5.6: Manejo de la Hipoxia

La hipoxemia o hipoxia es una emergencia médica y debe tratarse con prontitud. No iniciar la oxigenoterapia puede ocasionar daños graves al paciente. La esencia de la oxigenoterapia es proporcionar oxígeno de acuerdo con la tasa de saturación objetivo, y monitorear la tasa de saturación para mantenerlo dentro del rango objetivo. El rango objetivo (SaO ²) para un adulto normal es 92 — 98%. Para los pacientes con EPOC, el rango objetivo de SaO ² es de 88 — 92% (Alberta Health Services, 2015; Kane, et al., 2013; Perry et al., 2014).

Aunque todos los medicamentos requieren receta médica, la oxigenoterapia puede iniciarse sin la orden del médico en situaciones de emergencia. La hipoxia se considera una situación de emergencia. La mayoría de los hospitales cuentan con un protocolo que permite a los proveedores de atención médica aplicar oxígeno en situaciones de emergencia. El proveedor de atención médica que administra oxígeno es responsable de monitorear la respuesta del paciente y mantener los niveles de saturación de oxígeno dentro del rango objetivo. Las razones más comunes para iniciar la oxigenoterapia incluyen hipoxemia aguda relacionada con neumonía, shock, asma, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, infarto de miocardio que resulta en hipoxemia, estados postoperatorios, neumesórax y anomalías en la calidad y cantidad de hemoglobina. No hay contradicciones con la oxigenoterapia si hay indicaciones para la terapia (Kane et al., 2013).

Los pacientes hipóxicos deben ser evaluados por las causas y razones subyacentes de su hipoxia. La hipoxia debe manejarse no solo con oxígeno suplementario sino en conjunto con las intervenciones señaladas en el Cuadro 5.3.

