2.3: Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud
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5.1 Introducción
Las enfermedades crónicas incluyen afecciones como enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, cáncer, diabetes, afecciones respiratorias y artritis. En los países de ingresos altos, las enfermedades crónicas han sido durante mucho tiempo las principales causas de muerte e discapacidad. A nivel mundial, más del 70% de las muertes se deben a enfermedades crónicas, en Estados Unidos, más del 87% (Organización Mundial de la Salud [OMS] 2011). Casi uno de cada dos estadounidenses tiene al menos una afección crónica (Wu y Green 2000). Aparte del costo en términos de bienestar humano, el tratamiento de enfermedades crónicas representa aproximadamente tres cuartas partes del gasto en atención médica de Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention [CDC] 2012). Las enfermedades crónicas afectan directamente los presupuestos generales de atención médica, la productividad de los empleados y las economías. A nivel mundial, las enfermedades no transmisibles representan dos tercios de la carga general de morbilidad en los países de ingresos medianos y se espera que aumenten a tres cuartas partes para 2030, típicamente en paralelo al desarrollo económico (Banco Mundial 2011). De particular preocupación para muchos países de ingresos bajos y medianos es que las amenazas a la salud de la población ocurren simultáneamente en dos frentes: “En los barrios marginales de las megaciudades actuales, estamos viendo enfermedades no transmisibles causadas por dietas y hábitos poco saludables, lado a lado con desnutrición” (OMS 2002).
Cuatro factores de riesgo modificables son los principales contribuyentes a la enfermedad crónica, discapacidad asociada y muerte prematura: falta de actividad física, mala nutrición, consumo de tabaco y consumo excesivo de alcohol (CDC 2012). Uno de cada tres estadounidenses adultos tiene sobrepeso, otro tercio es obeso, y casi una quinta parte de los jóvenes entre 6 y 19 años de edad es obeso, aunque las tasas no están aumentando en los niveles anteriores (Katz 2013). Aunque fumar ha disminuido considerablemente en las últimas décadas, alrededor del 20% de los estadounidenses todavía fuman. Las tasas de tabaquismo son marcadamente diferentes entre los grupos socioeconómicos, y mucho más altas entre las personas económicamente desfavorecidas (Garrett et al. 2011). A nivel mundial, se espera que las muertes por fumar aumenten drásticamente en países de bajos ingresos. En el siglo XX, el consumo de tabaco mató a alrededor de 100 millones de personas en todo el mundo. En el siglo XXI, se estima que mil millones morirán prematuramente, lo que supone un aumento de diez veces. Para 2030, más del 80% de las muertes atribuibles al tabaco serán en países de bajos ingresos (OMS 2012).
En principio, si se puede modificar un factor de riesgo, entonces se puede evitar o prevenir mucha enfermedad y sufrimiento (morbilidad) y muerte temprana (mortalidad). Por lo tanto, las políticas de prevención y promoción de la salud buscan formas en las que se pueda reducir el impacto de los factores de riesgo modificables. La forma en que se analizan las vías causales que conducen al desarrollo de factores de riesgo puede motivar a explorar una gama de diferentes intervenciones. Un punto de partida obvio es enfocarse en el comportamiento o estilo de vida individual, porque lo que un individuo hace (o no hace) normalmente juega un papel central en la enfermedad crónica. Considere la siguiente línea de pensamiento de John H. Knowles, un crítico abierto del sistema de salud estadounidense en la década de 1970:
La prevención de enfermedades significa renunciar a los malos hábitos que muchas personas disfrutan, pero el costo de la pereza, la gula, la intemperancia alcohólica, la conducción imprudente, el frenesí sexual y el tabaquismo es ahora una responsabilidad nacional y no individual. Esto se justifica como libertad individual —pero la libertad de un hombre es el grillete de otro hombre en impuestos y primas de seguros. Creo que la idea de un 'derecho' a la salud debería ser reemplazada por la idea de una obligación moral individual de preservar la propia salud, un deber público si se quiere. El individuo tiene entonces el 'derecho' de esperar ayuda con la información, servicios accesibles de buena calidad y barreras financieras mínimas (Knowles 1977).
El comentario de Knowles es interesante en varios aspectos. En primer lugar, subraya que a pesar de que la salud de la población suele tener un aspecto central en la promoción de la salud, las consideraciones de costos nunca están muy lejos y son igualmente prominentes en los debates actuales, especialmente en los foros políticos 1
Segundo, al invocar tres de los pecados capitales (glotonería, pereza y lujuria), Knowles ilustra de manera franca que las discusiones sobre la promoción de la salud no se limitan a conceptos médicos o de salud pública. Implícita o explícitamente, estas discusiones casi siempre implican conceptos morales (como la responsabilidad personal o el merecimiento) que están incrustados en marcos normativos profundamente arraigados.
Y finalmente —aunque Knowles reconoce en otra parte de su ensayo el papel de los impuestos y otras medidas para mejorar la salud y erradicar la pobreza— concluye afirmando que “los costos de la irresponsabilidad individual en la salud se han vuelto ahora prohibitivos. La elección es responsabilidad individual o fracaso social” (Knowles 1977). Las intervenciones políticas que menciona apuntan a un reconocimiento más amplio de la responsabilidad personal y, por tanto, se centran en campañas de educación e información para empoderar a las personas para que se comporten Pero este análisis es miope. No considera la responsabilidad de quienes producen, comercializan y venden productos (por ejemplo, alimentos poco saludables, bebidas o tabaco) y de quienes regulan los mercados o establecen estándares comerciales (por ejemplo, grupos comerciales o formuladores de políticas nacionales o regionales). Su punto podría hacerse mejor si todas las personas vivieran en entornos y condiciones similares, tuvieran suficientes ingresos disponibles, tuvieran fácil acceso a alimentos saludables y asequibles, tuvieran las mismas oportunidades de hacer ejercicio y experimentaran otras condiciones propicias para la salud. Pero este no es el caso. Las personas viven en contextos muy diferentes, y muchos factores diferentes determinan la salud (Figura\(\PageIndex{1}\)).
Aunque la Fig. 5.1 proporciona una visión general útil de muchos factores que afectan la salud, el concepto de “estilo de vida”, que se encuentra comúnmente en el debate más amplio en torno a las enfermedades crónicas es problemático. Puede sugerir que la gente elija, por ejemplo, fumar o beber en exceso ya que otros podrían decidir entre dedicarse al golf o al tenis como pasatiempo. El punto es que el “estilo de vida” implica grados de libertad y la posibilidad de oportunidad y elección genuinas. Pero suponga que creciste en un barrio del centro de la ciudad cuando eras hijo de padres obesos y fumadoras de bajos ingresos. Muchos en tu entorno familiar y social fuman y son obesos. En comparación con el promedio nacional, estás entre los más sobrepeso, y no logras perder peso cuando eres adolescente. Sigues siendo obeso. Llamar a tu obesidad una cuestión de estilo de vida tiene poco sentido. Ahora suponga que comenzó a fumar cuando era menor de edad (<18 años de edad) al igual que el 88% de los adultos estadounidenses que fuman diariamente (Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos 2012). Puede ser cínico tratar este “estilo de vida” como voluntario y libremente elegido si, por ejemplo, muchos de tus modelos a seguir fuman y si fumar en tu entorno social y entorno desafiante funciona como un mecanismo de afrontamiento para aliviar el estrés. Por lo tanto, las diferentes esferas del diagrama necesitan ser entendidas como altamente interdependientes. En cuanto a la terminología, el concepto de factores de estilo de vida debe ser reemplazado por el de comportamiento personal. Al hacerlo, se reconoce que las limitaciones poderosas pueden infringir gravemente el desarrollo de hábitos y comportamientos saludables. En el peor de los casos, estas limitaciones pueden frustrar por completo el desarrollo de hábitos y comportamientos saludables, incluso cuando los individuos tienen las mejores intenciones.
Por lo tanto, enfocarse solo en el individuo es demasiado estrecho a la hora de identificar políticas para prevenir enfermedades crónicas. Sin embargo, eliminar al individuo de la ecuación tampoco es útil (Schmidt 2009). Los temas éticos centrales que rodean la promoción de la salud y la prevención de enfermedades crónicas se refieren a las responsabilidades relativas de todos los agentes cuyas acciones influyen en la salud de los demás. Estos agentes incluyen, además de los individuos, trabajadores de la salud, gobiernos (en diferentes niveles) y entidades corporativas.
5.2 Particulares
Excepto por algunas condiciones genéticas y ambientes extremadamente tóxicos (es decir, exposición química), el comportamiento individual generalmente juega un papel causal para lograr mala, así como buena, salud. Las personas pueden o no comer de manera saludable; pueden o no consumir tabaco o drogas ilegales; pueden consumir alcohol en exceso o con moderación; pueden hacer muy poco o demasiado ejercicio; y pueden cepillarse los dientes regularmente, ir a chequeos médicamente recomendados y tomar sus medicamentos —o no hacerlo. Sin embargo, es importante reconocer que la implementación de medidas como la alabanza o la culpa, o las recompensas económicas, o las sanciones —aunque presuponen cierto grado de responsabilidad causal— no significa que las personas también deban ser automáticamente responsables en un moral (o jurídico). La responsabilidad causal en el presente contexto simplemente significa que una persona se ha comportado de maneras que contribuyeron, digamos, a la mala salud. Por lo tanto, un fumador con enfermedad pulmonar posiblemente tiene alguna responsabilidad causal por el padecimiento. Pero si resulta que el fumador comenzó a volverse adicto cuando era niño, es claro que el resultado no puede ser tratado simplemente como resultado de una elección totalmente voluntaria. Donde no hay, o limitada, oportunidad de elección, existe el riesgo de “culpar a la víctima” (Crawford 1977) y responsabilizar a las personas por factores que, de hecho, están fuera de su control. Por el contrario, ignorar el alcance de un posible cambio de comportamiento puede llevar al fatalismo y a la resignación (Schmidt 2009).
Para que los individuos asuman la responsabilidad causal y de otro tipo por su salud, requieren, entre otras cosas, información que puedan comprender, acceso asequible a la atención de salud y, a menudo mucho más importante, entornos propicios para la salud en los que se puedan desarrollar capacidades para que puede florecer en la vida (por ejemplo, entornos residenciales, laborales y de juego) (Venkatapuram 2011; Ruger 2006). Según el adagio “debería implica poder”, sólo podemos responsabilizar a las personas de sus acciones si hubieran podido actuar de otra manera. Por supuesto, es cierto en algún sentido que las personas que fuman, o consumen en exceso alimentos poco saludables, o no hacen ejercicio, a menudo podrían haber actuado de otra manera, en principio: no era literalmente imposible que actuaran de otra manera. Sin embargo, la pregunta relevante no es si es literalmente posible participar en un comportamiento saludable, sino si es razonablemente factible que las personas se involucren en un comportamiento saludable. Hablar de responsabilidad personal, por lo tanto, requiere un enfoque claro en los entornos en los que viven las personas y en sus comportamientos cuando se les presentan diferentes opciones. También se debe considerar la posibilidad de que las políticas que implementen la responsabilidad personal a través de, por ejemplo, recompensas y sanciones, puedan afectar los valores fundamentales que subyacen a un sistema de salud, como una sólida relación médico-paciente, equidad, o reparto de riesgos, que pueden afectar su aceptabilidad general de manera positiva o negativa (Schmidt 2008).
5.3 Trabajadores de la Salud Formal e Informal
Los profesionales de la salud juegan un papel central en la prevención de enfermedades crónicas y la promoción de la salud (Dawson y Verweij 2007). En la prevención primaria, se enfocan en evitar la mala salud en primer lugar y en promover la buena salud. En prevención secundaria, ofrecen información, pruebas y tamizamientos dirigidos a la detección temprana y tratamiento de enfermedades. La diabetes, la presión arterial y algunos exámenes de detección del cáncer pueden tener utilidad, especialmente cuando se dirigen a poblaciones en riesgo de una manera no estigmatizante. Los médicos de atención primaria suelen estar en una buena posición para decidir sobre la idoneidad de las pruebas de detección. Su conocimiento de los antecedentes del paciente y la situación general puede ayudarlos a adaptar las pruebas del lado de la oferta a las necesidades reales en el lado de la demanda, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y los riesgos individuales.
