1.5: Interpretación del Ritmo

Cada ritmo EKG tiene “reglas” que diferencian un ritmo de otro. Las reglas para cada ritmo incluyen parámetros para mediciones como tasa, ritmo, longitud del intervalo PR y relación de ondas P a complejos QRS. El día de hoy nos centraremos únicamente en el plomo II. Cada “pista” toma una mirada diferente al corazón. Debido a que el corazón es una figura tridimensional y la electricidad fluye a través de numerosas estructuras, múltiples cables son útiles e incluso necesarios en algunos casos. Este segmento se enfocará en el plomo II. Como recordatorio, el plomo II se ve así, anatómicamente:

Figura\(\PageIndex{1}\): Imagen 1, Lead 2

Recuerde el flujo normal de electricidad en un corazón en un ritmo sinusal normal:

Figura\(\PageIndex{2}\): Imagen 2, Flujo normal de electricidad en un corazón en un ritmo sinusal normal

La electricidad primero fluye hacia abajo hacia la izquierda, desde el nodo SA al nodo AV. Esta es la onda P. Esta es una inflexión positiva en la gráfica de ECG porque la electricidad está fluyendo hacia el electrodo positivo en el EKG y alejándose del negativo. El complejo QRS es similar -la electricidad fluye desde el nodo AV hacia abajo por el haz de His (y hacia el tejido del ventrículo inmediatamente adyacente al nodo AV- explicando la inflexión negativa de la onda Q), que se registra como una gran onda positiva a medida que la electricidad fluye hacia el electrodo positivo. La electricidad finalmente llega a las fibras de purkinje y comienza a viajar de nuevo hacia arriba hasta el resto de los ventrículos, que está lejos del electrodo positivo y hacia el negativo, resultando en una onda S negativa. La onda T representa entonces la repolarización, que suele ocurrir aproximadamente en el orden de la onda R (es decir: de manera descendente) y normalmente es una onda positiva, ya que la repolarización fluye hacia el electrodo positivo y alejándose del negativo.

Si bien la interpretación de lead II es generalmente captable sin entender completamente cómo un electrodo positivo o negativo afecta el ECG, es importante entender este concepto ya que eventualmente comenzaremos a aprender a interpretar EKG en muchos otros leads. Entender por qué las ondas en el ECG son positivas o negativas y lo que eso significa te ayudará a entender qué significa cada ola, en qué se diferencian tanto en ritmos normales como anormales, y te ayudará a interpretar ritmos más complejos que requieren más de una ventaja en el futuro.

Plomo II Ritmos y Reglas

Esta sección se centrará enteramente en interpretar ritmos en plomo II. Cada ritmo tiene un conjunto de “reglas” que te ayudan a determinar cuál es el ritmo. Siempre es importante mirar a su PACIENTE y no a su MONITOR a la hora de evaluar. Los ritmos pueden malinterpretarse fácilmente debido a factores del paciente como artefactos, cables mal adheridos o mal colocados, y muchos otros factores, y es importante verificar tanto la veracidad de la lectura del ECG como el estado del paciente antes de tomar una decisión clínica basada en el ECG del paciente.

El diagrama visual utilizado para mostrar las reglas para cada tipo de ritmo diferirá algo del utilizado en el capítulo anterior, sin embargo el contenido es en gran parte el mismo.

Figura\(\PageIndex{3}\): Imagen 3, Reglas del Ritmo Sinusal Normal

1 onda P por cada QRS; 1 QRS por cada onda P

Intervalo PR normal (PRI) (0.12-0.2 seg), QRS normal (<0.12 seg)

Tarifas:

• 60-100 = ritmo sinusal normal
• >100 = taquicardia sinusal
• <60 = bradicardia sinusal

Ritmo: Regular, excepto en:

Arritmia sinusal: Sigue las reglas del ritmo sinusal excepto: Suaves aumentos y disminuciones bastante graduales en el espaciamiento QRS, generalmente sigue el patrón de respiración del paciente. Ejemplo (arritmia sinusal):