Cuadro 5.3 Intervenciones para Tratar y Prevenir la Hipoxia
Intervenciones		Información Adicional
Levanta la cabecera de la cama		Elevar la cabecera de la cama promueve la respiración efectiva y el descenso diafragmático, maximiza la inhalación y disminuye el trabajo de respiración. El posicionamiento mejora la permeabilidad de la vía aérea en todos los pacientes. La posición de un Fowler o Semi-Fowler promueve la expansión torácica de un paciente con la menor cantidad de esfuerzo. Los pacientes con EPOC que tienen dificultad para respirar pueden obtener alivio al sentarse con la espalda contra una silla y enrollar la cabeza y los hombros hacia adelante o inclinarse sobre una mesita de noche mientras están en la cama. Posición de High Fowler
Técnicas de respiración profunda y tos		Las técnicas de respiración profunda y tos ayudan a los pacientes a limpiar eficazmente sus vías respiratorias mientras mantienen sus niveles de oxígeno. Enseñe a los pacientes “tos controlada” haciendo que respiren profundamente y tosen profundamente con la boca ligeramente abierta. Si tienen dificultad para toser, enseñen la técnica de resoplar. Esto implica tomar una respiración media y luego hacer un sonido como “ja” para empujar el aire rápidamente con la boca ligeramente abierta. Esto se hace tres o cuatro veces, y luego se les instruye a toser. Si las secreciones son espesas y tenaces, el paciente puede estar deshidratado y requerir líquidos adicionales (si la condición médica no contraindica líquidos adicionales).
Oxigenoterapia y equipos		Si el paciente ya está tomando oxígeno suplementario, asegúrese de que el equipo esté encendido y ajustado al caudal requerido y esté conectado a una fuente de suministro de oxígeno. Si se está utilizando un tanque portátil, verifique el nivel de oxígeno en el tanque. Asegúrese de que el tubo de oxígeno de conexión no esté retorcido, lo que podría obstruir el flujo de oxígeno. Siente el flujo de oxígeno de los puertos de salida en el equipo de oxígeno. En los hospitales donde se utiliza aire médico y oxígeno, asegurar que el paciente esté conectado al puerto de flujo de oxígeno. Aplicación de dientes nasales
Evaluar la necesidad de broncodilatadores		El manejo farmacológico es esencial para los pacientes con enfermedad respiratoria. Los medicamentos como los broncodilatadores relajan eficazmente los músculos lisos y abren las vías respiratorias en ciertos procesos patológicos como la EPOC. Los glucocorticoides alivian la inflamación y también ayudan a abrir los pasajes de aire. Los mucolíticos y la hidratación adecuada disminuyen el grosor de las secreciones pulmonares para que puedan ser expectoradas con mayor facilidad. Evaluar la necesidad de broncodilatación
La succión oral		Algunos pacientes pueden tener una tos debilitada que inhibe su capacidad para eliminar las secreciones de la boca y la garganta. Los pacientes con trastornos musculares o que han experimentado un accidente vascular cerebral (ACV) están en riesgo de aspiración relacionada con reflejo de tos ineficaz, lo que podría conducir a hipoxia. Proporcione succión oral si el paciente no puede eliminar secreciones, restos extraños o mucosidad de la boca y la faringe. Consulte la Lista 42 para obtener más indicaciones. La succión oral puede ser necesaria
Alivio del dolor		Proporcionar un alivio adecuado del dolor. Se sabe que el dolor aumenta las demandas metabólicas en el organismo, lo que a su vez aumenta la necesidad de más suministro de oxígeno.
Dispositivos para mejorar el aclaramiento de la secreción		Muchos dispositivos ayudan con el aclaramiento de secreción, como chalecos que se inflan con grandes volúmenes de aire y hacen vibrar la pared torácica, y dispositivos de mano que ayudan a proporcionar presión espiratoria positiva para evitar el colapso de las vías respiratorias en la exhalación. La utilidad de estas terapias se decide en función de la situación individual del paciente y la preferencia tanto del paciente como del proveedor de atención.
Descansos frecuentes entre actividades		Los pacientes que experimentan hipoxia a menudo sienten dificultad para respirar (SOB) y fatiga fácilmente. Permitir que el paciente descanse con frecuencia y espacie las intervenciones para disminuir la demanda de oxígeno en pacientes cuyas reservas probablemente sean limitadas. ¿El paciente acaba de regresar de un paseo por el pasillo o al baño? Evaluar las causas subyacentes de la hipoxia. ¿El problema potencial es respiratorio o cardiovascular? ¿Qué afecciones respiratorias o cardiovasculares subyacentes existen? Las evaluaciones respiratorias y cardiovasculares completas pueden revelar posibles anomalías en estos sistemas.
Apnea obstructiva del sueño		Los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) pueden ser incapaces de mantener una vía aérea permeable. En la AOS, las anomalías nasofaríngeas que provocan estrechamiento de la vía aérea superior producen obstrucción repetitiva de la vía aérea durante el sueño, con el potencial de periodos de apnea e hipoxemia. La presión se puede administrar durante las fases inspiratoria y espiratoria del ciclo respiratorio mediante el uso de una máscara para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias durante el sueño. El proceso requiere la consideración de las necesidades de cada individuo para obtener el cumplimiento.
Ansiedad y depresión		Las comorbilidades más comunes de la EPOC son la ansiedad y la depresión. La ansiedad está relacionada con la falta de aliento crónica y una incapacidad para respirar de manera efectiva. La ansiedad y la depresión son crónicamente subtratadas y pueden aliviarse con reentrenamiento respiratorio, asesoramiento, técnicas de relajación o medicamentos contra la ansiedad si es apropiado.
Fuente de datos: Cigna & Turner-Cigna, 2005; Kane et al., 2013; Maurer et al., 2008; Perry et al., 2007; Perry et al., 2014; Shacell & Gillespie, 2009

Aplicación y titulación de oxigenoterapia

Al proporcionar oxigenoterapia, recuerde lo siguiente (Kane et al., 2013):

