5.5: Sistemas de oxigenoterapia

La oxigenación de los tejidos depende de una entrega óptima o adecuada de oxígeno a los tejidos. Aumentar la concentración de oxígeno inhalado es un método efectivo para aumentar la presión parcial del oxígeno en la sangre y corregir la hipoxemia. En pocas palabras, la oxigenoterapia es un medio para proporcionar oxígeno de acuerdo con las tasas de saturación objetivo (según órdenes médicas o protocolo hospitalario) para lograr niveles de saturación de oxígeno normales o casi normales para pacientes agudos y crónicos (British Thoracic Society, 2008). Aquellos que administran oxígeno deben monitorear al paciente para mantener los niveles de saturación dentro del rango objetivo requerido. El oxígeno debe reducirse o interrumpirse en pacientes estables con niveles satisfactorios de saturación de oxígeno (Perry et al., 2014).

La hipoxemia o hipoxia es una emergencia médica y debe tratarse con prontitud. No iniciar la oxigenoterapia puede ocasionar daños graves al paciente. La esencia de la oxigenoterapia es proporcionar oxígeno de acuerdo con las tasas de saturación objetivo, y monitorear la tasa de saturación para mantenerlo dentro del rango objetivo. El rango objetivo (SAo ₂) para un adulto normal es de 92% a 98%. Para los pacientes con EPOC, el rango objetivo de SAo ₂ es de 88% a 92% (Alberta Health Services, 2015; British Thoracic Society, 2008; Kane, et al., 2013).

Aunque todos los medicamentos que se administran en el hospital requieren receta médica, la oxigenoterapia puede iniciarse sin orden médica en situaciones de emergencia. La mayoría de los hospitales contarán con un protocolo para permitir que los proveedores de atención médica apliquen oxígeno en situaciones de emergencia. El proveedor de atención médica que administra oxígeno es responsable de monitorear la respuesta del paciente y mantener los niveles de saturación de oxígeno dentro del rango objetivo.

Las razones más comunes para iniciar la oxigenoterapia incluyen hipoxemia aguda relacionada con neumonía, shock, asma, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, infarto de miocardio que resulta en hipoxemia, estados postoperatorios, neumesórax y anomalías en la calidad y cantidad de hemoglobina. No hay contraindicaciones para la oxigenoterapia si hay indicaciones para la terapia (Kane et al., 2013).

Sistemas de suministro de oxígeno

Hay una amplia variedad de dispositivos disponibles para proporcionar soporte de oxígeno. Los sistemas de administración se clasifican como equipos de bajo flujo o alto flujo, que proporcionan una cantidad incontrolada o controlada de oxígeno suplementario al paciente (British Thoracic Society, 2008). La selección debe basarse en prevenir y tratar la hipoxemia y prevenir complicaciones de la hiperoxigenación. Factores como la cantidad de oxígeno que se requiere, la presencia de enfermedad respiratoria subyacente, la edad, el ambiente (en el hogar o en el hospital), la presencia de una vía aérea artificial, la necesidad de humedad, un problema de tolerancia o cumplimiento, o la necesidad de oxígeno consistente y preciso deben considerarse para seleccionar el dispositivo de suministro de oxígeno correcto (British Thoracic Society, 2008). En el Cuadro 5.2 se enumeran los tipos de equipos de oxígeno.

