1.3: Vigilancia
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Después de leer este capítulo, podrás hacer lo siguiente:
- Definir epidemia y explicar la relación de esa palabra con la epidemiología
- Definir la vigilancia y explicar cómo se relaciona la vigilancia con la epidemiología en general
- Describir algunos sistemas y métodos de vigilancia comunes utilizados en Estados Unidos
- Explicar los fundamentos detrás del reporte de condiciones notificables y cómo esto se relaciona con epidemias, epidemiología y vigilancia
La palabra raíz para epidemiología es epidemia. Una epidemia es “un incremento, muchas veces repentino, en el número de casos de enfermedad por encima de lo que normalmente se espera en esa población de esa zona”. i
¿Cómo sabemos cuánto se “espera”? ¡Vigilancia!
La vigilancia de la salud pública es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como
la recolección, análisis e interpretación continua y sistemática de los datos relacionados con la salud necesarios para la planeación, implementación y evaluación de la práctica de salud pública. Dicha vigilancia puede (1) servir como un sistema de alerta temprana para emergencias de salud pública inminentes, (2) documentar el impacto de una intervención, o rastrear el avance hacia metas específicas, y (3) monitorear y aclarar la epidemiología de los problemas de salud, para permitir establecer prioridades e informar a la salud pública políticas y estrategias. ii
Las actividades de vigilancia pueden ser pasivas o activas. En vigilancia pasiva, el departamento de salud recibe pasivamente reportes de sospecha de lesión o enfermedad. Piensa en esto como esperar a que te lleguen los reportes de enfermedades. Muchas actividades de vigilancia rutinarias son pasivas, por ejemplo, sistemas que realizan un seguimiento de enfermedades transmisibles, cáncer y lesiones. Los epidemiólogos recopilan reportes de casos que les son enviados por proveedores de atención médica, laboratorios, escuelas u otras entidades que la ley requiere reportar esta información. En vigilancia activa, por otro lado, los epidemiólogos buscan activamente casos de enfermedad. Por ejemplo, durante un brote de salmonelosis asociada a una fuente específica (digamos, un restaurante), los epidemiólogos pueden ponerse en contacto con los proveedores de atención médica de la zona y pedir a cada uno una lista de pacientes atendidos con síntomas consistentes con salmonelosis. Luego se contacta a estos pacientes para ver si estuvieron expuestos a la fuente sospechosa (aquí, el restaurante). Las encuestas nacionales, como la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), iii también se consideran vigilancia activa. El beneficio de la vigilancia activa es que generalmente da como resultado datos más completos, mientras que la vigilancia pasiva se basa en otros (que tienen numerosas funciones distintas a la notificación de enfermedades) para reportar casos. La desventaja de la vigilancia activa es que es más intensiva en recursos, con mayores requerimientos de personal y financieros. iv
Algunas actividades de vigilancia pueden caracterizarse además como basadas en la población. El objetivo de la vigilancia basada en la población es encontrar cada caso que ocurra dentro de una población, y suele ser parte de un esfuerzo obligatorio para recolectar casos de una condición específica de interés. Un ejemplo de un padecimiento para el que hacemos vigilancia poblacional es el cáncer. Los registros de cáncer tienen como objetivo capturar cada caso de cáncer que se presenta en la población que cubre el registro. Esto permite a los médicos y profesionales de la salud pública monitorear las tendencias en los diagnósticos que podrían significar un cambio relevante en el ambiente y/o tendencias en la supervivencia que podrían seguir mejoras en el tratamiento.
