6.6: Unidad de Atención Post Anestesia (PACU)

Día: 0

Tiempo: 07h00 (8.5 horas Post-MVC)

Lugar: Unidad de Atención Post Anestesia (PACU)

“Gracias, Lydia y Bassam. Eso fue mejor de lo que esperaba. Voy a ir a hablar con la madre de Aarón”.

“Suena bien, doctor Lai, y lo llevaré a la PACU”, dice Lydia. “Dr. Lai, ¿está listo?”

“Sólo dame un par de minutos más para llenar el disco aquí y organizar las bombas”.

“Ok. Llamaré a la PACU y les daré nuestra ETA”.

Diez minutos después, con la ayuda de un portero, la doctora Lai y Lydia empujan la camilla hacia la PACU.

“Hola, Lydia. ¿Es este Aaron Knoll de quien me hablaste?”

“Buenos días, Joannie. Sí, este es Aaron Knoll, MVC de anoche. Vamos a trasladarlo a tu monitor y acomodarlo antes de que te dé el informe completo. El doctor Lai y yo hemos estado despiertos toda la noche y nos sentimos bastante cansados”.

Joannie y Lydia empujan la cama de Aaron más cerca de la pared. Retiran los cables de ECG OR y fijan los cables de ECG PACU. Joannie nivela y pone a cero la línea arterial. Una vez hecho eso, ambas enfermeras retroceden con el Dr. Lai y observan los signos vitales en el monitor.

El monitor muestra un ritmo sinusal regular (RSR) de 90 por minuto, BP 100/75, RR 14 y SpO ₂ 99 en .5 FiO2 mediante una pieza en T.

Día: 1	Frecuencia de Pulso	Presión Arterial	Frecuencia Respiratoria	Temperatura	Saturación de O2
Tiempo: 07h00	90	100/75	14	36,5° C	99% en .5 FiO2

El doctor Lai deja escapar un suspiro. “Ahora mismo está razonablemente estable. Lydia, ¿quieres dar un poco de historia y el informe de quirófano, y luego seguiré con el reporte de anestesia?”

“Claro”, dice Lydia. “Entonces sabes que estaba en un MVC. Eso fue hace como nueve horas. El rescate de incendios tuvo que cortar el techo y las puertas del auto para extraerlo a él y al pasajero. Pensamos que el pasajero es su novia y no conocemos su estado. Estaba inconsciente en el lugar y poco a poco comenzó a despertarse antes de ir a la cirugía. Nunca completamente despierto. Todos los signos vitales estaban en el extremo shocky del espectro y recibió mucho NS antes de la cirugía. Se le realizó una tomografía computarizada que no mostró ninguna lesión en la cabeza, ninguna lesión cervical, sino una gran laceración del bazo. No estábamos seguros de lo grande que era, hasta que limpiamos algo de la sangre. El Dr. Labinski no sintió que el enfoque mínimamente invasivo funcionaría, así que hicimos un abordaje de flanco izquierdo abierto. La cirugía salió razonablemente bien y sólo se le extirpó una parte del bazo. Pudimos salvar una parte significativa de ella. Había mucha sangre en el abdomen y usamos muchas esponjas. El doctor Labinski quedó satisfecho con el conteo, pero como doble comprobación le gustaría una placa plana abdominal, por si acaso se le faltó algo. A usted, doctor Lai”.

“El paciente fue apoyado con líquido al llegar al quirófano”, inició el médico. “La hemoglobina era de 70, lo que no dejaba mucho espacio para ningún sangrado adicional. Le di otros dos litros de lactato de timbres y tres unidades de sangre durante la cirugía. Aquí arriba hay un PRC más en la nevera, en caso de que sea necesario. El último HGB justo antes del cierre fue de 95. Inserté una línea de arte radial derecha para monitoreo que, si BP se mantiene por encima de 100, se puede quitar antes de salir de la PACU. La PA durante la cirugía rondaba entre 70 y 80 sistólica. Una vez que revisé la anestesia, la presión arterial mejoró a lo que ve ahora. Lo tengo en un goteo de morfina, pero deberíamos mirar cambiarlo a un PCA antes de que vaya al piso, sobre todo si se vuelve más despierto de lo que estaba antes de la cirugía. La producción de orina fue mínima durante la cirugía, así que espero que mejore ahora que terminamos y la anestesia está aclarando. Tiene un #8 OETT in situ, ya que no estaba seguro de cómo respiraría después de la cirugía. Pero después de la reversión estaba tomando algunas buenas respiraciones, así que lo dejé en T-piece. Se le puede extubar a discreción del RT. Me gustaría una radiografía de tórax post extubación para asegurarse de que no ha aspirado o que haya ocurrido algo malo que no vimos antes de la cirugía. ¿Algo más?”

