4.2: Curación y Evaluación de Heridas

La cicatrización de heridas es un proceso dinámico de restauración de la función anatómica del tejido vivo. Dado que el daño al tejido del cuerpo es común, el cuerpo está bien adaptado para utilizar mecanismos de reparación y defensa para provocar el proceso de curación. La cicatrización normal de la herida está profundamente influenciada por el tipo de lesión y por factores sobre la herida (intrínseca) y dentro del paciente (extrínseca) (Perry, Potter, & Ostendorf, 2014).

Fases de la curación de heridas

Hay cuatro fases distintas de cicatrización de heridas. Estas cuatro fases deben ocurrir en la secuencia correcta y en un marco de tiempo correcto para permitir que las capas de la piel sanen (ver Figura 4.1). En el Cuadro 4.1 se describe cómo cura una herida.

Tabla 4.1 Fases de la cicatrización de heridas para heridas de espesor completo
Fase		Información Adicional
Fase de hemostasia		Los vasos sanguíneos se contraen y se activan los factores de coagulación. La formación de coágulos bloquea el sangrado y actúa como barrera para prevenir la contaminación bacteriana. Las plaquetas liberan factores de crecimiento, los cuales alertan a varias células para iniciar el proceso de reparación en la ubicación de la herida.
Fase inflamatoria		Se produce la vasodilatación, permitiendo que el plasma y los leucocitos (glóbulos blancos) entren en la herida para comenzar a limpiar el lecho de la herida. Este proceso se ve como edema, eritema y exudado. Los macrófagos (otro tipo de glóbulo blanco) trabajan para regular la limpieza.
Fase proliferativa		Cuatro procesos importantes ocurren en esta fase: Epitelialización: se desarrollan nueva epidermis y tejido de granulación Nuevos capilares: se produce angiogénesis para llevar oxígeno y nutrientes a la herida Formación de colágeno: esto proporciona fuerza e integridad a la herida Contracción: la herida comienza a disminuir de tamaño
Fase de maduración (remodelación)		El colágeno continúa fortaleciendo la herida, y la herida se convierte en una cicatriz.
Fuente de datos: Comité Provincial de Enfermería de Piel y Heridas de Columbia Británica, 2011; Perry et al., 2014

Figura 4.1 Fases de la cicatrización de heridas

Tipos de Heridas

Para determinar cómo tratar una herida, considere la etiología, cantidad de exudado y productos disponibles para planificar el tratamiento adecuado. Las heridas se clasifican como agudas (la cicatrización ocurre en un corto período de tiempo sin complicaciones) o crónicas (la curación ocurre a lo largo de semanas a años, y el tratamiento suele ser complejo). Los ejemplos de heridas agudas incluyen una incisión quirúrgica o una herida traumática (por ejemplo, una herida de bala). Ejemplos de heridas crónicas incluyen úlceras venosas y arteriales, úlceras diabéticas y úlceras por presión. En el Cuadro 4.2 se enumeran los seis tipos principales de heridas.