Aparte de la rentabilidad, un médico estaría equivocado al ofrecer todas las pruebas disponibles a cada paciente porque el beneficio clínico no siempre es claro. Una revisión sistemática reciente y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios sobre chequeos generales de salud (es decir, que comprenden evaluaciones de riesgo para la salud y detección biométrica de presión arterial alta, índice de masa corporal, colesterol y azúcar en la sangre) no encontraron asociación con menores mortalidad o morbilidad global (Krogsbøll et al. 2012). Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores advierten que los chequeos pueden incrementar innecesariamente los diagnósticos y el uso de drogas. Recomiendan pruebas clínicamente motivadas a individuos para iniciar esfuerzos preventivos pero desalientan el tamizaje a nivel poblacional por falta de evidencia. Los autores reconocen limitaciones en su investigación, incluyendo que la mayoría de los ensayos fueron relativamente antiguos y que los cambios en las intervenciones y vías de atención reducen la aplicabilidad a la práctica actual. Todos los estudios conllevaron invitaciones voluntarias para hacerse chequeos, por lo que el sesgo de selección puede haber sobrerrepresentado a personas privilegiadas (en típicamente mejor salud para empezar) y no llegar a las que más necesitan atención (Krogsbøll et al. 2012). El enfoque en la mortalidad por todas las causas también ha sido criticado por establecer un umbral demasiado alto (Sox 2013). Sin embargo, a pesar del atractivo algo intuitivo de usar chequeos generales de salud en la prevención secundaria, hay poca evidencia sólida de ensayos controlados aleatorios para mostrar un impacto importante en la mortalidad general.
Un problema ético surge cuando se ofrecen exámenes preventivos que no siguen pautas basadas en evidencia (Comité Nacional de Cribado del Reino Unido 2013). Dichos exámenes pueden aumentar el número de “bien preocupados” que a menudo se confunden con complejas probabilidades de detectar y prevenir enfermedades. Por lo tanto, los médicos deben hacer todo lo posible para comprender los riesgos y beneficios de las pruebas de detección y comunicarlos a los pacientes de maneras que sean fácilmente comprensibles y no engañosas (Wegwarth y Gigerenzer 2011). Por ejemplo, un médico podría decirle a su paciente de 50 años que debe someterse a exámenes de detección de cáncer de mama porque reduce el riesgo en un 14%. Pero esta información es incompleta, ya que las tasas de riesgo relativas por sí solas oscurecen el punto de referencia básico con el que se realiza la comparación. Otra forma de brindar la misma información sería utilizar tasas de riesgo absolutas y decir que si uno criba a 1000 mujeres durante 20 años, se pueden evitar cuatro muertes por cáncer de mama, a pesar de que ocho de todas las mujeres examinadas aún mueren por cáncer de mama. Además, a lo largo de los 20 años, las 1000 mujeres que participan en el tamizaje experimentan 412 falsos positivos, y de 73 mujeres a las que se les diagnostica cáncer de mama, 19 experimentan sobredetección y son tratadas por un cáncer que no se habría convertido en un tumor letal, con tratamiento típicamente consistente en hormona- radio- o quimioterapia, y extirpación quirúrgica parcial o total del pecho (Hersch et al. 2015). Esta forma de presentar los datos (Figura\(\PageIndex{2}\)), especialmente cuando se combina con otra información relevante sobre la precisión del cribado y las tasas de sobrediagnósticos, proporciona un contexto más adecuado para considerar beneficios y riesgos; sin embargo, este método de presentación está lejos de ser universalmente adoptado (Gigerenzer et al. 2010).
Adecuada información de riesgo en materia de prevención secundaria no solo desde la perspectiva del empoderamiento del paciente sino también porque puede mitigar conflictos de intereses reales o percibidos de los médicos. Los médicos, cualquier persona que comercialice o fabrique equipos de detección y quienes analicen datos suelen experimentar ganancias económicas cuando más pacientes se someten a exámenes de detección. Por lo tanto, un tema ético central de la prevención secundaria no solo es cómo evitar la mortalidad prematura de la manera más eficiente y rentable, sino también cómo eliminar posibles conflictos de intereses. Los pacientes pueden enredarse en intereses en competencia, como lo ilustra la controversia que rodea las pruebas de antígeno prostático específico, o PSA, para detectar cáncer de próstata. Aunque los médicos y otras personas experimentaron ganancias económicas, los pacientes no experimentaron mortalidad reducida y, en cambio, mayor morbilidad y pérdida de calidad de vida debido a los procedimientos que conlleva (Ablin 2010). La pregunta de “¿cuál es la magnitud de los beneficios y riesgos, y a quién?” por lo tanto, es importante preguntar en toda prevención secundaria, sobre todo porque la ganancia neta para los pacientes no siempre es obvia.
Por estas y otras razones, muchos en la comunidad de salud pública se muestran escépticos sobre la utilidad relativa de la prevención secundaria en un contexto clínico. A menudo esto se combina con un llamado a cambiar el apoyo político y financiero a la prevención primaria y al ámbito más amplio de la salud pública (Sackett 2002; Mühlhauser 2007). Aquí, el objetivo es evitar la mala salud en primer lugar empoderando a las personas con diferentes formas de llevar una vida sana. Con demasiada frecuencia, solo los pocos privilegiados en ciertas poblaciones tienen esta capacidad (OMS 2008).
Por supuesto, esta forma de pensar amplía de inmediato el concepto de profesional de la salud. Claramente, está fuera del alcance de, digamos, un internista general hospitalario reducir los puntos de venta de comida chatarra o aumentar las oportunidades de ejercicio en una parte de la ciudad de bajos ingresos, incluso si el internista tiene buenas razones para creer que estas características estructurales son factores clave para aumentar los niveles de obesidad entre los pacientes. Pero una vez que reconocemos cómo las diferencias entre los entornos en los que viven las personas pueden afectar la incidencia y prevención de enfermedades crónicas, se hace evidente que los profesionales de la salud pública fuera del contexto clínico tienen tanto, si no más, de un papel que desempeñar en comparación con los médicos cuando se trata de enfermedades crónicas. prevención de enfermedades y promoción de la salud.
Una serie de intervenciones correspondientes son relevantes para esta discusión, incluyendo alfabetización, sexo seguro, campañas de concientización sobre higiene y salud, subsidios económicos para alimentos saludables o gimnasios, estaciones de ejercicio en parques, salas de lactancia en lugares de trabajo y fluoración del agua. El campo de la salud pública es heterogéneo y comprende numerosos actores diferentes tanto dentro como fuera de un contexto clínico. La salud pública, a pesar de sus múltiples contextos y el apoyo de los sectores gubernamental y privado, suele estar poco financiada. Esto es especialmente cierto para las campañas informales de base, que a menudo tienen una considerable ventaja competitiva sobre las estructuras formales de los programas. Las campañas de base evolucionan a partir de las comunidades a las que buscan ayudar. Debido a que casi todas las intervenciones que abordan enfermedades crónicas tienen que ver con cómo se vive la vida, las intervenciones de arriba hacia abajo a menudo se experimentan como formas intrusivas de intromisión externa (Morain y Mello 2013). Por el contrario, las iniciativas lideradas por un miembro de la comunidad pueden percibirse con más simpatía que las instrucciones de hombres de bata blanca que hablan en términos formales y técnicos (a menos que, por supuesto, esa sea la población objetivo, que, típicamente, no lo es).
Los profesionales de la salud que trabajan en la prevención de enfermedades crónicas y la promoción de la salud abarcan un amplio campo En un sentido más flojo, también podrían incluirse muchos profesionales que generalmente no se consideran preocupados por la salud, como maestros, arquitectos, urbanistas o líderes espirituales. Cada uno tiene perspectivas que pueden ser muy influyentes, pero cada uno tiene un alcance intrínsecamente limitado porque las afecciones crónicas son el resultado de una interacción compleja de diferentes factores. Esto plantea otra cuestión ética clave que involucra cómo determinar la combinación óptima de enfoques estratégicos, teniendo en cuenta las fortalezas y debilidades relativas.
Además, así como los usuarios y pagadores de la atención médica deben tener un gran interés en que se realicen estudios y evaluaciones sistemáticas para determinar cuál de varios medicamentos destinados a reducir, por ejemplo, la cefalea severa, es más eficaz (y rentable), debemos estar interesados en la base de evidencias para posibles beneficios y perjuicios de diferentes intervenciones implementadas por profesionales de la salud que se ocupan de padecimientos crónicos. Sin embargo, en un enfoque casi tautológico, los profesionales de la salud suelen asumir que cualquier método preventivo será bueno porque su objetivo es la prevención. Pero varias estrategias podrían estar dirigidas al mismo problema. Dado que los presupuestos son generalmente limitados, puede ser útil determinar qué intervención es más efectiva y, por ejemplo, cómo se comparan su efectividad y costo relativos con su intrusión en la vida de las personas. Tales comparaciones pueden ayudar a lograr una relación calidad-precio, aunque la compleja interacción de los agentes complique este proceso.
5.4 Gobiernos (A Diferentes Niveles)
Las políticas de prevención de enfermedades crónicas y promoción de la salud a menudo enfrentan críticas por promover un “estado de niñera”. Esto significa que aunque el gobierno puede usar legítimamente impuestos y otras medidas para crear infraestructura propicia para la salud que prevenga enfermedades crónicas como el suministro de agua potable, servicios de saneamiento o actos de aire limpio, de lo contrario debería mantenerse al margen de la vida de las personas y, en particular, abstenerse de decirle a los ciudadanos cómo vivir su vida (Childress et al. 2002; Gostin 2010; Dawson y Verweij 2007). Muchas buenas razones apoyan este punto de vista. Aún así, muchas variables relacionadas con enfermedades crónicas están vinculadas a legitimar gobiernos en primer lugar.
Por ejemplo, consideremos la Declaración de Independencia de Estados Unidos. Declara que “todos los hombres son creados iguales; que están dotados por su Creador de ciertos Derechos inalienables; y que entre estos están la Vida, la Libertad, y la búsqueda de la Felicidad”. Numerosos países expresan sentimientos similares en marcos legales y acusan a los estados de proporcionar entornos que permitan condiciones para una buena vida, y prevengan daños. Además, sobre la base de las Naciones Unidas (ONU) Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966 y aclarando la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU, varios países han incorporado el derecho a la salud en sus constituciones (OMS 2013). Sin embargo, no todas las personas viven igual de largo, ni son igualmente felices (en un sentido no trivial). Por ejemplo, la esperanza de vida difiere ampliamente, no solo entre países en diferentes niveles de desarrollo, sino también dentro de los países, y a veces con diferencias de casi 30 años a lo largo de solo 10 millas (ver los datos de dos áreas en Glasgow, Escocia, ubicadas cerca una de la otra, Figura\(\PageIndex{3}\)). Las enfermedades crónicas son uno de los principales contribuyentes a esta variación.
Volviendo al enfoque en la responsabilidad personal, se podría argumentar que esta variación en la esperanza de vida se debe a que algunas personas simplemente no quieren estar sanas o vivir mucho tiempo. Pero esto es claramente miope. La planeación gubernamental en diferentes niveles tiene un impacto inmenso tanto en la prevalencia como en la prevención de enfermedades crónicas. En ocasiones se argumenta que la mejor prevención es inculcar en las personas el deseo de vivir largo y sanamente (Rosenbrock 2013). Para algunos, esto podría implicar un ingreso mínimo garantizado por el Estado (independientemente de que se trabaje), ya que el sustento económico es, por supuesto, un factor importante en la forma en que uno ve su propio futuro. Si bien un impacto positivo de tales políticas en la incidencia de enfermedades crónicas y mortalidad sin duda sería plausible, existe una amplia gama de opciones menos radicales y políticamente más factibles en el menú de diferentes niveles de acción gubernamental. Estos incluyen el urbanismo, las leyes de zonificación, los planes de alimentación escolares y universitarios y, de suma importancia, la regulación de la industria donde los mercados fracasan. Estas y otras intervenciones sólo pueden ser implementadas por los gobiernos. Una parte importante de la prevención de enfermedades crónicas y la promoción de la salud es monitorear dónde las diferencias en la morbilidad y mortalidad son tales que se justifica la acción gubernamental, e impresionar a los funcionarios electos su responsabilidad en la creación de ambientes apropiados.