Joannie revisa el registro de anestesia y ve el tipo de anestesia general utilizada y la pérdida de sangre estimada de dos litros. “No, creo que eso me funciona. ¿Y qué pasa con los padres?”

“El doctor Labinski va a platicar con la madre. Él le hará saber que ella puede visitar aquí, pero no por alrededor de una hora”.

“Oh, él no tiene que limitar su entrada”, dice Joannie. “Me imagino que está muy preocupada. Puedo trabajar fácilmente en torno a ella visitando a su hijo”.

“Entonces, Joannie, aquí están mis órdenes por el momento como discutimos. Voy a dormir unos minutos, pero si hay algo que necesites, avísame. Estoy cubriendo por un tiempo más hasta que aparezca la Dra. Stacey”.

“Gracias. Y los dos vayan a dormir un poco, ¿eh?”

Lydia y el Dr. Lai se mueven hacia las puertas de quirófano y Joannie se vuelve para mirar a Aaron en la camilla. Joannie completa de manera eficiente su evaluación PACU y la registra.

Ahora mismo se ve estable, ella piensa. BP sosteniendo y tal vez un poco mejor desde su llegada. RR aumenta en tres respiraciones por minuto. Creo que ahora es un buen momento para la radiografía abdominal.

Caminando hacia la estación principal de enfermería de la PACU, Joannie pide una radiografía portátil para Aaron Knoll, según lo solicitó el Dr. Labinski.

Jackson, el RT que cubre la PACU, entra a la unidad para verificar a los pacientes que requieren oxígeno. Después de mirar a cada paciente en la PACU, finalmente llega a Joannie y Aaron Knoll.

“Oye, Joannie, ¿a quién tienes aquí?”

“Buenos días a ti, Jackson. Este es el MVC de anoche, Aaron Knoll. Se le realizó una esplenectomía parcial por parte del doctor Labinski y es bastante lento para despertarse después de la MVC y la cirugía”.

“Correcto. Obtuvimos el reporte sobre él del RT de Urgencias. Un tipo bastante afortunado. Entiendo que destrozaron el auto para sacarlo”.

“Eso es lo que escucho y su novia era la pasajera, pero todavía no tengo información sobre ella”.

“Ok. ¿Cómo le va?” pregunta Jackson.

“Desde un punto de vista respiratorio, su RR es de aproximadamente 16 a 18, por lo que la anestesia está empezando a desaparecer realmente. Ha tosido un par de veces, pero en realidad no parece que le moleste el OETT”.

“Voy a tener una escucha, luego dibujar un ABG para ver cómo le va. ¿Radiografía de tórax?”

“El doctor Lai quiere una extubación post. La extubación queda a su discreción”.

“Bien, entonces. Parece un poco más largo para tirar del tubo, pero vamos a conseguir un gas y ver dónde estamos”.

Jackson ausculta el pecho de Aaron y descubre que su pecho es claro con unos finos crujidos en las bases. Jackson luego coloca un medidor sobre el OETT para medir los volúmenes mareales, que son normales para alguien del tamaño de Aaron. Bloqueando la válvula de inhalación, Jackson mide la presión inspiratoria máxima y nota que el manómetro va a 75 cm H ₂ O. Cuando suelta la válvula, Aaron tose pero se asienta solo después de unos segundos.

“Joannie, Aaron está respirando bien. No estoy seguro de que esté lo suficientemente despierto como para sacar el tubo, ya que sus esfuerzos son un poco más débiles de lo esperado. Ahora dibujaré el ABG y lo enviaré al laboratorio. Volveré en una hora y veré si está un poco más despierto, y si lo está, vamos a extubar”.

“Estoy de acuerdo, los volúmenes mareales están bien, pero su tos es bastante débil. No estoy seguro de que pudiera proteger su vía aérea sin el tubo”.

“Sí, ese es mi pensamiento también. Ojalá en una hora esté más listo”.

Tiempo: 09h00 (10.5 horas post-MVC/2 horas postoperatorio)

Lugar: PACU

“Sí, señora Knoll, puede hablar con él”, dice suavemente Joannie. “Me gustaría que le dijeras dónde está y qué le ha pasado. Si lo escucha de ti, una voz familiar, puede que entienda y no se confunda tanto. Se está despertando y empezando a moverse un poco más, lo cual es una buena señal, pero me gustaría que no se pusiera demasiado alterado”.