Figura\(\PageIndex{4}\): Imagen 4, Arritmia Sinusal

Ritmos Atriales

Figura\(\PageIndex{5}\): Imagen 5, Marcapasos Auricular

Un marcapasos auricular se refiere a cualquier ritmo en el que un área por encima del nódulo AV pero NO el nódulo SA es el marcapasos para el corazón. Esto generalmente se presenta como ondas P con muescas, a veces invertidas o de aspecto inusual, no redondeadas, pero tiene un PRI normal.

Figura\(\PageIndex{6}\): Imagen 6, Marcapasos Auricular

Figura\(\PageIndex{7}\): Imagen 7, Reglas de aleteo auricular

Múltiples ondas P para cada QRS; apariencia de ondas P parecidas a dientes de sierra, las cuales se llaman ondas “aleteo” u ondas F solo en este ritmo específico

Sin PRI medible; longitudes normales QRS

Tasa: Puede ser regular o irregular, generalmente alrededor de la tasa normal de 60-100 pero no necesariamente

Ritmo: Puede ser regular o irregular

Ejemplo: Aleteo auricular con ritmo regular, velocidad de conducción 4:1 (4 ondas de aleteo a 1 complejo QRS)

Figura\(\PageIndex{8}\): Imagen 8, Aleteo Auricular con Ritmo Regular

Ejemplo: Aleteo auricular con ritmo irregular debido a la velocidad de conducción variable

Figura\(\PageIndex{9}\): Imagen 9, Aleteo Auricular con Ritmo Irregular por Velocidad de Conducción Variable

Observe que algunas de las ondas Flutter (similares a las ondas P, pero más rápidas y con forma de diente de sierra) están enterradas bajo el QRS.

Figura\(\PageIndex{9}\): Imagen 9, Ondas de aleteo

En el aleteo auricular, el nódulo SA suele funcionar de manera normal. El ritmo aparece anormalmente porque otra parte del corazón en la aurícula se vuelve irritable. La irritabilidad, recuerde, suele ser causada por la deficiencia de oxígeno o nutrientes, haciendo que la parte del músculo se contraiga desincronizada con el resto del corazón ya que trata de abastecerse de los nutrientes necesarios bombeando más. El tejido muscular cardíaco está diseñado para sincronizar la contracción, por lo que cuando la parte irritable de la aurícula comienza a contraerse a un ritmo más rápido que el nódulo SA, esa porción de la aurícula puede anular los impulsos eléctricos del nodo SA y tomar el relevo como marcapasos para el corazón.

Las ondas de aleteo (onda F) pueden variar algo en forma dependiendo de la parte de la aurícula que esté revoloteando. Una apariencia de diente de sierra es común porque la electricidad fluye tanto en dirección descendente hacia el electrodo positivo como hacia arriba hacia el electrodo negativo. Adicionalmente, la electricidad de las aurículas a menudo fluye de una manera más circunferencial alrededor de las aurículas, en lugar de directamente a través de ella como lo hace con la conducción normal que se origina en el nodo SA. Estos factores hacen que la onda F parezca más pico en comparación con una onda P redondeada normal.

El complejo QRS parece normal porque el nodo AV está funcionando como normal. El nodo AV actúa como un guardián cuando las aurículas toman el relevo como marcapasos; permite algunos impulsos eléctricos a través pero no todos ellos. El ritmo de los complejos QRS con aleteo auricular no siempre es completamente regular debido a que el nodo AV no está completamente diseñado para ser un gatekeeper efectivo, por lo que no siempre es una relación establecida de ondas F a complejo QRS (es decir: relación onda F a QRS 4:1 como la tira anterior). El ritmo sí, sin embargo, tiene un patrón a su irregularidad (si hay irregularidad), haciéndolo regularmente irregular.