La noción monolítica de “el” gobierno es, por supuesto, excesivamente simplista. Es posible que el personal clave de los departamentos de salud desee limitar el tamaño de, por ejemplo, los refrescos. O tal vez deseen estandarizar las formas en que se muestra el contenido nutricional en los envases de los alimentos. Dichas medidas permitirían una elección más informada del consumidor y, de manera más indirecta, incentivarían a los productores a reconsiderar si la composición de los alimentos puede optimizarse para el impacto en la salud, dado el efecto secundario de “exhibición” del etiquetado. 2 Pero sus compañeros en el comercio o la industria, así como en la tesorería, pueden señalar el riesgo de déficit fiscal que podrían derivarse de un menor consumo. O pueden preocuparse por el rechazo de los cabilderos del sector corporativo que temen perder ganancias para sus clientes. Los políticos a menudo pueden estar más preocupados por sus perspectivas de reelección a corto plazo que por lograr avances sustanciales (o incluso incrementales) a más largo plazo en la prevención de enfermedades crónicas. Estas perspectivas contradictorias dentro del gobierno son inevitables. Pero solo el gobierno puede determinar el campo de juego y las reglas básicas para las industrias que producen, venden y comercializan alimentos, bebidas, tabaco y otros productos que contribuyen a un comportamiento poco saludable. En las economías liberales que, típicamente, persiguen un enfoque de no intervención para regular los mercados, el desafío ético central es entonces decidir en qué puntos se considera que los mercados han fracasado, otras opciones de regulaciones de mercado son inviables y la acción gubernamental está justificada, a pesar de posibles inconvenientes.
Una segunda cuestión estrechamente relacionada es qué intervención perseguir una vez que se haya identificado la necesidad de actuar. La figura\(\PageIndex{4}\) muestra la Escalera de Intervención publicada en un informe del Nuffield Council on Bioethics (2007) sobre ética en salud pública. El modelo sugiere que los gobiernos tienen una gama de diferentes opciones a su disposición que se vuelven cada vez más intrusivas o paternalistas cuanto más alto sube la escalera. Al mismo tiempo, cada peldaño que sube por la escalera requiere una justificación y evidencia más robustas, aunque el reporte señala el peldaño inferior, “no hacer nada o simplemente vigilar”, también requiere justificación.
5.5 Entidades Corporativas
En Estados Unidos, el Instituto de Medicina (1988) define la salud pública como “lo que nosotros, como sociedad, hacemos colectivamente para asegurar las condiciones en las que las personas pueden estar sanas”. En Reino Unido, la Facultad de Salud Pública (2010) de los Royal Colleges of Physicians sugiere que la salud pública es la “ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a través de esfuerzos organizados de la sociedad”. Estas y otras conceptualizaciones enfatizan la naturaleza colectiva del trabajo de salud pública (Verweij y Dawson 2007). Las empresas que facilitan el acceso de los consumidores al tabaco o a alimentos y bebidas saludables e insalubres forman parte de la sociedad y contribuyen a través de bienes, servicios y oportunidades de empleo. A cambio, suelen recibir generosas exenciones fiscales. Las operaciones de las empresas se benefician aún más de los diversos arreglos financieros e infraestructuras implementados por los gobiernos para garantizar la estabilidad de la vida cívica y económica, ya que ambos son esenciales para el funcionamiento de los mercados. Por lo tanto, es razonable atribuir algunas responsabilidades en materia de salud pública a las empresas. En muchos casos, esto se logra a través de compromisos sociales corporativos voluntarios, como charters o asociaciones formales con organizaciones benéficas o comunitarias. Cada vez más, las empresas ven sus propias acciones éticas como un lado atractivo de su marca, especialmente en países donde la conciencia de los consumidores es alta.
Aunque muchas empresas generan ganancias a través de productos saludables, muchas otras se benefician de llevar al mercado productos que probablemente causarán daños. La demanda de productos rara vez es una función de las necesidades humanas básicas sino que, más bien, está definida por normas sociales y culturales. Estas normas a menudo son alimentadas, si no generadas, por un marketing agresivo para adultos y niños. La tensión básica sobre el papel de las empresas en relación con la salud pública es su obligación prima facie de contribuir a la salud de la población, al tiempo que maximiza las ganancias de los propietarios o accionistas. La salud pública sería promovida por medidas como brindar información nutricional honesta y otro contenido de los productos; evitar afirmaciones que sean engañosas (como a veces ocurre con las vitaminas, suplementos o algunas pruebas diagnósticas); no negar o subestimar el daño potencial (como ocurre con los llamados alcopops, que son bebidas con alto contenido de alcohol hechas para parecerse a refrescos); o no explotar el “poder de molestar” de los niños, particularmente comercializándoles productos y confundiendo el límite entre dar información y publicidad . Pero darse cuenta de estas aspiraciones suele frenar el consumo y por lo tanto reduce las cuotas de mercado y las ganancias.
Por lo tanto, las empresas prefieren la menor regulación posible y favorecen las intervenciones basadas en la información sobre las basadas en el precio u opciones más intrusivas (Fig. 5.4). En todos los países de ingresos altos, los funcionarios de las empresas y del gobierno se comunican para negociar políticas de protección al consumidor, en la medida en que la presión política y del consumidor genera demanda. Estas negociaciones a menudo revelan las limitaciones de la responsabilidad social de las empresas, como tal vez lo ilustra más claramente la industria tabacalera. Durante décadas, la industria persiguió la estrategia de que no había pruebas contundentes de que el tabaco fuera perjudicial para la salud. Cuando esta estrategia se volvió demasiado absurda para sostenerla y, en particular, cuando la evidencia de los efectos nocivos del humo secundario se volvió abrumadora, la industria cedió y acordó implementar una serie de medidas de protección al consumidor en la mayoría de los países desarrollados (Brandt 2007). Sin embargo, en muchos casos, este tira y afloja se repitió en otros países, a pesar de una serie de disposiciones sólidas en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (2003), el único instrumento supranacional de derecho duro sobre un factor de riesgo importante para afecciones crónicas que es legalmente vinculante en más de 170 países. Desde una perspectiva empresarial estrecha, este comportamiento es completamente racional. Pero desde un punto de vista ético, es sumamente cuestionable. Por ejemplo, se ha aceptado en Estados Unidos y Europa que no es apropiado glorificar el tabaco en vallas publicitarias, regalar cigarrillos gratis en promociones en conciertos de rock dirigidos a jóvenes, o venderlos individualmente, entonces por qué deberían ser estas y otras prácticas lugar común en muchos países de bajos ingresos, especialmente en África (Acción sobre el tabaquismo y la salud 2007)? Ya se ha observado el obsceno incremento global diez veces en las muertes atribuibles al tabaco en el siglo XXI. Lo que hace que esta perspectiva sea aún más espantosa es la negativa de la industria a tomar en serio los estándares que acordó mantener en los países de altos ingresos. Porque si se mantenían estos estándares, la historia no se repetiría con consecuencias tan horrendas.
5.6 Estudios de caso
En los siguientes cinco casos, el lector se pone en la posición de un profesional de la salud pública para ilustrar cómo pueden surgir cuestiones éticas clave en la prevención de enfermedades crónicas y la promoción de la salud. Los casos destacan varias limitaciones prácticas del mundo real: presupuestos limitados; evidencia insuficiente de cómo funcionarán las intervenciones en entornos estructuralmente diferentes; limitaciones organizacionales, particularmente de formatos específicos para la toma de decisiones; y enfrentamientos de perspectivas y cosmovisiones. Tres casos se refieren a niños, una población especialmente vulnerable (Verweij y Dawson 2011). En los casos se pregunta si los padres solos pueden tomar decisiones de salud sólidas para sus hijos y, de no ser así, qué intervenciones serían aceptables para llegar a los padres. Las intervenciones van desde las químicas y conductuales hasta las sociales, y centrales para cada una son las cuestiones éticas en torno a su justificación (debido a intereses en competencia) y, a menudo, evidencia poco clara. Varios casos tocan sobre si involucrar o no al público en la toma de decisiones y, de ser así, ¿cómo? La participación pública es un enfoque cada vez más popular que se aplica ampliamente a la política de salud. Sin embargo, no siempre está claro quién debe involucrarse en qué procesos de toma de decisiones y por qué motivos (Kreis y Schmidt 2013).
Mah et al. proporcionan un escenario intrigante en el que un departamento municipal de salud pública necesita decidir si aceptar mayores contribuciones a un programa extraescolar juvenil de una cadena local de comida rápida a cambio de mencionar el nombre de la cadena como parte del programa (renombrado). La sección de antecedentes describe cómo se comercializan los alimentos y bebidas a los niños y señala que a nivel mundial, los modelos de autorregulación son el enfoque más común. Este caso combina conflictos de intereses reales y percibidos para la empresa y para los trabajadores de salud pública notoriamente escasos de efectivo. En el caso se entreteje el papel de los medios de comunicación. Las preguntas de discusión invitan a análisis desde los puntos de vista de diferentes stakeholders y abordan formas de modificar el escenario base, agregando capas de complejidad.
El caso de Blacksher se centra en la prevención de la obesidad, campañas mediáticas y estigma. Describe el costo humano y financiero de la obesidad en todo el mundo, enfocándose en los niños como un grupo especialmente vulnerable. También presenta una gama de diferentes opciones de políticas para abordar la obesidad infantil antes de cobrar al lector, actuando como comisionada estatal de salud, para recomendar una política estatal de obesidad para una población desproporcionadamente pobre y vulnerable. El proceso para llegar a consensos sobre esta recomendación política es común. Se nombra un grupo de trabajo integrado por una decena de integrantes, la mitad de los escaños están reservados para los legisladores estatales, y la mitad reservados para los profesionales de la salud pública y los representantes comunitarios. Debido en parte a sus diferentes antecedentes y prioridades, el grupo de trabajo no está de acuerdo sobre cuán intrusiva debe ser la política. Los miembros se conforman, sin embargo, en una campaña en los medios estatales dirigida a cambiar las normas sociales. Aún así, ¿qué tan contundente debe ser la campaña? En las preguntas de discusión, los lectores pueden considerar, entre otras cosas, la evidencia necesaria para justificar diferentes tipos de campañas y si otros actores deben (o no necesitan) ser incluidos en el proceso de toma de decisiones para conferir legitimidad.
El caso de Goldberg y Novick se centra en un programa de intervención en el que los miembros del grupo de trabajo se enfrentan a si el uso del estigma podría ser aceptable bajo ciertas circunstancias. Los autores describen hallazgos empíricos de investigación y argumentos conceptuales que sugieren que el estigma siempre se correlaciona con resultados negativos de salud, especialmente en poblaciones desfavorecidas, y ciertamente en el caso de la obesidad. Describen cómo los enfoques estigmatizantes se basan en ciertas concepciones de responsabilidad personal que no consideran los amplios determinantes estructurales subyacentes de la obesidad. Entonces el caso desplaza el foco a otra situación que a menudo se encuentra en la práctica de salud pública: la aplicabilidad de la base de evidencia en múltiples escenarios Aquí, un programa destinado a capacitar a los residentes para que tomen el control de su peso a través de la planificación de comidas, la actividad física y la modificación del comportamiento demuestra ser efectivo en estudios controlados El director del departamento de salud del condado, atraído por el programa por razones de posible rentabilidad, abraza fácilmente el programa. Posteriormente, sin embargo, durante una reunión del programa, una de las enfermeras de salud pública del departamento expresa su preocupación por un enfoque demasiado fuerte en la responsabilidad personal, lo que considera que hace que el programa sea injusto. Con base en su conocimiento de la población objetivo, también siente que el programa será rechazado. ¿Podría, no obstante, ser efectivo el programa? ¿Y cómo podrían minimizarse los riesgos de estigma? Estas y otras cuestiones afines forman parte de la sección de preguntas.
