4.1: Introducción al diseño de ensayos

Los ensayos deben diseñarse para producir estimaciones inequívocas de los efectos de las intervenciones, que sean lo suficientemente precisas para la planificación de la salud pública. Un objetivo común de todos los estudios de intervención, incluidos los ensayos, es evaluar el efecto de una intervención específica (o un paquete específico de intervenciones) aplicada de manera específica a una población bien definida. En el diseño del ensayo, los temas principales serán: (1) la naturaleza de la intervención, la estrategia para su implementación y el tamaño natural de la unidad en la que se aplica la intervención (por ejemplo, individual, hogar, escuela, aldea, distrito); (2) los efectos probables, incluyendo posibles efectos adversos, y cómo deben medirse; y 3) las comparaciones que deben hacerse con otras intervenciones.

En la mayoría de los LMIC, el control de enfermedades es responsabilidad de la Secretaría de Salud (MOH). Por lo tanto, siempre que sea posible, la Secretaría debe involucrarse en la planeación y seguimiento de los ensayos, y los resultados deben estar disponibles de tal manera que sean de relevancia directa para las actividades nacionales de control de enfermedades (véase el Capítulo 23). Como el Ministerio suele ser el organismo implementador de las intervenciones en los programas de salud pública, en general es deseable que investigadores independientes realicen efectivamente los ensayos de intervenciones.

Este capítulo ofrece una visión general de los principales factores a considerar en el desarrollo e implementación de ensayos de intervención en salud en LMIC.

1.1 Planeación de un juicio

El proceso de planeación de juicios es un ejercicio importante que inicia, y que debe completarse en gran parte, antes de que se hayan realizado actividades de campo, aparte de los estudios de factibilidad iniciales y las investigaciones piloto a pequeña escala (véase el Capítulo 13). El proceso de planeación debe abarcar todos los aspectos del ensayo, desde la formulación de objetivos detallados, con base en la idea inicial, pasando por la preparación para todas las actividades de campo, recolección de datos y análisis de resultados, hasta su publicación, difusión y uso potencial en el control de enfermedades. El plan también debe tratar de anticiparse a la forma de los estudios que seguirán, dependiendo de los posibles resultados diferentes del ensayo.

La planeación detallada es necesaria para varios propósitos. En primer lugar, la información sobre el juicio será requerida por las administraciones locales y nacionales para que éstas la revisen como parte del proceso de aprobación del juicio. Una descripción similar será requerida por cualquier organismo que vaya a revisar la propuesta de financiamiento. El detalle requerido en dichas solicitudes de subvención varía mucho de una agencia a otra. Algunos requieren un documento completo con todos los detalles de todos los procedimientos de juicio, mientras que otros ponen un límite superior bastante pequeño en el tamaño de cualquier solicitud que estén preparados para revisar. Por lo general, es más lento preparar el primer tipo de aplicación, pero el segundo tipo puede presentar un desafío más formidable, ya que, en relativamente pocas palabras, los investigadores tienen que presentar pruebas convincentes de que han considerado y resuelto todos los temas que se habrían incluido en el tipo de aplicación más largo. Se da asesoría en la elaboración de solicitudes de subvención en el Capítulo 8.

Una segunda razón para una planeación detallada al inicio de una investigación es que los posibles problemas deben ser anticipados de antemano y las soluciones pensadas a fondo, a fin de reducir la probabilidad de que el juicio se retrase o tenga que cambiarse radicalmente o abandonarse, debido a problemas que podrían haber sido previsto y evitado. Comúnmente, las agencias de financiamiento requieren una sección sobre riesgos potenciales para el juicio, en la que se pide a los investigadores que especifiquen qué podría salir mal y las consecuencias que esto tendría para el juicio. Es raro poder predecir todos los problemas potenciales, pero entre más que se hayan considerado de antemano, menor será la probabilidad de catástrofe.