Cuando la ley no requiere reportar un padecimiento específico, los funcionarios de salud pública deben estimar la incidencia y prevalencia de otras formas. La vigilancia centinela implica el reporte de casos desde un número limitado de sitios de reporte seleccionados a mano. Este tipo de vigilancia se realiza cuando se necesitan datos de alta calidad, los sistemas pasivos no pueden proporcionar estos datos y los recursos son demasiado escasos para una vigilancia activa completa basada en la población. v Por ejemplo, la vigilancia anual del virus de la influenza recolecta muestras positivas de influenza de una variedad de sitios seleccionados cada año para el genotipado. A partir de estos especímenes, podemos determinar qué cepas del virus influenza circulan cada año y así qué cepas incluir en la vacuna anual contra la influenza. También se pueden utilizar encuestas para realizar vigilancia sobre una muestra representativa de la población.
Condiciones de notificación
Existe una lista de afecciones, en su mayoría enfermedades infecciosas, pero algunas enfermedades crónicas y lesiones también forman parte de la lista, que deben ser reportadas a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) cada vez que son encontradas por médicos o funcionarios del departamento de salud. Por ejemplo, digamos que un paciente se presenta a una clínica de atención primaria quejándose de fiebre alta, tos y ojos llorosos seguido de una erupción en todo el cuerpo. El enfermero practicante que ve al paciente diagnostica sarampión. Esta clínica deberá entonces reportar el caso de sarampión al departamento de salud local, quien a su vez lo reporta al departamento de salud estatal, quien a su vez lo reporta ante los CDC. Idealmente, este reporte ocurre rápidamente, en cuestión de días (o en cuestión de horas por una amenaza potencialmente importante).
La lista de condiciones de notificación nacional se revisa cada año más o menos y se revisa de acuerdo con las amenazas y prioridades actuales para la salud pública. Por ejemplo, el virus del Zika y sus afecciones congénitas asociadas se agregaron a la lista en 2016. (La lista 2020 de condiciones notificables se puede encontrar aquí.)
Algunas de las condiciones de la lista son extremadamente raras (rabia humana, peste) o incluso han sido erradicadas (viruela). Sin embargo, permanecen en la lista de condiciones de declaración obligatoria porque en estos casos, nuestro nivel esperado (también llamado nivel endémico) es 0, y estas condiciones son lo suficientemente peligrosas como para que incluso un caso sospechoso sea motivo de una intervención inmediata en salud pública.
Cada condición en la lista tiene un conjunto asociado de criterios de caso, por lo que después de recopilar la evidencia disponible para un paciente determinado (incluyendo datos de laboratorio, síntomas, exposiciones relevantes y diagnósticos médicos), se compara con los criterios del caso para confirmar o descartar un reporte de caso determinado. Estos criterios de caso están establecidos para asegurarse de que todos los epidemiólogos estén evaluando los informes de casos de manera consistente. Por ejemplo, los criterios de caso actuales para la enfermedad de Lyme, revisados por última vez en 2017, se pueden encontrar aquí.
Para la mayoría de las condiciones, los criterios de reporte especifican que se trata de casos nuevos para que la incidencia se pueda calcular a partir de estos datos. Sin embargo, hay excepciones a esto: la hepatitis C es un desafío de identificar en su etapa inicial porque pocos pacientes presentan síntomas, vi resultando en una gran cantidad de infecciones por hepatitis C que se identifican durante las pruebas de laboratorio para algo no relacionado o alguna vez síntomas de se producen daños hepáticos. Para afecciones como esta, los CDC solicitan la notificación de cualquier caso recién diagnosticado, independientemente de que también se trate de un caso de nueva aparición.
El CDC publica semanalmente datos tabulando todos los casos reportados de las condiciones declarables. [1] La figura 3-1 muestra una captura de pantalla de las tablas de condiciones de notificación obligatoria para meningitis, en Oregón, durante los últimos meses de 2017.vii
Estos casos fueron parte de la epidemia de meningitis meningocócica que ocurrió en la Universidad Estatal de Oregón (OSU) durante el año académico 2017/2018 —el número esperado de casos de meningitis es 0, y la universidad, previa consulta con los departamentos de salud locales y estatales, tomó medidas (requiriendo estudiantes de 25 años y menores para ser vacunados antes de que pudieran inscribirse en las clases viii) después de que solo se reportaron 6 casos en el transcurso de varias semanas. Las tablas de datos completas para las condiciones notificables se pueden encontrar aquí.
