15.17I: Úlcera péptica

Una úlcera péptica, también conocida como enfermedad de úlcera péptica, es una erosión en la pared del estómago, duodeno o esófago.

Objetivos de aprendizaje

• Enumerar las causas y los tratamientos de la úlcera péptica

Puntos Clave

• 70— 90% de las úlceras pépticas están asociadas con Helicobacter pylori, una bacteria en forma de espiral que vive en el ambiente ácido del estómago.
• El diagnóstico se establece principalmente en base a los síntomas característicos. El dolor de estómago suele ser la primera señal de una úlcera péptica.
• El tratamiento de H. pylori suele conducir al aclaramiento de la infección, el alivio de los síntomas y la eventual cicatrización de las úlceras.
• El gas en la cavidad peritoneal, que se muestra en una radiografía de tórax erecta o una radiografía abdominal lateral supina, es un presagio de úlcera péptica perforada, que requiere cirugía de emergencia.
• El sangrado gastrointestinal es la complicación más común. El sangrado repentino grande puede poner en peligro la vida. Ocurre cuando la úlcera erosiona uno de los vasos sanguíneos, como la arteria gastroduodenal.
• La mayoría de las úlceras sangrantes requieren endoscopia urgentemente para detener el sangrado con cauterización, inyección o recorte.
• Durante la fase activa, la base de la úlcera presenta 4 zonas: exudado inflamatorio, necrosis fibrinoide, tejido de granulación y tejido fibroso.
• Una úlcera péptica gástrica es un defecto mucoso que penetra en la mucosa muscular y muscular propia, producido por la agresión ácido-pepsina.
• Las úlceras no son puramente una enfermedad infecciosa y que los factores psicológicos sí juegan un papel importante.
• El diagnóstico se establece principalmente en base a los síntomas característicos. El dolor de estómago suele ser la primera señal de una úlcera péptica.
• Las úlceras gástricas se localizan con mayor frecuencia en la curvatura menor del estómago.
• El gas en la cavidad peritoneal, que se muestra en una radiografía de tórax erecta o en una radiografía abdominal lateral supina, es un presagio de úlcera péptica perforada.
• El sangrado gastrointestinal es la complicación más común. El sangrado repentino grande puede poner en peligro la vida. Ocurre cuando la úlcera erosiona uno de los vasos sanguíneos, como la arteria gastroduodenal.
• La sensación de ardor o roer en la zona del estómago que dura entre 30 minutos y 3 horas suele acompañar a las úlceras.
• Las úlceras típicas tienden a sanar y reaparecer y como resultado el dolor puede ocurrir por pocos días y semanas y luego disminuir o desaparecer.

Términos Clave

• prostaglandina: Cualquiera de un grupo de lípidos naturales derivados del ácido prostanoico ácido C20; tienen una serie de funciones fisiológicas y pueden considerarse hormonas.
• AINE: Cualquier fármaco de la clase antiinflamatoria no esteroideo utilizado como analgésico.
• gastrina: Hormona que estimula la producción de ácido gástrico en el estómago.
• Gastritis: Inflamación del revestimiento del estómago, caracterizada por náuseas, pérdida de apetito y molestias o dolor abdominal superior.

Una úlcera péptica, también conocida como enfermedad de úlcera péptica, es una erosión en la pared del estómago, duodeno o esófago. Hasta el 70— 90% de estas úlceras están asociadas con Helicobacter pylori, una bacteria en forma de espiral que vive en el ambiente ácido del estómago. Las úlceras también pueden ser causadas o empeoradas por medicamentos como aspirina, ibuprofeno y otros AINE.

Figura: Úlcera gástrica profunda: Esta imagen, adquirida por endoscopio, muestra una úlcera gástrica profunda.

Síntomas

Los síntomas de una úlcera péptica incluyen dolor abdominal, clásicamente cerca del estómago con severidad relacionada con la hora de comer, aproximadamente tres horas después de comer; hinchazón y plenitud abdominal; náuseas; vómitos abundantes; pérdida de apetito y pérdida de peso; vómitos de sangre; y melena, que son alquitranadas, malolientes heces debido al hierro oxidado de la hemoglobina. En raras ocasiones, una úlcera puede llevar a una perforación gástrica o duodenal, lo que lleva a peritonitis aguda. Esto es extremadamente grave y requiere cirugía inmediata.

