15.24B: Verrugas Genitales

Las verrugas genitales son una enfermedad de transmisión sexual altamente contagiosa causada por algunos subtipos de virus del papiloma humano (VPH).

Objetivos de aprendizaje

• Enumerar las causas y diversos procedimientos de manejo de las verrugas genitales

Puntos Clave

• Las verrugas son el síntoma más fácilmente reconocido de la infección genital por VPH, donde los tipos 6 y 11 son responsables del 90% de los casos de verrugas genitales.
• Las verrugas genitales se propagan a través del contacto directo piel a piel durante el sexo oral, genital o anal con una pareja infectada.
• Las verrugas genitales, histopatológicamente, se elevan característicamente por encima de la superficie de la piel debido al agrandamiento de las papilas dérmicas, tienen paraqueratosis y los cambios nucleares característicos típicos de las infecciones por VPH (agrandamiento nuclear con aclaramiento perinuclear).
• No existe cura para el VPH, pero existen métodos para tratar las verrugas visibles, lo que podría reducir la infectividad, aunque no hay ensayos que estudien la efectividad de eliminar las verrugas visibles en la reducción de la transmisión.

Términos Clave

• virus del papiloma humano: Un virus que afecta a los humanos, a veces causando cáncer de cuello uterino u otro tipo; a veces se clasifica como una enfermedad de transmisión sexual.

Las verrugas genitales (o Condilomata acuminata, verrugas venéreas, verrugas anales y verrugas anogenitales) son una enfermedad de transmisión sexual altamente contagiosa causada por algunos subtipos del virus del papiloma humano (VPH). Se transmite a través del contacto directo piel a piel durante el sexo oral, genital o anal con una pareja infectada. Las verrugas genitales en la garganta, la boca y los ojos también se pueden transmitir a través del sexo oral, genital o anal. Las verrugas son el síntoma más fácilmente reconocido de la infección genital por VPH, donde los tipos 6 y 11 son responsables del 90% de los casos de verrugas genitales.

Si bien se estima que solo un “pequeño porcentaje” (entre 1% y 5%) de los infectados con VPH genital desarrollan verrugas genitales, los infectados aún pueden transmitir el virus. Otros tipos de VPH también causan cáncer de cuello uterino y probablemente la mayoría de los cánceres anales, sin embargo es importante subrayar que los tipos de VPH que causan la abrumadora mayoría de las verrugas genitales no son los mismos que los que potencialmente pueden aumentar el riesgo de cáncer genital o anal. La prevalencia del VPH en cualquier momento se ha observado en algunos estudios en 27% sobre todas las personas sexualmente activas, aumentando al 45% entre las edades de 14 y 19 años.

Diagnóstico

Las verrugas genitales, histopatológicamente, se elevan característicamente por encima de la superficie de la piel debido al agrandamiento de las papilas dérmicas, tienen paraqueratosis y los cambios nucleares característicos típicos de las infecciones por VPH (agrandamiento nuclear con aclaramiento perinuclear).

Prevención

Gardasil (vendida por Merck & Co.) es una vacuna que protege contra el virus del papiloma humano tipos 16, 18, 6 y 11. Los tipos 6 y 11 causan verrugas genitales, mientras que 16 y 18 causan cáncer de cuello uterino. La vacuna es preventiva, no terapéutica, y se debe administrar antes de la exposición al tipo de virus para que sea efectiva, idealmente antes del inicio de la actividad sexual. La vacuna está ampliamente aprobada para su uso por mujeres jóvenes, se está probando para hombres jóvenes, y ha sido aprobada para hombres en algunas áreas, como el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá.

Gerencia

No existe cura para el VPH, pero existen métodos para tratar las verrugas visibles, lo que podría reducir la infectividad, aunque no hay ensayos que estudien la efectividad de eliminar las verrugas visibles en la reducción de la transmisión. Cada año, los estadounidenses gastan 200 millones de dólares en el tratamiento de las verrugas genitales. Las verrugas genitales pueden desaparecer sin tratamiento, pero a veces eventualmente desarrollan un crecimiento carnoso y pequeño elevado. No hay manera de predecir si crecerán o desaparecerán.