Figura\(\PageIndex{10}\): Imagen 10, Reglas de Fibrilación Auricular

No hay ondas P discernibles; PRI no medible, QRS generalmente longitud normal

Tasa: Variable. Las tasas100 <100 are referred to as “controlled,” rates > se denominan “incontroladas”

Ritmo: Irregularmente irregular; sin patrón de irregularidad. **Este es el único ritmo irregularmente irregular**

Figura\(\PageIndex{11}\): Imagen 11, Ritmo Irregular Irregular

La fibrilación auricular es similar en fisiología al aleteo auricular. La mayor diferencia es que en la fibrilación auricular hay múltiples sitios irritables en las aurículas, donde normalmente solo hay uno en el aleteo auricular.

Figura\(\PageIndex{12}\): Imagen 12, Fibrilación auricular

Las aurículas son funcionalmente “temblando” porque múltiples sitios auriculares son irritables y tratan de disparar fuera de sincronía con el resto del corazón o el nódulo SA. El nódulo SA, si está funcionando en absoluto, se anula como marcapasos. El nodo AV sí permite el paso de algunos de los impulsos, pero debido a la irregularidad de las despolarizaciones auriculares no sincronizadas, el nodo AV no siempre permite que los impulsos pasen a intervalos regulares. El haz de fibras His y purkinje están funcionando normalmente, por lo que el complejo QRS y muchas veces las ondas T se ven normales en este ritmo a pesar de la actividad desorganizada. El nodo AV está actuando funcionalmente como un guardián, permitiendo que los ventrículos bombean de manera efectiva a pesar de la disfunción que ocurre en las aurículas.

La fibrilación auricular es el único ritmo irregular consistentemente irregular, lo que significa que no tiene patrón a su irregularidad. Si encuentras un ritmo que es irregularmente irregular, suele ser la fibrilación auricular.

Tanto la fibrilación auricular como el aleteo auricular disminuyen el gasto cardíaco. Anatómicamente, esto se debe a que las aurículas no están bombeando de manera óptima. Con el aleteo auricular, las aurículas se contraen rápidamente; si bien las contracciones de las aurículas pueden ser efectivas, las aurículas no se rellenan entre contracciones, lo que limita su eficacia. Todas las cámaras del corazón necesitan tiempo para volver a llenarse antes de bombear nuevamente para maximizar la eficacia de la bomba, un concepto que se revisará cuando tenga entrenamiento o recertificación de RCP o BLS. En la fibrilación auricular, las aurículas no se contraen de manera coordinada, por lo que la bomba en sí no es efectiva. Si bien las aurículas no se encargan de bombear sangre al sistema circulatorio periférico, las aurículas se encargan de recibir sangre de la periferia y cebar los ventrículos llenándolos mecánicamente. Los ventrículos siguen funcionando sin cebado, y continuarán bombeando sangre a la periferia, pero no lo harán tan eficazmente como lo harán con el relleno extra de las aurículas.

Figura\(\PageIndex{13}\): Imagen 13, Bombeo de ventrículos

Tanto la fibrilación auricular como el aleteo auricular hacen que un paciente esté más predispuesto a la trombosis (principalmente émbolos pulmonares), porque la sangre que no se está bombeando activamente de manera bastante continua comienza a coagularse (coagular) si se le permite permanecer estacionaria el tiempo suficiente. Las bombas ineficaces permiten que la sangre se vuelva estacionaria en la cámara del corazón, lo que inicia el proceso de coagulación.

Figura\(\PageIndex{14}\): Imagen 14, Reglas de Taquicardia Supraventricular

La principal característica distintiva de las taquicardias supraventriculares (SVT) es una tasa >160 con un complejo QRS normal.

Figura\(\PageIndex{15}\): Imagen 15, Ondas P y T

La SVT ocurre cuando un área del corazón por encima del nodo AV comienza a latir rápidamente y el nodo AV permite que la mayoría o todos los impulsos pasen. Hay algunas otras circunstancias únicas, como las vías eléctricas anormales que pasan por alto el nodo AV, que también pueden causar SVT. Este tipo de anomalía se discutirá en un capítulo posterior.