Mientras que los tres primeros casos se establecen en Estados Unidos, el caso de Aspradaki et al. nos lleva a Grecia y se refiere a temas planteados por la fluoración del agua. La carga de enfermedad atribuible a la caries dental prevenible se presenta junto con los riesgos de usar flúor. La enfermedad oral está en aumento en los países de ingresos bajos y medianos, con poblaciones más pobres afectadas de manera desproporcionada. Los autores describen la fluoración del agua en diferentes países antes de sugerir que la tensión ética primaria que rodea a la fluoración del agua surge entre los conceptos de autonomía y paternalismo. La descripción del caso coloca al lector en el cargo de director central de salud bucal de Grecia, brindando una consulta al jefe de programas de salud pública en el ministerio de salud. Las negociaciones sobre una estrategia nacional se han visto frenadas por digresiones políticas y organizativas y por el escepticismo público. Aún así, la Secretaría de Salud quiere seguir adelante y poner en marcha un programa de fluoración a nivel nacional. Su tarea es identificar qué actores deben participar, cómo deben considerarse los diferentes elementos de los datos empíricos y los valores éticos, y qué papel pueden desempeñar las presiones económicas en la toma de decisiones.
El caso de Aleksandrova-Yankulovsak trata de prohibir fumar en lugares públicos en Bulgaria. Casi la mitad de los hombres y un tercio de las mujeres en Bulgaria son fumadores. El caso proporciona contexto al tabaquismo en Europa y regiones cercanas antes de resumir el marco regulatorio que impulsó a Bulgaria a considerar la prohibición. También se aborda el proceso político, amenazado por intereses empresariales y contiendas dentro de las dependencias gubernamentales. El caso plantea entonces la pregunta si usted, como director de la inspección regional de salud, puede garantizar la implementación de la nueva ley. Otras preguntas invitan a la discusión sobre si la ley es la herramienta adecuada para lograr menores tasas de tabaquismo, en principio, y cómo el público podría ver las disposiciones legales temporales que podrían derogarse si el apoyo político disminuyera. Otro punto central es cómo o si los costos económicos pueden compararse alguna vez con el costo en el bienestar humano.
Los casos ilustran solo una fracción de las cuestiones éticas que surgen en la prevención de enfermedades crónicas y la promoción de la salud. Muchos casos se presentarán de manera diferente dependiendo del país y su cultura, infraestructura, sistema de salud y sistema legal y político. De igual manera, esta introducción dista mucho de ser exhaustiva. Sin embargo, cuando se combinan, los casos y la introducción introducen muchas cuestiones éticas centrales que surgen en la salud pública global. Analizar las cuestiones éticas que se centraron en la justificación de las políticas (o en la negativa de los responsables políticos u otros actores a cambiar las políticas existentes) profundizará el compromiso y la reflexión del lector e, idealmente, contribuirá a una mejor política y práctica en el futuro.
Agradecimientos
Agradezco a Anne Barnhill los comentarios útiles sobre una versión anterior de esta introducción.
Referencias
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5.7 Caso 1: Acción Municipal de Comercialización de Alimentos y Bebidas a la Juventud
Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias de los autores. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o las instituciones anfitrionas de los autores.
5.7.1 Antecedentes
Los niños están expuestos a una mayor intensidad y frecuencia de comercialización que nunca. La evidencia ha demostrado que la comercialización de alimentos y bebidas a los niños contribuye negativamente a la salud, afectando el conocimiento, las actitudes, los hábitos alimenticios, las prácticas de consumo y el estado de salud de los alimentos. La comercialización a los niños siempre ha suscitado preocupaciones. Pero recientemente, numerosas organizaciones no gubernamentales e internacionales y todos los niveles de gobierno han expresado su preocupación por la comercialización y publicidad de alimentos y bebidas a los niños como un tema de salud pública.
A menudo se usa indistintamente con “publicidad”, el término “marketing”, en realidad abarca una gama más amplia de temas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) (2010) define la comercialización como “cualquier forma de comunicación o mensaje comercial que esté diseñada para, o tenga el efecto de, aumentar el reconocimiento, apelar y/o consumo de productos y servicios particulares. Comprende cualquier cosa que actúe para anunciar o promocionar de otro modo un producto o servicio”.
Dos revisiones sistemáticas globales de evidencia a gran escala en la última década han concluido que la comercialización de alimentos y bebidas afecta sustancialmente a los jóvenes y se asocia con resultados adversos para la salud. En 2003, la Agencia de Normas Alimentarias del Reino Unido encargó una revisión sistemática de la influencia de la promoción de alimentos en los conocimientos, preferencias y comportamientos relacionados con los alimentos de los niños (Hastings et al. 2003). La OMS actualizó el reporte en 2007 y 2009 (Hastings et al. 2007; Cairns et al. 2009). En 2006, el Instituto de Medicina de Estados Unidos realizó una revisión sistemática de las influencias de la comercialización de alimentos y bebidas en la dieta y la salud relacionada con la dieta de niños y jóvenes (McGinnis et al. 2006). Los hallazgos clave de estos informes son los siguientes:
- Los alimentos y bebidas elaborados y anunciados a los jóvenes son predominantemente densos en calorías y pobres en nutrientes;
- El marketing influye en las preferencias de alimentos y bebidas de los niños, las solicitudes de compra y el consumo a corto plazo, incluso entre niños pequeños (edades de 2 a 5 años); y
- Existe una fuerte evidencia de que la exposición infantil y juvenil a la publicidad televisiva está significativamente correlacionada con el mal estado de salud, aunque aún no se dispone de evidencia suficiente de un vínculo causal con la obesidad.
Los autores del informe 2009 de la OMS sugieren que la investigación existente “casi con certeza subestima la influencia de la promoción de alimentos” y que se necesita más investigación, especialmente para nuevas formas de medios (Cairns et al. 2009).
Como parte de su estrategia global para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (OMS 2004), la OMS refrendó posteriormente recomendaciones de política para que los gobiernos tomen medidas sobre la comercialización de alimentos y bebidas a los niños (2010, 2012). Las recomendaciones enfatizan el papel clave de los gobiernos en el desarrollo de políticas para proteger el interés público, incluyendo roles de liderazgo en la gestión de procesos intersectoriales y la negociación de derechos y responsabilidades de las partes interesadas.
El alcance de las intervenciones políticas existentes que abordan la publicidad de alimentos para niños incluye la regulación legal (es decir, restricciones generales o prohibiciones absolutas) y códigos autorreguladores de la industria. A nivel mundial, los enfoques de autorregulación de la industria tienden a ser el enfoque más común.
Muchas organizaciones promueven la adopción de intervenciones integrales de política pública, con el alcance de estas intervenciones que van desde prohibiciones totales de anuncios (toda publicidad comercial) hasta prohibiciones de anuncios de alimentos o prohibiciones de anuncios de comida chatarra (OMS 2012).
Otras organizaciones sugieren enfoques paso a paso que apuntan a exposiciones particulares, productos, edades o formas específicas de marketing o medios. Por ejemplo, tales enfoques podrían incluir limitar la comercialización en lugares como escuelas, restringir la comida chatarra, proteger a niños menores de cierta edad, definir ciertas emisiones de televisión como programas infantiles o restringir promociones en televisión emite antes de las 10 de la tarde, respectivamente (OMS 2012).
En los últimos años, muchas empresas de alimentos y bebidas, que trabajan con asociaciones de la industria, han emitido promesas voluntarias para alterar las prácticas de marketing hacia los niños. Por ejemplo, tales promesas suelen incluir criterios para la calidad nutricional de los alimentos anunciados a los niños, limitaciones en el uso de caracteres con licencia y comercialización en las escuelas. No obstante, los críticos argumentan que este tipo de cambios voluntarios no son suficientes para reducir de manera sustantiva los riesgos de la comercialización de alimentos para los niños.
A pesar de esta serie de intervenciones, la ausencia de un acuerdo generalizado sobre la forma más apropiada de acción colectiva ha llevado a muchos formuladores de políticas a incumplir con la inacción.
5.7.2 Descripción del caso
Dirige el programa de Políticas Públicas Saludables para un gran departamento municipal de salud pública que recientemente ha sido criticado en una exposición periodística sobre contribuciones de empresas de comida rápida a programas extracurriculares para jóvenes que dirige el gobierno de la ciudad. En la exposición se destacaron las contribuciones de Big Boss Burger, una cadena local de hamburguesas de comida rápida con 12 ubicaciones en toda la ciudad. Big Boss Burger dona equipos de cocina al programa de cocina extraescolar de alta prioridad de la ciudad para niños de 9 a 11 años. Aunque el programa es muy querido por los jóvenes, regularmente se ve amenazado por los recortes de financiamiento. La cadena ha ofrecido recientemente ampliar su donación anual en efectivo para cubrir todos los costos de alimentos y equipos a cambio de cambiar el nombre del programa “The Big Boss Burger Community Kitchen” y colocar el logotipo de la cadena en todos los materiales de señalización y promoción.
La exitosa cadena Big Boss Burger es propiedad de un querido restaurador hecho a sí mismo que ha pasado toda su carrera en la industria alimentaria local. Considerado una personalidad local colorida, frecuentemente envía actualizaciones de Twitter que reflejan su estilo publicitario exagerado. Un tuit, por ejemplo, ofreció una muestra gratuita de la hamburguesa “cuádruple bypass” de la cadena a cualquiera que visitara una de las ubicaciones de la cadena dentro de una hora.
Voceros de medios de comunicación para la alcaldía, por su parte, han reiterado los beneficios comunitarios de cultivar alianzas positivas con empresas locales. Señalan que solo el personal de nutrición de salud pública registrado dirige los programas de cocina de la ciudad, al tiempo que insisten en que Big Boss Burger no tiene influencia alguna en las políticas de la ciudad o los planes de estudio
Sin embargo, el furor mediático ha llevado a funcionarios de la ciudad a explorar el desarrollo de una política de patrocinio para programas municipales infantiles y juveniles. El Oficial de Salud Médica le ha pedido que prepare una nota informativa que describa las consideraciones clave de salud pública que dicha política de patrocinio debe abordar.
Enfrentas un dilema. Por un lado, hace varios años su equipo de Políticas Públicas Saludables lanzó un estudio sobre el impacto de la publicidad de alimentos y bebidas en los niños. La actualización del año pasado sobre el estudio a la Junta de Salud incluyó una recomendación de que los lugares y programas operados por la ciudad eviten la publicidad comercial de alimentos y bebidas dirigida a niños menores de 13 años de edad. Hasta el momento, la recomendación no ha dado lugar a ningún cambio formal de política. Los empleados municipales atribuyen en parte esta inacción a la renuencia de las autoridades locales a actuar cuando no hay políticas estatales o nacionales que rijan restricciones de patrocinio o comercialización.
Por otro lado, la ciudad financieramente limitada depende del compromiso con la comunidad empresarial local para financiar muchos programas administrados por la ciudad, incluidas las actividades de educación para la salud. También es bien sabido que el dueño de Big Boss Burger creció en una comunidad local de bajos ingresos y frecuentemente ofrece voluntariamente su tiempo en eventos en su antiguo barrio.
5.7.3 Preguntas de Discusión
- 1.
¿Qué puntos clave enfatizará en su nota informativa? ¿Cómo influirá en su respuesta la información científica de informes y decisiones de salud pública anteriores? ¿Cómo deben influir las consideraciones éticas en su nota informativa?
- 2.
¿Qué grupos de población te preocupan más con respecto a la política de patrocinio? ¿Y si el programa de cocina patrocinado por Big Boss Burger fuera para niños de 14 a 16 años en lugar de niños de 9 a 11 años? ¿Para adultos? ¿Para niños en un barrio de altos ingresos?
- 3.
