse las tensiones entre los objetivos de eficiencia, viabilidad financiera y calidad? ¿Qué peso debe asignar a cada meta la junta hospitalaria a la hora de evaluar su desempeño?

• 5.

  Al menos a corto plazo, las nuevas reformas parecen priorizar la eficiencia, la viabilidad y la calidad sobre la equidad. ¿Debería un sistema de salud alcanzar los primeros objetivos antes de abordar el problema de la equidad, o debería insistir en la equidad desde el inicio?

• 6.

  ¿Se puede lograr la equidad en la atención de la salud sin hacer algo sobre la inequidad de la riqueza y otros determinantes sociales de la salud?
• 7.

  ¿Debe justificar sus decisiones haciendo hincapié en la solidaridad con otros directores de hospitales y buscando el apoyo de la comunidad?
• 8.

  ¿Cómo podrían comenzar las colaboraciones entre la salud pública, las comunidades y el sistema de salud para abordar las preocupaciones neoliberales con eficiencia, viabilidad y calidad?

Referencias

Abadía, C.E., y D.G. Oviedo. 2009. Itinerarios burocráticos en Colombia: Una herramienta teórico-metodológica para evaluar los sistemas de atención de salud gestionados. Ciencias sociales y medicina 68 (6): 1153—1160.

Defensoría del Pueblo, Colombia. 2007. Autonomía Médica y su Relación con la Prestación de los Servicios. www.defensoria.gov.co/red/anexos/publicaciones/aut_med.pdf. Accedido 30 abr 2013.

Defensoría del Pueblo, Colombia. 2012. La Tutela y el Derecho a la Salud 2011:20 Años del Uso Efectivo de Tutela 1992—2011. www.Federacionmedicacolombiana.com/index.php? option=com_content&view=article&id=1335:la-tutela-y-el-derecho-a-la-salud-2011&catid=58:libros&Itemid=104. Accedido 30 abr 2013.

Enthoven, A. 1993. La historia y principios de la competencia gestionada. Asuntos de Salud 12 (supl 1): 24—48.

Giedion, U. A., Muñoz, y A. Ávila. 2012. Serie de Notas Técnicas Sobre Procesos de Priorización de Salud: Introducción a la Serie de Priorización Explicita en Salud. www.iadb.org/es/publicaciones/publication-detail,7101.html? id= 42686% 20&dclanguage=es&dctype=Todo. Accedido 30 abr 2013.

Homedes, N., y A. Ugalde. 2005. Por qué las reformas neoliberales de salud han fracasado en América Latina. Política de Salud 71:83—96.

Londoño, J.L., y J. Frenk. 1997. Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma del sistema de salud en América Latina. Política de Salud 41:1—36.

Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia. 2012. Informe de Rendición de Cuentas. www.Minsalud.gov.co/documentos%20y%20publicaciones/audiencia%20p%c 3% bablica%20minsalud%202012.pdf. Accedido 4 mayo 2013.

Plaza, B., A.B. Barona, y N. Hearst. 2001. ¿Competencia gestionada para los pobres o competencia mal gestionada? Lecciones de la experiencia de la reforma sanitaria colombiana. Política y Planeación en Salud 16 (suppl 2): 44—51. http://​heapol.​oxfordjournals.​org/​content/​16/​suppl_​2/​44.​long. Accedido 30 abr 2013.

Quintana, S. 2002. Los Actores e Intermediarios del Sistema de Salud en Colombia. Médicos sin fronteras. www.desaster-info.net/desplazados/informes/msf/accesointermediarios.htm. Accedido 30 abr 2013.

Rodríguez, C. 2012. Gerentes de Hospitales Públicos y Acreditación en Salud. http://​www.​elhospital.​com/​eh/​secciones/​EH/​ES/​MAIN/​IN/​ESTUDIOS_​CASO/​doc_​89824_​HTML.​html? idDocumento=89824. Accedido 30 abr 2013.

Stocker, K., H. Watzkin, y C. Iriart. 1999. La exportación de la atención administrada a América Latina. New England Journal of Medicine 340 (14): 1131—1136.

Vargas, I., M.L. Vásquez, A.S. Mogollón-Pérez, y J.-P. Unger. 2010. Barreras de acceso a la atención en un modelo de competencia gestionada: Lecciones desde Colombia. BMC Investigación en Servicios de Salud 10:297. http://​www.​biomedcentral.​com/​1472-6963/​10/​297. Accedido 30 abr 2013.

3.6 Caso 2: Intersección de Salud Pública y Salud Mental: Satisfacer las Necesidades Familiares

Christy A. Rentmeester ³, Sarah Ann Kotchian ⁴ y Sherry Fontaine ⁵

(3)

AMA Journal of Ethics, Asociación Médica Americana, Chicago, IL, EE. UU.

(4)

Educación y Política de la Primera Infancia, Holland Children's Movement y Holland Children's Institute, Omaha, NE, EE. UU.

(5)

Departamento de Administración, Universidad de Wisconsin-La Crosse, La Crosse, WI, Estados Unidos

Christy A. Rentmeester

Correo electrónico: [e-mail]

Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias de los autores. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o las instituciones anfitrionas de los autores.

3.6.1 Antecedentes

La carga global de enfermedad (GBD) compara las cargas de enfermedad con base en medidas epidemiológicas de prevalencia, mortalidad, discapacidad y costos asociados. El GBD para enfermedades mentales asciende al 14% de la carga total de enfermedades del mundo (Organización Mundial de la Salud 2005). Solo en los Estados Unidos, cada quinto hijo padece un trastorno mental (Perou et al. 2013). Aunque la enfermedad mental claramente causa discapacidades (Prince et al. 2007), la falta de servicio a las personas con enfermedades mentales es algo común. La falta de acceso a los servicios de salud mental cuenta como el primero de muchos obstáculos que enfrentan las familias que tienen un hijo con una enfermedad mental. El estigma y la falta de paridad en la cobertura de salud por enfermedades físicas y mentales son otros obstáculos para estas familias. No es sorprendente que estos obstáculos puedan afectar críticamente el desarrollo de los niños con enfermedades mentales.

La falta de acceso a servicios de salud mental y conductual para niños de 5 años y menores amenaza especialmente su desarrollo. El rápido crecimiento cerebral ocurre en los primeros 5 años de vida, lo que sienta las bases para el desarrollo cognitivo, emocional y moral. La exposición al estrés crónico puede provocar la liberación de hormonas en el cerebro que pueden tener consecuencias perdurables sobre cómo se organiza el cerebro adulto y cómo funciona (Shonkoff y Phillips 2000). Debido a que la mala salud puede aparecer en los niños como retraso en el desarrollo, el acceso a los servicios de salud mental y conductual es crítico. Los estudios longitudinales demuestran efectos positivos y de acción prolongada de las intervenciones en la primera infancia, como los programas de enriquecimiento ambiental, en una variedad de habilidades cognitivas y no cognitivas, comportamientos sociales, rendimiento académico y desempeño laboral de adultos (Heckman 2008). La tasa anual estimada de retorno de la inversión de los programas específicos de desarrollo infantil es del 7%, y la intervención temprana reduce la necesidad predecible de niveles de atención mayores y más costosos en la vida posterior (Heckman et al. 2010).

En los Estados Unidos, Medicaid es un programa financiado por el gobierno que brinda cobertura de salud a personas con ciertas discapacidades y a adultos de bajos ingresos y sus hijos. La Ley Federal de Medicaid (FMA) requiere que los estados que participan en programas de Medicaid brinden el tratamiento médicamente necesario a los niños elegibles. Bajo la ley federal de Medicaid, los estados deben proporcionar “exámenes, diagnósticos y tratamientos tempranos y periódicos”, también conocidos como servicios EPSDT, a beneficiarios elegibles de Medicaid menores de 21 años (U.S.C. § 1396d (a) (4) (B)). La definición de EPSDT incluye la atención médica necesaria, los servicios de diagnóstico, el tratamiento y otras medidas descritas en el subcapítulo de Asistencia Médica para el Código de Estados Unidos (42 U.S.C. § 1396d (a)) (2012) que corrigen o mejoran defectos y enfermedades y afecciones físicas y mentales descubiertos por los servicios de cribado, independientemente de que dichos servicios estén cubiertos por el plan estatal (42 U.S.C. § 1396d (r) (5)) (2013). El estándar de necesidad médica, que se basa en estándares clínicos de atención, se refiere a las intervenciones que pueden justificarse como razonables, necesarias o apropiadas. Los estados deben cumplir con el estándar de la FMA para cubrir todos los tratamientos para la condición física o mental de un niño elegible para Medicaid, incluso si la cobertura del servicio es opcional para adultos cubiertos por Medicaid. La FMA también prohíbe a los estados negar o reducir arbitrariamente el monto, la duración o el alcance de un servicio requerido a un receptor elegible únicamente por el diagnóstico, enfermedad o afección (Legislatura de Nebraska 2012).