Tabla 4.2 Tipos de Heridas
Tipo		Información Adicional
Cirugía		La curación ocurre por intención primaria, secundaria o terciaria. La intención principal es donde los bordes se suturan o se cierran con grapas, y la herida se cura rápidamente con una mínima pérdida de tejido. El tiempo de curación de una herida quirúrgica suele ser corto, dependiendo de la cirugía. Una herida quirúrgica que se deja abierta para cicatrizar por formación de cicatriz es una herida curada por intención secundaria. En este tipo de heridas, hay una pérdida de piel, y el tejido de granulación llena el área que queda abierta. La curación es lenta, lo que pone al paciente en riesgo de infección. Ejemplos de cicatrización de heridas por intención secundaria incluyen laceraciones severas o intervenciones quirúrgicas masivas. La curación por intención terciaria es el retraso intencional en el cierre de una herida. En ocasiones, las heridas se dejan abiertas (cubiertas por un apósito estéril) para permitir que una infección o inflamación disminuya. Una vez que la herida se cierra con grapas o suturas, la cicatrización es mínima.
Traumático		Ejemplos son heridas de bala, puñaladas o abrasiones. Estas heridas pueden ser agudas o crónicas.
Úlcera diabética/neuropática		Se trata de un trastorno nervioso que resulta en la pérdida o deterioro de la función de los tejidos que afectan a las fibras nerviosas. Estas heridas generalmente ocurren como resultado de daños en los nervios autonómicos, sensoriales o motores y tienen un déficit de perfusión arterial. Por lo general, se localizan en la extremidad inferior del pie. Las úlceras diabéticas/neuropáticas suelen ser pequeñas con un borde calloso. El dolor puede estar ausente o ser grave dependiendo de la neuropatía.
Úlcera arterial		Las úlceras arteriales ocurren cuando se produce isquemia tisular por insuficiencia arterial por el estrechamiento de una arteria por una obstrucción (aterosclerosis). Se localizan en los aspectos distales de la circulación arterial, y pueden estar en cualquier parte de las piernas, incluyendo pies o dedos de los pies. Los márgenes de la herida están bien definidos con un lecho de herida pálido con poca o ninguna granulación. El tejido necrótico suele estar presente. Hay mínimo o ningún exudado presente. Los pulsos de pedal suelen estar ausentes o disminuidos. El dolor ocurre en la extremidad en reposo, por la noche, o cuando la extremidad está elevada. Las úlceras arteriales representan del 5% al 20% de todas las úlceras en las piernas. La perfusión debe evaluarse antes de iniciar el tratamiento.
Úlcera venosa		Una úlcera venosa es una herida en la extremidad inferior. La isquemia tisular se produce debido a la falla de la función de la válvula venosa para devolver la sangre de las extremidades inferiores al corazón. Por lo general, se localiza en la región del tobillo a la mitad de la pantorrilla, generalmente medial o lateral, y puede ser circunferencial. El drenaje puede ser moderado a pesado. Una úlcera venosa puede ser de forma irregular, grande y superficial con edema generalizado en las extremidades inferiores. El pulso puede ser difícil de palpar. Las úlceras venosas representan del 70% al 90% de todas las úlceras en las piernas. La perfusión debe evaluarse antes de iniciar el tratamiento.
Úlcera por presión		También conocida como llaga por presión o herida por decúbito, la úlcera por presión es un área localizada de daño tisular que resulta de la compresión del tejido blando entre una superficie dura y una prominencia ósea (coxis, tobillo, omóplato o cadera). A medida que disminuye el suministro de sangre al área de compresión, se produce la anoxia tisular, lo que puede llevar a la muerte eventual del tejido. Las heridas suelen ser circulares y pueden tener tejido viable o necrótico, y el exudado puede variar de ninguno a pesado. Las úlceras por presión se clasifican según el nivel de daño tisular (etapas 1 a 4). El tratamiento se basa en el estadio, exudado, tipo de apósito disponible y frecuencia de cambios en el apósito.
Fuente de datos: Comité Provincial de Enfermería de Piel y Heridas de Columbia Británica, 2011, 2014; Perry et al., 2014

Curación de heridas

Las heridas requieren un tratamiento diferente a lo largo de las fases de curación. Existen múltiples factores que afectan la forma en que una herida sana a medida que se mueve a través de las fases de curación. Es importante mirar al “paciente completo” en lugar del “agujero en el paciente” para identificar el tratamiento correcto y trabajar de manera eficiente y efectiva desde el inicio del proceso de curación.

El Cuadro 4.3 enumera una serie de factores que inhiben la capacidad de los tejidos y las células para regenerarse, lo que puede retrasar la cicatrización y contribuir a infecciones de heridas.