Ritmos Junccionales

Figura\(\PageIndex{16}\): Imagen 16, Ritmos de unión

Mismas reglas que los ritmos sinusal, EXCEPTO:

Intervalo PR <0.12

La onda P puede ser invertida, bifásica (va tanto por encima como por debajo de la línea base), ausente por completo, u ocurrir después del complejo QRS:

Figura\(\PageIndex{17}\): Imagen 17, Ritmos de unión

Nota sobre los ritmos de unión: La cardiología puede etiquetarse como “acelerada de unión” o “taquicardia de unión”; centrarse principalmente en identificarse como de unión y la frecuencia cardíaca, no se preocupe por etiquetarla más a estas alturas. Cada nodo de origen (es decir: el nodo SA, el nodo/unión AV y los ventrículos) tienen una “tasa”; la verdadera definición de taquicardia depende de la tasa del nódulo de origen. La tasa normal del nodo/unión AV es 40-60, por lo que una tasa de 60 o mayor se considera técnicamente como “taquicardia de unión” a pesar de que la tasa es inferior a 100. Este concepto también será cierto cuando discutamos los ritmos ventriculares.

Los ritmos de unión y las contracciones de unión prematuras se originan en el nodo AV o la unión AV. La onda P en este caso está invertida. La onda P se invierte porque, en lugar de que la electricidad fluya desde el nodo SA hacia abajo hacia el nodo AV (y hacia el electrodo positivo en el plomo II), la electricidad se origina en el nodo AV y fluye hacia arriba hacia el electrodo negativo.

El PRI es corto porque, en lugar de que el nodo AV reciba la electricidad que se originó en otro lugar (y la mantenga por una fracción de segundo, como lo hace normalmente el nodo AV), la electricidad se origina desde el nodo AV, resultando en una pausa minimizada o ausente (dependiendo de qué parte del nodo AV haya tomado como marcapasos del corazón en lugar del ganglio SA). Esta es también la razón por la que la onda P a veces está ausente en los ritmos de unión; el complejo P y QRS a veces ocurren simultáneamente, o la P puede incluso ocurrir después del complejo QRS dependiendo de la ubicación específica en la unión AV que ha tomado el relevo como marcapasos dominante.

El complejo QRS es de apariencia normal en comparación con un ritmo sinusal normal porque el haz de fibras de His y Purkinje se comportan normalmente.

Bloques AV

Los bloques AV son lo que sucede cuando el nodo AV no está funcionando correctamente o cuando el nodo AV y el haz de His no se están comunicando correctamente. Un bloqueo AV es un complemento a un ritmo subyacente, es decir: no tienes un bloqueo de 1er grado, tienes un ritmo sinusal con un bloqueo de 1er grado.

Bloque AV de 1º Grado

Intervalo PR >0.20 cada vez
Ritmo por lo demás idéntico al ritmo subyacente

Un bloqueo de primer grado suele ser una disfunción menor del nodo AV. Un ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado es una de las arritmias más comunes y a veces se considera una variante normal, particularmente entre atletas y adultos jóvenes. La mayoría de los pacientes con bloqueo AV de primer grado no presentan síntomas.

Figura\(\PageIndex{18}\): Imagen 18, Bloque AV

En un ritmo sinusal normal, el nódulo AV mantiene el impulso de despolarización por un periodo de tiempo muy corto (generalmente alrededor de 0.02-0.04 segundos), luego lo libera para continuar por el haz de fibras de His y purkinje para permitir que los ventrículos se despolaricen. Un bloqueo AV de primer grado se refiere a una anomalía AV en la que el nodo AV mantiene el impulso por más tiempo de lo normal, provocando que el intervalo PR se prolongue (>0.2 segundos).