A pesar de las disposiciones de la FMA, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, que supervisa el programa Medicaid, excluye ciertos tratamientos de salud conductual para niños con discapacidades del desarrollo y autismo (National Health Law Program 2012; Autism Society of Nebraska 2012). Además, los contratos de Medicaid de algunos estados permiten a las aseguradoras más libertad que otros estados para negar el pago de los servicios. Los estados también varían en quién —el reclamante o el asegurador—debe probar si las provisiones de cobertura son adecuadas o no cumplen con los estándares legales federales de Medicaid (Rosenbaum y Teitelbaum 1998). Las diferencias entre los estados en la aprobación del pago de tratamientos específicos, incluyendo el tratamiento de salud mental y conductual, ilustran la necesidad de una mayor consistencia en las disposiciones de cobertura de Medicaid y la falta de paridad entre la cobertura de salud mental y física. Los beneficios de salud mental deben ofrecerse en paridad con los servicios médicos a los beneficiarios recién elegibles como parte de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) de 2010, y la controversia de expansión de Medicaid es una clara evidencia de que la paridad es un trabajo en progreso (Mental Health America 2013; Departamento del Trabajo 2008).

Debido a la cobertura inadecuada de los servicios de salud mental y conductual para niños elegibles para Medicaid, algunos padres no tienen otra opción que entregar a su hijo al sistema de bienestar infantil para que el niño reciba cobertura completa para la salud mental y conductual necesaria servicios de atención. Esto da como resultado un cambio significativo de costos de Medicaid al sistema de bienestar infantil del estado. Es decir, cuando un estado brinda servicios exigidos por el gobierno federal a niños elegibles para Medicaid, recibe una contrapartida financiera del gobierno federal para pagar los costos cuando un estado niega los servicios de Medicaid exigidos por el gobierno federal y una familia entrega a un niño a la custodia estatal para que el niño puede recibir atención, el estado paga el gasto de los costos de Medicaid previamente denegados más el gasto de derechos que el niño adquiere como pupilo del estado.

La expansión ACA Medicaid ofrece una ventana de oportunidad para aumentar la cobertura del tratamiento de salud conductual para niños con enfermedades mentales. Si bien el gobierno federal soportará la carga financiera primaria de la expansión de Medicaid, algunos estados han elegido, por razones políticas, no participar en esta expansión. Para los estados participantes, la expansión de ACA Medicaid reemplazará los fondos estatales y locales de servicios de salud mental con dinero federal de Medicaid que cubrirá una gama más amplia de servicios en el hogar y la comunidad para el tratamiento de enfermedades mentales (Bazelon Center for Mental Health Law 2012).

Las agencias de salud pública y los líderes a menudo brindan información para el sistema de Medicaid, ayudando a desarrollar protocolos, criterios y reglas sobre qué tratamientos se definen como médicamente necesarios. Tales decisiones sobre la necesidad médica afectan a médicos, pacientes y familias porque determinan qué tratamientos se recomiendan a nivel clínico e influyen en qué tratamientos cubren las aseguradoras.

3.6.2 Descripción del caso

Usted es el director de Medicaid de un estado con el mayor porcentaje de niños del país en el sistema de bienestar infantil. El veinticinco por ciento de los niños en el sistema de hogares de acogida del estado no están ahí por abuso o negligencia, sino por problemas de conducta y enfermedades mentales. Como funcionario estatal, usted es consciente de que esto da como resultado un cambio significativo de costos de Medicaid al sistema de bienestar infantil del estado.

Recientemente, le ha llamado la atención el caso de Sam, de 4 años. La familia de Sam no puede pagar la atención de salud mental y conductual para Sam, aunque es elegible para Medicaid y está asegurado a través de Magiscare (una compañía privada con un contrato estatal para administrar Medicaid para servicios de salud mental y conductual). Los padres de Sam están considerando entregar a su hijo para convertirse en un pupilo estatal para conseguirle los servicios de salud mental que necesita.

Sam, aprendes, come objetos aleatorios y suciedad, lanza rabietas, le golpea la cabeza al suelo, se golpea y se muerde a sí mismo y a los demás, y muchas veces huye. Recientemente diagnosticado por su médico como autismo, Sam fue derivado a un psicólogo que recomendó terapia conductual ambulatoria. Tanto el médico como el psicólogo esperan que esta terapia sea cubierta a través del plan Magiscare familiar.

Magiscare negó las solicitudes de pago del psicólogo alegando que, para los niños de la edad de Sam, el manejo conductual no está cubierto por la ley estatal porque no es “médicamente necesario”. Magiscare corroboró su denegación de pago porque los comportamientos de Sam reflejan principalmente discapacidades del desarrollo relacionadas con el autismo, que no están cubiertas por su contrato con el estado. Cuando le preguntas a la directora ejecutiva de Magiscare sobre este caso, ella sugiere que los padres de Sam podrían asistir a sesiones de terapia para ayudarlos a sobrellevar los comportamientos de sus hijos, pero reafirma que el manejo conductual no está cubierto para niños tan pequeños como Sam bajo la ley estatal porque no lo es médicamente necesario.

Miembros de la legislatura estatal y grupos de defensa de la salud mental infantil están tratando de ampliar el acceso a servicios de salud mental basados en el hogar y en la comunidad. Ellos le han pedido que apoyen sus esfuerzos. También considera que su gobernador, quien es su jefe, ha manifestado públicamente su firme oposición a la expansión de ACA Medicaid, negando así al estado la oportunidad de ampliar la cobertura para el tratamiento de salud mental y conductual infantil a través de la ACA. En la actualidad, usted sabe que su estado ofrece servicios limitados de salud mental y conductual y que se utilizan definiciones estrechas de necesidad médica para limitar el acceso a esos servicios.

Como director estatal de Medicaid, ¿qué pasos debes tomar?

3.6.3 Preguntas de Discusión

1. 1.

   ¿Quiénes son las principales partes interesadas en este caso y cuáles son sus intereses primarios?

• 2.

  “Pasar” el gasto de cobertura denegada por Medicaid a otros componentes del servicio público, como el sistema de bienestar infantil, tiene implicaciones fiscales y sociales.

  1. (a)

     ¿Cuáles son algunas de estas implicaciones?

• b)

  ¿Cómo se debe tener en cuenta la prevalencia, la mortalidad, la discapacidad y el costo al pensar en formas de equilibrar los riesgos y beneficios a corto y largo plazo para las personas y para el público en este caso?

• 3.

  Supongamos que un asesor de políticas advierte que la expansión de la atención de salud conductual para niños agotará el presupuesto de Medicaid y requerirá recortes en los servicios para adultos o reducirá su elegibilidad

  1. (a)

     ¿Cómo debes responder?

• b)

  ¿Qué consideraciones o prioridades guiarían sus asignaciones de financiamiento?

• 4.

  ¿Qué papel deben desempeñar los principios éticos como la mayordomía, el liderazgo en salud pública y el coraje moral en este caso?
• 5.

  La necesidad médica implica un modelo de atención aguda de la prestación de servicios de salud y refleja una perspectiva clínica. ¿Qué tan bien se aplica esta idea a un modelo de prevención de salud pública de prestación de servicios de salud? ¿Hay mejores alternativas?
• 6.

  La paridad en la cobertura de seguro de salud mental es un mandato federal para las aseguradoras privadas, que cubre a la mayoría de los ciudadanos, pero ha demostrado ser una meta esquiva para las personas que no tienen seguro privado o no tienen suficiente cobertura. Medicaid es un programa de seguro público (financiado por el gobierno), no uno privado. Aunque los beneficiarios de Medicaid reciben cobertura para servicios de salud mental médicamente necesarios, cada estado define la necesidad médica de manera única.

