24.2: Enfermedades Microbianas de la Boca y la Cavidad Bucal

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Objetivos de aprendizaje

Explicar el papel de la actividad microbiana en las enfermedades de la boca y la cavidad oral
Comparar las principales características de enfermedades e infecciones bucales específicas

A pesar de la presencia de saliva y las fuerzas mecánicas de masticar y comer, algunos microbios prosperan en la boca. Estos microbios pueden causar daños en los dientes y pueden provocar infecciones que tienen el potencial de extenderse más allá de la boca y en ocasiones por todo el cuerpo.

Caries Dentales

Las caries de los dientes, conocidas clínicamente como caries dental, son lesiones microbianas que causan daño a los dientes. Con el tiempo, la lesión puede crecer a través de la capa externa del esmalte para infectar la dentina subyacente o incluso la pulpa más interna. Si no se trata la caries dental, la infección puede convertirse en un absceso que se propaga a los tejidos más profundos de los dientes, cerca de las raíces, o al torrente sanguíneo.

La caries es el resultado de la actividad metabólica de los microbios que viven en los dientes. Una capa de proteínas y carbohidratos se forma cuando los dientes limpios entran en contacto con la saliva. Los microbios son atraídos por esta fuente de alimento y forman una biopelícula llamada placa. La especie cariogénica más importante en estas biopelículas es Streptococcus mutans. Cuando la sacarosa, un azúcar disacárido de los alimentos, es descompuesta por bacterias en la boca, se producen glucosa y fructosa. La glucosa se emplea para elaborar dextrano, que forma parte de la matriz extracelular de la biopelícula. La fructosa se fermenta, produciendo ácidos orgánicos como el ácido láctico. Estos ácidos disuelven los minerales del diente, incluido el esmalte, a pesar de que es el material más duro del cuerpo. Los ácidos trabajan aún más rápidamente en la dentina expuesta (Figura\(\PageIndex{1}\)). Con el tiempo, la biopelícula de placa puede volverse gruesa y eventualmente calcificarse. Cuando un depósito de placa pesada se endurece de esta manera, se llama sarro o cálculo dental (Figura\(\PageIndex{2}\)). Estas biopelículas de placa sustanciales pueden incluir una variedad de especies bacterianas, incluyendo especies de Streptococcus y Actinomyces.

Una foto de dientes con placa amarilla; la etiqueta dice: biopelículas bacterianas (placa) desarrollan y producen ácido que disuelve el esmalte dental. Esto lleva a un diagrama que muestra el proceso. El primer paso muestra una región negra marcada como decaimiento en el esmalte; la dentina y la pulpa aún no se ven afectadas. El material amarillo en el diente y cerca de la región de caries se etiqueta placa. A continuación, la descomposición se expande y se etiqueta como absceso; esto llega a la capa de dentina. Finalmente, el absceso se expande y provoca una pulpa infectada. — Figura\(\PageIndex{1}\): La caries dental ocurre en etapas. Cuando se desarrollan biopelículas bacterianas (placa) en los dientes, los ácidos producidos disuelven gradualmente el esmalte, seguido de la dentina. Eventualmente, si no se trata, la lesión puede llegar a la pulpa y provocar un absceso. (crédito: modificación de obra por “BruceBlaus” /Wikimedia Commons)

A) foto de un diente con una mancha oscura etiquetada como caries. B) micrografía de un diente; las regiones oscuras tienen una flecha. C) foto de un diente con un agujero. D) foto de un diente con un gran orificio sangrante — Figura\(\PageIndex{2}\): (a) El sarro (cálculo dental) es visible en las bases de estos dientes. Los depósitos más oscuros más altos en las coronas están manchando. (b) Este diente muestra solo una pequeña cantidad de caries visibles. (c) Una radiografía del mismo diente muestra que hay un área oscura que representa más caries dentro del diente. d) El retiro de una porción de la corona revela la zona de daño. e) Toda la cavidad debe ser removida antes de llenarla. (crédito: modificación de obra por “DrosenBach” /Wikimedia Commons)

Algunas caries son visibles desde el exterior, pero no siempre es posible ver todas las caries o la extensión de la caries. Las imágenes de rayos X se utilizan para producir radiografías que pueden ser estudiadas para buscar caries más profundas y daños en la raíz o el hueso (Figura\(\PageIndex{2}\)). Si no se detecta, la descomposición puede llegar a la pulpa o incluso extenderse al torrente sanguíneo. Se pueden desarrollar abscesos dolorosos.