• Iniciar el oxígeno de acuerdo con los protocolos hospitalarios cuando los pacientes con afecciones respiratorias o cardiovasculares justifiquen su uso.
• Evaluar siempre para enfermedades respiratorias subyacentes. Los pacientes con EPOC están en riesgo de hipoventilación aguda y retención de dióxido de carbono. Los niveles elevados de CO ₂ aumentan el riesgo de insuficiencia respiratoria o hiperventilación. Con pacientes con EPOC, siempre verifique las órdenes del médico para saber la cantidad requerida de oxígeno y el rango aceptable de _{SaO 2}.
• Independientemente de las afecciones subyacentes, su primera prioridad debe ser prevenir o tratar la hipoxia. Nunca retener oxígeno para pacientes con EPOC mientras esperan intervenciones médicas adicionales (Alberta Health Services, 2015; British Thoracic Society, 2008).
• Verifique la seguridad y el funcionamiento de todos los equipos al menos una vez por turno. Verifique el equipo de oxígeno con mayor frecuencia si usa un sistema de alto flujo, lo que requiere una mayor concentración de oxígeno.
• Evitar la interrupción de la oxigenoterapia durante el transporte del paciente.
• Cuando el paciente tiene una traqueotomía o un sistema de oxígeno de alto flujo y está siendo transportado fuera de su atención, comuníquese con terapia respiratoria para obtener asistencia.

El oxígeno está disponible en los hospitales a través de sistemas de oxígeno líquido a granel que dispensan oxígeno como gas a través de salidas en las habitaciones. También se puede proporcionar en cilindros (grandes o pequeños) para facilitar el transporte para el uso del paciente mientras está móvil o cuando se mueve por el hospital. Un medidor de flujo de oxígeno regula el flujo en litros por minuto. La oxigenoterapia puede ser a corto o largo plazo dependiendo de los requerimientos de SaO ₂ de los pacientes y los procesos de enfermedades subyacentes (Perry et al., 2014).

La lista 41 revisa los pasos para aplicar y valorar la oxigenoterapia (ver Figura 5.2).