¿El patrocinio corporativo constituye promoción alimentaria? ¿Qué beneficios para el municipio podrían derivarse de las contribuciones de Big Boss Burger (por ejemplo, beneficios económicos locales o haber aumentado la atención pública y el apoyo del sector privado a barrios prioritarios)? ¿Cómo debe ponderar el departamento de salud pública estos beneficios con los beneficios y daños a la salud de la población? Considera tu respuesta si Big Boss Burger
- (a)
Habían ofrecido su apoyo sin la solicitud de derechos de denominación;
- (a)
- b)
En cambio, había ofrecido una donación en efectivo a una asociación de padres de familia que apoyaba el programa;
- c)
Era un restaurante de comida reconfortante orgánica y vegana; o
- (d)
Era una gran corporación multinacional de comida rápida.
- 4.
¿Cómo informará la opinión pública su nota informativa? ¿Cómo manejarás la situación dado que Big Boss Burger es una cadena de comida rápida muy popular y que el dueño es una personalidad pública local?
- 5.
¿Cuáles son (y deberían ser) los roles y responsabilidades de los diversos departamentos de la ciudad en la definición de la política de patrocinio? Consideremos, por ejemplo, departamentos de la ciudad responsables de salud pública, parques y recreación, licencias municipales, servicios sociales y desarrollo económico.
- 6.
Imaginemos que eres padre de dos niñas, de 6 y 9 años de edad. En un mundo ideal, ¿a cuánto marketing de alimentos y bebidas crees que deberían estar expuestos? ¿Cómo entra tu perspectiva como padre de familia en tus decisiones profesionales como director del programa de Políticas Públicas Saludables? ¿Qué tal tu perspectiva como ciudadano con derecho a voto o residente de la ciudad?
Cairns, G., K. Angus, y G. Hastings. 2009. El alcance, naturaleza y efectos de la promoción alimentaria en los niños: Una revisión de las evidencias a diciembre de 2008. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598835_eng.pdf. Accedido 29 mayo 2013.
Hastings, G., M. Stead, L. McDermott, et al. 2003. Revisión de investigaciones sobre los efectos de la promoción alimentaria en niños: Informe final elaborado para la agencia de estándares alimentarios. Glasgow: Centro de Marketing Social. http://tna.europarchive.org/20110116113217/http:/www.food.gov.uk/multimedia/pdfs/foodpromotiontochildren1.pdf.Accessed 29 de mayo de 2013.
Hastings, G., L. McDermott, K. Angus, M. Stead, y S. Thomson. 2007. Alcance, naturaleza y efectos de la promoción alimentaria en niños: Una revisión de la evidencia. Documento técnico elaborado para la Organización Mundial de la Salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595247_eng.pdf. Accedido 29 mayo 2013.
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Organización Mundial de la Salud (OMS). 2010. Conjunto de recomendaciones sobre la comercialización de alimentos y bebidas no alcohólicas a niños. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500210_eng.pdf. Accedido 29 mayo 2013.
Organización Mundial de la Salud (OMS). 2012. Un marco para implementar el conjunto de recomendaciones sobre la comercialización de alimentos y bebidas no alcohólicas a niños. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. http://www.who.int/entity/dietphysicalactivity/MarketingFramework2012.pdf. Accedido 29 mayo 2013.
5.8 Caso 2: Prevención de la obesidad en niños: campañas mediáticas, estigma y ética
Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias del autor. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o la institución anfitriona del autor.
5.8.1 Antecedentes
La obesidad mundial se ha duplicado desde 1980 y mata a unos 2.8 millones de adultos cada año (Organización Mundial de la Salud [OMS] 2012). La obesidad infantil también ha aumentado a tasas alarmantes con unos 42 millones de niños que se estima que tienen sobrepeso (OMS 2013). Entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Estados Unidos tiene la tasa más alta de obesidad (OCDE 2012). Más del 35% de los adultos y casi el 17% de los niños son obesos (Ogden et al. 2012), con tasas especialmente altas entre los niños pobres y minoritarios (Centers for Disease Control and Prevention [CDC] 2012).
La obesidad infantil tiene graves consecuencias para la salud a corto y largo plazo. Los niños obesos son más propensos a tener factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluyendo colesterol alto y presión arterial; diabetes tipo 2; problemas esqueléticos; apnea del sueño; y problemas de salud mental, como baja autoestima y depresión (CDC 2012; Reilly et al. 2003). Los niños ahora representan la mitad de todos los nuevos casos de diabetes tipo 2. Los niños obesos también son objeto de discriminación sistemática (Strauss 2002). Más del 50% de los niños con sobrepeso se convierten en adultos obesos que experimentan riesgos elevados para la salud de enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, diabetes, osteoporosis, discapacidad de la parte inferior del cuerpo, algunos tipos de cáncer y mortalidad prematura (Freedman 2011; CDC 2012).
Las cargas de la obesidad también son económicas. El aumento de los costos de atención médica se debe principalmente a los costos relacionados con la obesidad. Estimaciones indican que en 2008 alrededor del 10% del gasto médico en Estados Unidos estuvo relacionado con la obesidad, ascendiendo hasta 147 mil millones de dólares (Finkelstein et al. 2009). Los expertos estiman que los costos relacionados con la obesidad representarán el 21% del gasto médico para 2018 si las tasas de obesidad continúan aumentando (United Health Foundation 2009).
A medida que los costos humanos y financieros de la obesidad se han vuelto más reconocidos, los funcionarios gubernamentales y los líderes de salud pública han pedido cada vez más acciones fuertes. Se recomiendan ampliamente enfoques integrales que actúen sobre los determinantes ambientales y sociales de la elección de los alimentos y el nivel de actividad (OCDE 2012). La complejidad de dicho enfoque se refleja en las siguientes políticas y estrategias recomendadas: gravar los alimentos y bebidas poco saludables, como los refrescos y los refrigerios, para que tengan un costo prohibitivo; otorgar subsidios agrícolas para disminuir el costo de los alimentos saludables, como los productos frescos y granos integrales; establecer estándares para disminuir los niveles de sodio y prohibir el uso de ácidos grasos trans en productos alimenticios; prohibir alimentos poco saludables en escuelas públicas y centros de cuidado infantil; restringir o prohibir la publicidad de alimentos poco saludables a los niños ; publicar recuentos de calorías en los menús de restaurantes y comida para llevar; usar “contra-publicidad” para mostrar los efectos nocivos de los alimentos poco saludables; rediseñar comunidades y calles para incorporar parques, aceras y carriles bici; y reducir el comportamiento sedentario al limitar el tiempo para ver televisión y jugar a la computadora juegos (Frieden et al. 2010; Butland et al. 2007).
La condición de los niños como agentes en desarrollo complica aún más la prevención de la obesidad infantil Los padres tienen la responsabilidad principal de la crianza de los hijos y una considerable discreción sobre los asuntos culturales y de estilo de vida, incluidas muchas decisiones diarias que afectan directamente los entornos y comportamientos relacionados con la alimentación y las actividades de un niño (Blacksher 2008). Es probable que algunas medidas confieran beneficios independientemente del comportamiento de los padres (por ejemplo, prohibir la publicidad de alimentos a los niños o eliminar las grasas trans de los alimentos envasados). Pero otros solo tendrán su efecto pretendido si los padres toman ciertas decisiones, algunas de las cuales requerirán que cambien sus hábitos relacionados con la salud.
Muchas medidas preventivas serán polémicas porque implican acciones gubernamentales y buscan moldear la elección personal. Quizás la menos polémica de las medidas permita opciones más saludables al brindar información a las personas y hacer que las opciones saludables estén más disponibles y asequibles; sin embargo, muchas son más coercitivas, que van desde las que eliminan y restringen la elección hasta las que guían la elección. a través de desincentivos y políticas de incumplimiento (Nuffield Council on Bioethics 2007). Intervenir en elecciones voluntarias donde los efectos no imponen daño a otros constituye un fuerte paternalismo y es difícil aunque no imposible de justificar (Childress et al. 2002). Sin embargo, la sociedad puede intervenir justificadamente para prohibir comportamientos que expongan a otros a daños graves, y este “principio de daño” ha sido apelado como base para sacar a los niños de hogares donde se juzga que las prácticas parentales contribuyen a la infancia severa obesidad y comorbilidades concomitantes (Murtagh y Ludwig 2011). Sacar a un niño del hogar plantea otros daños potenciales, complicando aún más el dilema ético (Black y Elliott 2011). Estas consideraciones éticas en combinación con la dificultad de cambiar los hábitos de salud hacen de la prevención de la obesidad una de las prioridades de salud pública más desafiantes del siglo XXI.
5.8.2 Descripción del caso
Tu estado es el más pobre de la nación con altos índices de pobreza infantil, obesidad y diabetes. Ubicados en la parte sureste de Estados Unidos en lo que se conoce como el “cinturón de ictus”, los adultos sufren desproporcionadamente de accidente cerebrovascular y sus factores de riesgo: hipertensión, colesterol alto, diabetes y obesidad. Como nuevo comisionado de salud del estado, el gobernador le ha encargado hacer de la prevención de la obesidad una prioridad de salud pública. Al gobernador le preocupa la salud pública y el aumento de los costos de la atención médica. Más del 50% de los niños del estado y alrededor del 20% de los adultos están inscritos en Medicaid (un programa federal-estatal que brinda servicios de atención médica a estadounidenses de bajos ingresos), lo que lo convierte en el rubro más grande en el presupuesto estatal.
El gobernador ha solicitado que convoque y presida un grupo de trabajo de 12 miembros para hacer recomendaciones para una estrategia estatal de prevención de la obesidad. Se reservan seis escaños para las personas designadas por legisladores estatales porque las recomendaciones necesitarán apoyo político para ser implementadas. Los otros escaños están reservados para los representantes de salud pública, atención de la salud y de la comunidad. Durante varios meses, miembros del grupo de trabajo debatieron medidas que eliminan o restringen la elección de los adultos a través de acciones gubernamentales, como impuestos y prohibiciones a alimentos y bebidas poco saludables. Quienes favorecieron tales medidas argumentaron que serían las más efectivas, citando el éxito de los impuestos al tabaco y las prohibiciones de fumar en la reducción del tabaquismo, y podrían justificarse con el argumento de que los costos relacionados con la obesidad constituyen un daño económico para otros (Pearson y Lieber 2009). Sin embargo, muchos miembros del grupo de trabajo, particularmente los representantes electos, encontraron tales medidas formas objetables de intrusión gubernamental en las elecciones de adultos.
Sin embargo, los integrantes del grupo de trabajo estuvieron de acuerdo en abordar la prevención de la obesidad en los niños con el argumento de que el estado tiene un papel en su protección. Para ello, avalaron medidas para mejorar los almuerzos escolares y retirar de los terrenos de las escuelas públicas las máquinas expendedoras que venden refrescos y otras bebidas azucaradas. Los miembros del grupo de trabajo también querían invertir en una campaña mediática estatal sobre las causas y los daños de la obesidad infantil porque creían que aumentaría la conciencia y promovería opciones informadas. También pensaron que una campaña mediática ayudaría a cambiar las normas sociales, que consideraron esenciales para el cambio a largo plazo en su estado, donde los alimentos fritos y grasos forman parte del patrimonio cultural.
Sin embargo, los integrantes del grupo de trabajo no pueden ponerse de acuerdo sobre la orientación de dicha campaña. Algunos favorecen un enfoque utilizado por un estado cercano que ha llamado la atención por su representación gráfica de niños obesos e infelices acompañados de mensajes contundentes, como “Es difícil ser una niña si no lo eres”. Los opositores creen que la campaña culpa a las víctimas y estigmatiza aún más a los niños obesos. En cambio, proponen un enfoque que destaque las barreras ambientales a las elecciones saludables y represente a los alimentos poco saludables como los culpables, no a quienes los consumen. Pero los defensores del enfoque más contundente dicen que es honesto sobre los hechos y destaca el papel esencial de los padres en la regulación del comportamiento de los niños. Para apoyar su caso, citan el uso de campañas de medios gráficos similares en los esfuerzos para dejar de fumar y señalan que los esfuerzos de salud pública a menudo se han basado en el estigma como herramienta de prevención de enfermedades, a pesar de la controversia (Bayer 2008; Burris 2008). El grupo de trabajo ha formulado una serie de preguntas para abordar en la siguiente reunión.