  1. (a)
     ¿Debe un mandato federal definir la necesidad médica para los servicios mentales y conductuales?
• b)

  ¿Qué implicaciones financieras tendría tal mandato desde una perspectiva estatal y desde una perspectiva general?

• 7.

  El término brecha principio-política puede usarse para caracterizar situaciones en las que la mayoría de las personas apoyan la cobertura de salud en principio; pero en la práctica, no pueden pagar la cobertura o no están dispuestas a asumir los riesgos políticos, sociales, culturales o fiscales necesarios para permitir dicha cobertura. ¿Qué nos dicen esas brechas sobre qué valor favorece la mayoría y cómo podría ayudarnos el término brecha principio-política a entender la dinámica en este caso? ¿Qué papel deben desempeñar los líderes de salud pública para responder a las brechas entre principios y políticas?

Referencias

Sociedad de Autismo de Nebraska. 2012. Nebraska Appleseed—Se necesitan casos de denegación de cobertura de salud conductual para niños. www.autismnebraska.org/2012/06/13/nebraskaappleseed-casos-de-negacion-de-cobertura-salud-comportamiento-para-niños/. Accedido 6 nov 2012.

Centro Bazelon de Derecho de Salud Mental. 2012. Aproveche las nuevas oportunidades para ampliar medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud Asequible: Una guía para mejorar la cobertura de salud y los servicios de salud mental para personas de bajos ingresos, tras el fallo de la Corte Suprema sobre la Ley de Cuidado de Salud www.Bazelon.org/linkclick.aspx? fileTicket=Cwaudzlemqi%3D&tabid=619. Consultado el 3 de junio de 2013.

Heckman, J.J. 2008. Escuelas, habilidades y sinapsis. Investigación Económica 46 (3): 289—324.

Heckman, J.J., S.H. Moon, R. Pinto, P.A. Savelyev, y A. Yavitz. 2010. La tasa de retorno al Programa Preescolar de Alto Alcance Perry. Revista de Economía Pública 94 (1—2): 114—128.

Salud Mental América. 2013. Hoja informativa de expansión de Medicaid. www.mentalhealthamerica.net/go/action/policy-issues-a-z/healthcare-reform/fact-sheet-medicaid-expansion/fact-sheetmedicaid-expansion. Accedido el 23 de mayo de 2013.

Programa Nacional de Derecho Sanitario. 2012. Demanda fi llevó a proteger los derechos de los niños de Nebraska con autismo y discapacidad del desarrollo. http://​www.​conntact.​com/​component/​content/​article/​121-press-release/​13284-lawsuit-fi led-to-protect-the-rights-of-nebraska-children-with-autism-anddevelopmental-disabilities.html. Accedido 6 nov 2012.

Legislatura de Nebraska. 2012. Debate de piso sobre LB 1063. www.Legislure.ne.gov/floordocs/102/pdf/transcripts/floordebate/r2day47.pdf. Accedido 1 abr 2013.

Perou, R., R.H. Bitsko, S.J. Blumberg, et al. 2013. Vigilancia de la salud mental en niños — Estados Unidos, 2005-2011. Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad 62 (2): 1—35.

Prince, M., V. Patel, S. Saxena, et al. 2007. No hay salud sin salud mental. Lanceta 370:859—877.

Rosenbaum, A., y J.B. Teitelbaum. 1998. Toma de decisiones de cobertura en atención administrada de Medicaid: Temas clave en el desarrollo de contratos de atención administrada Washington, DC: El Centro de Investigación y Política de Servicios de Salud, el Centro Médico de la Universidad George Washington, la Escuela de Salud Pública y Servicios de Salud. SPHS.GWU.edu/Departamentos/HealthPolicy/CHPR/Downloads/Behavioral_health/BHIB-1.pdf. Accedido 1 abr 2013.

Shonkoff, J.P., D.A. Phillips, y Comité de Integración de la Ciencia del Desarrollo de la Primera Infancia; Junta de Niños, Jóvenes y Familias; Instituto de Medicina; División de Ciencias y Educación del Comportamiento y Sociales (eds.). 2000. De las neuronas a los barrios: La ciencia del desarrollo de la primera infancia. Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional.

Código de Estados Unidos. 2012, 2013. Título 42: Salud pública y bienestar. 42 U.S.C.A § 1396d (a) (4) (B) (Oeste 2012) y 42 U.S.C. § 1396d (r) (5) (suppl 2013). http://​www.​gpo.​gov/​fdsys/​pkg/​USCODE-2010-title42/​pdf/​USCODE-2010-title42-chap7-subchapXIX-sec1396d.​pdf. Accedido el 29 de mayo de 2013.

Departamento de Trabajo de Estados Unidos. 2008. Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones de 2008: Hoja informativa. Pub L 110—343. www.dol.gov/ebsa/newsroom/fsmhpaea.html. Accedido el 23 de mayo de 2013.

Organización Mundial de la Salud (OMS). 2005. Salud mental: Enfrentando los retos, construyendo soluciones. Informe de la Conferencia Ministerial Europea de la OMS. Copenhague: Oficina Regional de la OMS para Europa.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la estudiante Chelsea Williams su ayuda para armar los hechos del caso. También agradecemos al Centro de Política y Ética en Salud de la Universidad de Creighton.

3.7 Caso 3: Asociaciones Público-Privadas: Papel del Patrocinio Corporativo en Salud Pública

Ildefonso Hernández-Aguado ⁶ y Blanca Lumbreras ⁶

(6)

Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández y CIBER de Epidemiología y Salud Pública, San Juan, Alicante, España

Ildefonso Hernández-Aguado

Correo electrónico: [e-mail]

Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias de los autores. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o las instituciones anfitrionas de los autores.

3.7.1 Antecedentes

Los sistemas de salud pública suelen estar mal financiados en comparación con los sistemas de salud. De hecho, los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) destinan en promedio solo el 3% de su gasto en salud a actividades públicas de salud y prevención (OCDE 2011). Este bajo financiamiento de los programas de salud pública dificulta la capacidad de implementar políticas efectivas de salud pública (Fundación Robert Wood Johnson 2011).

Los desafíos de salud de la población, como las pandemias de influenza, son cada vez más complejos, y abordarlos implica ejecutar urgentemente una amplia gama de medidas de salud pública para prevenir la transmisión de enfermedades. En el caso de las pandemias de influenza, las medidas pueden variar desde la cuarentena fronteriza, el distanciamiento social, la provisión de antivirales y vacunas, y las estrategias de higiene personal. A menudo, las recomendaciones deben hacerse rápidamente incluso cuando el conocimiento sobre la gravedad y los posibles efectos sociales y de salud son incompletos. El objetivo de las intervenciones preventivas es toda la población. Sin embargo, los recursos para campañas de salud intensas y sostenidas a través de comunicaciones masivas son costosos. Además, se deben entender y considerar los determinantes sociales de la enfermedad (Crowcroft y Rosella 2012). Esto suele implicar la necesidad de políticas que involucren a los sectores salud y no sanitarios, como las políticas educativas y los factores sociales o económicos (Savoia et al. 2012). Esta complejidad, junto con la disminución de fondos y otros factores, ha contribuido a incrementar la participación del sector privado en la atención de la salud.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una asociación público-privada reúne a un conjunto de actores para el objetivo común de mejorar la salud de la población a través de roles y principios acordados, lo que también puede describirse como programas del sector público con el sector privado participación (OMS 2013). La OMS ha descrito varios tipos de asociaciones, incluyendo filantrópicas, transaccionales y transformacionales. El patrocinio es una forma de asociación público-privada definida como “cualquier forma de pago o contribución monetaria o en especie a un evento, actividad o individuo que promueva directa o indirectamente el nombre, marca, productos o servicios de una empresa” (Kraak et al. 2012). En este sentido, el patrocinio es una transacción comercial, no un tipo de filantropía.

