4.24: Dolor de Tobillo

Hay una serie de cosas diferentes a tener en cuenta a la hora de evaluar a un paciente con dolor de tobillo.

• Una causa de dolor de tobillo puede ser la tendinopatía peronea, la cual se describe como dolor persistente del tendón peroneo y pérdida de función relacionada con la carga mecánica (Scott et al., 2020).
• Otra de las causas de dolor de tobillo es un esguince de tobillo, hay tres tipos diferentes de esguince de tobillo todos con severidad variable:
  • Esguince de tobillo de inversión (lateral) — El tipo más común de esguince de tobillo que implica desgarro de los ligamentos en la parte exterior del tobillo (ligamento talofibular anterior).
  • Esguince de tobillo por eversión (medial) — Involucrar un desgarro de los ligamentos deltoides, en la parte interna del tobillo.
  • Esguince alto (sindesmótico) de tobillo — Lesión en el ligamento tibiofibular por encima del tobillo.

Fisiopatología

La estructura del pie consta de 26 huesos, 33 articulaciones (20 de las cuales están articuladas activamente), 4 capas de músculos del arco y más de 100 músculos, tendones y ligamentos. Después de una lesión inicial en el tobillo existe un riesgo de re-lesión dependiente de una combinación de factores que incluyen, pero no se limitan a: déficits sensoriomotores y cambios en la biomecánica del tobillo.

Examen

Se puede hacer una ingesta exhaustiva de antecedentes de salud para recopilar información sobre las limitaciones de los pacientes, el curso del dolor y los factores pronósticos para la recuperación tardía (por ejemplo, baja autoeficacia, miedo al movimiento, estrategias de afrontamiento ineficaces, evitación del miedo, catástrofe del dolor) y respuestas a preguntas relacionadas con la salud. Cribar a los pacientes para identificar aquellos con mayor probabilidad de padecimientos patológicos graves/bandera roja. Después realizar un examen físico: prueba de tamizaje neurológico, evaluar la movilidad y/o fuerza muscular.

Mediciones de resultados

Incorpore una o más de las siguientes mediciones de resultados al evaluar y monitorear el progreso del paciente:

• Pregunta de recuperación autovalorada
• Escala funcional específica del paciente
• Inventario Breve de Dolor (BPI)
• Escala analógica visual (VAS)
• Escala Funcional de Extremidades Inferiores (LEFS)
• Medida de Habilidad de Pie y Tobillo
• Índice de Incapacidad de Pie y Tobillo

Examen Físico

Incorporar una o más de las siguientes herramientas de examen físico e interpretar los resultados del examen en el contexto de todos los hallazgos del examen clínico.

• Prueba de inclinación de talar
• Cajón Anterior del Tobillo
• Prueba de esfuerzo calcaneocuboide
• Prueba de esfuerzo calcaneofibular
• Prueba de Esfuerzo del Ligamento Talofibular (Anterior y Posterior)
• Prueba de esfuerzo del ligamento deltoideo
• Prueba de esfuerzo de rotación externa de dorsiflexión (prueba de Kleiger)
• LA PRUEBA DE COMPRESIÓN DE SINDESMOSIS
• Signo de Tinel

Tratamiento

Educación

Brindar tranquilidad y educación al paciente sobre la condición y las opciones de manejo y fomentar el uso de enfoques activos (estilo de vida, actividad física) para ayudar a controlar los síntomas.

Terapia Manual

Los masajistas son especialmente adecuados para incorporar una serie de estrategias de rehabilitación dirigidas a los sensores para pacientes con inestabilidad crónica del tobillo (Mckeon et al., 2016). Esto puede incluir la movilización del nervio peroneo superficial: el nervio peroneo superficial pasa entre los músculos peroneales y el extensor digitorum longus. Luego perfora la fascia profunda y se divide en nervios cutáneos que ingresan al pie para inervar la superficie dorsal (Plaza-Manzano et al., 2016). El movimiento específico para movilizar el nervio peroneo superficial implica flexión plantar con inversión combinada con elevación de pierna recta. Las ramas del nervio safeno también inervan la cápsula talocrural.

Estructuras a tener en cuenta al tratar esguinces de tobillo

Se debe implementar un plan de tratamiento de terapia de masaje basado en los hallazgos de la evaluación específica del paciente y la tolerancia del paciente. Las estructuras a tener en cuenta al evaluar y tratar a los pacientes que sufren de dolor de tobillo pueden incluir estructuras neurovasculares y fascia inversora de:

• Fascia Plantar
• Lumbricales
• Aductores Hallucis
• Flexor Hallucis Brevis
• Metatarsos e Interossei
• Peroneo (peroneo largo, peroneo brevis)
• Compartimiento Anterior de la Pierna (tibial anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, peroneus tertius)
• Compartimento Posterior Superficial de la Pierna (gastrocnemius, soleus, plantaris)
• Compartimento Posterior Profundo de la Pierna (flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, tibial posterior, poplíteo)
• Articulación del tobillo (articulación talocrural, articulación subtalar y articulación tibiofibular inferior)

Estrategias de Autogestión

Los masajistas no solo brindan tratamiento práctico, sino que también pueden desarrollar programas de autocontrol para ayudar a los pacientes a controlar los síntomas. Las recomendaciones simples de cuidado en el hogar como estiramiento, fortalecimiento y ejercicios propioceptivos pueden ser útiles para las personas con dolor de tobillo.

Pronóstico

El pronóstico es favorable, se puede utilizar un enfoque de rehabilitación multimodal utilizando ejercicio (propioceptivo y fortalecedor) y terapia manual (masaje plantar, movilizaciones articulares y movilización nerviosa) para potenciar el control motor en pacientes (Doherty et al., 2017; Plaza-Manzano et al., 2016).

Claves para llevar

Los masajistas multimodales contemporáneos son especialmente adecuados para incorporar una serie de estrategias de rehabilitación para el dolor de tobillo basadas en hallazgos de evaluación específicos del paciente que incluyen, pero no se limitan a:

• Terapia manual (masaje de tejidos blandos, movilización neural, movilización articular)
• Educación centrada en la persona (por ejemplo, modelo biopsicosocial de salud y enfermedad, creencias de autoeficacia, estrategias de afrontamiento activo)
• Programas de estiramiento y carga (por ejemplo, ejercicios concéntricos, excéntricos, isométricos)
• Hidroterapia (frío y calor)
• Estrategias de autogestión (por ejemplo, realizar actividad física y ejercicio, actividades sociales y hábitos de sueño saludables)

Referencias y Fuentes

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