5.8.3 Preguntas de Discusión
- 1.
¿Qué daños están asociados con la obesidad infantil?
- 2.
¿Son análogos los daños de la obesidad y el consumo de tabaco? ¿Es el costo económico de la obesidad un daño a los demás de la misma manera que el humo de segunda mano es un daño para los demás?
- 3.
¿Las campañas en medios públicos que representan imágenes de niños obesos los estigmatizan? ¿Qué es el estigma?
- 4.
¿Alguna vez es éticamente permisible utilizar la estigmatización como herramienta de prevención de enfermedades y promoción de la salud? Si es así, ¿en qué tipo de casos? ¿Deberían ser los niños blancos de la estigmatización alguna vez?
- 5.
¿Culpan a las víctimas las campañas en los medios públicos que resaltan el papel de los padres en la regulación de la alimentación de los niños y los entornos y opciones relacionados con
- 6.
¿Debería el grupo de trabajo considerar recopilar aportes de la comunidad, particularmente de personas con sobrepeso u obesidad, sobre los tipos de mensajes que encontrarían efectivos para cambiar sus hábitos de salud y también considerarían éticamente aceptables? Si es así, ¿se debería incluir a los niños en estos grupos focales? Si es así, ¿a qué edad?
Bayer, R. 2008. El estigma y la ética de la salud pública: No podemos sino deberíamos. Ciencias sociales y medicina 67 (3): 463—472. doi: 10.1016/j.socscimed.2008.03.017.
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5.9 Caso 3: Estigma de la obesidad en grupos vulnerables y marginados
Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias de los autores. El caso no pretende reflejar la posición oficial, las opiniones o las políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o los autores instituciones.
5.9.1 Antecedentes
Por razones empíricas y normativas, el estigma es un enorme problema de salud pública que puede tener un impacto psicosocial devastador (Vanable et al. 2006; Chapple et al. 2004). Además, existe evidencia de que incluso después de controlar por factores de error, el estigma se correlaciona robustamente con los resultados adversos para la salud (Vardy et al. 2002; Puhl y Brownell 2003). El estigma aumenta el sufrimiento humano y disminuye la salud, ambos anclan preocupaciones éticas. Sin embargo, sus deficiencias éticas no son únicamente una función de sus efectos sobre la salud; como señala Burris, “aunque [el estigma] no tuviera efectos adversos en la salud... puede ser fácilmente visto como repugnante en una sociedad humana” (Burris 2002; Courtwright 2013).
Según Hatzenbuehler et al. (2013), el estigma en un contexto de salud pública consta de dos componentes centrales: (1) un grupo marca a un grupo externo como diferente sobre la base de alguna característica demográfica común, y (2) el grupo asigna una evaluación negativa a la característica. Por lo tanto, el estigma está íntimamente conectado con estructuras de poder social arraigadas (Link y Phelan 2006; Scambler 2006). Como era de esperar, si bien faltan estimaciones precisas, la evidencia sugiere que la carga de tal estigma se distribuye de manera desigual a lo largo del gradiente social, y que los grupos ya desfavorecidos tienen más probabilidades de experimentar niveles más intensos de estigma (Scambler 2006; Shayne y Kaplan 1991). La perspectiva de desventaja y desigualdades compuestas convierte el estigma en un tema crítico para la ética de la salud pública, uno que implica fuertemente las preocupaciones de la justicia distributiva y social (Powers y Faden 2006; Courtwright 2009).
Datos recientes muestran que la prevalencia de obesidad es de 35.7% en Estados Unidos (Ogden et al. 2012) y 12.0% a nivel global (Stevens et al. 2012). Al rastrear estas altas estimaciones, el estigma de la obesidad es uno de los estigmas de salud comunes y éticamente alarmantes (Puhl y Heuer 2009; Puhl y Brownell 2003). Puhl y Heuer (2010) vinculan expresamente lo común del estigma de la obesidad con el énfasis en la responsabilidad personal en Estados Unidos, que es objeto de un debate activo (Wikler 2002). Este debate tiene raíces del siglo XIX pero está en curso (Leichter 2003) e influye en las percepciones públicas sobre si se justifica la acción colectiva en nombre de la salud pública. Además, tales percepciones varían con problemas particulares de salud pública. Por ejemplo, aunque muchos abogan por una mayor responsabilidad individual en el uso de cinturones de seguridad, pocos sostienen que dicha responsabilidad elimina la necesidad de barandas y límites de velocidad. Los vínculos percibidos entre la obesidad y la responsabilidad personal sugieren que los enfoques de promoción de la salud enfatizando esta última corren un riesgo significativo de intensificar el estigma de la obesidad (Puhl y Heuer 2010). Goldberg (2012) sostiene que dicho riesgo hace que estos enfoques sean éticamente subóptimos.
Además, es bien reconocido que las condiciones socioeconómicas de fondo son componentes primarios de los entornos generadores de obesidad (McLaren 2007; Pickett et al. 2005). El hecho de que las condiciones socioeconómicas tengan un impacto inmenso en la determinación de patrones de obesidad entre y dentro de las poblaciones sugiere razones para dudar de que las intervenciones de salud pública dirigidas al cambio de estilo de vida individual sean particularmente eficaz para contrarrestar la obesidad (MacLean et al. 2009). En efecto, la evidencia obtenida del análisis de otros factores de riesgo importantes, como el tabaquismo, sugiere fuertemente una falta de eficacia longitudinal para tales intervenciones (Jarvis y Wardle 2006; Ebrahim y Smith 2001; Rose 1985).
Existe un debate significativo sobre la efectividad de la estigmatización en el cambio de conductas de riesgo para la salud. Algunos comentaristas argumentan que la desnormalización y estigmatización del tabaquismo ha producido consecuencias positivas para la salud pública dada la disminución general de la incidencia en Estados Unidos (Bayer 2008; Bell et al. 2010) y en partes de Europa (Ritchie et al. 2010). Un bioeticista líder incluso recientemente avaló una especie de “estigmatización lite” como herramienta para reducir la obesidad (Callahan 2013). Si bien la evidencia de la eficacia del estigma como medio para mejorar la salud pública en general sigue en disputa, la evidencia sobre la obesidad sugiere abrumadoramente que el estigma es más probable que exacerbe la obesidad que la reduzca (Puhl et al. 2013; Puhl y Heuer 2010).
Finalmente, existe una excelente evidencia de que las intervenciones que apuntan al cambio de comportamiento individual tienen la desafortunada tendencia a expandir las desigualdades en salud. Capewell y Graham (2010) califican tales intervenciones como “agénticas” porque el alcance de sus beneficios depende de los recursos que pueda aportar el agente individual. Así, por ejemplo, incluso cuando se apunta a los menos acomodados, los programas para dejar de fumar benefician desproporcionadamente a los ricos. El resultado es que programas efectivos dirigidos al cambio de estilo de vida pueden expandir involuntariamente las desigualdades en salud, hecho que plantea importantes preocupaciones de justicia.
En última instancia, aunque los esfuerzos para contrarrestar la obesidad son críticamente necesarios, es muy fácil implementar intervenciones de salud pública que intensifiquen el estigma de la obesidad, amplíen las desigualdades en salud y tengan poco en cuenta el papel de fondo condiciones sociales jugar en la estructuración de patrones de obesidad y limitar las opciones de salud. Por lo tanto, los esfuerzos para abordar la obesidad deben enfrentar importantes cuestiones éticas centradas principalmente en la justicia y en la equidad en salud.
5.9.2 Descripción del caso
El Departamento de Salud del Condado de Brennan (BCHD) está considerando un nuevo programa de promoción de la salud para mejorar las altas y crecientes tasas de obesidad adulta en el condado (prevalencia e incidencia de 38 y 3.5%). El programa enfatiza la necesidad de “Tomar el Control” (1) evaluando el peso; (2) perdiendo peso; y (3) previniendo el aumento de peso (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades 2012). Destaca la importancia de la responsabilidad personal en la lucha contra la obesidad y tiene como objetivo empoderar a las personas para implementar cambios en el estilo de El programa consiste en reuniones dos veces a la semana facilitadas por un nutricionista realizadas a lo largo de 8 semanas, con tamizaje realizado por una enfermera practicante familiar. El régimen consiste en módulos sobre planificación de comidas, actividad física, modificación conductual e instrucción de cocina. Las reuniones se producirían a las 6:30pm en el Brennan County Memorial Hospital.
El hospital se encuentra en la localidad de Bernsville, que se asienta en la esquina noroeste del condado. El condado de Brennan es rural y geográficamente grande, con una pequeña población repartida a grandes distancias. Múltiples cuerpos de agua atraviesan el condado. La calidad de la carretera es desigual. El nivel educativo es bajo, ya que sólo el 43% de los residentes han completado alguna universidad. El treinta y ocho por ciento de los niños del condado de Brennan vive en la pobreza, y la tasa de delitos violentos por cada 100 mil personas es de 605 (el punto de referencia nacional es 73). El desempleo es de 14.2%. La agricultura es una actividad económica principal, con varios campos de trabajo migrante existentes en la parte sureste del condado. En términos demográficos, el 40% de los residentes del condado de Brennan son caucásicos, el 35% son afroamericanos, el 14% son hispanos/latinos, el 10% son nativos americanos y el 1% son asiáticos/asiático-americanos.
El programa de obesidad BCHD se basa en pruebas razonablemente buenas. Varios estudios controlados de programas modelo han demostrado tanto la reducción del peso corporal como la prevención del aumento de peso. Dichos efectos disminuyeron con el tiempo, pero las mejoras estadísticamente significativas se mantuvieron a los 8 meses de seguimiento. Los estudios en curso están destinados a evaluar la resistencia al efecto a los 18 y 24 meses después de la intervención.
En una reciente reunión del BCHD, Pauline, enfermera de salud pública empleada por el departamento de salud, expresó su preocupación por la implementación del programa. Sorprendida, varios asistentes le preguntan a Pauline por qué duda, y ella responde que le preocupa que el énfasis del programa de obesidad en la responsabilidad personal y el cambio de estilo de vida no sea bien recibido en un condado de escasos recursos que atiende a múltiples poblaciones vulnerables, muchos de los cuales han documentado niveles de desconfianza médica e institucional. El director del BCHD, James, admite que las preocupaciones de Pauline son legítimas, pero también toma nota de las pruebas que sugieren la eficacia de la intervención. Argumenta que tales resultados son tan importantes que justifican su implementación inmediata. James también señala que varios comisionados del condado han declarado públicamente una crisis de obesidad en el condado de Brennan y le han indicado en privado que se espera que BCHD dirija una respuesta transparente y vigorosa. Además, James señala que el condado no cuenta con los fondos para dedicarse a más intervenciones upstream y cuentan con varios empleados ya capacitados en métodos de cambio de estilo de vida, por lo que los costos podrían ser bajos.
Pauline sacude la cabeza y dice que si bien es fundamental abordar la obesidad en el condado de Brennan, el programa ignora las condiciones ambientales y de fondo en las que viven, trabajan y juegan las comunidades de mayor riesgo en el condado de Brennan. Reitera su preocupación de que el programa tal como está actualmente es injusto.
5.9.3 Preguntas de Discusión
- 1.
¿Hasta qué punto corre el riesgo de crear o intensificar el estigma de la obesidad contra grupos marginados y vulnerables en el condado de Brennan? ¿Por qué esto importa éticamente?
- 2.
¿Por qué las condiciones sociales y económicas que viven los residentes del condado de Brennan son relevantes para una evaluación ética del programa de obesidad?
- 3.
¿Cómo influye la naturaleza rural del condado de Brennan en el análisis ético del programa?
- 4.
¿Qué preocupaciones relacionadas con la justicia y/o equidad en salud plantea el programa?
- 5.