Las asociaciones público-privadas son cada vez más comunes para las campañas de salud pública. Algunas empresas transnacionales y sus fundaciones corporativas colaboran con instituciones públicas, como agencias de Naciones Unidas y gobiernos, para abordar problemas complejos de salud pública, como el tratamiento de la diarrea en países en desarrollo (Torjesen 2011), tuberculosis y malaria (Ridley et al. 2001). Estas colaboraciones han sido alentadas por instituciones y expertos internacionales como una forma de movilizar recursos y conocimientos, que podrían complementar al sector público. La OMS también ha alentado el uso de asociaciones público-privadas para prestar servicios de salud para una variedad de problemas de salud, como la infección por VIH, la malaria, la tuberculosis, el tracoma y las enfermedades prevenibles por vacunación (Buse y Walt 2000a, b). Sin embargo, el papel cada vez mayor de las corporaciones en la salud pública ha sido criticado por poner en peligro la misión de la salud pública y su compromiso con la salud de la población (Hastings 2012; Ludwig y Nestlé 2008). Algunas corporaciones han utilizado tácticas que desacreditan las acciones de salud pública, como distorsionar la información científica y usar tácticas financieras e influencia política para evitar regulaciones desfavorables (Wiist 2011).

Los profesionales de la salud pública, los organismos de salud pública y los gobiernos a menudo deben decidir si colaborar con el sector privado para mejorar la salud de la población. Estas decisiones son cada vez más frecuentes a medida que los presupuestos de los departamentos de salud se reducen y las asociaciones público-privadas son vistas como una forma de asegurar fondos para los programas básicos de Las consideraciones éticas pueden ayudarnos a decidir si formar tales asociaciones y cuándo. Sin embargo, los marcos éticos de salud pública disponibles (por ejemplo, Public Health Leadership Society 2002; Nuffield Council on Bioethics 2007; Kass 2001) no discuten específicamente las asociaciones público-privadas. Solo la Sociedad de Liderazgo en Salud Pública brinda orientación para tales colaboraciones. El Principio 10 propone que “las instituciones de salud pública y sus empleados deben participar en colaboraciones y afiliaciones de manera que construyan la confianza del público y la efectividad de la institución”. Es necesario continuar la discusión sobre las implicaciones éticas de las asociaciones público-privadas.

3.7.2 Descripción del caso

Altos funcionarios de salud en un país industrializado han declarado una emergencia de salud pública por una pandemia de influenza. El jefe del departamento de salud del país recibe una llamada del presidente de una compañía multinacional que produce bebidas azucaradas y altas en calorías. El mandatario de la empresa expresa su preocupación por la pandemia y quiere colaborar con el gobierno para prevenir la propagación de la gripe. La compañía ofrece al departamento de salud una cantidad considerable de espacio, un tercio de cada lata, en su producto estrella (un refresco) de forma gratuita, para incluir mensajes sobre la prevención de la gripe. La empresa insiste en que el logotipo del departamento de salud se incluya en la lata junto con los mensajes preventivos. Para ellos, la asociación entre el departamento de salud (a través del logotipo) y su producto es esencial para la colaboración ya que sería un reconocimiento por parte del departamento de salud de la responsabilidad social de la empresa.

El jefe del departamento de salud organiza una reunión con varias autoridades sanitarias y funcionarios para considerar la oferta. Por un lado, algunos integrantes del grupo apoyan la propuesta por la necesidad de llevar a cabo campañas de salud pública de gran alcance para limitar el impacto de la gripe pandémica. En esa etapa, la incidencia de la gripe pandémica está aumentando rápidamente y el número de nuevos brotes en las escuelas está preocupando a las autoridades sanitarias y a la población. Recientemente se han producido recortes presupuestarios al departamento de salud, y algunos funcionarios argumentan que la contribución de la compañía puede ser la mejor opción para asegurar una campaña de largo alcance sobre medidas de prevención en beneficio de la población. Ellos ven el patrocinio como una forma de responsabilidad social porque la empresa no tiene ningún interés económico aparente en las actividades relacionadas con la gripe. También señalan que no hay otras empresas que ofrezcan una colaboración similar.

Pero otros funcionarios dicen que los productos de refrescos de la compañía contribuyen a la epidemia de obesidad y diabetes y que el uso por parte de la compañía del logotipo del departamento de salud la etiquetaría como una industria pro-salud con el respaldo de la máxima autoridad sanitaria del país. También plantean preocupaciones por arriesgar la independencia del departamento de salud en futuras acciones regulatorias sobre bebidas ricas en azúcar.

Como el hea d del departamento de salud, debes decidir si debes colaborar con la empresa.

3.7.3 Preguntas de Discusión

1. ¿Qué consideraciones debe ponderar el director del departamento de salud a la hora de decidir si colaborar con la compañía de bebidas?
2. ¿Quiénes son los principales actores que el departamento de salud debe considerar y qué valor podría aportar cada uno de estos actores a esta decisión?
3. Al tomar tu decisión, ¿qué valores hay que priorizar?
4. ¿Qué impactos positivos o negativos tendría mostrar el logotipo del departamento de salud en las latas de refrescos en las operaciones del departamento de salud?
5. ¿Cómo podría afectar el patrocinio de una empresa productora de bebidas azucaradas la confianza pública en el departamento de salud y la efectividad de la institución?
6. ¿Sería diferente la decisión si la compañía produjera alimentos saludables y el logotipo del departamento se colocara en un producto saludable?
7. ¿La participación de la comunidad facilitaría la toma de decisiones y la consideración de las cuestiones éticas? ¿Qué criterios u orientaciones éticas deben establecerse para aceptar o rechazar futuras donaciones o patrocinio de un programa de salud pública por parte de una empresa?

Referencias

Buse, K., y G. Walt. 2000a. Alianzas público-privadas globales: Parte I: ¿Un nuevo desarrollo en salud? Boletín de la Organización Mundial de la Salud 78:549—561.

Buse, K., y G. Walt. 2000b. Alianzas público-privadas mundiales: Parte II: ¿Cuáles son los problemas de salud para la gobernanza global? Boletín de la Organización Mundial de la Salud 78:699—709.

Crowcroft, N.S., y L.C. Rosella. 2012. El efecto potencial de la inmunidad temporal como resultado del sesgo asociado a usuarios sanos y determinantes sociales en las observaciones de la efectividad de la vacuna contra la influenza; ¿Podría la confusión no medida explicar los vínculos observados entre la vacuna contra la influenza estacional y la infección pandémica por H1N1 BMC Salud Pública 12:458.

Hastings, G. 2012. Por qué el poder corporativo es una prioridad de salud pública. Revista Médica Británica 345: e5124.

Kass, N.E. 2001. Un marco ético para la salud pública. Revista Americana de Salud Pública 91 (11): 1776—1782.

Kraak, V.I., P.B. Harrigan, M. Lawrence, P.J. Harrison, M.A. Jackson, y B. Swinburn. 2012. Equilibrar los beneficios y riesgos de las asociaciones público-privadas para abordar la doble carga global de la desnutrición. Nutrición en Salud Pública 15 (3): 503—517.

Ludwig, D.S., y M. Nestlé. 2008. ¿Puede la industria alimentaria desempeñar un papel constructivo en la epidemia de obesidad? JAMA 300 (15): 1808—1811.

Consejo Nuffield de Bioética. 2007. Salud pública: Cuestiones éticas. Londres: Consejo de Bioética de Nuffield. Nuffieldbioethics.org/wp-content/uploads/2014/07/salud-pública-eticalissues.pdf. Accedido 22 mayo 2015.

Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). 2011. La salud de un vistazo 2011. En indicadores de la OCDE. Publicaciones de la OCDE. www.oecd.org/els/healthsystems/49105858.pdf. Accedido 22 mayo 2015.

Sociedad de Liderazgo en Salud Pública. 2002. Principios de la práctica ética de la salud pública. phls.org/cmsuploads/principios-de-la-práctica-ética-de-ph-version-2.2-68496.pdf. Accedido 22 mayo 2015.

Ridley, R.G., J. Lob-Levyt, y J. Sachs. 2001. ¿Un papel de las asociaciones público-privadas en el control de enfermedades desaten Boletín de la Organización Mundial de la Salud 79 (8): 771—777.

Fundación Robert Wood Johnson. 2011. Invertir en la salud de Estados Unidos: Una mirada estado por estado a los fondos para la salud pública y los datos clave de salud. healthyamericans.org/report/83/. Accedido 22 mayo 2015.