Las verrugas a veces se pueden identificar porque aparecen como blancas cuando se aplica ácido acético, pero este método no se recomienda en la vulva porque el microtrauma y la inflamación también pueden aparecer como acetoblancos. También se pueden usar lupas o colposcopio para ayudar a identificar verrugas pequeñas. Dependiendo de los tamaños y ubicaciones de las verrugas (así como de otros factores), un médico ofrecerá una de varias formas de tratarlas. Podofilox es el tratamiento de primera línea debido a su bajo costo.Casi todos los tratamientos pueden causar potencialmente despigmentación o cicatrización. Una solución de 0.15% — 0.5% de podofilotoxina (también llamada podofilox) en gel o crema. Comercializado como Condylox (0.5%), Wartec (0.15%) y Warticon (0.15%), puede ser aplicado por el paciente a la zona afectada y no se lava. Es el ingrediente activo purificado y estandarizado de la podofilina (ver abajo). Podofilox es más seguro y efectivo que la podofilina. La erosión cutánea y el dolor se reportan con mayor frecuencia que con imiquimod y sinecatequinas. Su uso es ciclado (2 veces al día durante 3 días luego 4—7 días de descanso); una revisión establece que solo debe usarse para cuatro ciclos.

Imiquimod (Aldara) es una crema de respuesta inmune tópica, aplicada en la zona afectada. Causa menos irritación local que el podofilox pero puede causar infecciones fúngicas (11% en el prospecto) y síntomas similares a la gripe (menos del 5% divulgados en el prospecto). La sinecatequina (comercializada como Veregen y Polyphenon E) es una pomada de catequinas (55% galato de epigalocatequina) extraídas del té verde y otros componentes. El modo de acción es indeterminado. Parece tener mayores tasas de aclaramiento que la podofilotoxina y el imiquimod y causa menos irritación local, pero el aclaramiento lleva más tiempo que con imiquimod. La criocirugía de nitrógeno líquido es segura para el embarazo. Mata verrugas 71— 79% de las veces, pero la recurrencia es de 38% a 73% 6 meses después del tratamiento. Se han reportado infecciones locales. El ácido tricloroacético (TCA) es menos efectivo que la criocirugía, y no se recomienda su uso en la vagina, cuello uterino o meato urinario. La escisión quirúrgica es mejor para las verrugas grandes, y tiene un mayor riesgo de cicatrización. La ablación con láser no parece ser más efectiva que otros métodos aplicados por médicos, pero a menudo se usa como último recurso y es extremadamente costosa. Una solución antimitótica de podofilina al 20%, aplicada en la zona afectada y posteriormente lavada. Sin embargo, este extracto herbario crudo no está recomendado para su uso en vagina, uretra, área perianal o cuello uterino, y debe ser aplicado por un médico.

Las reacciones reportadas incluyen náuseas, vómitos, fiebre, confusión, coma, insuficiencia renal, íleo y leucopenia; la muerte se ha reportado con aplicación tópica extensa, o aplicación en membranas mucosas. Se puede usar interferón; es efectivo, pero también es caro y su efecto es inconsistente. Se puede utilizar la electrocauterización; es un procedimiento más antiguo pero el tiempo de recuperación generalmente es más largo. En casos severos de verrugas genitales, el tratamiento puede requerir anestesia general o espinal. Se trata de un procedimiento quirúrgico. Más eficaz que la criocirugía y la recurrencia se encuentra a un ritmo mucho menor. La isotretinoína oral es una terapia que ha demostrado ser efectiva en uso experimental, pero rara vez se usa debido a efectos secundarios potencialmente graves. En un estudio a pequeña escala, la isotretinoína oral en dosis bajas mostró una eficacia considerable y puede representar una forma sistémica alternativa de terapia para las verrugas genitales. Sin embargo, aunque esta evidencia indicativa no se han realizado muchos estudios para confirmar aún más los hallazgos. En la mayoría de los países esta terapia actualmente no está aprobada y solo se usa como terapia alternativa si otras terapias fallan.