¿Cómo deben estructurarse las intervenciones de obesidad para minimizar los riesgos de estigma?
- 6.
¿En qué medida las intervenciones de salud pública destinadas a contrarrestar la obesidad deben dirigirse a los determinantes sociales de la obesidad y las enfermedades relacionadas con la obesidad?
Bayer, R. 2008. El estigma y la ética de la salud pública: No podemos sino deberíamos. Ciencias sociales y medicina 67 (3): 463—472. doi: 10.1016/j.socscimed.2008.03.017.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 2012. Peso saludable. http://www.cdc.gov/healthyweight. Accedido 20 dic 2012.
Ogden, C.L., M.D. Carroll, B.K. Kit, y K.M. Flegal. 2012. Resumen de datos NCHS No. 82: Prevalencia de obesidad en Estados Unidos, 2009—2010. http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db82.pdf. Accedido 10 abr 2013.
5.10 Caso 4: Fluoración del agua: El ejemplo de Grecia
Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias de los autores. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o las instituciones anfitrionas de los autores.
5.10.1 Antecedentes
La caries dental es una afección con mayor impacto en la salud pública a nivel mundial. En la mayoría de los países industrializados, afecta al 60—90% de los escolares y a la mayoría de los adultos, mientras que en varios países asiáticos y latinoamericanos, es la enfermedad oral más prevalente (Petersen y Lennon 2004). La caries dental afecta significativamente a individuos y comunidades, provocando dolor e incomodidad, deterioro de la salud bucal y general, y disminución de la calidad de vida. También se correlaciona altamente con los sistemas de salud, las condiciones de vida, los factores conductuales y ambientales, y la implementación de medidas preventivas (Organización Mundial de la Salud [OMS] 2005, 2007; Shariati et al. 2013). En los países de ingresos bajos y medios, la prevalencia de enfermedades bucales va en aumento; y en todos los países, la mayor carga de enfermedades bucales recae en las poblaciones desfavorecidas y pobres (Petersen 2008). Aunque la enfermedad oral se ubica como la cuarta enfermedad más cara de tratar (OMS 2007), las medidas efectivas de prevención y promoción de la salud pueden reducir en gran medida el costo del tratamiento dental. En consecuencia, la OMS ha enfatizado la importancia de desarrollar políticas globales de salud bucal, especialmente la implementación de programas de flúor para prevenir la caries dental (OMS 2012).
Durante los últimos 60 años, el uso de flúor ha demostrado consistentemente ser una de las intervenciones de salud pública más exitosas (Clarkson et al. 2000). Utilizado en tabletas, enjuagues bucales, pasta de dientes, geles o barnices, también se puede agregar flúor a la sal o al agua potable para proteger contra la caries dental (OMS 2011). Los altos niveles de fluoruro en el agua potable (>10 mg l −1), se asocian con fluorosis dental, una decoloración o moteado del esmalte dental, mientras que los niveles por debajo de 0.1 mg l −1 se asocian con mayores niveles de caries dentales (Edmunds y Smedley 1996). Un nivel de aproximadamente 1 mg l −1 se asocia con menor incidencia de caries dental, particularmente en niños (Fawell et al. 2006). La fluoración del agua ajusta la concentración de fluoruro de un suministro público de agua a un nivel óptimo para prevenir la caries dental (OMS 2002). Países como Australia, Malasia, Irlanda, España, Reino Unido y Estados Unidos utilizan la fluoración del agua, entregando fluoruro a alrededor de 300 millones de personas en todo el mundo (Clarkson et al. 2000).
A pesar de la eficacia demostrada de los fluoruros en la prevención de acarreos dentales, continúan las discusiones públicas sobre la efectividad de la fluoración del agua (Awofeso 2012; Rugg-Gunn y Do 2012). Varias publicaciones discuten los beneficios y daños de la fluoración del agua (McDonagh et al. 2000; Comisión Europea, Dirección General de Salud y Consumidores, Comité Científico de Salud y Riesgos Ambientales 2011; Phillips et al. 2011; Community Preventive Services Task Fuerza 2013). Sin embargo, se ha reportado una falta de evidencia de buena calidad sobre los posibles beneficios y daños (Nuffield Council on Bioethics 2007). Además, con el advenimiento de las técnicas genómicas en el estudio de las enfermedades bucales, se ha demostrado que la susceptibilidad a la caries dental se debe en parte a variaciones genéticas (Eng et al. 2012), incrementando de esta manera la complejidad y la multicausalidad de la caries dental.
La implementación de programas de fluoración del agua puede ser polémica y generar tensión entre principios éticos y valores en competencia, principalmente conflictos entre los principios del paternalismo y la autonomía. Si bien la fluoración del agua se considera un “caso de prueba” en la discusión sobre el paternalismo de las “decisiones colectivas” (Dworkin 1988), los llamamientos al paternalismo apuntan a los beneficios de la fluoración del agua para comunidades enteras (e.g., necesidades de salud de los niños, reducción en riesgos para la salud y desigualdades en salud). Sin embargo, quienes priorizan la autonomía señalan que la fluoración del agua interviene en un área importante de la vida personal sin el consentimiento de los afectados, esencialmente obligando a los adultos a llevar una vida sana (Nuffield Council on Bioethics 2007). A pesar de la polémica, la fluoración del agua es “el ejemplo más célebre” de “acción/eficiencia colectiva” para justificar programas y políticas de salud pública (Faden y Shebaya 2010). En las democracias deliberativas, los gobiernos tienden a abordar el conflicto entre el paternalismo y la autonomía centrándose en elementos de justicia procesal: explicaciones racionales, transparencia del proceso de toma de decisiones e implicación de individuos y grupos de interés en la toma de decisiones (Nuffield Council on Bioethics 2007).
Grecia, un país costero mediterráneo en el sureste de Europa, tiene casi 11 millones de personas. Entre los niños de 12 años, el número promedio de caries dentales —medido como el número de dientes cariados, faltantes o llenos— es de 2.07 por niño (Kravitz y Treasure 2009). Las instituciones públicas como universidades, hospitales y centros de salud del Sistema Nacional de Salud brindan atención limitada a la salud bucal. La mayor parte de la atención de la salud bucal se realiza en clínicas privadas, donde los pacientes dentales pagan el costo total de la atención. La atención de salud bucal constituye un tercio del gasto total en atención de salud privada en Grecia (Kravitz y Treasure 2009). Desde 2009, Grecia se ha enfrentado a una grave crisis fiscal. Al brindar atención a la salud, las autoridades de salud pública tienen que lidiar con severas limitaciones presupuestarias. La crisis financiera también está forzando la capacidad de las personas para pagar por el tratamiento dental del sector privado.
El gobierno central griego regula muchos programas de salud pública, incluidas las políticas de prevención de enfermedades bucales y promoción de la salud bucal, pero la implementación es local. Si bien el gobierno mandó la fluoración del agua en 1974, a partir de 2013 el programa no se había implementado debido a la difusa resistencia pública a tales intervenciones. En 2008, una comisión especial propuso a la Secretaría de Salud y Solidaridad Social incluir la fluoración del agua en la estrategia nacional de salud pública (Secretaría de Salud y Solidaridad Social 2008). Ante el largo paréntesis en la implementación del programa, podrían plantearse preguntas razonables sobre su justificación, legitimación política y aceptación social. Se realizó un estudio en dos partes sobre estas preguntas (Aspradaki 2012). Incluyó entrevistas con figuras clave de la comunidad odontológica de la academia, las profesiones y los sindicatos. También incluyó un análisis sistemático de contenido de todas las menciones de fluoración del agua por parte de los actores involucrados (por ejemplo, profesionales dentales, formuladores de políticas) reportadas en el Journal of the Hellenic Dental Association para 1983 a 2011. Los resultados mostraron un fuerte escepticismo entre los profesionales sobre la factibilidad del programa, reflejando las preocupaciones del público sobre este tema. Las preocupaciones significativas fueron la falta de infraestructura técnica y problemas organizacionales en las instituciones que implementarían la fluoración del agua. La vigorosidad de los argumentos opuestos en el debate sobre autonomía/paternalismo en materia de justicia, justicia procesal e interés público se sumó al escepticismo. También se plantearon preocupaciones sobre la importancia general de la salud bucal para la vida humana, la importancia de la prevención en el cuidado dental y el concepto de caries dental como epidemia.
5.10.2 Descripción del caso
Te desempeñas como director central de políticas de salud bucal. Una mañana recibe una llamada del Dr. Papadakis, jefe de la División de Programas y Políticas de Salud Pública de la Secretaría de Salud y Solidaridad Social. El Dr. Papadakis está considerando implementar la fluoración obligatoria del agua pero le preocupan las muchas dificultades que pueda enfrentar (es decir, desafíos éticos, legales, políticos y sociales). El Dr. Papadakis le pide que brinde aportes sobre qué considerar antes de que se implemente la fluoración obligatoria del agua en Grecia.
5.10.3 Preguntas de Discusión
- 1.
¿Quiénes son los actores a considerar para decidir si se debe implementar este programa? ¿Cuáles son sus valores, perspectivas e intereses primarios?
- 2.
¿Cómo deben considerarse los valores relevantes, en particular, la evidencia científica, las preocupaciones éticas y los factores económicos?
- 3.
¿Tienen las instituciones de salud pública obligaciones especiales para proteger la salud bucal?
- 4.
Cuando las intervenciones de salud pública son ambientales, ¿se debe considerar la participación pública y la deliberación democrática en los procesos de toma de decisiones?
- 5.
¿Qué importancia tiene la transparencia sobre los beneficios y riesgos de estas intervenciones, a la luz del rápido avance y los tremendos logros en ciencias de la vida y biotecnologías?
- 6.
¿Cómo cambiaría la justificación de tales intervenciones de salud pública si el gobierno y los individuos no se enfrentaran a una grave crisis financiera?
Agradecemos a los revisores pares y editores sus comentarios. También agradecemos a la profesora Stavroula Tsinorema, Directora de Estudios del Programa Conjunto de Posgrado en Bioética, Universidad de Creta, Creta, Grecia, por su valioso apoyo.
Aspradaki, A.A. 2012. Autonomía y paternalismo en la atención médica, con especial énfasis en la atención odontológica. Tesis doctoral, Universidad de Creta, Creta, Grecia. elocus.lib.uoc.gr/buscar/? search_type=simple&search_help=&display_mode=overview&wf_step=init&show_hidden=0&number=10&. Accedido 30 Mar 2013.
Grupo de Trabajo Comunitario de Servicios Preventivos. 2013. Prevención de la caries dental: Fluoración comunitaria del agua. En La guía de servicios preventivos comunitarios: La guía comunitaria: Lo que funciona para promover la salud. www.thecommunityguide.org/oral/fluoridation.html. Accedido 13 ago 2013.
Edmunds, W.M., y P.L. Smedley. 1996. Geoquímica y salud de las aguas subterráneas: Una visión general. Sociedad Geológica, Londres, Publicaciones Especiales 113 (1): 91—105. doi: 10.1144/GSL.SP.1996.113.01.08.
Comisión Europea, Dirección General de Salud y Consumidores, Comité Científico de Riesgos Sanitarios y Ambientales. 2011. Revisión crítica de cualquier evidencia nueva sobre el perfil de peligro, los efectos en la salud y la exposición humana al fluoruro y los agentes fluorantes del agua potable. Bruselas: Unión Europea. http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/environmental_risks/docs/scher_o_139.pdf. Accedido 10 nov 2012.
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Kravitz, A.S., y E.T. Treasure. 2009. Manual de práctica odontológica (versión 4.1). Ver esp. pp. 171—178 parte 11: “Secciones individuales del país -Grecia” Consejo de Odontólogos Europeos: Cardiff. abdentist.com/activos/archivos/man_dent_prac.pdf. Accedido 15 nov 2012.
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5.11 Caso 5: La prohibición de fumar en lugares públicos en Bulgaria
Este caso se presenta únicamente con fines instructivos. Las ideas y opiniones expresadas son propias del autor. El caso no pretende reflejar la posición oficial, opiniones o políticas de los editores, las instituciones anfitrionas de los editores o la institución anfitriona del autor.