Savoia, E., M.A. Testa, y K. Viswanath. 2012. Predictores del conocimiento de la infección y transmisión por H1N1 en la población estadounidense. BMC Salud Pública 12:328.

Torjesen, I. 2011. La cadena de suministro de Coca-Cola ayuda a llevar los tratamientos de diarrea al mundo en desarrollo. Revista Médica Británica 343: d5825.

Wiist, W.W. 2011. El libro de juego corporativo, la salud y la democracia: Las tácticas de la industria de los snacks y bebidas en contexto. En las sociedades enfermas: Respondiendo al reto global de las enfermedades crónicas, ed. D. Stuckler y K. Siegel, 206—216. Nueva York: Oxford University Press.

Organización Mundial de la Salud (OMS). 2013. Asociaciones público-privadas para la salud. www.who.int/trade/glossary/story077/es/. Accedido 22 mayo 2015.

Agradecimientos

Agradecemos al señor Jonathan Whitehead por la edición de idiomas.

3.8 Caso 4: Mortalidad infantil entre negros y blancos: disparidades, prioridades y justicia social

Erika Blacksher ⁷ y Susan D. Goold ⁸

(7) Departamento de Bioética y Humanidades, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.

(8) Departamento de Medicina Interna y Departamento de Gestión y Políticas de Salud Centro de Bioética y Ciencias Sociales en Medicina, Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EE. UU.

Erika Blacksher Email: [e-mail] Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias de los autores. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o las instituciones anfitrionas de los autores.

3.8.1 Antecedentes

Los nacimientos prematuros, la principal causa de mortalidad infantil, aumentan anualmente en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud 2012). La compañía de acciones de Estados Unidos con Nigeria, India y Brasil se encuentra entre los diez primeros países con mayor número de nacimientos prematuros y ocupa el puesto 31 entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en mortalidad infantil (OCDE 2010). Dentro de Estados Unidos, las disparidades raciales y étnicas en la mortalidad infantil siguen arraigadas y han aumentado (MacDorman y Mathews 2009). Los líderes de políticas de salud de Estados Unidos han hecho de la eliminación de las disparidades de salud una prioridad de salud pública (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades 2011; Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos 2011). La mortalidad infantil es un área importante de enfoque para eliminar las disparidades, tanto por derecho propio como porque la tasa de mortalidad infantil sirve como indicador de la salud de la nación por su asociación con la salud materna, las condiciones sociales y económicas, la discriminación racial, el acceso a atención a la salud y prácticas de salud pública (MacDorman y Mathews 2009).

Durante el siglo XX, la mortalidad infantil en Estados Unidos disminuyó 93% (MacDorman 2011). En 1900 murieron alrededor de 100 infantes por cada 1000 nacidos vivos. Para el año 2000, ese número cayó a 6.89. Durante la última mitad del siglo XX, la tasa de mortalidad infantil negra bajó drásticamente. En 1950, la mortalidad infantil negra fue de 43.9 muertes por cada 1000 nacidos vivos en comparación con 26.8 muertes por 1000 nacidos vivos entre los blancos (Mecánico 2002). Pero para 1998 la mortalidad infantil negra cayó a 13.8 muertes por cada 1000 nacidos vivos en comparación con 6.0 muertes por 1000 nacidos vivos entre los blancos. Como muestran estos números, ambos grupos obtuvieron ganancias absolutas significativas, con los negros ganando más en términos absolutos, una reducción de 30.1 para los negros y 20.8 para los blancos. Sin embargo, la mortalidad infantil negra seguía siendo aproximadamente el doble que la de los blancos.

Estas disparidades han persistido en el siglo XXI. En 2006, las mujeres negras no hispanas experimentaron la tasa más alta de mortalidad infantil, con 13.4 muertes infantiles por cada 1000 nacidos vivos, mientras que las mujeres blancas no hispanas tuvieron una tasa considerablemente menor, con 5.6 muertes infantiles por cada 1000 nacidos vivos. Citando un informe de 2006 de la National Healthy Start Association, MacDorman y Mathews (2009) informan que los esfuerzos programáticos para reducir las disparidades en la mortalidad infantil entre negros y blancos han tenido algunos éxitos a nivel local, pero eliminar las disparidades es difícil.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos han priorizado tanto la eliminación de las disparidades de salud como la mejora en la salud general de la población. Estas metas gemelas, una distributiva, la otra agregativa, son separadas y a veces conflictivas (Anand 2004). Los aumentos en las disparidades en salud suelen acompañar los avances en las ganancias agregadas en salud de la población (Mecánico 2007) Si bien este caso es específico de los Estados Unidos, el dilema no lo es. Los datos muestran que en muchos países se han logrado avances significativos en la mortalidad infantil, pero que este éxito general suele ir acompañado de mayores desigualdades entre grupos favorecidos y desfavorecidos (Chopra et al. 2012). En China e India, por ejemplo, persisten disparidades en la mortalidad entre niños y niñas menores de 5 años, una función de discriminación de género arraigada (You et al. 2010). Estos ejemplos plantean cuestionamientos desafiantes sobre cómo evaluar éticamente tales casos y establecer prioridades para la asignación de escasos recursos de salud pública.

3.8.2 Descripción del caso

Te desempeñas como director del departamento de salud local en una ciudad urbana segregada racialmente en el Medio Oeste con una de las mayores concentraciones de afroamericanos en Estados Unidos. La ciudad tiene una larga historia de activismo por los derechos civiles que desembocó en protestas y marchas que finalmente empoderaron y movilizaron a las comunidades y organizaciones negras. Su departamento de salud tiene un historial de priorizar la salud materno-infantil y la eliminación de las disparidades blanco-negras en la mortalidad infantil en sus programas, una inversión de recursos afirmada por los residentes de la ciudad a través del programa de divulgación comunitaria del departamento y procesos de planeación.

El subfinanciamiento crónico de la salud pública, agravado por la recesión económica, ha dado lugar a reducciones drásticas y sin precedentes en el presupuesto de salud pública. En consulta con su personal y junta comunitaria de salud, ha planteado la posibilidad de reorientar los recursos de la salud maternoinfantil a otros programas basados en una serie de consideraciones prácticas y éticas. Al igual que con las estadísticas nacionales, la ciudad ha visto descensos significativos en la mortalidad infantil negra, aun cuando persisten las disparidades entre el blanco y negro. Señala que aunque los programas de salud materno-infantil son costo-efectivos, su impacto en la reducción de las disparidades entre el blanco y negro parece haberse estancado. Otros programas parecen cumplir metas de manera más consistente. Para ayudar a apoyar estos otros programas, observa que asignar recursos a programas más efectivos proporciona más “salud” por dólar, satisfaciendo así la demanda utilitaria de maximizar la salud general, que muchos ven como el objetivo principal de la política de salud pública y salud (Powers y Faden 2006). Además, aunque persisten las disparidades entre el blanco y negro en la mortalidad infantil, los negros han logrado avances significativos, disminuyendo más que los blancos en algunas décadas. Señala que las desigualdades restantes podrían ser consideradas éticamente aceptables por algunos estándares de equidad, como el principio “maximin”. Si bien este principio distributivo está sujeto a interpretación (Van Parijs 2003), generalmente se entiende que requiere que las desigualdades sociales y económicas funcionen para beneficiar a los grupos menos favorecidos de la sociedad. Así, las desigualdades (incluso las significativas) son moralmente aceptables siempre y cuando los menos favorecidos se hayan beneficiado significativamente (Powers y Faden 2006).

El director de alcance comunitario propone que el departamento de salud no tome esta decisión unilateralmente, sino que escuche las opiniones de la comunidad sobre estas cuestiones de prioridades y equidad. Sugiere que el departamento de salud colabore con socios comunitarios para albergar una serie de foros públicos. Insiste en que un tema de tanta preocupación histórica y contemporánea para la comunidad debe ser objeto de deliberación pública. A pesar de tener un historial de apoyo a las discusiones de la comunidad, le preocupa el costo de los foros comunitarios, señalando que van a drenar recursos de un presupuesto ya escaso.

