1.4: Maquinaria y configuración de ECG

Figura\(\PageIndex{1}\): Imagen 1, Los Electrodos EKG

Nota: Hay muchos, muchos tipos de parches de electrodos EKG. Algunos son una pegatina simple donde se combinan el adhesivo y la almohadilla de gel, algunos tienen un pequeño botón o clip de metal donde se adhiere el cable para los cables. Este módulo de aprendizaje de ECG no avala ninguna marca o tipo específico de electrodo o parche de ECG.

La almohadilla de gel en el electrodo EKG anterior mejora la conducción desde la superficie del tórax hasta el plomo. La mayoría de los electrodos tienen un compuesto y mecanismo similares para mejorar la capacidad del conductor para detectar actividad eléctrica.

El electrodo también incorpora un adhesivo que pega la almohadilla a la pared torácica. El adhesivo por sí solo suele ser adecuado para adherir bien el electrodo, pero un electrodo mal adherido no detectará la actividad eléctrica adecuadamente (o en absoluto). Los factores de confusión comunes que pueden dificultar que el electrodo se adhiera a la pared torácica incluyen loción excesiva o aceite tópico usado en la piel, sudoración o diaforesis extensas y cabello. Es muy aceptable y se anima a afeitarse o enganchar el pecho de un paciente que necesita un electrocardiograma pero tiene demasiado pelo para permitir que los electrodos se peguen. También es aceptable usar cinta u otros adhesivos para reforzar el adhesivo del electrodo.

Figura\(\PageIndex{2}\): Imagen 2, La máquina de electrocardiogramas

Hay muchos, muchos tipos de monitores que sirven para una variedad de propósitos. Algunas unidades están diseñadas solo para fines de monitoreo, otras son multifuncionales y pueden incluir muchas características como desfibrilación, estimulación externa y monitoreo de otros datos clínicos como la presión arterial y el CO2 final de la marea. Esta serie de lecciones de interpretación de EKG no avala ningún tipo o marca de máquina EKG sobre las demás.

Si bien el diseño de las máquinas es muy diferente, sus propósitos como monitores de ECG son todos funcionalmente los mismos: todos miden e interpretan el flujo de la actividad eléctrica. Este curso no avala ni recomienda ningún tipo específico de monitor o máquina de ECG sobre otros.

La mayoría de los hospitales monitorean a los pacientes mediante al menos 3 derivaciones simultáneamente Un cable EKG es una “vista” eléctrica particular del corazón y es representativa del flujo de electricidad hacia y desde 2 puntos en el corazón. La configuración se ve así:

Figura\(\PageIndex{3}\): Imagen 3, Flujo eléctrico

Cada lead es nombrado y será etiquetado: RA, LA, RL y LL. La forma más fácil de recordar esto es RA = brazo derecho, LA = brazo izquierdo, RL = pierna derecha, LL = pierna izquierda. Los cables se pueden colocar en las extremidades o como se muestra en la imagen en la esquina correspondiente del tronco.

El plomo II es el más comúnmente interpretado con respecto al ritmo y suele ser el primer lead que los estudiantes aprenden a interpretar. Va diagonalmente desde la parte superior derecha del pecho hasta la parte inferior izquierda del pecho en las mismas posiciones en las que estaría un desfibrilador o DEA. El plomo I va lateralmente a través del pecho, midiendo la electricidad de un electrodo positivo en la parte superior izquierda del pecho y un electrodo negativo en la parte superior derecha del pecho. El plomo III mide verticalmente a través de la pared torácica izquierda. Su electrodo negativo es la parte superior izquierda del pecho y su electrodo positivo es la parte inferior izquierda del pecho. Observe que el electrodo positivo para el plomo I es el mismo que el negativo para el cable III; cada electrodo físico colocado es capaz de medir tanto positiva como negativamente en la forma en que lo hace el electrodo superior izquierdo del tórax.

Figura\(\PageIndex{4}\): Imagen 4, Ritmo sinusal

El cuadro de arriba es el ritmo sinusal normal en las derivaciones I, II y III. Observe las diferencias para cada uno. Las ondas P en los cables I y II son verticales, ya que la electricidad en el corazón fluye principalmente hacia sus derivaciones positivas. Sin embargo, la onda P en plomo III es bifásica y algo aplanada. Esto se debe a que la electricidad fluye hacia los electrodos tanto positivo como negativo (ya que la electricidad fluye de manera descendente a la izquierda, y tanto los electrodos positivos como los negativos están a la izquierda del corazón). Los complejos QRS tienen diferencias morfológicas similares debido a las diferencias en el posicionamiento de plomo.