Checklist 41: Aplicación y titulación de oxigenoterapia Descargo de responsabilidad: Siempre revise y siga su política hospitalaria con respecto a esta habilidad específica.
Consideraciones de seguridad: Realizar higiene de manos. Consulte la habitación para obtener precauciones adicionales. Preséntate al paciente. Verifique la banda del nombre del paciente para confirmar la identificación. Explicar proceso al paciente. Utilizar las habilidades adecuadas de escucha y cuestionamiento. Escuche y atienda las señales de los pacientes. Garantizar la privacidad y dignidad del paciente. Aplicar principios de asepsia y seguridad.
Pasos		Información Adicional
1. Evaluación respiratoria completa para hipoxia. SaO 2 debe ser mayor al 92% a menos que el médico indique lo contrario. El objetivo es utilizar la menor cantidad de oxígeno para mantener niveles entre 92% y 98%.		Evaluar la necesidad de O 2: verificar el nivel de SaO 2 con un dispositivo de oximetría de pulso. Evaluar por afecciones médicas subyacentes o causas alternas de hipoxia (cardiovascular).
2. Si un paciente requiere oxigenoterapia, elija un sistema de administración de oxígeno basado en los requisitos de su paciente.		El oxígeno se inicia inicialmente a una concentración baja (2 L/min) usando dientes nasales. Entonces se valora el flujo hasta para mantener la saturación de oxígeno de 92% o mayor. La selección del sistema de administración se basa en el nivel de soporte de oxígeno requerido (controlado o no controlado), la gravedad de la hipoxia y el proceso de la enfermedad. Otros factores incluyen la edad, la presencia de enfermedad subyacente (EPOC), el nivel de salud, la presencia de una vía aérea artificial y el ambiente (hogar u hospital). Las disminuciones significativas a los niveles de saturación de O 2 o grandes aumentos para mantener la saturación de O 2 deben reportarse rápidamente al proveedor de atención médica responsable.
3. Una vez aplicado el oxígeno, reevalúe a su paciente en 5 minutos para determinar los efectos en el cuerpo.		La hipoxia debe reducirse o prevenirse. Los niveles de O 2 deben estar entre 92% y 98%. Evaluar los signos vitales, los sistemas respiratorio y cardiovascular, y el nivel de conciencia. Evaluar e implementar tratamientos adicionales para la hipoxia en su caso. Reevalúe a su paciente si regresan los signos y síntomas de hipoxia.
4. Si es necesario, ajuste los niveles de O 2.		Los cambios en los porcentajes de O 2 deben estar en incrementos de 5% a 10%. Los pacientes deben ser reevaluados (evaluación respiratoria incluyendo saturaciones de O 2) después de 5 minutos después de cualquier cambio en los niveles de oxigenación. Los cambios en el flujo de litros deben ser en incrementos de 1 a 2 L. Considere cambiar el dispositivo de entrega O 2 si los niveles de saturación de O 2 no se mantienen en el rango objetivo. La respiración lenta y trabajosa es un signo de insuficiencia respiratoria.
5. Si la hipoxia continúa, comuníquese con el terapeuta respiratorio o médico para obtener más órdenes de acuerdo con el protocolo de la agencia.		El paciente puede requerir más intervenciones del terapeuta respiratorio o del proveedor de atención médica más responsable. Los signos y síntomas de deterioro respiratorio incluyen aumento de la frecuencia respiratoria, mayor requerimiento de oxígeno suplementario, incapacidad para mantener el nivel de saturación objetivo, somnolencia, disminución del nivel de conciencia, dolor de cabeza o temblores.
Fuente de datos: British Thoracic Society, 2008; Perry et al., 2014

Consideraciones especiales:

• La condición subyacente que causa la hipoxia debe tratarse para manejar y mejorar los resultados de los pacientes. Por ejemplo, si la hipoxia es causada por neumonía, el tratamiento adicional para la hipoxia puede incluir antibióticos, aumento de la ingesta de líquidos, succión oral, cambios de posición y ejercicios de respiración profunda y tos.
• Si un paciente tiene EPOC, verifique la orden del médico para conocer la cantidad de oxígeno requerido y el nivel de saturación esperado. En general, los pacientes con EPOC reciben de 1 a 2 L/min (Kane et al., 2013).
• Una vez que los niveles de saturación de oxígeno estén dentro del rango normal, realice una evaluación respiratoria cada dos o cuatro horas para monitorear la necesidad de oxígeno suplementario.
• Al usar oxigenoterapia, evaluar la piel del paciente donde el dispositivo de oxígeno entra en contacto con el paciente. La nariz, el mentón y las orejas pueden tener descomposición de la piel debido a la irritación de los tubos en la piel. La oxigenoterapia tiende a causar efectos secantes en las narinas y la boca. Para evitar el efecto de secado, considere aumentar la ingesta de líquidos (si no está contraindicado). Realizar cuidados bucales frecuentes y aplicar humidificación si el paciente está recibiendo más de 4 L/min (Perry et al., 2014).

Figura 5.2 Protocolo de oxigenoterapia (adaptado de Providence Health Care, 2008)

Ejercicios de Pensamiento Crítico

1. Un paciente ingresó con EPOC y neumonía y tiene una saturación de oxígeno de 88% en 1 L/min de oxígeno. ¿Es este un nivel de oxigenación apropiado para un paciente con EPOC? ¿Por qué?
2. Un paciente sin enfermedad respiratoria subyacente es hipóxico con un nivel de saturación de oxígeno del 91% en el aire ambiente. ¿Cuáles son cuatro intervenciones adicionales que pueden ayudar a mejorar los niveles de saturación de oxígeno sin aplicar oxigenoterapia?