Bloque de 2 grados — Tipo I

Más ondas P que complejos QRS: el intervalo PR se alarga a lo largo de varios latidos, el complejo QRS finalmente se cae, luego el intervalo PR se restablece a la línea base.

También conocido como Wenkebach o Mobitz I.

Figura\(\PageIndex{19}\): Imagen 19, Bloque de 2do Grado Tipo 1

En un bloque tipo I de 2do grado, el nodo AV está igualmente mal funcionando. Esta vez, el nodo AV mantiene el impulso recibido del nodo SA por una duración cada vez más prolongada, hasta que finalmente baja el impulso por completo por un latido. Entonces el ciclo generalmente se repite, comenzando en un intervalo PR normal o casi normal, aumentando sobre el proceso de una o más despolarizaciones, luego bajando. Cuando se permite el paso de las despolarizaciones, el complejo QRS es de apariencia normal porque el haz de fibras de His y purkinje funcionan normalmente.

Bloque de 2 grados — Tipo II

Más ondas P que complejos QRS; complejos QRS ocasionalmente cayeron de ondas P. PRI puede o no ser >0.20 segundos.

La tasa de caída de los complejos QRS puede ser regular (por ejemplo: relación 2:1 con cualquier otra onda P que genera un complejo QRS) o variable (los complejos QRS se caen al azar)

También conocido como Mobitz II

Diferencias este ritmo de Wenckebach (Mobitz I) porque el intervalo PR no se alarga en latidos anteriores antes de que baje el latido.

Figura\(\PageIndex{20}\): Imagen 20, Bloque de 2do Grado Tipo 2

Un bloque tipo II de segundo grado es un bloque en el que el nodo AV no permite de manera consistente las despolarizaciones del nodo SA a través de. Esto da como resultado algunas ondas P sin un complejo QRS, pero las ondas P suelen ser regulares en ritmo y apariencia. La relación de conducción P a QRS (es decir: el número de Ps que se permite pasar para convertirse en QRSEs) es mayor de 1 a 1 (es decir: puede ser de 2 Ps a 1 QRS, etc.). La relación de conducción puede ser regular o irregular, por lo que puede tener un bloque tipo II de segundo grado que solo permita que todos los demás complejos QRS pasen, así:

Figura\(\PageIndex{21}\): Imagen 21, Bloque de 2do Grado Tipo 2

O puede tener bloques tipo II de 2do grado que no tengan un patrón particular para los complejos QRS caídos, así:

Figura\(\PageIndex{22}\): Imagen 22, Bloque de 2do Grado Tipo 2 Sin Patrón

Bloque de 3 grados

Las ondas P marchan, todos los complejos QRS marchan; no hay asociación entre el ritmo de las ondas P y los complejos QRS.

Nota: Las ondas P a veces se “pierden” en los complejos QRS; siguen ahí, simplemente no son visibles cuando ocurren al mismo tiempo que ocurre un QRS.

Los complejos QRS pueden ser estrechos o anchos, ancho generalmente indica que el impulso eléctrico viene de los ventrículos donde estrecho generalmente indica que la electricidad se origina desde el nodo AV inferior o porción superior del haz de His (ya que esto indica que la electricidad en los ventrículos está fluyendo semimormalmente en una parte superior moda a fondo).

También se conoce como bloqueo cardíaco completo.

**Estos pacientes suelen requerir intervención emergente**

Figura\(\PageIndex{23}\): Imagen 23, Bloque de 3er Grado

El bloqueo de tercer grado es una disfunción completa del nodo AV. Recuerde que el nodo AV es el guardián y la única ruta entre las aurículas y los ventrículos. El nodo AV deja de transmitir cualquier impulso, cortando funcionalmente la comunicación entre las aurículas y los ventrículos. El nódulo SA, las aurículas y los ventrículos siguen siendo funcionales, pero son incapaces de comunicarse y trabajar en sincronía.

