11.5: Sistemas de codificación

En algunas circunstancias, puede ser necesario romper el código de intervención para un individuo. Esto podría surgir, por ejemplo, si se manifiesta un evento adverso grave y el tratamiento para ello puede verse influenciado por el conocimiento de qué intervención recibió el individuo. El sistema de codificación que se utiliza para registrar qué individuos recibieron qué intervención debe diseñarse, de tal manera que, si es necesario romper el código para un individuo, se debe preservar la ceguera del investigador, con respecto a las intervenciones recibidas por otros participantes del ensayo. Por ejemplo, si una intervención está codificada A y la otra B, romper el código para un individuo efectivamente rompe el código para todos los participantes (si el investigador sabe quién ha recibido A y quién ha recibido B). El uso de un solo código para cada intervención es generalmente un diseño deficiente. Es mejor tener un código único para cada participante y tener una lista separada que vincule los números de los participantes con la intervención asignada, o tener solo un número muy pequeño de participantes compartiendo el mismo número de código. Por ejemplo, en un ensayo BCG en el sur de la India para la prevención de la tuberculosis, se empacaron ampollas (cada una con varias dosis de vacuna) en cajas de tres. Cada caja contenía tres viales que contenían una de dos dosis diferentes de vacuna o una preparación de placebo. Las tres ampollas se codificaron aleatoriamente 1, 2 y 3. La vacuna recibida por un participante fue codificada en los registros del ensayo mediante una combinación del número de caja y el número de ampolla (Tuberculosis Prevention Trial Madras, 1979). Si hubiera sido necesario romper el código de vacuna para un individuo, solo se habría roto para aquellos participantes que recibieron la vacuna de la misma ampolla en la misma caja.

La lista de aleatorización generalmente debe prepararse con anticipación al ensayo, y los códigos asignados por alguien que no sea el IP. Si la intervención es un medicamento o una vacuna, el fabricante puede acordar supervisar el empaque y la codificación, pero el procedimiento de asignación debe ser supervisado, y el código debe ser retenido durante el juicio por una parte desinteresada. A menudo, el código está en manos del comité de seguridad y monitoreo de datos (ver Capítulo 7, Sección 4). También vale la pena verificar, para una muestra aleatoria de los medicamentos o vacunas, que los códigos son correctos y no se han cometido errores en el empaque.

5.1 Asignaciones individuales

Supongamos que se van a asignar dos intervenciones entre 200 individuos. Un buen esquema de codificación sería elegir 100 números aleatorios entre 1 y 200 y asignar estos códigos para la intervención A, digamos, y asignar los otros 100 para la intervención B (también puede haber algún 'bloqueo' dentro del grupo total de 200, digamos en bloques de tamaño diez; ver Sección 2.2). Cuando se asigna una intervención al paciente 127 en el ensayo, se le entregarían los medicamentos en el sobre número 127, y esto se señalaría en su expediente del ensayo. Una lista maestra de las intervenciones correspondientes a cada número sería guardada en un lugar seguro por un tercero no directamente relacionado con el juicio. Si fuera necesario romper el código para un paciente individual, el tercero podría hacerlo sin revelar ninguno de los demás códigos al investigador. Sólo al término del juicio se daría a conocer la lista al investigador para el análisis de los resultados del ensayo.

5.2 Asignaciones de grupos

Si un ensayo involucra a muchos miles de participantes, puede ser logísticamente demasiado complicado asignar un número de código de tratamiento separado a cada participante, aunque esto dependerá de las circunstancias y, en algunos casos, tener miles de códigos individuales no plantea ningún problema. Un enfoque alternativo es utilizar un número fijo, pero no demasiado pequeño, de códigos para las diferentes intervenciones. Si hay N participantes en el ensayo y códigos C para las intervenciones, entonces romper el código para un participante rompería los códigos para N/C en total. Por ejemplo, el sistema de codificación utilizado para un ensayo de vacunas en Venezuela se da en el Recuadro 11.2. En este ensayo se utilizaron 998 códigos diferentes (499 para una vacuna y 499 para la otra) para cerca de 30 000 participantes. Romper el código para un individuo lo rompería por alrededor de 30 otros (Convit et al., 1992).

Podría requerirse un sistema más simple si se tuviera que dar a los participantes la misma intervención en varias ocasiones. Un método que se utilizó en un ensayo de ivermectina contra oncocercosis en Sierra Leona fue asignar 20 códigos para tratamientos con ivermectina o placebo (A, B, C, D, y así sucesivamente) (Whitworth et al., 1991). Los medicamentos se llevaron al campo en 20 latas, con las letras de código en ellas (diez de las cuales contenían ivermectina y diez contenían tabletas de placebo), y los participantes se asignaron a uno de los 20 códigos al azar. Si se asignó a un participante, digamos al código E, entonces cada vez que fueron tratados, la dosis se tomó de estaño E. Alrededor de 1000 pacientes fueron incluidos en el ensayo, por lo que romper el código para un individuo también lo habría roto por 1000/20 = 50 otros. Un sistema similar se utilizó en un ensayo de una vacuna neumocócica en Gambia, que involucró a muchos miles de participantes, y cada participante estaba programado para recibir tres dosis de la vacuna en diferentes momentos (Cutts et al., 2005).

Con asignaciones individuales o grupales, es útil si los códigos de intervención están en etiquetas adhesivas removibles que se pueden colocar en la forma de un individuo, minimizando así la probabilidad de errores de grabación. Cuando sea posible, el sistema de codificación debe idearse para que se detecten errores de transcripción en la grabación. Cómo se logró esto en el ensayo de la vacuna contra la lepra en Venezuela se ilustra en el Recuadro 11.2. Más comúnmente ahora, los códigos de barras se utilizan para identificar intervenciones en ensayos que utilizan medicamentos o vacunas, y, siempre que se establezcan sistemas informáticos adecuados, esto debería eliminar la posibilidad de errores de transcripción.

Casilla 11.2 Asignación de carta de verificación para el código de vacuna de tres dígitos

El sistema de codificación descrito fue el utilizado en un ensayo de vacuna contra la lepra realizado en Venezuela (Convit et al, 1992). La aleatorización fue a una de dos vacunas.

Los viales de la vacuna se etiquetaron con un número entre 1 y 998. Un total de 499 de estos números se asignaron al azar para una vacuna y la otra 499 para la otra vacuna. Se agregó una carta de verificación a cada número, de modo que los errores de transcripción tuvieran una alta probabilidad de ser detectados. El código fue ideado, de tal manera que cada posible permutación de los mismos tres dígitos en un número tenía una letra de cheque diferente, como se ilustra:

En algunos países, el número 1 y el número 7 se distinguen claramente cuando se escriben, ya que es costumbre que el número 7 tenga un trazo horizontal atravesado por él. En otros países, sin embargo, esta no es la costumbre, y existe el peligro de que estos números se confundan. En tales casos, sería recomendable cambiar el sistema de codificación de cheques, de tal manera que, si se confunde un 1 con un 7, o viceversa, la letra de verificación permitirá detectar el error. Así, el sistema esbozado podría ser modificado, como se indica:

001A	010B	100C
002D	020E	200F
.
.
009M	090N	900P
010B, ya asignada, ver línea 1
011R	101S	110T
.
.
123W	132X	213 AÑOS	231A	312B	321C
124D	142E	214F	241G	412H	421J
etc.

001A	0L0b	100C	007D	070E	700F
002G	020H	200J
003K	.	.
.
.
.
011R	101S	110T	017V	071X	107 AÑOS	170A	701B	710C
077D	707E	770F
012G	etc.

Fuente: datos de Peter Smith, (comunicación personal).