3.8.3 Preguntas de Discusión

1. ¿Los departamentos locales de salud han cumplido con sus obligaciones éticas cuando la salud comunitaria mejora en general, pero persisten las disparidades de salud Si no, ¿por qué no? Si es así, ¿por qué motivos?
2. ¿Hay algo en la mortalidad infantil que la haga especial en consideraciones de equidad? Si es así, ¿qué es?
3. ¿Debe el papel de la raza y el racismo en la mortalidad infantil dar forma al establecimiento de prioridades y a la asignación de recursos en salud pública? Si es así, ¿por qué?
4. ¿Por qué motivos y cómo debe usted, como director del departamento de salud local, tomar decisiones de asignación de recursos? ¿Qué norma —evidencia, principios de justicia, opinión pública— debería influir en el establecimiento de prioridades?
5. ¿Debe la comunidad tener un papel en la identificación de las prioridades de salud de la comunidad o, más específicamente, en proporcionar insumos en las decisiones de asignación que las afectan directamente? Si es así, ¿cómo debe involucrarse la comunidad y quién representa a la comunidad?

Referencias

Anand, S. 2004. La preocupación por la equidad en salud. En Salud pública, ética y equidad, ed. S. Anand, F. Peter y A. Sen, 15—20. Nueva York: Oxford University Press.

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 2011. Acerca de la Oficina de Salud Minoritaria y Equidad en Salud (OMHHE) de los CDC. www.cdc.gov/minorityhealth/omhhe.html. Accedido 29 abr 2013.

Chopra, M., H. Campbell, e I. Rudan. 2012. Comprender los determinantes de la compleja interacción entre costo-efectividad e impacto equitativo en la reducción de la mortalidad materna e infantil. Revista de Salud Global 2 (1): 1—10.

MacDorman, M.F. 2011. Muertes Infantes—Estados Unidos, 2000—2007. MMWR Suplemento 60:49—51.

MacDorman, M.F., y T.J. Mathews. 2009. El reto de la mortalidad infantil: ¿Hemos llegado a una meseta? Informes de Salud Pública 124 (5): 670—681.

Mecánico, D. 2002. Desventaja, desigualdad y política social. Asuntos de Salud 21 (2): 48—59.

Mecánico, D. 2007. Salud poblacional: Desafíos para la ciencia y la sociedad. El Milbank Trimestral 85 (3): 533—559.

Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). 2010. Datos de salud de la OCDE: Mortalidad infantil https://​data.​oecd.​org/​healthstat/​infant-mortality-rates.​htm. Accedido el 25 de mayo de 2015.

Poderes, M., y R. Faden. 2006. Justicia social: Los fundamentos morales de la salud pública y la política de salud. Nueva York: Oxford University Press.

Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. 2011. Plan de acción del HHS para reducir las disparidades raciales y étnicas de salud. www.minorityhealth.hhs.gov/npa/templates/content.aspx? lvl=1&lvlid=33&id=285. Accedido el 25 de mayo de 2015.

Van Parijs, P. 2003. Principios de diferencia. En The Cambridge acompañante de Rawls, ed. S. Freeman, 200—240. Cambridge: Prensa de la Universidad de Cambridge.

Organización Mundial de la Salud (OMS). 2012. Nacido demasiado pronto: El informe de acción global sobre el parto prematuro. http://​whqlibdoc.​who.​int/​publications/​2012/​9789241503433_​eng.​pdf. Accedido 29 abr 2013.

Usted, D., G. Jones, T. Wardlaw, y M. Chopra. 2010. Niveles y tendencias de la mortalidad infantil, 1990—2009. Lanceta 376 (9745): 931—933.

3.9 Caso 5: Prioridad en el Cuidado de Salud: Cuestiones Éticas

M. Inés Gómez ⁹ y Lorna Luco ⁹

(9)

Centro de Bioética, Facultad de Medicina, Clínica Alemana—Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

M. Inés Gómez

Correo electrónico: [e-mail]

Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias de los autores. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o las instituciones anfitrionas de los autores.

3.9.1 Antecedentes

El tallo Sy chileno de Garantías en Salud —creado por ley en 2004— tiene como objetivo establecer intervenciones de atención de salud garantizadas en la promoción de la salud, prevención de enfermedades y lesiones, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos (Ministerio de Salud 2004). La ley ordena que las aseguradoras públicas y privadas proporcionen los recursos necesarios para proteger al público contra el gasto excesivo relacionado con la salud y garantizar el acceso oportuno y universal a las intervenciones autorizadas basadas en estándares de atención. ¹

Los objetivos nacionales de salud, establecidos por la Secretaría de Salud, determinan la lista de intervenciones garantizadas. Esta lista, sin embargo, se revisa cada 3 años y se modifica a medida que surge nueva información científica y de salud. A partir de 2013, el Sistema de Garantías en Salud incluyó intervenciones para 80 padecimientos relacionados con la salud (Ministerio de Salud 2013), representando casi el 60% de la carga chilena de enfermedad. El Sistema de Garantías en Salud es un sistema prioritario basado en criterios reconocidos, a saber, evidencia científica y valores socialmente compartidos. Para que el sistema sea efectivo, los criterios deben ser transparentes, aceptados públicamente y abiertos a revisión y modificación.

La ley que creó el Sistema de Garantías en Salud también ordenó un procedimiento para seleccionar las intervenciones garantizadas (Ministerio de Salud 2004). Los factores de procedimiento en la investigación de opinión pública para identificar consensos sociales sobre las prioridades de salud, estudios para identificar intervenciones efectivas que prolonguen y mejoren la calidad de vida, y evaluaciones de coste-efectividad de las intervenciones (Burrows 2008). El procedimiento determina prioridades con un algoritmo que incluye estos factores e información sobre carga de enfermedad y capacidad del sistema de salud (Missoni y Solimano 2010). Después de elegir las intervenciones de salud, la Secretaría de Salud elabora un paquete de intervenciones relacionadas con condiciones específicas de salud y desarrolla líneas de guía clínica para tales intervenciones.

3.9.2 Descripción del caso

Diriges un equipo dentro de la Secretaría de Salud que se encarga de recomendar prioridades para intervenciones de salud garantizadas. El sistema de clasificación prioritaria enfatiza la selección de intervenciones costo-efectivas para las condiciones con mayor carga. No obstante, la Secretaría de Salud también ha autorizado incluir intervenciones costosas que sean menos efectivas o que traten afecciones de baja prevalencia, si ese padecimiento o esas intervenciones impactan significativamente la salud. Debido a las reducciones presupuestales, se encuentran en revisión una serie de intervenciones. Se le ha pedido a su equipo que recomiende financiar intervenciones para dos afecciones de salud: la catarata (una afección común con un tratamiento altamente efectivo) y la esclerosis múltiple (una afección menos prevalente pero una con un impacto significativo en la salud y social).

La catarata, principal causa de ceguera, afecta principalmente a personas mayores de 40 años. Este problema de salud tiene un alto impacto medido por años de vida ajustados por calidad (QALyS) (Ministerio de Salud 2007). Su tratamiento quirúrgico es efectivo para el 80—95% de los pacientes. El paquete de intervenciones garantizadas incluye confirmación diagnóstica dentro de los 180 días posteriores al diagnóstico sospechoso y tratamiento quirúrgico 90 días después de la confirmación. En 2013, se esperaba que se realizaran 48 mil 424 cirugías de cataratas en hospitales públicos chilenos y 416 en instituciones privadas.

La esclerosis múltiple, una enfermedad inflamatoria autoinmune que conduce a la desmielinización en el sistema nervioso central, produce un deterioro progresivo de la salud y la calidad de vida. Representa una carga mínima de enfermedad a nivel poblacional, principalmente por muerte prematura. En Chile, se estima que 385 pacientes son tratados por esclerosis múltiple cada año. El paquete de intervenciones garantizadas incluye confirmación diagnóstica dentro de los 60 días; los casos confirmados deben recibir tratamiento dentro de los 30 días. El tratamiento incluye terapia farmacológica y p hisioterapia.

3.9.3 Preguntas de Discusión

1. 1.

   ¿Cuáles son algunas de las consideraciones éticas, científicas y sociales que deben sopesarse para decidir si las intervenciones tanto para cataratas como para esclerosis múltiple deben ser cubiertas por el Sistema de Garantías en Salud?

• 2.

  ¿Existe la obligación de que los sistemas de salud cubran todos los problemas de salud que afectan a una población? ¿Hay límites?

• 3.