5.11.1 Antecedentes
Las enfermedades crónicas no transmisibles, incluyendo enfermedades cardiovasculares, neoplasias malignas y enfermedades pulmonares no infecciosas, son una de las principales causas de la carga global de enfermedad en la Región Europea 3 (86% de los 9.6 millones de muertes y 77% de los 150. 3 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (Vassilevsky et al. 2009). Los factores de riesgo comúnmente asociados incluyen fumar, consumo de alcohol, dieta poco saludable y baja actividad física.
El tabaquismo por sí solo produce el 12% de la carga global de morbilidad en la Región Europea (oscila entre el 3 y el 27% para los países individuales) y causa 2—21% de todas las muertes. Para Bulgaria, estas tasas son de 13.5% y 12.4%, respectivamente (Vassilevsky et al. 2009). Anualmente mueren más de cuatro mil millones de personas en todo el mundo por enfermedades relacionadas con los productos del tabaco. Para 2030, se espera que esta cifra alcance los diez millones, lo que convertirá el tabaquismo en la mayor causa de muerte (Banco Mundial 1999).
Bulgaria se encuentra entre los países con mayor nivel de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares, especialmente enfermedades cerebrovasculares. Las tasas estandarizadas de mortalidad de todas las causas de muerte relacionadas con el tabaquismo para 2011 se estimaron en 318 por cada 100 mil personas, mientras que el promedio para la Unión Europea (UE) 4 fue de 195 por cada 100 mil personas. Las tasas estandarizadas de mortalidad por accidente cerebrovascular en Bulgaria fueron aproximadamente tres veces superiores al nivel promedio para la UE. Solo Ucrania, Moldavia, Kirguistán y Rusia tuvieron tasas más altas (Organización Mundial de la Salud [OMS] 2012).
Al mismo tiempo, Bulgaria es un país líder en consumo de cigarrillos entre los países de Europa Central y Oriental (Ministerio de Salud, Bulgaria 2008). Alrededor del 40% de la población son fumadores: 47% de hombres y 33% de mujeres (Vassilevsky et al. 2010). Los cigarrillos fumados por persona y año en Bulgaria (2793 cigarrillos) son significativamente más altos que el promedio para la Región Europea (1681 cigarrillos) (OMS 2012). El tabaquismo entre los adolescentes en Bulgaria también se encuentra entre los más altos de Europa: 40% de los adolescentes fuman (36% de niños y 44% de niñas) (Tsolova et al. 2010). Una encuesta de 2011 encontró que Bulgaria fue el cuarto de 36 países en fumadores adolescentes (Hibell et al. 2012).
Estos datos son alarmantes. Pero la preocupación adicional por la salud pública es el efecto del tabaquismo de segunda mano. El riesgo de muerte por enfermedad coronaria aumenta 30% por exposición al humo de segunda mano (American Heart Association 2013). El humo de segunda mano, el tabaquismo “pasivo”, aumenta el riesgo de que un niño desarrolle neumonía, asma y otras afecciones alérgicas (Naydenov et al. 2007). Una encuesta del programa nacional de intervención integrada de enfermedades no transmisibles (CINDI) -Bulgaria encontró que más del 80% de los adolescentes estuvieron expuestos al tabaquismo pasivo diariamente (20% de los adolescentes estuvieron expuestos por 1—2 h al día; 50% estuvieron expuestos por más de 2 h al día). La exposición fue mayor entre las niñas que en los niños (43.1% de los niños y 56.7% de las niñas estuvieron expuestas al humo de segunda mano por más de 2 h al día) (Tsolova et al. 2010).
Como miembro de la UE, Bulgaria ha tenido que armonizar su legislación con la legislación europea. La primera legislación libre de humo en Europa se adoptó en marzo de 2004 en Irlanda (Howell 2004). Actualmente, todos los países miembros de la UE tienen algún tipo de regulación destinada a limitar la exposición al humo de segunda mano. Sin embargo, el alcance de estas regulaciones difiere ampliamente dentro de la UE (Alianza Europea de Salud Pública 2012). Los primeros intentos de prohibir fumar en lugares públicos de Bulgaria se remontan a enero de 2005. Los restaurantes y otros lugares de comida y bebida se separaron en zonas para fumadores y no fumadores. La sociedad búlgara también se dividió en grupos de partidarios de los cambios y opositores a las restricciones al tabaquismo.
El 7 de noviembre de 2005 Bulgaria ratificó el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco. El artículo 8 del Convenio establece que “deben tomarse medidas eficaces legislativas, ejecutivas, administrativas y de otra índole, que contemplen la protección contra la exposición al humo del tabaco en los lugares de trabajo interiores, el transporte público, los lugares públicos interiores y, en su caso, otros lugares públicos” (OMS 2003) .
El 17 de mayo de 2012, el parlamento votó a favor de modificar la Ley de Salud de Bulgaria que prohíbe fumar en lugares públicos (Consejo de Ministros de la República de Bulgaria 2012). De acuerdo con la nueva regulación, que entró en vigor el 1 de junio de 2012, se prohibió fumar en todos los lugares públicos y lugares de trabajo bajo techo, incluyendo estadios, patios de juegos infantiles, guarderías y otras escuelas. Aún así, la sociedad búlgara seguía en conflicto sobre el tema.
En noviembre de 2012, dos miembros independientes del parlamento búlgaro plantearon el tema de las pérdidas comerciales por la prohibición de fumar. Afirmaron que 10 mil personas perdieron empleos debido al menor número de mecenas de establecimientos de comida y bebida y abogaron por la revisión de la ley (Todorova 2012). No se proporcionaron datos oficiales sobre pérdidas comerciales, y tales encuestas no se han hecho. Sin embargo, estas afirmaciones incrementaron el debate público sobre las prohibiciones de fumar. El 10 de diciembre de 2012, la Asociación Búlgara de Hoteles y Restaurantes protestó oficialmente contra la ley e insistió en que se revisara. El primer ministro inicialmente estuvo de acuerdo en que alguna revisión podría ser posible pero posteriormente apoyó al ministro de Salud, quien se opuso a cambiar la ley. El ministro de Salud señaló que enfrentar los negocios con la salud era inaceptable y, en lugar de discutir las pérdidas comerciales, el gobierno debería estar discutiendo el costo de tratar enfermedades oncológicas y cardiovasculares (Dimitrova 2012). El ministro de Economía, Energía y Turismo favoreció una aplicación más flexible de la ley. Finalmente, la toma de decisiones fue trasladada al Comité Económico del Parlamento con la idea de que la prohibición de fumar podría ser abolida a través de la Ley de Turismo, particularmente si se adoptaron ciertas modificaciones para permitir fumar en áreas específicas de bares y restaurantes. El 18 de diciembre de 2012, el Comité Económico rechazó cualquier modificación a la ley. Así, a pesar de la polémica y los debates públicos, la ley que prohíbe fumar en lugares públicos ha sobrevivido sin cambios a partir de mayo de 2013.
5.11.2 Descripción del caso
Se ha promulgado la ley que prohíbe fumar en lugares públicos. Usted está al tanto del debate público y de la tensión en torno al tema. ¿Qué haría usted, como director de la inspección regional de salud, para garantizar la implementación de la ley en la región?
5.11.3 Preguntas de Discusión
- 1.
¿Cuándo es aceptable limitar la autonomía personal en beneficio de la salud de los demás?
- 2.
¿Cómo se deben ponderar los intereses económicos en la toma de decisiones en salud pública? Específicamente, ¿cómo deben sopesarse los gastos de atención médica por enfermedades relacionadas con el tabaquismo con las pérdidas económicas en que incurre la prohibición de fumar?
- 3.
La ley suele considerarse como la medida más fuerte del control público. ¿Es la ley el mejor enfoque para influir en el comportamiento de salud en una sociedad donde los ciudadanos tradicionalmente no sienten responsabilidad por su propia salud o la salud de los demás?
- 4.
¿Qué efectos a largo plazo podría tener la derogación o revisión de la prohibición de fumar en la confianza y el apoyo del público?
- 5.
En años futuros, si un nuevo gobierno decide revisar la ley, ¿qué aconsejaría usted, como experto en salud pública, al nuevo ministro de salud? ¿Quiénes son los actores relevantes y cuáles de sus valores debe considerar el ministro de Salud?
Referencias
Asociación Americana del Corazón. 2013. Estadísticas de cardiopatías y accidentes cerebrovascular—actualización 2013. http://circ.ahajournals.org/content/127/1/e6.full.pdf+html. Accedido 7 junio 2013.
Dimitrova, D. 2012. La prohibición de fumar enfrentó a dos ministros: el ministro de Economía Dobrev y el ministro de Salud Atanasova. http://dnes.dir.bg/news/zabrana-deljan-dobrevmerki-srestu-pusheneto-12592161. Accedido 10 dic 2012.
Alianza Europea de Salud Pública. 2012. Provisiones europeas actualizadas del tabaquismo: Evolución de la legislación. http://www.epha.org/a/1941. Accedido 10 dic 2012.
Hibell, B., U. Guttormsson, S. Ahlström, et al. 2012. El proyecto europeo de encuesta escolar sobre alcohol y otras drogas: El informe ESPAD 2011, consumo de sustancias entre estudiantes de 36 países europeos. www.Espad.org/Uploads/espad_reports/2011/the_2011_espad_report_full_2012_10_29.pdf. Accedido 10 dic 2012.
República de Bulgaria Consejo de Ministros. 2012. Ley de salud búlgara. Gaceta del Estado 70/10.08.2004 (vigente 01.01.2005). Modificada el 17 de mayo de 2012. Gaceta del Estado 40/29.05.2012 (vigente 01.06.2012 г.). http://lex.bg/laws/ldoc2135489147. Accedido 1 dic 2012.
Todorova, T. 2012. Los parlamentarios exigen cambiar la prohibición de fumar. http://dnes.dir.bg/news/tutunopushene-merki-srestu-pusheneto-kiril-gumnerov-12413757. Accedido 10 dic 2012.
Banco Mundial. 1999. Frenar la epidemia: los gobiernos y la economía del control del tabaco. Desarrollo en la práctica. Washington, DC: Banco Mundial. http://documents.worldbank.org/curated/en/1999/05/437174/curbing-epidemic-governments-economics-tobacco-control. Accedido 7 junio 2013.
Organización Mundial de la Salud (OMS). 2003. Convenio marco de la OMS para el control del tabaco. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. http://www.who.int/fctc/text_download/en/index.html. Accedido 7 junio 2013.
Organización Mundial de la Salud (OMS). 2012. Base de datos europea de salud para todos. data.euro.who.int/hfadb. Accedido 15 dic 2012.
Notas al pie
1 Para un ejemplo de tal debate político, véase la plataforma 2012 del Partido Republicano de Estados Unidos: “... aproximadamente el 80% de los costos de la atención médica están relacionados con el estilo de vida —fumar, obesidad, abuso de sustancias— hay que poner mucho mayor énfasis en la responsabilidad personal por el mantenimiento de la salud...” (GOP 2012). Reforma del Gobierno para Servir al Pueblo está disponible en www.gop.com/platform/. Esta cita también ilustra el uso inexacto de las estadísticas. Si bien la carga de enfermedades crónicas es de hecho aproximadamente el 80%, es una exageración afirmar que la responsabilidad personal por sí sola representa la carga total. Las estimaciones exactas pueden no ser sencillas debido a interacciones complejas de diferentes factores. En consecuencia, una estimación más realista atribuye 40% al comportamiento personal, 30% a predisposiciones genéticas, 15% a las circunstancias sociales, 10% a una atención inadecuada de la salud y 5% a causas ambientales (Schroeder 2007).
Contribrutores
Drue H. Barrett, Leonard W. Ortmann, Angus Dawson, Carla Sáenz, Andreas Reis y Gail Bolan (eds.) Ética en salud pública: casos que abarcan el mundo Análisis de ética en salud pública 3 10.1007/978-3-319-23847-0_5
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