Figura\(\PageIndex{24}\): Imagen 24, Bloque de 3er Grado

El nodo SA suele funcionar normalmente con un bloque de 3er grado. El nodo AV, que normalmente funciona como el guardián entre las aurículas y los ventrículos, no está transmitiendo ninguna electricidad entre los dos. Como resultado, los ventrículos no son estimulados para despolarizarse. Los ventrículos se vuelven irritables, y una o más áreas de los ventrículos comenzarán a despolarizarse y tomarán el relevo como marcapasos para los ventrículos.

Cuando un ventrículo toma el relevo como su propio marcapasos (porque no están recibiendo sus impulsos habituales a través del nodo AV), los complejos QRS son anchos (>0.12 seg) y de aspecto extraño en comparación con un complejo QRS normal. Esto se debe a que el haz de fibras His y purkinje, que normalmente está algo aislado y transfiere electricidad más rápido que los propios ventrículos, generalmente no están transmitiendo porque no están recibiendo electricidad del nodo AV. La transmisión más lenta y el cambio de dirección del flujo eléctrico prolongan el complejo QRS (haciéndolo más ancho) y cambian la forma del complejo QRS (haciéndolo parecer extraño).

Destaca en la franja particular anterior la fácil visibilidad de una onda P enterrada en el primer complejo QRS visible. Compare el complejo QRS con los otros 2 complejos QRS y observe la protuberancia adicional hacia arriba hacia el final del primer complejo QRS: esta es su onda P que está “enterrada”. Algunos complejos QRS entierran completamente una onda P haciéndola completamente invisible, pero esta franja en particular es un buen ejemplo de una onda P enterrada pero visible que ocurrió al mismo tiempo que un complejo QRS. Para una mejor visión, compare el área circular roja del complejo QRS con el siguiente complejo QRS: la inflexión ascendente en la segunda mitad del complejo que no se ve en los otros complejos es la onda P. Si bien es imposible saber con 100% de certeza cuándo una onda P está enterrada en un complejo QRS, a menudo se puede hacer una conjetura educada sobre dónde debe estar la onda P basada en el ritmo de las ondas P circundantes.

Ritmos Ventriculares

Ninguno de los ritmos anteriores discutidos hasta ahora ha afectado significativamente a los ventrículos o causado disfunción del sistema de conducción eléctrica ventricular. El nodo AV a menudo actúa como un guardián o barrera, lo que significa que las arritmias auriculares y de unión a menudo no causan cambios en el complejo QRS. Este es un sistema útil a prueba de fallas para el corazón, ya que los ventrículos son responsables de la circulación a los pulmones y la periferia (y la disfunción de la conducción ventricular, por lo tanto, puede ser mucho más catastrófica para la salud del paciente). El siguiente conjunto de arritmias a veces afectará los ventrículos o incluso será causado por los ventrículos. Muchas (pero no todas) de las siguientes arritmias son potencialmente mortales y requieren intervención urgente o emergente.

Figura\(\PageIndex{25}\): Imagen 25, Ritmos Ventriculares

Los ritmos ventriculares pueden ocurrir bajo varias circunstancias. A veces los ventrículos toman el relevo como marcapasos porque todos los demás sitios de marcapasos han fallado. Otras veces, los ventrículos se vuelven tan irritables que comienzan a despolarizarse más rápido que todos los demás nódulos y por lo tanto toman el relevo como marcapasos, aunque los otros nódulos puedan estar funcionando.

Figura\(\PageIndex{26}\): Imagen 26, Ritmos Ventriculares Organizados

La tasa determina el nombre de un ritmo ventricular organizado. Los ritmos ventriculares pueden distinguirse por su longitud compleja QRS de >0.12 segundos y su ausencia de ondas P.