  ¿Cómo se deben priorizar los problemas de salud y quién debe tener la autoridad para tomar estas decisiones? ¿Qué criterios deberían recibir más peso en las prioridades de clasificación?

• 4.

  ¿Cómo deben distribuirse los recursos entre los padecimientos de salud que afectan a muchas personas versus los que afectan a pocas personas

• 5.

  ¿Cómo deben distribuirse los recursos entre los procedimientos preventivos versus los tratamientos para afecciones existentes?
• 6.

  ¿De qué manera la toma de una perspectiva de salud pública versus una perspectiva de medicina clínica afecta tu pensamiento sobre la inclusión de estas dos afecciones en el Sistema de Garantías en Salud?
• 7.

  ¿Qué papel debe desempeñar la transparencia en el procedimiento de selección?

Referencias

Madrigueras, J. 2008. Desigualdades y reforma sanitaria en Chile: ¿Equidad de qué? Revista de Ética Médica 34: e13.

Ministerio de Salud. 2004. Establece un Régimen General de Garantías en Salud. Ley No. 19.966. http://​www.​leychile.​cl/​Navegar? idnorma=229834. Accedido el 8 de junio de 2015.

Ministerio de Salud. 2007. Estudio Carga Enfermedad y Carga Atribuible. Epi.minsal.cl/epi/html/invest/cargaenf2008/informe%20final%20carga_enf_2007.pdf. Consultado el 27 de junio de 2013.

Ministerio de Salud. 2013. Decreto Supremo No. 4. Aprueba Garantías Explicitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud. web.minsal.cl/portal/url/item/d6924d33612dd5e6e040010164015e8f.pdf. Accedido el 8 de junio de 2015.

Missoni, E., y G. Solimano. 2010. Hacia la cobertura universal de salud: La experiencia chilena, Documento de antecedentes, núm. 4. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. http://​www.​who.​int/​healthsystems/​topics/​financing/​healthreport/​4Chile.​pdf. Consultado el 27 de junio de 2013.

3.10 Caso 6: Triaje de Cuidados Críticos en Pandemias

Maxwell J. Smith ¹⁰ y A. M. Viena ¹¹

(10) Escuela de Salud Pública Dalla Lana y el Centro Conjunto de Bioética, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá

(11) Centro de Salud, Ética y Derecho, Facultad de Derecho de Southampton, Universidad de Southampton, Southampton, Reino Unido

Maxwell J. Smith Correo electrónico: [e-mail] Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias de los autores. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o las instituciones anfitrionas de los autores.

3.10.1 Volver a tierra

Enfermedades infecciosas como la gripe pandémica y el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) han sintonizado la atención de los formuladores de políticas y los profesionales de la salud con la importancia de proteger y promover la salud pública ante el aumento de las necesidades de atención y la escasez extrema de recursos. En particular, las necesidades de cuidados agudos para los enfermos críticos y las discusiones sobre las prioridades de tratamiento han sido objeto de mucho debate en la planificación pandémica (Hick et al. 2007; Melnychuk y Kenny 2006; Uscher-Pines et al. 2006). Esto no es sorprendente, ya que se ha estimado que más de 700,000 estadounidenses pueden requerir ventilación mecánica durante una pandemia, superando con creces en número a los ventiladores disponibles (Rubinson et al. 2010; U.S. Department of Health and Human Services 2005). Adicionalmente, se puede esperar escasez de camas hospitalarias, personal y otros equipos durante una pandemia, lo que puede limitar la capacidad de cumplir con un aumento esperado de pacientes volu me (Organización Mundial de la Salud 2008).

Planear prudencialmente las mayores necesidades de atención del público durante una pandemia requiere evaluar la capacidad de sobretensiones, especialmente en las unidades de cuidados críticos (UCC). Sin embargo, a medida que las pandemias aumentan en gravedad, pueden abrumar la capacidad de cuidados críticos y los arreglos de contingencia. Para hacer el mejor uso de los recursos y el personal (incluso en ausencia de una pandemia), los pacientes son evaluados para determinar el tipo y prioridad de atención a recibir. Si bien la información médica informa el desarrollo de criterios de triaje, las consideraciones éticas sobre los objetivos de triaje, ya sean explícitos o implícitos, también juegan un papel importante. Para las emergencias de salud pública que abruman la capacidad, algunas proponen ajustar los criterios de triaje de cuidados críticos para enfatizar ciertas metas de salud pública, como salvar la mayor cantidad de vidas posibles (Christian et al. 2006; Silva et al. 2010).

Algunos sostienen que el razonamiento utilitario debe predominar en el triaje de cuidados críticos, con base en la intuición de que, cuando los recursos son escasos, las decisiones de asignación deben producir el mayor bien para el mayor número (Charlesworth 1993; Childress 2004). Los críticos de utilitariani sm responden que requiere coerción o encubrimiento para tener éxito, porque el público no sacrificará voluntariamente sus vidas o sus seres queridos por el bien mayor (Baker y Strosberg 1992). El triaje utilitario puede ser poco apetecible para el público en base a que cuantifica y juzga el valor de una vida sobre otra, lo que podría impactar desproporcionadamente a determinados grupos de población (Hoffman 2009). Otros, por lo tanto, basarían las decisiones de triaje en consideraciones igualitarias, por ejemplo, dando a todos la misma oportunidad de obtener un bien escaso, enfoque para el que existe un precedente histórico (Baker y Strosberg 1992).

Cualquiera que sea el enfoque que se adopte, los arreglos previos entre los responsables políticos, los profesionales y el público basados en una deliberación reflexiva y transparente sobre el enfoque más ético del triaje de la CCU generalmente mejorarán la legitimidad de las d ecisiones. Quienes promueven un enfoque basado en la equidad y equidad deben considerar que, durante las emergencias de salud pública, el objetivo de salvar vidas puede forzar un retroceso a la ética utilitaria (Kirkwood 2010; Veatch 2005). Si bien no necesariamente es poco ético en sí mismo, un retroceso que vuelca los arreglos anteriores se abre a cargos de ilegitimidad.

La variabilidad en los marcos utilizados para asignar recursos de salud pública ilustra la importancia de reflexionar sobre los valores que sustentan las decisiones políticas y prácticas individuales, como el triaje de cuidados críticos. Apelar espontáneamente en el calor del momento a valores que no han sido adecuadamente reflejados o discutidos de manera transparente y deliberativa puede conducir a resultados indeseables y acusaciones de prácticas poco éticas. Si bien las discusiones sobre los criterios de triaje de la CCU se refieren en última instancia a la política y práctica clínica institucional, reflejan una discusión más amplia sobre los objetivos generales de salud pública frente a emergencias de salud pública generalizadas y a gran escala, como pandemias.

3.10.2 Descripción del caso

Un brote de un nuevo virus de influenza ha progresado hasta el punto que la Organización Mundial de la Salud ha declarado pandemia. En la primera ola de la pandemia, las capacidades hospitalarias fueron suficientes para manejar la afluencia de pacientes con influenza pandémica, cuyas tasas de morbilidad y mortalidad reflejaban las tasas de influenza estacional. Sin embargo, a pesar de una campaña de vacunación y otras medidas, como garantizar la capacidad de aumento, las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas al virus han aumentado drásticamente durante la segunda ola de la pandemia.

El aumento resultante del número de pacientes que necesitan camas hospitalarias ha sobrepasado incluso la capacidad de aumento de las CCU de los hospitales de atención terciaria de una ciudad metropolitana. Para enfrentar este reto, se ha programado una teleconferencia entre varios miembros de la administración de los hospitales, los directores de la CCU de cada hospital y los funcionarios de salud pública involucrados en liderar la respuesta pandémica de la jurisdicción. Como funcionario de salud pública que jugó un papel central en el desarrollo del plan pandémico para su jurisdicción, se le ha incluido en la convocatoria para brindar orientación para la respuesta a la pandemia.

Durante la reunión, varios directores de CCU informan que sus médicos y enfermeras están preocupados por el tipo de pacientes que ingresan a la UCC. Algunos de los directores ven una tendencia que sugieren que en última instancia está socavando la eficiencia de la respuesta a la pandemia. Argumentan que, a medida que la gravedad de la pandemia sigue aumentando, se deben modificar sus criterios de triaje para utilizar los recursos de la CCU para salvar la mayor cantidad de vidas posibles. Les preocupa que admitir a quienes se presentan con mayor necesidad sea impedir el tratamiento de quienes más se beneficiarán con el ingreso a CCU. “Mientras nuestro esquema de triaje salve más vidas, es éticamente justificable” declaran varios de ellos.