La señora Knoll toma de la mano de su hijo y le explica lo que le pasó y dónde se encuentra. Poco a poco los ojos de Aaron comienzan a abrirse y permanecen abiertos un poco más cada vez. La señora Knoll pregunta: “¿Tiene dolor?”

Aarón la mira y débilmente sacude la cabeza 'no'.

“Joannie, creo que está un poco más despierto. Él asintió con la cabeza”.

“Esa es una señal excelente. Le llevará un poco más de tiempo despertarse. Se lesionó significativamente”.

“Entiendo. Estoy tan aliviado de que se esté despertando. A mí me preocupaba que no se despertara y sería como si simplemente se quedara dormido y nunca se despertara”. La señora Knoll sigue sosteniendo la mano de Aarón.

“Puedo apreciar esa preocupación. Seguramente sabremos más a medida que pase más tiempo, y hasta el momento se ve bastante positivo”.

Joannie levanta la vista. “Hola, Jackson. Volver a ver a Aarón otra vez?”

“Definitivamente. El ABG que dibujé hace unos 45 minutos muestra una ligera acidosis. El PacO ₂ fue de 45. Alto normal, pero si está empezando a despertar y tomar algunas respiraciones profundas, el CO ₂ será menor. ¿Te importa si tengo una escucha y compruebo su capacidad vital?”

“No, para nada”. Joannie recurre a la madre de Aarón. “Señora Knoll, este es Jackson. Es terapeuta respiratorio y va a echar un vistazo a Aaron. Si las cosas se ven bien, sacaremos ese tubo”.

“Oh, eso significaría que podría hablar. Eso es fabuloso. Necesito desayunar y llamar por teléfono a mi esposo y a mi trabajo. Te dejaré hacer lo que hay que hacer y volver más tarde”.

“Gracias. Tengo su número de celular por si algo cambia. Espero en las próximas dos horas trasladarlo al piso quirúrgico”.

“Voy a llamar antes de regresar en caso de que se haya mudado. Gracias de nuevo por toda su ayuda”.

“Nuestro placer. Disfrute de su desayuno. Yo probaría el pequeño café a la vuelta de la esquina y no la cafetería”.

“Oh, ¿es eso una recomendación?”

“Tienen buena comida y los precios son bastante buenos”.

“Gracias, otra vez”.

Después de que la señora Knoll se va de la cama, Jackson se acerca a Aaron, se presenta y comprueba lo despierto que está Aaron.

“Aarón, ¿puedes respirar hondo por mí?”

Aarón responde respirando hondo, pero hace muecas en parte a través de su respiración.

“Joannie, podría estar teniendo algo de dolor y guardando aquí eso le está impidiendo respirar por completo”.

“Gracias, Jackson, le daré algo extra después de que hayas terminado. Quiero que esté lo más despierto posible”.

“Claro. Ok, Aarón, voy a medir tu volumen que entra y sale con cada respiración”.

Colocando un calibre en el extremo del OETT, Jackson anota el volumen mareal de 425 cc.

“Impresionante. Ok, ahora voy a bloquear tu vía aérea por unos segundos para ver qué tan fuertes son tus músculos respiratorios”.

Jackson luego sostiene un interruptor en el medidor y ve que la aguja se mueve para mostrar -150. Aaron comienza a moverse en la cama y llegar hasta la mano de Jackson y el OETT.

“Ok, ok, Aarón. Todo hecho. Sólo relájate, amigo. Te va muy bien. Parece que podemos sacar este tubo”.

Jackson asiente con la cabeza a Joannie. “Aquí se ve bien. ¿Por qué no tiramos del OETT y lo hacemos sentar un poco más? Veo que tienes una máscara de oxígeno lista”.

“Sí, estaba siendo positivo. Déjame acercarme al otro lado y ayudarte”.

Juntos, Joannie y Jackson explican la remoción a Aaron, quien asiente con la cabeza que entiende.

Jackson luego corta los lazos que sujetan el tubo y Joannie desinfla el puño en el OETT. Entonces Jackson le dice a Aaron que respira hondo. Mientras Aaron sopla el aliento, Jackson se quita rápidamente el OETT.

“Impresionante. Tu voz será un poco ronca. Te voy a poner una máscara de oxígeno. Es más por la humedad para ayudar a que tu dolor de garganta salga. A medida que te pongas un poco más fuerte y más despierto, nos quitaremos la máscara”.