Ritmo de escape ventricular: <40 BPM

Ritmo idioventricular acelerado: 40-100 BPM

Taquicardia ventricular: >100 BPM

Un ritmo de escape ventricular suele ocurrir cuando los ganglios SA y AV han fallado, por lo que no hay transferencia de electricidad de las aurículas a los ventrículos; esto obliga a los ventrículos a tomar el relevo como marcapasos. En un ritmo de escape ventricular, la tasa suele ser de 20-40 BPM, no hay ondas P, y los complejos QRS son amplios y extraños:

Figura\(\PageIndex{27}\): Imagen 27, Ritmos de escape ventricular

En un ritmo ventricular acelerado, el sitio ventricular irritable que ha tomado el relevo como marcapasos se está contrayendo a un ritmo >40, pero no es una verdadera taquicardia ventricular. La fisiología de este ritmo es similar, pero se acelera debido al aumento de la irritabilidad del sitio del marcapasos:

Figura\(\PageIndex{28}\): Imagen 28, Ritmos Ventriculares Acelerados

La taquicardia ventricular es esencialmente la versión ventricular del aleteo auricular. Con la taquicardia ventricular el sitio ventricular irritable ha tomado el relevo como marcapasos al despolarizarse rápidamente. La taquicardia ventricular no siempre es un indicador de que los nódulos SA y AV han fallado, como suele ser el caso con el escape ventricular y los ritmos ventriculares acelerados; en cambio, el ventrículo ha asumido el relevo como marcapasos al despolarizarse a un ritmo más rápido que el nódulo SA.

Figura\(\PageIndex{29}\): Imagen 29, Taquicardia ventricular

La taquicardia ventricular a veces no tiene pulso, pero no siempre. Si ves o sospechas de taquicardia ventricular, es importante revisar un pulso antes de intervenir.

Un paciente también puede tener “corridas” de taquicardia ventricular. Una serie de taquicardia ventricular se refiere a un ritmo que se convierte del ritmo subyacente a taquicardia ventricular para >4 complejos QRS, luego vuelve al ritmo subyacente. La reversión es importante; no es una “carrera” de taquicardia ventricular si nunca vuelve a convertirse de nuevo de taquicardia ventricular.

Figura\(\PageIndex{30}\): Imagen 30, Taquicardia ventricular

La taquicardia ventricular también puede tener morfología QRS variable, como en este ejemplo de un tipo específico de v tacómetro llamado Torsades de Pointes (“giro de los puntos”):

Figura\(\PageIndex{31}\): Imagen 31, Torsades de Pointes

Figura\(\PageIndex{32}\): Imagen 32, Fibrilación ventricular

La fibrilación ventricular es un ritmo en el que los ventrículos tiemblan. No habrá verdaderas ondas discernibles ni complejos QRS. Este es universalmente un ritmo potencialmente mortal que requiere tanto RCP de alta calidad como desfibrilación.

Figura\(\PageIndex{33}\): Imagen 33, Fibrilación ventricular

La fibrilación ventricular (FV) es lo que ocurre cuando múltiples sitios en los ventrículos se vuelven tan irritables que intentan hacerse cargo de marcapasos fuera de sincronía. Esto es lo mismo que ocurre en la fibrilación auricular, excepto que el problema ocurre por debajo de la unión AV por lo que el paciente no tendrá un complejo QRS organizado (o de hecho un ritmo organizado de ningún tipo). El nodo SA y AV pueden o no estar funcionando.

La fibrilación ventricular es una arritmia letal si no se corrige vía electricidad y RCP. A veces es corregible vía electricidad porque desfibrilar al paciente emula el proceso de despolarización en todo el corazón todo al mismo tiempo. Todas las células deben repolarizarse antes de despolarizarse nuevamente, lo que da a las células del nódulo SA la oportunidad de convertirse en el marcapasos para el corazón nuevamente mientras los ventrículos se repolarizan e incapaces de despolarizarse espontáneamente.

