2.5: Evaluación de pies a cabeza

Se realiza una evaluación integral de pies a cabeza al ingreso del paciente, al inicio de cada turno, y cuando se determina que es necesario por el estado hemodinámico del paciente y el contexto. La evaluación de pies a cabeza incluye todos los sistemas corporales, y los hallazgos informarán al profesional de la salud sobre el estado general del paciente. Cualquier hallazgo inusual debe ser seguido con una evaluación específica específica del sistema corporal afectado.

Un examen físico consiste en recopilar datos objetivos utilizando las técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación según corresponda (Wilson & Giddens, 2013). La lista 17 describe los pasos a seguir.

Lista 17: Evaluación de pies a cabeza Descargo de responsabilidad: Siempre revise y siga su política hospitalaria con respecto a esta habilidad específica.
Consideraciones de seguridad: Realizar higiene de manos. Consulte en la habitación las precauciones de contacto. Preséntate al paciente. Confirme la identificación del paciente usando dos identificadores de paciente (p. ej., nombre y fecha de nacimiento). Explicar proceso al paciente. Sea organizado y sistemático en su evaluación. Utilizar las habilidades adecuadas de escucha y cuestionamiento. Escuche y atienda las señales de los pacientes. Garantizar la privacidad y dignidad del paciente. Evaluar ABCCS (vía aérea, respiración, circulación, conciencia, seguridad) /succión/oxígeno/seguridad. Aplicar principios de asepsia y seguridad. Revisar signos vitales. Completar las evaluaciones enfocadas necesarias.
Pasos		Información Adicional
1. Apariencia general: Afecto/comportamiento/ ansiedad Nivel de higiene Posición del cuerpo Movilidad del paciente Patrón del habla y articulación		Las alteraciones pueden reflejar deterioro neurológico, lesión o deterioro bucal, colocación inadecuada de dentaduras postizas, diferencias en dialecto o lenguaje, o una posible enfermedad mental. Los hallazgos inusuales deben ser seguidos con una evaluación enfocada del sistema neurológico. Evaluar la apariencia general
Este no es un paso específico. Evaluar la piel, el cabello y las uñas es un elemento continuo de una evaluación de cuerpo completo mientras trabajas en los pasos 3-9. 2. Piel, cabello y uñas: Inspeccione para detectar lesiones, moretones y erupciones. Palpa la piel para temperatura, humedad y textura. Inspeccione las áreas de presión. Inspeccionar la piel para detectar edema. Inspeccione el cuero cabelludo en busca de lesiones y el cabello y cuero cabelludo para detectar la presencia de piojos Inspeccione las uñas en busca de consistencia, color y relleno capilar.		Verifique y haga un seguimiento de la presencia de lesiones, hematomas y erupciones cutáneas.Las variaciones en la temperatura de la piel, la textura y la transpiración o deshidratación pueden indicar afecciones subyacentes. El enrojecimiento de la piel en áreas de presión como talones, codos, glúteos y caderas indica la necesidad de reevaluar la necesidad del paciente de cambios de posición. El edema unilateral puede indicar una causa local o periférica, mientras que el edema bilateral por picaduras suele indicar insuficiencia cardíaca o renal. Revise el cabello para detectar la presencia de piojos y/o liendres (huevos), que son de forma ovalada y se adhieren al tallo del cabello.
3. Cabeza y cuello: Inspeccione los ojos para detectar drenaje. Inspeccione los ojos para detectar reacción pupilar a la luz. Inspeccione la boca, la lengua y los dientes en busca de humedad, color, dentaduras postizas. Inspeccione la simetría facial.		Revise los ojos para ver si hay drenaje, tamaño de la pupila y reacción a la luz. El drenaje puede indicar infección, alergia o lesión. La reacción pupilar lenta a la luz o las reacciones desiguales bilateralmente pueden indicar deterioro neurológico. Comprobar la reacción pupilar a la luz Las membranas mucosas secas indican disminución de la hidratación. La asimetría facial puede indicar deterioro o lesión neurológica. Los hallazgos inusuales deben ser seguidos con una evaluación enfocada del sistema neurológico.
4. Pecho: Inspeccionar: Expansión/retracción de la pared torácica/trabajo de respiración y/o uso de músculo accesorio Distensión yugular Auscultar: Para sonidos respiratorios anterior y posterior Ápices y bases para cualquier sonido adventicio Frecuencia cardíaca apical Palpar: Para expansión pulmonar simétrica		La expansión torácica puede ser asimétrica con afecciones como atelectasia, neumonía, fractura de costillas o neumotórax. El uso de músculos accesorios puede indicar obstrucción aguda de la vía aérea o atelectasia masiva. La distensión yugular de más de 3 cm por encima del ángulo esternal mientras el paciente se encuentra a 45º puede indicar insuficiencia cardíaca. La presencia de crujidos o sibilancias debe ser evaluada, documentada y reportada. Los hallazgos inusuales deben ser seguidos con una evaluación respiratoria focalizada. Auscultar tórax anterior; puntos azules indican colocación del estetoscopio para auscultación Ausculta el tórax posterior; puntos azules indican la colocación del estetoscopio para la auscultación Auscultar pulso apical en el quinto espacio intercostal y línea mediclavicular Anotar la frecuencia cardíaca y el ritmo, identificar S1 y S2, y dar seguimiento a cualquier hallazgo inusual con una evaluación cardiovascular enfocada.