Para prevenir la caries dental, el tratamiento profiláctico y una buena higiene son importantes. El cepillado dental regular y el uso del hilo dental eliminan físicamente los microbios y combaten el crecimiento microbiano y la formación de biopelículas. La pasta dental contiene flúor, el cual se incorpora a la hidroxiapatita del esmalte dental, protegiéndola contra la acidez causada por la fermentación de la microbiota bucal. El fluoruro también es bacteriostático, lo que ralentiza la degradación del esmalte. Los enjuagues bucales antisépticos suelen contener compuestos fenólicos derivados de plantas como timol y eucaliptol y/o metales pesados como el cloruro de zinc (ver Uso de productos químicos para controlar microorganismos). Los fenólicos tienden a ser estables y persistentes en las superficies, y actúan a través de proteínas desnaturalizantes e interrumpen membranas.

Las limpiezas dentales regulares permiten la detección de caries en etapas tempranas y la eliminación del sarro. También pueden ayudar a llamar la atención sobre otras preocupaciones, como el daño al esmalte por bebidas ácidas. Reducir el consumo de azúcar puede ayudar a prevenir los daños que resultan de la fermentación microbiana de los azúcares. Adicionalmente, los dulces sin azúcar o la goma de mascar con alcoholes de azúcar (como el xilitol) pueden reducir la producción de ácidos debido a que estos se fermentan a compuestos no ácidos (aunque el consumo excesivo puede llevar al malestar gastrointestinal). El tratamiento con flúor o la ingestión de agua fluorada fortalece los minerales en los dientes y reduce la incidencia de caries dental.

Si se desarrollan caries, el tratamiento inmediato evita el empeoramiento. Se pueden perforar áreas más pequeñas de descomposición para eliminar el tejido afectado y luego llenarse. Si la pulpa se ve afectada, entonces es posible que se necesite un conducto radicular para eliminar completamente los tejidos infectados para evitar la propagación continua de la infección, lo que podría provocar abscesos dolorosos.

Ejercicio\(\PageIndex{1}\)

Nombra algunas formas en que los microbios contribuyen a la caries dental.
¿Cuál es la especie cariogénica más importante de bacterias?

Enfermedad Periodontal

Además del daño a los propios dientes, las estructuras circundantes pueden verse afectadas por microbios. La enfermedad periodontal es el resultado de infecciones que provocan inflamación y daño tisular en las estructuras que rodean los dientes. La progresión de la enfermedad periodontal leve a grave es generalmente reversible y prevenible con una buena higiene bucal.

La inflamación de las encías que puede provocar irritación y sangrado se llama gingivitis. Cuando la placa se acumula en los dientes, las bacterias colonizan el espacio gingival. A medida que este espacio se bloquea cada vez más, el ambiente se vuelve anaeróbico. Esto permite colonizar una amplia variedad de microbios, incluyendo Porphyromonas, Streptococcus y Actinomyces. Los productos bacterianos, que incluyen lipopolisacáridos (LPS), proteasas, ácidos lipoteicoicos, y otros, causan inflamación y daño en las encías (Figura\(\PageIndex{3}\)). Es posible que los arqueos metanogénicos (incluyendo Methanobrevibacter oralis y otras especies de Methanobrevibacter) también contribuyan a la progresión de la enfermedad ya que algunas especies han sido identificadas en pacientes con enfermedad periodontal, pero esto ha resultado difícil de estudiar. ¹ ² ³ La gingivitis se diagnostica mediante inspección visual, incluyendo bolsas de medición en las encías, y radiografías, y generalmente se trata con una buena higiene dental y limpieza dental profesional, con antibióticos reservados para casos.

Foto de dientes con encías amarillentas y rojas inflamadas. — Figura\(\PageIndex{3}\): Enrojecimiento e irritación de las encías son evidencia de gingivitis.