Figura\(\PageIndex{34}\): Imagen 34, Fibrilación ventricular (Gruesa y Fina)

La fibrilación ventricular puede clasificarse como “gruesa” o “fina”. Esta distinción es algo útil porque la VF gruesa tiene amplitudes más altas y, por lo tanto, mayores cantidades de actividad eléctrica en comparación con la FV fina. Un paciente en FV está siendo sometido a reanimación cardiopulmonar, por lo que puede ser útil diferenciar la FV gruesa vs fina si la terminación de los esfuerzos de reanimación es una consideración.

Figura\(\PageIndex{35}\): Imagen 35, Fibrilación ventricular

La FV fina y la asistolia con artefacto externo pueden ser difíciles de distinguir entre sí. Es importante tener todas las manos fuera del paciente mientras se interpreta el ritmo para que la interpretación se pueda hacer sin confundir artefacto con FV fina. El movimiento de fuentes externas, como compresiones o la realización de otras intervenciones mientras se interpreta el ritmo, puede causar artefacto. **Si bien es necesario minimizar las interrupciones de la RCP para mejorar la probabilidad de reanimación, distinguir la FV fina de la asistolia afecta la toma de decisiones clínicas**

Figura\(\PageIndex{36}\): Imagen 36, Agonal/Asistole

Figura\(\PageIndex{37}\): Imagen 37, Onda P, Sin Complejos QRS

La asistolia es una ausencia de actividad eléctrica en el corazón. Un ritmo agónico es similar, pero ocasionalmente tiene ondas P presentes. Los ritmos asistolia y agonales se distinguen por la ausencia de cualquier tipo de complejo QRS.

Contracciones Prematuras

Las contracciones prematuras, ya sean de las aurículas, de la unión o de los ventrículos, son causadas por la irritabilidad. Las contracciones prematuras no son un ritmo por sí mismas, son latidos adicionales dentro de un ritmo subyacente. Un ritmo sinusal subyacente con una PVC debe etiquetarse con ambas interpretaciones.

Contracción auricular prematura

Se ve morfológicamente como un latido sinusal o auricular, pero está fuera de lugar en lo que respecta al ritmo. La onda P puede verse diferente a las demás, pero seguirá estando vertical y presente y tendrá un intervalo PR normal:

Figura\(\PageIndex{38}\): Imagen 38, Contracción auricular prematura

Las contracciones auriculares prematuras “restablecen” el ritmo cardíaco, por lo que el ritmo vuelve a arrancar desde el complejo QRS del PAC:

Figura\(\PageIndex{39}\): Imagen 39, Contracción auricular prematura

 

Contracción de la unión prematura

Muy poco común; parece similar a un latido sinusal, pero está fuera de lugar en cuanto al ritmo y tiene una onda P invertida, ausente o bifásica. Puede caer después del QRS, entre el QRS y la onda T. Si cae antes del QRS, tendrá un intervalo PR corto similar al intervalo PR corto en un ritmo de unión.

Figura\(\PageIndex{40}\): Imagen 40, Contracción Junccional Prematura

A diferencia de los PACs, el ritmo subyacente se mantendrá en los mismos intervalos, el PJC simplemente tomará el lugar de un ritmo esperado, como aquí:

Figura\(\PageIndex{41}\): Imagen 41, Contracción Junccional Prematura

Contracción ventricular prematura

Amplio, extraño QRS, ritmo fuera de lugar:

Figura\(\PageIndex{41}\): Imagen 41, Contracción ventricular prematura

Los PVC pueden ser unifocales, lo que significa que provienen de la misma parte del ventrículo y son similares en apariencia, o multifocales, lo que significa que provienen de diferentes partes del ventrículo y se ven totalmente diferentes entre sí:

Figura\(\PageIndex{42}\): Imagen 42, Contracción ventricular prematura

El PVC no restablecerá el ritmo subyacente:

Figura\(\PageIndex{43}\): Imagen 43, Contracción ventricular prematura

Para distinguir PAC, PJC y PVC, se puede utilizar el siguiente diagrama de flujo:

Figura\(\PageIndex{44}\): Imagen 44, Diagrama de flujo