Triángulo de Einthoven

Un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones mide 12 “vistas” del corazón usando 10 electrodos. 6 de los cables son bipolares, lo que significa que tienen un electrodo que mide tanto la actividad positiva como la negativa. Gracias a los cálculos matemáticos, estos 6 cables bipolares solo requieren 4 electrodos: los 3 que se muestran arriba y un electrodo de tierra, lo que ayuda a eliminar la interferencia y el artefacto (la configuración anterior es posible sin el electrodo de tierra). 3 de los cables se consideran “conductores virtuales”, o cables que no lo son físicamente en el paciente pero se han calculado matemáticamente en base a los 3 electrodos existentes. La disposición triangular de los electrodos se conoce como triángulo de Einthoven.

Figura\(\PageIndex{5}\): Imagen 5, Triángulo de Einthoven

Los leads virtuales son aVL, aVR y aVF. Se puede recordar cuál es cuál al recordar que VL es la ventaja virtual izquierda, VR es la ventaja virtual derecha, y VF es la ventaja virtual en F erior. Puede ser difícil de visualizar, pero el electrodo positivo para aVR es RA, el electrodo negativo es un electrodo virtual que está directamente entre LA y LL. Este cable se calcula utilizando una fórmula basada en la actividad eléctrica rastreada en los electrodos LA y LL. De manera similar, aVL usa LA como electrodo positivo y usa un electrodo virtual entre RA y LL que se calcula matemáticamente como un electrodo negativo. El cable aVF utiliza LL como un electrodo positivo y un electrodo negativo virtual entre RA y LA.

Figura\(\PageIndex{6}\): Imagen 6, Ritmo Sinusal Normal

Arriba está un ritmo sinusal normal en derivaciones aVR, aVL y aVF. Observe que AvR es casi una inversión perfecta de plomo II. Refiérase al triángulo de Einthoven:

Figura\(\PageIndex{7}\): Imagen 7, Triángulo de Einthoven

Observe que el plomo II y AvR son casi (pero no completamente) paralelos en su orientación, pero su dirección es opuesta? La ventaja negativa para la ventaja II es la ventaja positiva para aVR, y la ventaja virtual entre LL y LA es la ventaja negativa para aVR. El plomo LL es el plomo positivo para el plomo II. Compara las 6 derivaciones bipolares en este ECG de ritmo sinusal normal:

Figura\(\PageIndex{8}\): Imagen 8, Ritmo Sinusal Normal

II y AvR son inversiones casi perfectas, lo cual tiene sentido cuando se considera la orientación al plomo como hicimos anteriormente. II, III y aVF también son muy similares, lo que también tiene sentido porque el cable LL es el electrodo positivo para los 3 de estos cables. El electrodo virtual negativo para aVF se encuentra directamente entre los electrodos negativos para II (RA) y III (LA). Observe que la morfología de todo el cable aVF es esencialmente un intermediario de II y III: la onda P para aVF es más alta que en el plomo III pero más corta que en el plomo II. El QRS es complejo tiene una amplitud (altura) que es más alta que III pero menor que II, la S en particular no es tan baja en amplitud (profunda) como en plomo II pero es menor que en plomo III. La onda T también es mayor que en plomo III, pero menor que el plomo II.

AvL es una ventaja extraña si se compara directamente con I, II y III. Si bien tiene algunas cosas en común con el plomo I, incluido un electrodo positivo compartido (LA), su complejo QRS es más bifásico (va tanto positiva como negativamente) que el plomo I. La onda P también es más plana, y la onda T es apenas visible. Esto tiene que ver con la colocación del electrodo virtual negativo, entre los electrodos RA y LL; la electricidad fluye simultáneamente en ambas direcciones, y la cantidad de electricidad que va hacia ambos electrodos es más cercana a igual que en el plomo I. Esto lleva a ondas P y T aplanadas porque registros simultáneos de flujo eléctrico positivo y negativo en la gráfica de ECG como planos. Esto se debe a que la computadora equilibra lo negativo contra el positivo, así por ejemplo la electricidad que mide 3 mV yendo hacia el electrodo positivo normalmente se registraría como una inflexión ascendente en el EKG que tiene 3 cajas pequeñas de altura. Sin embargo, si también hay 3 mV de electricidad yendo hacia el electrodo negativo al mismo tiempo, la computadora interpreta esto como una amplitud de 0 neg porque los 3 mV que fluyen hacia el electrodo negativo cancelan los 3 mV que fluyen hacia el positivo.

La interpretación de electrocardiogramas en múltiples cables puede ser más desafiante porque hay más que considerar con respecto al flujo eléctrico, direccionalidad y cómo los cables interpretan el flujo eléctrico. Es importante poder reconocer al menos las características básicas del ECG en cada plomo, así como lo que es normal para cada plomo, ya que la mayoría de las arritmias necesitan ser confirmadas en múltiples derivaciones. La confirmación en más de un cable es importante porque las máquinas de electrocardiograma, los electrodos, los propios cables y la colocación de los electrodos pueden causar lecturas anormales, y confirmar una arritmia en otro cable se realiza para asegurar que una arritmia sea, de hecho, una anomalía eléctrica con el corazón y no una mal funcionamiento mecánico o error humano en la colocación del plomo.