Tabla 5.2 Tipos de equipos de oxígeno
Tipos de Equipos de Oxígeno					Información Adicional
Cánula nasal (sistema de bajo flujo)					La cánula nasal consiste en un tubo de pequeño calibre conectado a dos dientes cortos que se insertan en las fosas nasales para suministrar oxígeno directamente desde un medidor de flujo o a través de aire humidificado al paciente. Se usa para terapia a corto o largo plazo (es decir, pacientes con EPOC), y se usa mejor con pacientes estables que requieren bajas cantidades de oxígeno. Ventajas: Puede proporcionar 24% a 40% de concentración de O 2 (oxígeno). Tipo más común de equipo de oxígeno. Puede entregar O 2 a 1 a 6 litros por minuto (L/min). Es conveniente ya que el paciente puede hablar y comer mientras recibe oxígeno. Puede estar secando a las fosas nasales si el nivel es superior a 4 L/min. Fácil de usar, de bajo costo y desechable. Limitaciones: Fácilmente desalojado, no tan efectivo es un paciente que es un respirador bucal o tiene fosas nasales bloqueadas o un tabique desviado o pólipos. Aplicación de una cánula nasal Cánula nasal
Mascarilla simple (sistema de bajo flujo)					Una máscara se ajusta sobre la boca y la nariz del paciente y consiste en puertos de exhalación (agujeros en el costado de la máscara) a través de los cuales el paciente exhala CO 2 (dióxido de carbono). Estos agujeros siempre deben permanecer abiertos. La máscara se mantiene en su lugar por un elástico alrededor de la parte posterior de la cabeza, y tiene una pieza de metal para dar forma sobre la nariz para permitir un mejor ajuste de la máscara para el paciente. Se puede conectar aire humidificado si las concentraciones se están secando para el paciente. Ventajas: Puede proporcionar 40% a 60% de concentración de O 2. El medidor de flujo debe estar configurado para entregar O 2 a 6 a 10 L/min. Se utiliza para proporcionar concentraciones moderadas de oxígeno. La eficiencia depende de qué tan bien se ajuste la mascarilla y de las demandas respiratorias del paciente. Disponible fácilmente en la mayoría de las unidades hospitalarias. Proporciona mayor oxígeno para los pacientes. Desventajas: Difícil de comer con mascarilla puesta. La máscara puede ser confinante para algunos pacientes, quienes pueden sentirse claustrofóbicos con la máscara puesta. Mascarilla simple
Máscara sin re-respiradero (sistema de alto flujo)					Consiste en una máscara simple y una pequeña bolsa de depósito unida a la tubería de oxígeno que se conecta al medidor de flujo. Con una máscara de re-respiradero, no hay re-respiración del aire exhalado. Cuenta con una serie de válvulas unidireccionales entre la máscara y la bolsa y las cubiertas en los puertos de exhalación. Al inspirarse, el paciente solo respira desde la bolsa reservorio; al exhalar, se evita que los gases fluyan hacia la bolsa reservorio y se dirigen hacia afuera a través de los puertos de exhalación. Ventajas: Con un buen ajuste, la máscara puede entregar entre 60% y 80% FiO 2 (fracción de oxígeno inspirado). El medidor de flujo debe estar configurado para entregar O 2 a 10 a 15 L/min. El caudal debe ser lo suficientemente alto como para asegurar que la bolsa de depósito permanezca parcialmente inflada durante la inspiración. Desventajas: Estas máscaras tienen riesgo de asfixia si se interrumpe el flujo de gas. La bolsa nunca debe desinflarse totalmente. Nunca se debe dejar solo al paciente a menos que se retiren las válvulas unidireccionales de los puertos de exhalación. Este equipo es utilizado por terapeutas respiratorios para requerimientos específicos de oxígeno a corto plazo, altos como preintubación y transporte de pacientes. No están disponibles en las salas generales debido a: 1. el riesgo de asfixia, 2. la posibilidad de hiperoxigenación, y 3. su posible falta de humedad. La máscara también requiere un sellado hermético y puede estar caliente y confinada para el paciente. La máscara interferirá con hablar y comer. Mascarilla no re-respirable
Máscara de re-respiradero parcial (sistema de alto flujo)					La bolsa siempre debe permanecer parcialmente inflada. El caudal debe ser lo suficientemente alto como para mantener la bolsa parcialmente inflada. Ventajas: Puede entregar de 10 a 12 L/min para una concentración de O 2 de 80% a 90%. Se usa a corto plazo para pacientes que requieren altos niveles de oxígeno. Desventajas: La bolsa de re-respiradero parcial no tiene válvulas unidireccionales, por lo que el aire expirado se mezcla con el aire inhalado. La máscara puede estar caliente y confinada para el paciente e interferirá con comer y hablar. Mascarilla de re-respiradero parcial
Carpa frontal (sistema de bajo flujo)					La máscara cubre la nariz y la boca y no crea un sello alrededor de la nariz. Ventajas: Puede proporcionar 28% a 100% O 2 El medidor de flujo debe establecerse para entregar O 2 a un mínimo de 15 L/min. Las carpas faciales se utilizan para proporcionar una concentración controlada de oxígeno y aumentar la humedad para los pacientes que tienen quemaduras faciales o una nariz rota, o que son claustrofóbicos. Desventajas: Es difícil lograr altos niveles de oxigenación con esta máscara. Carpa frontal
Máscara Venturi (sistema de alto flujo)					Sistema de alto flujo que consiste en una botella de agua estéril, tubería corrugada, una bolsa de drenaje, sistema nebulizador con relación aire/oxígeno y una máscara que funciona con el tubo corrugado. La máscara puede ser una máscara facial en aerosol, una máscara de traqueostomía, una pieza en T o una carpa facial. La clave es que el flujo de oxígeno excede el caudal inspiratorio pico del paciente, y hay pocas posibilidades de que el paciente respire aire de la habitación Ventajas: El sistema puede proporcionar 24% a 60% O 2 a 4 a 12 L/min. Proporciona un nivel más preciso de oxígeno al controlar las cantidades específicas de oxígeno entregado. El puerto en el tubo corrugado (base de la máscara) establece la concentración de oxígeno. Proporciona oxígeno humidificado para la comodidad del paciente. No seca las membranas mucosas. Desventajas: La mascarilla puede estar caliente y confinada para algunos pacientes, e interfiere con hablar y comer. Necesita una máscara que se ajuste correctamente. Se puede pedir a las enfermeras que establezcan un sistema de alto flujo. En otros casos, los terapeutas respiratorios pueden ser responsables de regular y monitorear los sistemas de alto flujo. Máscara Venturi
Fuente de datos: Perry et al., 2014; Vancouver Coastal Health Authority, 2015