Con el tiempo, la gingivitis crónica puede convertirse en el padecimiento más grave de la periodontitis (Figura\(\PageIndex{4}\)). Cuando esto sucede, las encías retroceden y exponen partes del diente debajo de la corona. Esta área recién expuesta está relativamente desprotegida, por lo que las bacterias pueden crecer en ella y extenderse por debajo del esmalte de la corona y causar caries. Las bacterias en el espacio gingival también pueden erosionar el cemento, lo que ayuda a mantener los dientes en su lugar. Si no se trata, la erosión del cemento puede provocar el movimiento o pérdida de dientes. Los huesos de la mandíbula pueden incluso erosionarse si la infección se propaga. Esta afección puede estar asociada con sangrado y halitosis (mal aliento). La limpieza y la higiene dental adecuada pueden ser suficientes para tratar la periodontitis. Sin embargo, en casos de periodontitis severa, se puede administrar un antibiótico. Los antibióticos pueden administrarse en forma de píldora o aplicarse directamente a la encía (tratamiento local). Los antibióticos que se administran pueden incluir tetraciclina, doxiciclina, macrólidos o β-lactamas. Debido a que la periodontitis puede ser causada por una mezcla de microbios, se puede administrar una combinación de antibióticos.

Diagrama de un diente con encías sanas. La corona es la parte por encima de las encías, la raíz es la parte debajo de las encías. El esmalte es la capa externa, en el interior está la dentina y en el interior está la pulpa que contiene el conducto radicular, los nervios y los vasos sanguíneos. Debajo de las encías está el hueso. La gingivitis es la primera etapa de la enfermedad periodontal. Esto es cuando las encías se vuelven rojas más oscuras e hinchadas. Periodontitis las encías retroceden y el esmalte comienza a romperse. En la periodontitis avanzada las encías retroceden aún más y el diente degenera más allá del esmalte y hacia la dentina y la pulpa. — Figura\(\PageIndex{4}\): (a) Las encías sanas sujetan los dientes firmemente y no sangran. b) La gingivitis es la primera etapa de la enfermedad periodontal. La infección microbiana hace que las encías se inflamen e irriten, con sangrado ocasional. c) En periodontitis, las encías retroceden y exponen partes del diente normalmente cubiertas. d) En periodontitis avanzada, la infección se propaga a los ligamentos y al tejido óseo que sostiene los dientes. La pérdida de dientes puede ocurrir, o los dientes pueden necesitar ser extirpados quirúrgicamente. (crédito: modificación de obra por “BruceBlaus” /Wikimedia Commons)

Boca de trinchera

Cuando ciertas bacterias, como Prevotella intermedia, especies de Fusobacterium y Treponema vicentii, están involucradas y progresa la enfermedad periodontal, se puede desarrollar gingivitis ulcerosa necrosante aguda o boca de trinchera, también llamada enfermedad de Vincent. Se trata de periodontitis severa caracterizada por erosión de las encías, úlceras, dolor sustancial al masticar y halitosis (Figura\(\PageIndex{5}\)) que puede ser diagnosticada por examen visual y radiografías. En países con buena atención médica y odontológica, es más común en individuos con sistemas inmunitarios debilitados, como los pacientes con SIDA. Además de la limpieza y los analgésicos, a los pacientes se les pueden recetar antibióticos como amoxicilina, clavulanato de amoxicilina, clindamicina o doxiciclina.

Foto de encías inflamadas que han retrocedido mostrando más de la longitud de los dientes. — Figura\(\PageIndex{5}\): Estas encías inflamadas y erosionadas son un ejemplo de un caso leve de gingivitis ulcerosa necrosante aguda, también conocida como boca de trinchera. (crédito: modificación del trabajo por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

Ejercicio\(\PageIndex{2}\)

¿Cómo progresa la gingivitis a periodontitis?

Boca Saludable, Cuerpo Sano

La buena salud bucal promueve una buena salud general, y lo contrario también es cierto. La mala salud bucal puede llevar a dificultades para comer, lo que puede ocasionar desnutrición. Los dientes dolorosos o sueltos también pueden hacer que una persona evite ciertos alimentos o coma menos. La desnutrición por problemas dentales es de mayor preocupación para los adultos mayores, para quienes puede empeorar otras condiciones de salud y contribuir a la mortalidad. Las personas que tienen enfermedades graves, especialmente el SIDA, también tienen un mayor riesgo de desnutrición por problemas dentales.