5. Abdomen: Inspeccionar: Abdomen para distensión, asimetría Auscultar: Sonidos intestinales (RLQ) Palpar: Cuatro cuadrantes para dolor y distensión vejiga/intestino (solo palpación ligera) Verifique la producción de orina para detectar frecuencia, color, olor. Determinar la frecuencia y el tipo de deposiciones.		La distensión abdominal puede indicar ascitis asociada a afecciones como insuficiencia cardíaca, cirrosis y pancreatitis. Peristalsis marcadamente visible con distensión abdominal puede indicar obstrucción intestinal. Los sonidos intestinales hiperactivos pueden indicar obstrucción intestinal, gastroenteritis o íleon paralítico decreciente. Los sonidos intestinales hipoactivos o ausentes pueden estar presentes después de la cirugía abdominal, o con peritonitis o íleo paralítico. El dolor y la sensibilidad pueden indicar afecciones inflamatorias subyacentes como peritonitis. Hallazgos inusuales en la producción de orina pueden indicar una función urinaria comprometida. Seguimiento con una evaluación gastrointestinal y genitourinaria enfocada. Los hallazgos inusuales con deposiciones deben ser seguidos con una evaluación gastrointestinal y genitourinaria enfocada. Abdomen auscultar Abdomen palpado
6. Extremidades: Inspeccionar: Brazos y piernas para dolor, deformidad, edema, áreas de presión, hematomas Comparar bilateralmente Palpar: Pulsos radiales Pulsos de pedal: dorsalis pedis y tibial posterior CWMS y recarga capilar (manos y pies) Evaluar la fuerza y la igualdad del agarre. Evaluar los pies dorsiflex y plantarflex contra la resistencia (nota fuerza e igualdad). Verifique la integridad de la piel y las áreas de presión		La limitación en el rango de movimiento puede indicar enfermedad o lesión articular. Palpar pulsos para simetría en velocidad y ritmo. La asimetría puede indicar afecciones cardiovasculares o complicaciones posquirúrgicas. El agarre desigual y/o la fuerza del pie pueden indicar afecciones subyacentes, lesiones o complicaciones posquirúrgicas. CMSC: el color, el calor, el movimiento y la sensación de las manos y los pies deben ser revisados y comparados para determinar la idoneidad de la perfusión. Verifique la integridad de la piel y las áreas de presión, y asegure el seguimiento y la evaluación en profundidad de la movilidad del paciente y la necesidad de cambios regulares de posición Evaluar la flexión plantar Evaluar la dorsiflexión Evaluar CWMS: color, calidez, movimiento y sensación Evaluar la fuerza de mano bilateral Palpar e inspeccionar el relleno capilar e informar si es mayor a 3 segundos. Evaluar los pulsos del pedal Comprobar recarga capilar Para verificar el relleno capilar, presione el borde de la uña para causar escaldado y luego suelte. El color debe regresar a la uña instantáneamente o en menos de 3 segundos. Si lleva más tiempo, esto sugiere disminución de la perfusión periférica y puede indicar disfunción cardiovascular o respiratoria. Los hallazgos inusuales deben ser seguidos con una evaluación cardiovascular enfocada. Clubbing de uñas, en el que las uñas se presentan como enderezadas a 180 grados, con la base de la uña sintiéndose esponjosa, ocurre con enfermedades cardíacas, enfisema y bronquitis crónica.
7. Área de la espalda (gire al paciente hacia un lado o pida sentarse o inclinarse hacia adelante): Inspeccione la espalda y la columna. Inspeccionar cóccix/glúteos.		Comprobar si hay curvatura o anomalías en la columna vertebral. Verifique la integridad de la piel y las áreas de presión, y asegure el seguimiento y la evaluación en profundidad de la movilidad del paciente y la necesidad de cambios regulares de posición
8. Tubos, drenajes, apósitos e IV: Inspeccione el drenaje, la posición y la función. Evaluar las heridas por drenaje inusual.	Anote la cantidad, color y consistencia del drenaje (por ejemplo, catéter Foley), o si se infunde según lo prescrito (por ejemplo, intravenoso). Bolsa de catéter urinario Evaluar las heridas para grandes cantidades de drenaje o para drenaje purulento, y brindar el cuidado de las heridas como se indica.
9. Movilidad: Verifique si el peso es total o parcial. Determinar la marcha o el equilibrio. Determinar la necesidad y el uso de dispositivos de asistencia.		Evaluar el riesgo de caídas del paciente. Documentar y dar seguimiento a cualquier indicación de riesgo de caídas. Tenga en cuenta el uso de ayudas para la movilidad y asegúrese de que estén disponibles para el paciente en deambulación. Posición del paciente antes de ponerse de pie
10. Informar y documentar los hallazgos de la evaluación y problemas de salud relacionados de acuerdo con la política		La documentación y los informes precisos y oportunos promueven la seguridad del paciente.
Fuente de datos: Listas de verificación de habilidades de evaluación, 2014; Jarvis et al., 2014; Stephen et al., 2012

Ejercicios de Pensamiento Crítico

1. Estás evaluando a un paciente al inicio de tu turno. ¿Cuál evaluación sería la más adecuada?
2. Vuelves de un descanso para encontrar a tu paciente quejándose de que le falta aliento. ¿Cuál evaluación sería la más adecuada?