Tabla 4.3 Consideraciones del paciente para la curación de heridas
Factores Influenciantes		Información Adicional
Edad del paciente		Los cambios vasculares ocurren con el aumento de la edad, la piel es menos flexible y el tejido cicatricial es más apretado. Por ejemplo, la piel de un adulto mayor se desgarra más fácilmente por un trauma mecánico, como la extracción de cinta adhesiva.
Estado nutricional del paciente		La reparación tisular y la resistencia a las infecciones están directamente relacionadas con una nutrición adecuada. Los pacientes que están desnutridos tienen un mayor riesgo de infecciones de heridas y sepsis relacionada con la infección de la herida.
Tamaño del paciente		La vascularización inadecuada por obesidad disminuirá la entrega de nutrientes y elementos celulares requeridos para la curación. Una persona obesa tiene mayor riesgo de infección de heridas y dehiscencia o evisceración.
Oxigenación		Factores como la disminución del nivel de hemoglobina, el tabaquismo y las afecciones cardiopulmonares subyacentes disminuirán la oxigenación. La oxigenación adecuada a nivel tisular es esencial para una reparación adecuada del tejido. El nivel de hemoglobina y la liberación de oxígeno a los tejidos se reduce en los fumadores.
Medicamentos para pacientes		Los esteroides reducen la respuesta inflamatoria y ralentizan la síntesis de colágeno. La cortisona deprime la actividad fibroblástica y el crecimiento capilar. La quimioterapia deprime la producción de glóbulos blancos en la médula ósea y perjudica la función inmune.
Enfermedades crónicas o traumatismos		Las enfermedades crónicas y traumas como la diabetes mellitus o la radiación disminuyen la perfusión tisular y la liberación de oxígeno a los tejidos.
Fuente de datos: Gallagher-Camden, 2012; Perry et al., 2014; Stotts, 2012

Mira este video de 30 minutos sobre cómo sanan las heridas de Conectando a los Aprendices con el Conocimiento (CLWK), un recurso provincial.

Evaluación de Heridas

La evaluación frecuente de la herida basada en el tipo, la causa y las características de la herida es necesaria para ayudar a determinar el tipo de tratamiento requerido para manejar la herida de manera efectiva y promover la máxima cicatrización. El profesional de la salud siempre debe comparar la herida con la evaluación previa para determinar el progreso hacia la cicatrización. Si no ha habido mejoría en la cicatrización de la herida, se deben considerar opciones alternativas o consultar a un especialista en el cuidado de heridas.

La lista 32 describe los pasos a seguir al evaluar una herida.

Lista 32: Evaluación de Heridas Descargo de responsabilidad: Siempre revise y siga su política hospitalaria con respecto a esta habilidad específica.
Pasos		Información Adicional
1. Ubicación		Anote la posición anatómica de la herida en el cuerpo.
2. Tipo de herida		Anote la etiología (causa) de la herida (i.e., quirúrgica, presión, trauma). Los tipos comunes son úlceras por presión, venosas, arteriales o neuropáticas/diabéticas del pie, o heridas quirúrgicas o traumáticas.
3. Grado de afectación tisular		Una herida de espesor completo involucra tanto la dermis como la epidermis. Una herida de espesor parcial involucra solo la capa epidérmica. Si la herida es una úlcera por presión, utilice el Algoritmo de Intervenciones a Escala de Braden.
4. Tipo y porcentaje de tejido en la base de la herida		Describir el tipo de tejido (es decir, granulación, escaras, escaras) y la cantidad aproximada.
5. Tamaño de la herida		Siga la política de la agencia para medir las dimensiones de la herida, incluyendo la anchura, profundidad y longitud. Evaluar para un tracto sinusal, tunelización o induración.
6. Exudado de la herida		Describa la cantidad, el color y la consistencia: Drenaje seroso (plasma): claro o amarillento claro Drenaje sanguíneo (sangrado fresco): rojo brillante Drenaje serosanguineoso (una mezcla de sangre y líquido seroso): rosa Drenaje purulento (infectado): grueso y amarillo, verde pálido o blanco
7. Presencia de olor		Tenga en cuenta la presencia o ausencia de olor. La presencia de olor puede indicar infección.
8. Área peri-herida		Evaluar la temperatura, el color y la integridad de la piel que rodea la herida.
9. Dolor		Evaluar el dolor usando LOTTAARP.
Fuente de datos: Comité Provincial de Enfermería de Piel y Heridas de Columbia Británica, 2014; Perry et al., 2014

Vea este video de Evaluación de Heridas de 30 minutos, un recurso provincial de CLWK, para aprender a mejorar las habilidades de evaluación de heridas.

Ejercicios de Pensamiento Crítico

1. Tu paciente tiene 75 años, fuma cigarrillos, tiene enfermedad renal y tiene sobrepeso. ¿Qué factores adicionales debe considerar antes de evaluar la herida del paciente?
2. ¿Qué fase de cicatrización de heridas está indicada por la presencia de epitelización y contracción de la herida?

Atribución

Figura 4.1
Las fases de cicatrización de heridas por Mikael Häggström son de dominio público.