Adicionalmente, la mala salud bucal puede contribuir al desarrollo de la enfermedad. El aumento del crecimiento bacteriano en la boca puede causar inflamación e infección en otras partes del cuerpo. Por ejemplo, el Streptococcus en la boca, el principal contribuyente de las biopelículas en los dientes, el sarro y la caries dental, puede extenderse por todo el cuerpo cuando hay daños en los tejidos dentro de la boca, como puede suceder durante el trabajo dental. S. mutans produce una adhesina superficial conocida como P1, que se une a la aglutinina salival en la superficie del diente. P1 también puede unirse a proteínas de la matriz extracelular incluyendo fibronectina y colágeno. Cuando el Streptococcus ingresa al torrente sanguíneo como resultado del cepillado dental o la limpieza dental, causa inflamación que puede conducir a la acumulación de placa en las arterias y contribuir al desarrollo de la aterosclerosis, una afección asociada con enfermedades cardiovasculares, ataque cardíaco y trazo. En algunos casos, las bacterias que se propagan a través de los vasos sanguíneos pueden alojarse en el corazón y causar endocarditis (un ejemplo de una infección focal).

Infecciones bucales

Como se señaló anteriormente, la microbiota oral normal puede causar infecciones dentales y periodontales. Sin embargo, existen otras infecciones que pueden manifestarse en la cavidad oral cuando hay otros microbios presentes.

Gingivoestomatitis herpética

Como se describe en Infecciones Virales de la Piel y los Ojos, las infecciones por el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) frecuentemente se manifiestan como herpes oral, también llamado herpes labial agudo y caracterizado por herpes labial en los labios, la boca o las encías. El HSV-1 también puede causar gingivoestomatitis herpética aguda, una afección que resulta en úlceras de las membranas mucosas dentro de la boca (Figura\(\PageIndex{6}\)). La gingivoestomatitis herpética es normalmente autolimitante excepto en pacientes inmunodeprimidos. Al igual que el herpes oral, la infección generalmente se diagnostica mediante examen clínico, pero se pueden obtener cultivos o biopsias si otros signos o síntomas sugieren la posibilidad de un agente causal diferente. Si se necesita tratamiento, se pueden usar enjuagues bucales o medicamentos antivirales como aciclovir, famciclovir o valaciclovir.

a) foto de un resfrío (bulto rojo) en el labio. B) hay protuberancias presentes en la parte posterior de la boca de una persona. — Figura\(\PageIndex{6}\): (a) Este herpes labial es causado por la infección por el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1). (b) El HSV-1 también puede causar gingivoestomatitis herpética aguda. (crédito b: modificación de obra de Klaus D. Peter)

Zorzal Oral

La levadura Candida es parte de la microbiota humana normal, pero los sobrecrecimientos, especialmente de Candida albicans, pueden provocar infecciones en varias partes del cuerpo. Cuando la infección por Candida se desarrolla en la cavidad oral, se llama aftas orales. La candidiasis oral es más común en los lactantes porque aún no tienen sistemas inmunológicos bien desarrollados y no han adquirido la robusta microbiota normal que mantiene a Candida bajo control en adultos. La candidiasis oral también es común en pacientes inmunodeficientes y es una infección común en pacientes con SIDA.

La candidiasis oral se caracteriza por la aparición de manchas blancas y pseudomembranas en la boca (Figura\(\PageIndex{7}\)) y puede asociarse con sangrado. La infección puede tratarse tópicamente con nistatina o clotrimazol suspensiones orales, aunque en ocasiones se necesita tratamiento sistémico. En casos graves, se pueden utilizar azoles sistémicos como fluconazol o itraconazol (para cepas resistentes al fluconazol). La anfotericina B también se puede usar si la infección es grave o si la especie Candida es resistente al azol.

Foto de manchas blancas grumosas en la boca. — Figura\(\PageIndex{7}\): El sobrecrecimiento de *Candida* en la boca se llama aftas. A menudo aparece como manchas blancas. (crédito: modificación del trabajo por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

Paperas

La enfermedad viral de las paperas es una infección de las glándulas parótidas, la mayor de las tres parejas de glándulas salivales (Figura 24.1.2). El agente causal es el virus de las paperas (MuV), un paramixovirus con una envoltura que tiene picos de hemaglutinina y neuraminidasa. Una proteína de fusión localizada en la superficie de la envoltura ayuda a fusionar la envoltura viral con la membrana plasmática de la célula hospedadora.