Condiciones de notificación y privacidad
En este punto, la mayoría de las personas están familiarizadas con la Regla de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Rendición de Cuentas del Seguro Médico (HIPAA) (45 CFR 154.512 [b]). Esta regla establece que su proveedor de atención médica no puede revelar detalles sobre su salud o la atención que recibió (colectivamente llamada información médica protegida) sin su permiso, con algunas excepciones para seguros y pagos, coordinar la atención con otros proveedores, etc. De hecho, la mayoría de las clínicas requieren que reconozca anualmente que le han informado de sus políticas de privacidad que cumplen con la HIPAA. Muchas personas desconocen, sin embargo, que las funciones de salud pública como el reporte de condición de declaración obligatoria están exentas de la Regla de Privacidad de la HIPAA. En efecto, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos afirma en su página web, “La Regla de Privacidad de la HIPAA reconoce la necesidad legítima de que las autoridades de salud pública y otras personas responsables de garantizar la salud y la seguridad públicas tengan acceso a información de salud protegida para llevar a cabo su misión de salud pública... En consecuencia, la Regla permite a las entidades cubiertas divulgar información protegida de salud sin autorización para fines específicos de salud pública”.
Origen: https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/special-topics/public-health/index.html
Registros de Cáncer
El cáncer es una afección de declaración obligatoria y merece su propia mención, ya que generalmente los requisitos de reporte de cáncer son más extensos que los de otros padecimientos. Dependiendo del estado, un médico que diagnostique un tipo de cáncer (distinto de los cánceres de piel no melanoma) deberá reportar información extensa al departamento de salud, incluyendo potencialmente el tipo de tumor, la etapa en la que fue diagnosticado, información histológica, tratamientos dados, y el resultado final (muerte, recurrencia, etc.). Dado que los casos de cáncer se reportan al momento del diagnóstico, [2] esto también puede ser una fuente potencial de datos de incidencia, con las mismas advertencias discutidas anteriormente para la hepatitis C (es decir, que a veces un diagnóstico ocurre bastante tarde en el proceso de la enfermedad). Los registros de cáncer son algo únicos en comparación con otros datos de condiciones notificables porque los pacientes son seguidos a lo largo del tiempo. Varios estados aportan sus datos de registro de cáncer a la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) ix, que está disponible tanto para fines de vigilancia como de investigación.
Estadísticas Vitales
Los certificados de nacimiento y defunción —denominados conjuntamente estadísticas vitales x — constituyen otro sistema de vigilancia permanente. Los hospitales locales reportan nacimientos y defunciones hasta sus departamentos de salud estatales, quienes a su vez reportan a los CDC. Al hacer un seguimiento de la salud de los recién nacidos y las mujeres en edad fértil, así como las causas de muerte de todos, los funcionarios de salud pública pueden detectar posibles tendencias emergentes que ameriten intervención. Los informes anuales que resumen todos los nacimientos y muertes ocurridos en Estados Unidos, así como cualquier cambio notable de años anteriores, se pueden encontrar en el sitio web de los CDC aquí.
Sistemas de Vigilancia Basados en Encuestas
Estados Unidos lleva a cabo numerosas actividades de vigilancia que implican la recolección directa de datos de residentes individuales, generalmente a través de cuestionarios, aunque NHANES incluye también datos de examen físico y de laboratorio. Otros ejemplos de vigilancia incluyen el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductual (BRFSS), xi que es una encuesta telefónica de adultos, a quienes se les pide que autorreporten sus comportamientos de salud y salud; y el Sistema de Monitoreo de Evaluación del Riesgo de Embarazo (PRAMS), xii que es una encuesta en papel de mujeres que han dado a luz recientemente, que informan sobre la utilización de la salud y la atención de salud para ellas mismas y sus recién nacidos. Los datos de estas encuestas son utilizados por profesionales de la salud pública para monitorear las tendencias a lo largo del tiempo, por ejemplo, el mapa sobre el uso del cinturón de seguridad que se muestra en el capítulo 1 se hizo usando datos BRFSS, pero solo contienen datos de casos prevalentes. En el lado positivo, los datos de la encuesta están disponibles gratuitamente para estudiantes e investigadores, y cada año se publican numerosos artículos utilizando estos conjuntos de datos.