“Gracias, Jackson. ¿Puedes quedarte y ayudar con la radiografía? Podemos echar un vistazo a los resultados juntos y ver si necesitamos llamar al Dr. Lai o al Dr. Stacey”.

“Lo haré. Sólo voy a terminar mi trazar en la estación de enfermería, así que dame un grito cuando llegue la radiografía”.

“Gracias”.

Tiempo: 10h00 (11.5 horas post-MVC/3 horas postoperatorio)

Lugar: PACU

Jackson y Joannie están acurrucados alrededor de la pantalla de la computadora mirando las radiografías recientes de Aaron cuando el Dr. Lai y el Dr. Labinski se acercan detrás de ellos.

“¿Algo interesante, Joannie?”

“Buenos días, doctor Lai. Pensé que ya te habrías ido a casa”.

“Dirigiéndose hacia allí ahora, pero solo quería comprobar y ver cómo le va a Aaron y si las cosas están progresando”.

“Se ve bien, más despierto, extubado hace unos 20 minutos, y está encendido.4 FiO ₂”.

“Genial. ¿Esta es su radiografía de tórax?”

“Sí, lo es”.

Inclinándose, el Dr. Lai mira de cerca la radiografía. Señala el poco de líquido en la parte inferior de cada pulmón cercano al diafragma. También señala la pequeña cantidad de negro debajo del diafragma. “¿Ves eso?” Jackson y Joannie asienten. “Eso es aire atrapado por debajo del diafragma, muy probablemente de la cirugía. Si no se sometió a cirugía, el aire sería una indicación para una posible cirugía”.

El Dr. Labinski le sonríe al grupo. “Supongo que eso es un segue para mí, ¿eh? ¿Tienes su radiografía abdominal?”

“Sí, hicimos esa radiografía unos minutos después de que lo instalé esta mañana”. Joannie cambia rápidamente la radiografía a la abdominal tomada hace tres horas.

“El recuento era correcto para todos los instrumentos y esponjas, pero sentí que se garantizaba una radiografía abdominal para estar doblemente segura, ya que usábamos muchas esponjas y había mucho sangrado”.

Los cuatro se inclinan cerca del monitor. El doctor Labinski señala el sitio quirúrgico y las grapas que utilizó para marcar radiográficamente la zona.

“Ok, no estoy viendo ninguna esponja ni ningún instrumento quirúrgico dejado atrás”, dice el doctor Labinski. “Aparte de un poco de aire justo debajo del diafragma, todo se ve bien. Tendrá una tomografía computarizada en un par de días para asegurarse de que el arreglo funcionó y luego tal vez dado de alta en cinco o seis días si las cosas van bien”.

“Estoy de acuerdo”, dice el doctor Lai. “Joannie, si cumple con todos los criterios de alta de la PACU y sientes que le iría bien en el piso, por favor transfiéralo. Si tiene alguna inquietud, llame al Dr. Stacey y pídale que le ponga una referencia a alta agudeza”.

“Suena bien”, dice Joannie. “Ya casi está ahí. Creo que otra hora o tal vez dos y él puede ir al piso. ¿Alguien va a actualizar a la familia?”

El Dr. Labinski asiente con la cabeza. “Voy a poner al día a la señora Knoll una vez que toque el piso. No tengo nada que añadir ahora mismo. Por favor avíseme, también, si no va al piso quirúrgico. Les he informado que lo esperen y han dado de alta a un par de pacientes en preparación para su alta PACU”.

“Lo haré. Gracias a los dos”, dice Joannie.

Tiempo: 11h30 (13 horas post-MVC/4.5 horas postoperatorio)

Lugar: PACU

“Ok, Aaron, sólo voy a quitar estos cables de ECG. Todo se ve bien. Estás listo para ir al piso. Voy a avisarle a tu mamá y al piso quirúrgico que te espere en breve”.

Aarón mueve su mano derecha en el aire y susurra roncamente: “Estoy teniendo un poco de dolor”.

“Si sientes dolor, solo presiona este botón”. Joannie toca la mano de Aaron que sostiene el botón PCA.

“Cierto, me olvidé. ¿Mi novia?”

“Lo siento, Aarón, no sé nada. A lo mejor tu mamá lo sabe”.

Aarón se desploma en su cama, luciendo bastante triste.

Joannie se muda a la estación de enfermería para llamar por teléfono al piso quirúrgico para darle su reporte.