El virus de las paperas se transmite a través de gotitas respiratorias o a través del contacto con saliva contaminada, haciéndola bastante contagiosa para que pueda conducir fácilmente a epidemias. Causa fiebre, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor al masticar, pérdida de apetito, fatiga y debilidad. Hay hinchazón de las glándulas salivales y dolor asociado (Figura\(\PageIndex{8}\)). El virus puede ingresar al torrente sanguíneo (viremia), permitiendo que se propague a los órganos y al sistema nervioso central. La infección va desde casos subclínicos hasta casos con complicaciones graves, como encefalitis, meningitis y sordera. También puede ocurrir inflamación del páncreas, testículos, ovarios y mamas y causar daño permanente a esos órganos; a pesar de estas complicaciones, una infección por paperas rara vez causa esterilidad.

Las paperas se pueden reconocer en función de los signos y síntomas clínicos, y un diagnóstico se puede confirmar con pruebas de laboratorio. El virus puede identificarse mediante técnicas de cultivo o moleculares como la RT-PCR. También están disponibles pruebas serológicas, especialmente inmunoensayos enzimáticos que detectan anticuerpos. No existe un tratamiento específico para las paperas, por lo que se utilizan terapias de apoyo. La forma más efectiva de evitar la infección es a través de la vacunación. Aunque las paperas solían ser una enfermedad infantil común, ahora es rara en Estados Unidos debido a la vacunación con la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR).

Foto de niño con una hinchazón muy grande en un lado del cuello. — Figura\(\PageIndex{8}\): Este niño muestra la inflamación parótida característica asociada a las paperas. (crédito: modificación del trabajo por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

Ejercicio\(\PageIndex{3}\)

Comparar y contrastar los signos y síntomas de gingivoestomatitis herpética, aftas orales y paperas.

Infecciones bucales

Las infecciones de la boca y la cavidad oral pueden ser causadas por una variedad de patógenos, incluyendo bacterias, virus y hongos. Muchas de estas infecciones solo afectan la boca, pero algunas pueden propagarse y convertirse en infecciones sistémicas. La figura\(\PageIndex{9}\) resume las principales características de las infecciones orales comunes.

Conceptos clave y resumen

La caries dental, el sarro y la gingivitis son causadas por el crecimiento excesivo de bacterias orales, generalmente especies de Streptococcus y Actinomyces, como resultado de una higiene dental insuficiente.
La gingivitis puede empeorar, permitiendo que las especies de Porphyromonas, Streptococcus y Actinomyces se propaguen y causen periodontitis. Cuando Prevotella intermedia, especies de Fusobacterium y Treponema vicentii están involucradas, puede conducir a gingivitis ulcerosa necrosante aguda.
El virus del herpes simple tipo 1 puede ocasionar lesiones en la boca y garganta llamadas gingivoestomatitis herpética.
Otras infecciones de la boca incluyen aftas orales, una infección fúngica causada por el crecimiento excesivo de levadura Candida, y paperas, una infección viral de las glándulas salivales causada por el virus de las paperas, un paramixovirus.

Notas al pie

1 Hans-Peter Horz y Georg Conrads. “Arqueas metanogénicas e infecciones orales: formas de desentrañar la caja negra”. Revista de Microbiología Oral 3 (2011). doi: 10.3402/jom.v3i0.5940.
2 Hiroshi Maeda, Kimito Hirai, Junji Mineshiba, Tadashi Yamamoto, Susumu Kokeguchi y Shogo Takashiba. “Abordaje Microbiológico Médico de las Arqueas en Enfermedades Infecciosas Bucales.” Revisión de Ciencia Dental Japonesa 49:2, p. 72—78.
3 Paul W. Lepp, Mary M. Brinig, Cleber C. Ouverney, Katherine Palm, Gary C. Armitage y David A. Relman. “Arqueas metanogénicas y Enfermedad Periodontal Humana”. Actas de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América 101 (2003): 16, pp. 6176—6181. doi: 10.1073/pnas.0308766101.