Conclusiones
Las actividades de vigilancia permiten a los epidemiólogos y otros profesionales de la salud pública monitorear los niveles “habituales” de enfermedad en una población. El objetivo final de la vigilancia es advertir tempranamente las posibles amenazas a la salud pública para que se pueda montar una respuesta adecuada antes de que se produzca una crisis de salud pública. Estados Unidos tiene numerosos sistemas de vigilancia operando en cualquier momento, y gran parte del beneficio de estos sistemas se desarrolla a medida que los datos se comparan a lo largo del tiempo.
Referencias
i. Principios de epidemiología: Lección 1—sección 11. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). https://www.cdc.gov/ophss/csels/dsep...section11.html. Accedido septiembre 10, 2018. (Regreso)
ii. Vigilancia de la salud pública. Organización Mundial de la Salud (OMS). http://www.who.int/topics/public_hea...rveillance/en/. Accedido septiembre 10, 2018. (Regreso)
iii. Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición Homepage. CDC. 2018. https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.htm. Accedido el 19 de octubre de 2018. (Regreso)
iv. Groseclose S, Sullivan K, Gibbs N, Knowles C. Manejo del sistema de información de vigilancia y datos de control de calidad. En: Teutsch S, Churchill R, eds. Principios y Práctica de la Vigilancia en Salud Pública. Vol. 2. Nueva York: Oxford University Press; 2000:95-111. (Regreso)
v. Vigilancia centinela. QUIÉN. http://www.who.int/immunization/moni...e/sentinel/en/. Accedido septiembre 21, 2018. (Regreso)
vi. Preguntas y respuestas sobre hepatitis C para el público. CDC. 2018. https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/cfaq.htm. Accedido septiembre 21, 2018. (Regreso)
vii. Calgary O. Meningocócica a tos ferina: NNDSS—Tabla II. CDC. https://data.cdc.gov/NNDSS/NNDSS-Tab...hatw-7gqy/data. Accedido septiembre 10, 2018. (Regreso)
viii. Enfermedad meningocócica. Servicios de Salud Estudiantil. 2009. https://studenthealth.oregonstate.ed...coccal-disease. Accedido el 19 de octubre de 2018. (Regreso)
ix. Programa de vigilancia, epidemiología y resultados finales. Instituto Nacional de Cáncer. https://seer.cancer.gov/. Accedido el 20 de octubre de 2018. (Regreso)
x. Página principal del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales: NVSS. CDC. 2018. https://www.cdc.gov/nchs/nvss/index.htm. Accedido el 20 de octubre de 2018. (Regreso)
xi. BRFSS-Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductual. CDC. http://www.cdc.gov/brfss/. Accedido marzo 3, 2015. (Regreso)
xii. Sistema de Monitoreo de Evaluación del Riesgo del Embarazo — Salud reproductiva. CDC. http://www.cdc.gov/prams/. Accedido el 5 de septiembre de 2014. (Regreso)
- Es importante señalar que el subreporte es inherente a todos los sistemas de vigilancia pasiva, y los datos de condición notificables no son diferentes.
- Los registros de cáncer también incluyen casos identificados a través de autopsias/certificados de defunción que no fueron diagnosticados mientras la persona estaba viva. Dado que no a todos se les hace una autopsia cuando mueren, los cánceres no diagnosticados entre las personas que han fallecido están subreportados.