Reversiones de plomo

El error humano es común en la obtención de EKG, y aunque la colocación de cables no siempre es una medición precisa, es importante verificar que los cables correctos estén conectados a los electrodos correctos. Si accidentalmente mezcló 2 de sus leads up, también hay cambios morfológicos en el ECG que son predecibles, identificables como una inversión de plomo, y pueden ser motivo de alarma si no se identifican correctamente como una inversión de plomo.

Si invierte los leads LA y RA, por ejemplo, lead I invierte:

Figura\(\PageIndex{9}\): Imagen 9, Inversión de plomo de LA y RA

Esto se debe a que el electrodo RA negativo está ahora en la posición LA, y el electrodo LA positivo ahora está en la posición RA por error. También notará que los cables II y III han cambiado: el electrodo negativo del cable III, LA, ahora está en la posición RA (normalmente el electrodo negativo del cable II), y el electrodo negativo RA del cable II ahora está en la posición LA. Las diferencias en las derivaciones II y III no están particularmente marcadas en este ejemplo de inversión de plomo, pero notará que las ondas P y T en plomo III son más altas que en plomo II, que normalmente es opuesta. Los leads virtuales aVL y aVR también se invierten (no se muestran en la gráfica EKG), por lo que aVL se verá como lo hace normalmente AvR y viceversa.

Si revierte los leads LA y LL, este es el resultado:

Figura\(\PageIndex{9}\): Imagen 9, Inversión de plomo LA y LL

El plomo III está invertido, lo que tiene sentido porque LA es normalmente el electrodo negativo y LL es normalmente el electrodo positivo para este cable. Cuando se inviertan, notarás que todas las olas están invertidas en comparación con la colocación correcta. También notará que el plomo I se parece más al plomo II con una onda P y T más alta; eso es porque las derivaciones normales para la ventaja I están ahora en la posición que deberían estar para la ventaja II (RA en la posición correcta, LA en la posición de LL). El plomo II es esencialmente ahora el plomo I, ya que su ventaja positiva (LL) está incorrectamente en la posición de LA.

Todos los leads, cuando se invierten, mostrarán cambios predecibles que tienen que ver con la colocación física del lead. Esta cartilla no entrará en detalles más profundos sobre la inversión de plomo, pero sepa que habrá al menos cambios sutiles en la mayoría de los leads si hay reversiones de leads, ya que la mayoría de las máquinas de ECG modernas interpretan datos y utilizan cálculos matemáticos basados en los leads físicos para predecir leads virtuales, como en aVR, aVL, y aVF. También es importante considerar que la colocación correcta de los electrodos, con o sin problemas de inversión de plomo, es importante por la misma razón.

Figura\(\PageIndex{10}\): Imagen 10, Colocación de electrodos de 12 conductores

Los primeros 4 cables, incluyendo el cable de tierra (RL) son los mismos que para nuestras lecturas anteriores. Esta vez, estamos agregando 6 cables unipolares adicionales, etiquetados V1 a V6 en el diagrama. Los cables unipolares son un poco diferentes de los cables bipolares. Un cable bipolar mide la electricidad en 2 direcciones: hacia un electrodo positivo y hacia un electrodo negativo. Una ventaja unipolar solo mide hacia una ventaja positiva. Se dará cuenta de que, a pesar de no tener una ventaja negativa, los leads V1 a V6 sí tienen deflexiones negativas sobre ellos de la misma manera que lo hago yo a través de aVF. Esto se debe a que el “electrodo negativo” en este caso es similar a los electrodos virtuales en los cables AVR-AVF. La computadora utiliza un cálculo matemático de todos los demás cables para producir un electrodo virtual. Esta vez, se pretende que el electrodo virtual esté cerca del centro del corazón. Si se compara con una sección transversal anatómica, las derivaciones V evalúan el plano transversal mientras que las derivaciones I-aVF evalúan el plano coronal:

Figura\(\PageIndex{11}\): Imagen 11, El Plano Coronal

Es importante asegurarse de que los cables estén colocados correctamente para un cable de 12. V1 es el único plomo que se localiza a la derecha del esternón. V1 y V2 se colocan en el 4º espacio intercostal a la derecha e izquierda del esternón, respectivamente. Se recomienda palpar físicamente los primeros 4 espacios intercostales al colocar los cables V1 y V2; la ubicación es anatómicamente más baja en la pared torácica de lo que aparece a simple vista. V3 y V4 se colocan a continuación, ambos en el 4º espacio intercostal. V4 debe colocarse en el cuarto espacio intercostal directamente debajo del pezón, esto también se trata de la línea clavicular media. V3 se coloca en el 4º espacio intercostal directamente, pero lateralmente colocado a medio camino entre V2 y V4.

V5 y V6 se colocan en el 5º espacio intercostal. V6 se coloca horizontalmente a lo largo de la línea axilar media en el quinto espacio intercostal. V5 se coloca en el 5º espacio intercostal, a medio camino entre V4 y V6.