Deben hacerse estimaciones realistas de los recursos necesarios (por ejemplo, para transporte, sueldos del personal, subsidios, elementos de equipo) y la duración probable del juicio, incluido el tiempo para analizar y reportar el juicio, para poder calcular el presupuesto requerido para el juicio. Subestimar el apoyo necesario puede poner en peligro algunos de los objetivos, los cuales pueden tener que ser revisados o abandonados a mitad del juicio, mientras que la sobreestimación del costo puede perjudicar a la agencia de financiamiento para que no acepte apoyar el juicio. Es tentador subestimar los costos con la esperanza de aumentar las posibilidades de financiamiento, pero esto puede ser contraproducente y, en cualquier caso, a menudo será recogido por los investigadores experimentados a los que se les pide revisar la propuesta de juicio por parte de la agencia de financiamiento. A menudo también se subestima el tiempo que se tardará en realizar y analizar un ensayo, particularmente para los ensayos en los que la implementación de la intervención, o paquete de intervenciones, no está directamente bajo el control de los evaluadores, sino que depende del Ministerio de Salud u otros socios. Se da asesoría en la elaboración de presupuestos en el Capítulo 18.

En el presente capítulo se discuten los pasos a incluir en el plan de prueba en el orden aproximado en que surgirían, desde la formulación de objetivos hasta la eventual publicación, difusión y uso de los hallazgos. En los capítulos restantes, se revisan con mayor detalle temas específicos relevantes para el proceso de planeación, y en este capítulo se dan referencias cruzadas, en su caso.

1.2 Consideraciones éticas en el diseño de un ensayo

Las consideraciones éticas inciden en muchos aspectos del diseño y realización de los ensayos y se discuten a fondo en el Capítulo 6. Brevemente, cualquier investigación de investigación que involucre a sujetos humanos debe ser sometida a revisión del comité de ética. Los ensayos de intervención en algunas comunidades de LMIC pueden plantear dilemas éticos específicos. El dogma de que un investigador 'debe tratar a todos en el juicio como si fueran miembros de su propia familia' es a la vez difícil de aplicar y a menudo inapropiado en situaciones de pobreza extrema, en las que se llevarán a cabo algunos juicios en LMIC. Los temas relacionados se refieren a la responsabilidad que tiene un investigador para con quienes viven en la misma comunidad que los sujetos del ensayo pero que, por cualquier razón, no están incluidos en el ensayo, y qué sucede con respecto al uso de salud pública de una intervención después de que un ensayo haya demostrado que una intervención es Eficaz. Muy comúnmente, un investigador debe caminar por la cuerda floja, equilibrando sus responsabilidades con los individuos en el ensayo con las relacionadas con el potencial de las intervenciones que se evalúan para mejorar la salud pública. El Ministerio de Salud conoce bien estos problemas, ya que están implícitos en cualquier asignación del presupuesto de salud entre los diversos potenciales servicios preventivos y curativos, pero, comúnmente, los funcionarios que destinan el presupuesto rutinario de salud son varios pasos alejados de los individuos y comunidades que sus decisiones serán afectar. El investigador de ensayos de campo suele tener que enfrentar estos problemas directamente. No hay soluciones simples a estos problemas. Es importante que cada estudio de investigación esté sujeto a una estricta revisión ética, con la debida atención a las condiciones específicas en y bajo las cuales se llevará a cabo.

1.3 Gobernanza de juicios

Desde que se publicó la primera edición de este libro, ha habido un énfasis mucho mayor en la gobernanza de los ensayos y el control de calidad (QC) en los ensayos. Actualmente existen extensas pautas internacionales sobre la gobernanza de los ensayos clínicos, en las que se discuten y definen los roles de los organismos, como el 'patrocinador' del ensayo, el investigador principal (PI), el Comité Directivo del ensayo y el Comité de Monitoreo de Datos y Seguridad (DSMC). Estos aspectos son considerados con más detalle en el Capítulo 7.