Consideraciones especiales:

• Revise el protocolo en su autoridad de salud antes de iniciar cualquier sistema de oxígeno de alto flujo y consulte a su terapeuta respiratorio.
• En general, los dientes nasales y una mascarilla simple (equipo de oxígeno de bajo flujo) pueden ser aplicados por un proveedor de atención médica. Todos los demás equipos de oxígeno (sistemas de alto flujo) deben ser instalados y aplicados por un terapeuta respiratorio.
• Para los pacientes con asma, los tratamientos con nebulizador deben usar oxígeno a una velocidad mayor a 6 L/min. El paciente debe ser cambiado de nuevo al equipo de oxígeno previo cuando se complete el tratamiento.
• La oxigenación se reduce en posición supina. Los pacientes hipóxicos deben colocarse en posición vertical a menos que estén contraindicados (por ejemplo, si tienen lesiones en la columna o pérdida del conocimiento).
• En general, para la mayoría de los pacientes con EPOC, la saturación objetivo es de 88% a 92%. Es importante reconocer que los pacientes con EPOC están en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.
• Verifique la función del equipo y complete una evaluación respiratoria al menos una vez en cada turno para el oxígeno de bajo flujo y más a menudo para el oxígeno de alto flujo.
• En pacientes con enfermedades agudas, los niveles de saturación de oxígeno pueden requerir ABG adicionales para regular y manejar la oxigenoterapia.
• Los niveles de saturación de oxígeno y el equipo de entrega deben documentarse en la tabla del paciente.

Aumento de Oxígeno en los Pulmones

El uso de sistemas de suministro de oxígeno es solo un componente para aumentar el oxígeno al lecho capilar alveolar para permitir una oxigenación óptima a los tejidos. Los métodos adicionales para aumentar los niveles de saturación de oxígeno en el cuerpo incluyen (Perry et al., 2014):

• Mantener una vía aérea satisfactoria
• Optimización de las capacidades de transporte de oxígeno (niveles de hemoglobina)
• Revertir cualquier depresor respiratorio
• Usar ventilación invasiva o no invasiva cuando sea necesario
• Tratamiento de la obstrucción del flujo aéreo con broncodilatadores y técnicas de limpieza de esputo
• Tratamiento del edema pulmonar según sea necesario

Ejercicios de Pensamiento Crítico

1. Explicar la diferencia entre los sistemas de oxígeno de bajo y alto flujo.
2. La bolsa de depósito en una máscara sin rerespiradero y una máscara de rerespiración parcial siempre deben mantenerse parcialmente infladas. ¿Por qué?