Causas

Un factor causante importante de las úlceras es la inflamación crónica por Helicobacter pylori que coloniza la mucosa. El sistema inmune es incapaz de eliminar la infección, a pesar de la aparición de anticuerpos. Así, la bacteria puede causar una gastritis activa crónica, resultando en un defecto en la regulación de la producción de gastrina por esa parte del estómago. La secreción de gastrina puede incrementarse, o como en la mayoría de los casos, disminuir, dando como resultado un ambiente estomacal demasiado básico o demasiado ácido, respectivamente. Una disminución del ácido puede promover el crecimiento de H. pylori y un aumento en el ácido puede contribuir a la erosión de la mucosa y, por lo tanto, a la formación de úlceras.

Otra causa importante es el uso de AINE. La mucosa gástrica se protege del ácido gástrico con una capa de moco, cuya secreción es estimulada por ciertas prostaglandinas. Los AINE bloquean la función de la ciclooxigenasa 1 (cox-1), la cual es esencial para la producción de estas prostaglandinas.

Los investigadores también continúan considerando el estrés como una posible causa, o al menos complicación, en el desarrollo de úlceras. Existe debate sobre si el estrés psicológico puede influir en el desarrollo de las úlceras pépticas. Las quemaduras y traumatismos craneales, sin embargo, pueden llevar a úlceras por estrés fisiológico, las cuales se reportan en muchos pacientes que están en ventilación mecánica.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece principalmente en base a los síntomas característicos. El dolor de estómago suele ser la primera señal de una úlcera péptica. En algunos casos, los médicos pueden tratar las úlceras sin diagnosticarlas con pruebas específicas y observar si los síntomas se resuelven, esto indicando que su diagnóstico primario fue exacto.

Figura: Úlcera gástrica: Esta imagen endoscópica muestra una úlcera gástrica, la cual tras la biopsia mostró ser cáncer gástrico.

La confirmación del diagnóstico se realiza con la ayuda de pruebas como endoscopias o radiografías de contraste de bario. Las pruebas generalmente se ordenan si los síntomas no se resuelven después de algunas semanas de tratamiento. También se realizan pruebas cuando aparecen por primera vez en una persona mayor de 45 años o que tiene otros síntomas como pérdida de peso, debido a que el cáncer de estómago puede causar síntomas similares. Además, cuando las úlceras severas resisten el tratamiento, particularmente si una persona tiene varias úlceras o las úlceras se encuentran en lugares inusuales, un médico puede sospechar una afección subyacente que hace que el estómago produzca en exceso ácido.

Se realiza una esofagogastroduodenoscopia (EGD), una forma de endoscopia, también conocida como gastroscopia, en pacientes en los que se sospecha una úlcera péptica. Por identificación visual directa, se puede describir la ubicación y gravedad de una úlcera. Además, si no hay úlcera, la EGD a menudo puede proporcionar un diagnóstico alternativo.

Si una úlcera péptica perfora, el aire se filtrará desde el interior del tracto gastrointestinal (que siempre contiene algo de aire) hasta la cavidad peritoneal (que normalmente nunca contiene aire). Esto conduce a un “gas libre” dentro de la cavidad peritoneal. Si el paciente se pone erecto, ya que al hacerse una radiografía de tórax, el gas flotará a una posición debajo del diafragma. Por lo tanto, el gas en la cavidad peritoneal, que se muestra en una radiografía erecta de tórax o una radiografía abdominal lateral supina, es un presagio de úlcera péptica perforada.

Tratamiento

Figura: Úlcera gástrica benigna: Esta úlcera gástrica se encontró en tejido extirpado durante una gastrectomía.

Los pacientes más jóvenes con síntomas similares a las úlceras suelen ser tratados con antiácidos. La capacidad de los antiácidos para neutralizar la acidez aumentando el pH o bloqueando la secreción de ácido por las células gástricas es crítica para reducir la acidez en el estómago. A los pacientes que están tomando AINE también se les puede recetar un análogo de prostaglandina para ayudar a prevenir las úlceras pépticas reemplazando las prostaglandinas cuya formación está bloqueada por el uso de AINE.

Cuando la infección por H. pylori está presente, los tratamientos más efectivos son combinaciones de dos antibióticos, como Claritromicina, Amoxicilina, Tetraciclina y Metronidazol; y un inhibidor de la bomba de protones, a veces en combinación con antiácidos. En casos complicados y resistentes al tratamiento, se pueden usar tres antibióticos junto con un inhibidor de la bomba de protones. El tratamiento de H. pylori suele conducir al aclaramiento de la infección, alivio de los síntomas y eventual cicatrización de las úlceras. La recurrencia de la infección puede ocurrir y se puede requerir un nuevo tratamiento, si es necesario con otros antibióticos.

La úlcera péptica perforada es una emergencia quirúrgica y requiere reparación quirúrgica de la perforación. La mayoría de las úlceras sangrantes requieren endoscopia urgentemente para detener el sangrado con cauterización, inyección o recorte.