El grupo retoma la propuesta de un director de CCU para clasificar según las puntuaciones de la Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico (SOFA), las cuales se derivan utilizando una herramienta que determina la función orgánica del paciente y la tasa de fracaso para predecir los resultados (Vincent et al. 2000). Si la gravedad de la pandemia aumentara, el grupo sugiere que, además de la propuesta del director de la CCU de utilizar los criterios SOFA, podrían agregarse aún más criterios de inclusión, exclusión y prioridad con el objetivo de salvar tantas vidas como sea posible. Han propuesto criterios de exclusión para la admisión de CCU que incluyen pacientes con mal pronóstico, pacientes con otros problemas de salud conocidos y alguna mención de límites de edad, por mencionar algunos.

Otros involucrados en la teleconferencia cuestionan si este es el enfoque correcto a tomar. Argumentan que, al apuntar a salvar la mayor cantidad de vidas posibles, aquellos que puedan beneficiarse menos de la admisión a la UCC, como los adultos mayores o las personas con discapacidad, se verán afectados injustamente. Dicen: “no solo debemos apuntar a salvar vidas, sino más bien salvar vidas de manera justa”. A medida que usted y sus colegas de salud pública están liderando la respuesta a la pandemia, los administradores del hospital y los rectores de CCU buscan en usted una recomendación o decisión sobre cómo proceder.

3.10.3 Preguntas de Discusión

1. Asegurar que la CCU tenga capacidad de sobretensiones es una estrategia común para dar cabida a una afluencia de pacientes que han sido infectados con influenza pandémica.
   1. ¿La capacidad de sobretensión requiere criterios alternativos de clasificación de cuidados críticos?
   2. Si las necesidades de salud de la población superan los arreglos de contingencia, ¿deberían utilizarse criterios alternativos de triaje de cuidados críticos?
   3. ¿Cómo se deben tomar estas decisiones?
   4. ¿Qué principios, valores o procesos deben influir en estas decisiones?
2. ¿Qué consideraciones podrían existir durante una pandemia que no existen en el triaje diario de cuidados críticos y cuidados críticos que apoyan o no la modificación de los criterios de triaje? Si el triaje de cuidados críticos pandémicos requiere un marco conceptual único, ¿qué principios deben valorarse en dicho marco (por ejemplo, necesidad, igualdad, utilidad, eficiencia)?
3. ¿La gravedad de una pandemia justificaría alguna vez el uso de un esquema utilitario para el triaje de cuidados críticos, dado que el público generalmente lo encuentra poco apetecible y llevar a cabo dicho plan podría requerir coerción? ¿Cómo podría mitigarse una reacción pública adversa a medidas coercitivas o encubiertas?
4. En una pandemia, los pacientes más gravemente enfermos con menor probabilidad de ser salvados podrían quedar sin tratamiento porque su atención requeriría demasiados recursos con pocas perspectivas de recuperación. Esto ilustra un conflicto entre el bien común y el interés superior de los pacientes individuales. ¿Qué otros conflictos podrían surgir al clasificar en una pandemia?
5. El triaje se puede utilizar para maximizar el número de vidas salvadas con los recursos disponibles. ¿Deberíamos apuntar a maximizar el número de vidas o, alternativamente, el número de años de vida salvados? Esto también puede dar lugar a preguntas sobre la calidad de esas vidas y años vividos. ¿Alguna vez es apropiado tomar decisiones de asignación basadas en la calidad de vida o los años de vida?

Referencias

Baker, R., y M. Strosberg. 1992. Triaje e igualdad: una reevaluación histórica de los análisis utilitarios del triaje. Revista del Instituto Kennedy de Ética 2 (2): 103—123.

Charlesworth, M. 1993. La bioética en una sociedad liberal. Nueva York: Cambridge University Press.

Childress, J. F. 2004. Triaje de desastres. Mentor Virtual 6 (5). http://​journalofethics.​ama-assn.​org/​2004/​05/​ccas2-0405.​html (consultado el 20 nov 2015).

Christian, M.D., L. Hawryluck, R.S. Wax, et al. 2006. Desarrollo de un protocolo de triaje para cuidados críticos durante una pandemia de influenza. Revista de la Asociación Médica Canadiense 175 (11): 1377—1381.

Hick, J., L. Rubinson, D. O'Laughlin, y J. Farmer. 2007. Asignación de ventiladores durante desastres a gran escala: problema, planificación y proceso. Cuidados Críticos 11 (3): 217—226.

Hoffman, S. 2009. Preparándose para el desastre: Protegiendo a los más vulnerables en emergencias. UC Davis Revisión de Ley 42:1491—1547.

Kirkwood, K. 2010. ¿En nombre del bien mayor? Revista Emerging Health Amenazas 2 (E12): 1—3.

Melnychuk, R.M., y N.P. Kenny. 2006. Triaje pandémico: El reto ético. Revista de la Asociación Médica Canadiense 175 (11): 1393—1394.

Rubinson, L., F. Vaughn, S. Nelson, et al. 2010. Ventiladores mecánicos en hospitales de agudos estadounidenses. Medicina para Desastres y Preparación para la Salud Pública 4 (3): 199—206.

Silva, D.S., J.X. Nie, K. Rossiter, S. Sahni, y R.E. Upshur. 2010. Ética contextualizante: Ventiladores, H1N1 y poblaciones marginadas. Atención Sanitaria Trimestral 13 (1): 32—36.

Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. 2005. Plan de influenza pandémica del HHS. http://​www.​flu.​gov/​planning-preparedness/​federal/​hhspandemicinflu​enzaplan.​pdf. Accedido 7 ene 2013.

Usher Pines, L., S.B. Omer, D.J. Barnett, T.A. Burke, y R.D. Balicer. 2006. Establecimiento de prioridades para la influenza pandémica: Un análisis de los planes nacionales de preparación. Medicina PLoS 3 (10): 1721—1727.

Veatch, R.M. 2005. Preparación para desastres y triaje: Justicia y bien común. El Monte Sinaí Revista de Medicina 72 (4): 236—241.

Vincent, J.L., F. Ferreira, y R. Moreno. 2000. Sistemas de puntuación para evaluar la disfunción orgánica y la supervivencia. Clínicas de Cuidados Intensivos 16 (2): 353—366.

Organización Mundial de la Salud (OMS). 2008. Abordar temas éticos en la planeación de la influenza pandémica: Documentos http://​www.​who.​int/​csr/​resources/​publications/​cds_​flu_​ethics_​5web.​pdf. Accedido el 2 de julio de 2013.

Agradecimientos

MJS cuenta con el apoyo de una beca de posgrado de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud Frederick Banting y Charles Best Canada y el Premio de Doctorado Douglas Kinsella de los Institutos Canadienses de Investigación en Bioética. AMV cuenta con el apoyo de la Facultad de Medicina, Ruhr-Universidad Bochum.

Notas al pie

1

La Ley 19.966 del Sistema de Garantías en Salud incluye las siguientes definiciones de garantías: Acceso Garantizado —Las aseguradoras de salud públicas y privadas deben otorgar los recursos para brindar intervenciones garantizadas; Oportunidad Garantizada —Deben entregarse intervenciones garantizadas dentro de un plazo establecido en los protocolos elaborados por la Secretaría de Salud; Calidad Garantizada: Las intervenciones deben ser entregadas por prestadores de atención de salud registrados y acreditados; Protección Financiera —Se establece un copago máximo para evitar que el asegurado caiga en insolvencia financiera.

Colaboradores y Atribuciones

Drue H. Barrett, Leonard W. Ortmann, Angus Dawson, Carla Sáenz, Andreas Reis y Gail Bolan (eds.) Ética en salud pública: casos que abarcan el mundo Análisis de ética en salud pública 3 10.1007/978-3-319-23847-0_3

Norman Daniels ¹

(1) Departamento de Salud Global y Población, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, MA, USA

Norman Daniels Correo electrónico: [e-mail] Las opiniones, hallazgos y conclusiones del autor no reflejan necesariamente la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o la institución anfitriona del autor.

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